Zlomeniny krčku femuru

Prepis

1 Manažment pacientov so zlomeninou krčku femuru MUDr. Peter Merjavý, PhD Craigavon Area Hospital, UK 6. Postgraduálny kurz CEEA, Košice,

2

3

4

5

6

7

8

9 Incidencia (UK) 70% ASA III-IV 75% ženy, priemerný vek 84r. 25% kognitívnu poruchu 20% žije v DD, 50% vyžaduje pomôcky na chôdzu alebo sú imobilní

10

11 Zlomeniny krčka femuru Intrakapsulárne Subkapitálne, transcervikálne, bazicervikálne Malé krvné straty (slabé krvné zásobenie, tamponáda kĺbnej kapsuly) Dislokované (CKP Hemiarthroplasty, TEP) Nedislokované (konzervatívna Th, 30-50% riziko následnej dislokácie, Kanylované šrouby)

12

13

14

15

16

17

18 Zlomeniny krčka femuru Extrakapsulárne Intertrochanterické Subtrochanterické Krvné straty výraznejšie (1-1.5 l) Bolesť výraznejšia Liečba: konzervatívna (trakcia 6-8 týždňov) alebo DHS (inter) alebo Intramedulárny klinec (subtrochanterické)

19

20

21

22

23

24

25 Typ zlomeniny a ekonomika Ročné náklady v UK CKP (hemiarthroplasty) DHS (internal fixation)

26 Výsledky Mortalita do 30d 8% Mortalita do 1r 30% 20% pac. má aspoň 1 vážnu pooperačnú komplikáciu 30% pacientov sa vráti do funkčného života Priemerná hospitalizácia 23dní Maxwell L, White S.: Anaesthetic management of patients with hip fractures: an update. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain 2013,13,5:

27 Odporúčania a guidelines BOA/BGS (British Orthopaedic/Geriatric Assoc and Society) 2007 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2009 National Hip Fracture Database NICE (National Institute for Clinical Excellence) 2011 AAGBI (Association of Anaesthetists of Great Britain/Ireland) 2011

28

29

30 Predoperačná príprava Transfer z CPO na ortopedické odd. do 4h Chirurgická fixácia do 36h Preoptimalizácia nezlepšuje outcome Odklad OP o viac ako 48h je spojený s vyššou 30d mortalitou, komplikáciami a dlhšou hospitalizáciou Ortogeriater predoperačný manažment 87% pac v UK je odoperovaných do 48h Dôvody na odklad OP výkonu o 48h

31 Predpoklad mortality ASA nie je spoľahlivá NHFS (Nottingham Hip Fracture Score) Predpoklad 30d mortality Prepoklad 1r mortality Predpoklad destinácie pri preklade pacienta Informovaný súhlas pred OP (pac/rodina) Súčasť dát pre výskum/audit Identifikácia vysoko rizikových pac., ktorí môžu profitovať z včasnej OP a/alebo pooperačného pobytu na JIS/OAIM

32

33 AMTS (Abbreviated Mental Test Score) 1. Koľko máte rokov? 2. Koľko je hodín? 3. Zapamätajte si túto adresu 4. Aký je rok? 5. Aká je Vaša domáca adresa? 6. Pomenujte niektoré osoby vo vašom okolí 7. Uveďte Váš dátum narodenia 8. Kedy začala 2.svetová vojna? 9. Uveďte meno prezidenta/premiéra 10. Počítajte spätne od 20 do Povedzte adresu z otázky č.3

34 ECHO Aortálna stenóza Fixný CO Vazodilatácia arteriol Cerebrálna a koronárna hypoperfúzia Incidencia AoSt 3% nad 75r 20-40% u pac. so zlomeninou krčku femuru Anestézia u pacienta so systolickým šelestom? Ako u pacienta so strednou/ťažkou AoSt CA s PNB + invazívny monitoring + vazopresory

35

36 Anémia 40% pac. pri príjme (M < 13 g/dl, Ž < 12 g/dl) Perioperačne priemerný pokles o 2.5 g/dl Zdravší pacienti tolerujú pokles na 10 g/dl Pokles pod 8 g/dl je spojený s predĺženou hospitalizáciou, odkladom schopnosti mobilizovať, kardiálnou a cerebrálnou ischémiou (stavy zmätenosti, vertiga alebo celk.slabosti v poop.období) Kardiaci už pri Hb < 10 g/dl FOCUS study (2016 pac. ) minimálne rozdiely 10 vs 8 g/dl AAGBI odporúča testovať vždy po OP (iba 8% v UK)

37 Dôvody pre odloženie operácie Akceptovateľné Hb menej ako 8 g/dl Na+ pod 120 alebo nad 150 mmol/l K+ pod 2.8 alebo nad 6.0 Dekompenzovaný DM Korigovateľná arytmia s frekv. nad 120/min Pľúcna infekcia so sepsou Reverzibilná koagulopatia Neakceptovateľné OP sála nie je k dispozícii Skúsený chirurg nie je k dispozícii Mierna porucha elektrolytov Pacient čaká na ECHO

38 Perioperačná analgézia Bolesť v kľude 30%-30%-30% Bolesť pri pohybe 75% silná bolesť Intrakapsulárne vs Extrakapsulárne zlomeniny Imobilizácia + paracetamol + opioid/pnb Vyhnúť sa Opioidom (pooperačná zmätenosť a s ňou spojená oneskorená mobilizácia, 40% pac. má strednú renálnu insufficienciu <60ml/min/1.73m2 - toxicita) NSAID (zhoršujú renálnu insuficienciu a zvyšujú riziko krvácania do GIT) PNB (FEM, NCFL, FIB, LBP/PCB

39 Clopidogrel Ireverzibilne inhibuje P2Y12 subtyp ADP receptora Blokovaním aktivácie IIb/IIIa glykoproteínu inhibuje agregáciu trombocytov 4% pacientov so zlomeninou krčku (prevencia trombózy stentu s/bez ASA) Krvná strata (transfúzia) je vyššia Mortalita môže byť zvýšená najmä u pacientov s drug eluting stent Pac. na clopidogrele nevyžadujú perioperačne trombocyty SA a LPB/PCB nie sú absolútne kontraindikované, ale sú určené len pre pacientov u ktorých benefit prevýši riziká krvácania a spinálneho hematómu

40 Anestézia Veľká variabilita CA vs RA a ich kombinácie Cochrane review 22 štúdií (2 567 pac.) Prevalencia pooperačného delíria RA vs CA (9% vs 19%) Parker MJ et al.: Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004: CD Metaanalýza 48 štúdií a 8 metaanalýz ( pac.) RA je technika voľby RA signifikantne redukuje Včasnú mortalitu Hlbokú žilovú trombózu Akútne pooperačné delírium Infarkt myokardu Pneumóniu Fatálnu embóliu Pooperačnú hypoxiu Luger TJ et al.: Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Osteoporos Int 2010, 21,

41

42

43

44

45

46

47

48

49 Záver 1. Fast track protokol na CPO, ER 2. Multidisciplinárny team vedený ortogeriatrom 3. Operácia je najlepšia analgézia pre ZKF 4. Chirurgická liečba do 48 hod. od prijatia 5. Skúsený anesteziológ a skúsený chirurg 6. Dôležitá je komunikácia, komunikácia, komunikácia 7. Včasná rehabilitácia a mobilizácia je kľúčová 8. Predoperačné vyšetrenie zahŕňa plán na prepustenie 9. Detekcia a prevencia možných sekundárnych pádov 10. Kontinuálny audit poskytovanej starostlivosti

50

51