Polytrauma u detí – perspektívy detského trauma centra

Prepis

1 Polytrauma u detí perspektívy detského trauma centra Riedel R., Lauková K., Köppl J., Buzássyová D., Kollerová A., Pevalová Ľ., Nedomová B., Šagát T. Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UK, LF SZU a NÚDCH XXXI. Internal meeting SPIS SPS a SPA SSAIM, , Bratislava

2 Polytrauma Je najčastejšia príčina úmrtia v detskom veku Dieťa ako účastník dopravnej nehody 80 90% Najčastejšie ako chodec, cyklista, spolujazdec Pády z výšky Športové úrazy Kraniotrauma je súčasťou polytraumy vo viac ako 50 75% a má zásadný prognostický význam

3 Definícia DEFINÍCIA pre detský vek neexistuje Vychádza z definície dospelých o súčasnom zranení najmenej dvoch telesných systémov Najmenej jedno ohrozuje bezprostredne základné životné funkcie dýchanie, krvný obeh, vedomie a činnosť CNS, homeostázu vnútorného prostredia Ohrozenie života súvisí: s ťažkou poruchou funkcie životne dôležitého orgánu a/alebo veľkou stratou krvi so sprievodnými známkami šoku Pri tejto definícii sa môže jednať aj o monotraumu

4 Pediatrické Trauma Skóre Body Hmotnosť (kg) Dýchanie Normálne Obmedzenie, kyslík CNS Plné vedomie Somnolencia UVP Kóma Syst. TK Povrchové poranenie Neprítomné Kontúzie, lacerácie, 7 cm Penetrujúce rany, s porušenou fasciou Zlomeniny Neprítomné Zatvorené Otvorené, mnohopočetné PTS 8bb. 0% mortalita PTS 8 bb. hospitalizácia v trauma centre

5 Injury Severity Score (ISS) REGIÓN POPIS PORANENIA HODNOTA AIS AIS² Hlava a krk Kontúzia mozgu 3 9 Tvár Bez poranenia 0 0 Hrudník Instabilný hrudník 4 16 Brucho Kontúzia pečene Kompletná ruptúra sleziny Končatiny Fraktúra femuru 3 9 Vonkajšie poranenie Bez poranenia 0 0 Súčet a určenie ISS 50 ISS = súčet druhých odmocnín troch najvyšších AIS, a²+ b² + c² AIS Abbreviated Injury Scale Hodnota 16, ohrozenie pacienta na živote

6 Patofyziológia Patofyziologickým podkladom polytraumy je hemoragicko traumatický šok: Nedostatočné prekrvenie orgánov Pokles dodávky kyslíka do buniek Poškodenie funkcie buniek a následné zlyhania orgánov Vznikajúca koagulopatia (aktivácia antikoagulácie a fibrinolýzy) Letálna triáda ŠOK KOAGULOPATIA HYPOTERMIA

7 1. FÁZA život zachraňujúce výkony vychádzame z ATLS protokolu Zabezbečiť priechodnosť DC, odstránenie CT Zaistenie DC cez OTI, LMA, následne UVP Monitorovanie etco₂ SaO₂ A B Terapeuticky relevantné pri traume hrudníka je pohmoždenie pľúc Imobilizácia C chrbtice Invazívne zaistenie DC Tenzný PNO, otvorený PNO Urgentná drenáž hrudníka Instabilný hrudný kôš Zlomeniny rebier

8 1. FÁZA život zachraňujúce výkony Stabilizácia obehu CRT 2 s, TT, pulzácie Zabezpečiť i.v. vstup 2 x i.v. kanyla do 60-90s Alternatívny prístup i.o., CVK, PK, NGS - OGS Tekutinová resuscitácia hemodynamická hemostatická Laboratórne vyšetrenia Hematologické a biochemické vyšetrenia Vyš. KS + krížová skúška C efast protokol (estended focused assessment sonography for trauma) u instabilných pacientov do 3 min. Perikardiálny, pleurálny výpotok Brušné krvácanie Chirurgický kontrola krvácania

9 1. FÁZA život zachraňujúce výkony Kontrola zreníc GCS 8 bb. OTI, UVP D Známky ICH, herniácia Konzílium neurochiruga Aktívne ohrievanie tela, infundovaných roztokov, inspirovanej zmesi plynov E Vyzlečenie pacienta Log roll manéver RTG -C chrbtice -AP hrudník -panvy Celotelové CT u hemodynamický stabilizovaného pacienta Chirurgický zákrok v režime damage control Obnovenie fyziologických funkcii, trvanie do 60min., MTP

10 2. FÁZA - stabilizácia Kardiopulmonálna stabilizácia Stabilizácia oxygenácie a ventilácie Stabilizácia hemodynamiky Po primárnej stabilizácii má vnútrolebečné zranenie s príznakmi ICH operačnú prioritu Stabilizácia zlomenín dlhých kostí a pánve (trakčné dlahy, externá fixácia, pánvový pás)

11 3. FÁZA diagnostika a liečba Adekvátne rozšírenie monitorovania (hemodynamika, neuromonitoring) Definitívne ukončenie diagnostiky všetkých zranení (kompletná UZ diagnostika, diferencovaná CT diagnostika, RTG) Ostatné konziliárne vyšetrenia Plánovanie definitívneho ošetrenia zranení Zabezpečenie komplexnej liečby (ATB, TAT, kontrola bolestí)

12 CT vyšetrenie Ionizované žiarenie u detí s tupou traumou presahuje dávky štítnej žľazy v 71% Z toho vyplýva zvýšené riziko Ca štítnej žľazy, solídnych tumorov a leukémii. Stredné riziko vzniku Ca po celotelovom CT: 3 - ročné dievčatá 1:166 3 roční chlapci 1: ročné dievčatá 1: roční chlapci 1:500 Dospelí pacieti 1:1500 Selektívna diagnostika CT vyšetrení znižuje dávku ionizovaného žiarenia oproti celotelovému CT Beribgton de Gonzales, A. et al.: Projected cancer risk from CT scans performed in USA. Arch Intern Med. 2009; 169: Mueller, D.L. et al.: Pediatric radiation exposure duringthe inicial evaluation of blunt trauma. J Trauma. 2011; 70:

13 Efektívne dávky pri CT vyšetrení Vyšetrenie Typická efektívna dávka (msv) Ekvivalent prírodného žiarenia CT hlavy dospelý 2 10 mesiacov Novorodenec 6 2,5 roka 1 ročné dieťa 3,7 1,5 roka 5 ročné dieťa 2 10 mesiacov CT hrudníka dospelý 7 3 roky Novorodenec 1,7 8,6 mesiaca 1 ročné dieťa 1,8 9 mesiacov 5 ročné dieťa 5 1,2 roka CT brucha dospelý 7 3 roky Novorodenec 5,3 2,2 roka 1 ročné dieťa 4,2 1,8 roka 5 ročné dieťa 3,7 1,5 roka WHO Library (2017): Communicating radiation risks in pediatric imaging: information to support haelth care discussions about benefit and risk.

14 4. FÁZA definitívna starostlivosť MULTIDISCIPLINÁRNY PRISTUP detský traumatológ neurochirurg pediatrická intenzívna starostlivosť pediatrickí konziliári rehabilitácia optimálne výsledky v detskom trauma centre

15 Detské trauma centrum V súčasnosti existuje dostatok vedeckých dôkazov, ktoré podporujú potrebu špecializovaných detských trauma centier Kontinuum starostlivosti od urgentnej prednemocničnej - transport - chirurgickú a intenzívnu starostlivosť rehabilitáciu Osler TM, Vane DW, Tepas JJ, Rogers FB, Shackford SR, Badger GJ. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers.an examination of the national pediatric trauma registry? J Trauma. 2001;50: Potoka DA, Schall LC, Gardner MJ, Stafford PW, Peitzman AB, Ford HR. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. J Trauma. 2000;49: Oyetunji TA, Haider AH, Downing SR, Bolorunduro OB, Efron DT, Haut ER, et al. Treatment outcomes of injured children at adult level 1 trauma centers: Are there benefits from added specialized care? Am J Surg. 2011;201:445 9.

16 Indikácia príjmu Polytrauma KCP s pretrvávajúcou poruchou vedomia Závažné zranenia hrudných, brušných a retroperitoneálnych orgánov Nekontrolované krvácanie Nestabilný hrudný kôš, otvorené zranenie hrudníka Závažné maxilofaciálne zranenie Závažné zlomeniny, proximálna amputácia

17 Indikácia k príjmu z mechanizmu úrazu Chodec alebo cyklista zrazený rýchlosťou 30 km/h, dopravná nehoda s vysokou rýchlosťou Vymrštenie z motorového vozidla Smrť spolujazdca Pád z výšky 3 metre Zranenie po výbuchu Popáleniny u detí podľa štádia a popálenej plochy

18 Rozhodujúce faktory pre prežitie Rozsah poranení Doba od primárneho inzultu k PNS a NS Kvalita PNS Náväznosť PNS a NS urgentný príjem Nemocničná starostlivosť (určenie priorít, tímov, erudícia a vybavenosť) detské trauma centrum? Vieme čo máme robiť, ale máme na to aj podmienky?

19 Vysokoprahový urgentný príjem NÚDCH Zákrokovňa DK AIM Adekvátne technické vybavenie Pomôcky pre všetky vekové kategórie (katétre i.v.,i.o., CVK,arteriálne, laryngoskopy, OTK, LMA, HD, i.v. tekutiny, pumpy, medikácie) Ohrievanie pacienta Sety chirurgického inštrumentária Dostatok priestoru pre celý tím lekárov, sestier, laborantov Prenosné USG, RTG Okamžitá dostupnosť CT, angiografie Operačná sála s personálom 24/7 Pediatrická intenzívna starostlivosť

20 Budúcnosť? Centrum detskej traumatológie a intenzívnej medicíny

21 Detské trauma centrum Nepretržitá dostupnosť 24/7: detská chirurgia alebo traumatológia anestéziológia a intenzívna medicína radiológia Dostupnosť v pracovnej dobe, nepretržitá dostupnosť ako príslužba: hrudná, cievna chirurgia neurochirurgia popáleniny intervenčná radiológia maxilofaciálna chirurgia špecialisti dostupní na zavolanie (neurológ, ORL, urológ, oftalmológ, kardiológ, pediater, endoskopie) riešené transportom

22 Detské trauma centrum Situácia v Českej republike: 8 center vysoce specializované traumatologické péče pro děti Vedúci pracovník trauma centra detský chirurg 2 traumatologické tímy dostupné 24 hod. Vedúci pracovník trauma tímu detský chirurg Je zodpovedný: za organizáciu zdravotnej starostlivosti, prevzatie a triáž pacientov s ťažkými úrazmi Věstník MZ ČR, 2015, částka 15 Věstník MZ ČR, 2016, částka 3

23 Polytrauma + KCP 61 Polytrauma bez KCP 44 Polytrauma spolu 105 Izolované KCP 190 Izolovaná trauma brucha 53 Popáleninová trauma 26 Trauma chrbtice 10 Úmrtie polytrauma 10 Úmrtie popáleninová trauma 1

24 Záver Starostlivosť o polytraumatizované deti sa musí koncentrovať do detských trauma centier Vysokoprahový urgentný príjem s náležitým technickým a personálnym zabezpečením Musí dôsledne využívať interdisciplinárnu spoluprácu Dodržiavať jasné štandardné algoritmy