376 Myelofibróza diagnostika, manažment, nové liečebné možnosti MUDr. Anna Vallová Hematologické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Myelofibróza (MF) predstavuje jednu z myeloproliferatívnych neoplázií, ktorá je asociovaná s najviac vystupňovanými symptómami, najhoršou prognózou, je charakterizovaná konštitučnými symptómami, cytopéniami, splenomegáliou a fibrózou kostnej drene. Hlavným znakom MF je dysregulácia Janusovej kinázy (JAK)/signálneho transduktora a aktivátora transkripcie (STAT) signálnej cesty, ktorá viedla k rozvoju cielenej liečby JAK inhibítormi. Najnovšie identifikované mutácie u JAK negatívnych pacientov s MF sú mutácie génu pre kalretikulín (CALR). Identifikácia rezistencie na JAK inhibítory a široké spektrum činiteľov v patogenéze MF od epigenetickej dysregulácie, signálnych dráh JAK-STAT, mtor/akt, RAS/RAF/MEK, PIM, inhibítorov telomeráz, fibrózy a megakaryocyty ovplyvňujúceho agens by mohli byť partnermi v liečbe s JAK inhibítormi (1). Kľúčové slová: myelofibróza, rizikové faktory, prognostické skórovacie systémy, hydroxyurea, interferón, inhibítory JAK kinázy, experimentálna liečba. Myelofibrosis diagnosis, management, new treatment options Of the meyloproliferative neoplasm (MPN), myelofibrosis (MF) is associated with the greatest symptom burden and poorest prognosis and is characterized by constitutional symptoms, cytopenias, splenomegaly and bone marrow fibrosis. A hallmark of MF is dysregulation of the Janus kinase/signal transducer and activator of transcription pathway the led to the development of JAK inhibitors targeting this pathway. Calreticulin gene mutations have recently been identified in JAK 2 mutation negative patients. Identification of JAK inhibitor resistance and broad contributors to MF disease pathogenesis from epigenetic deregulators, pathways that work in concert with JAK- STAT, mtor/akt, PI3K, RAS/RAF/MEK, telomerase inhibitor, fibrosis-promoting factors and the MF megakaryocyt should be partners with JAK inhibitors in therapy of MF. Key words: myelofibrosis, risk factors, prognostic scoring system, hydroxyurea, interferon, JAK inhibitors, experimental treatment. Onkológia (Bratisl.), 2015; roč. 10(6): 376 382 Úvod Klasifikácia podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) rozlišuje päť kategórií myeloidných malignít vrátane akútnej myeloidnej leukémie (AML), myelodysplastického syndrómu (MDS), myeloproliferatívnych neoplázií (MPN), zmiešaných syndrómov (MDS/MPN) a PDGFR fibroblast growht factor receptor (FGFR), myeloidných neoplázií s eozinofíliou (tabuľka 1). BCR-ABL negatívne MPN predstavujú subkategóriu MPN, zahŕňajú polycytémiu vera (PV), esenciálnu trombocytémiu (ET), primárnu myelofibrózu (PMF). Tieto tri ochorenia sú charakterizované klonálnou myeloproliferáciou odvodenou od kmeňovej bunky, prítomnosťou somatických mutácií vrátane JAK 2, CARL a sú rozšírené o ďalšie mutácie MPL, LNK, CBL, TET, ASXL1, IDH, IKZF1, EZH2, DNMT3A, TP53, SF3B1, SRSF2 alebo U2AF1 (tabuľka 2 ). Klonálna myeloproliferácia pri MF je asociovaná s reaktívnou fibrózou kostnej drene, osteosklerózou, angiogenézou, extramedulárnou hematopoézou, expresiou abnormálnych cytokínov. Klinická manifestácia PMF zahŕňa ťažkú anémiu, masívnu hepatosplenomegáliu, konštitučné symptómy (napríklad únava, nočné potenie, teplota), kachexiu, bolesti kostí, infarkty sleziny, pruritus, trombotické či krvácavé príhody. Z ďalších komplikácií sú prítomné symptomatická portálna hypertenzia, ktorá môže viesť k ezofageálnemu krvácaniu, vzniku ascitu alebo nehematologické komplikácie ako pleurálne efúzie, pľúcna hypertenzia, bolesti končatín (2). Liečba PMF sa odvíja od stupňa či progresie ochorenia a často je nasmerovaná k individuálnym klinickým črtám ochorenia. Jedinou kuratívnou liečbou ostáva alogénna transplantácia kostnej drene, je však asociovaná so signifikantnou morbiditou a mortalitou, nemôže byť voľbou pre pacientov vo vyššom veku alebo s limitujúcimi komorbiditami (3). Epidemiológia PMF Incidencia ochorenia v Európe sa odhaduje 0,3 0,6 na 100-tisíc obyvateľov (4). Podľa iných autorov na 0,4 1,5/100 000. Medián veku viacej ako 60 rokov, medián prežívania varíruje od menej ako 3 a viac ako 10 rokov. Desaťročné riziko progresie do AML je asi 20 % pacientov. Je založené na prítomnosti dobre definovaných prognostických rizikových faktorov (5). Tabuľka 1. WHO klasifikácia myeloidných malignít 1. Akútne myeloidné leukémie 2. MPN Klasické MPN CML, BCR ABL pozitívna PV (99 % JAK 2 mutácia) PMF (90 % JAK 2, CARL alebo MPL mutácie) ET (85 % JAK 2, CARL alebo MPL mutácie) Neklasické MPN Chronická neutrofilná leukémia (90 % CSF3R mutácia) Chronická eozinofilná mutácia (nie je inak špecifikovaná) Mastocytóza (90 % KIT mutácia) Myeloproliferatívna neoplázia, neklasifikovateľná 3. MDS 4. MDS/MPN CMML Atypická chronická myeloidná leukémia, BCR-ABL negatívna Juvenilná myelomonocytová leukémia MDS/MPN neklasifikovateľná 5. Myeloidné a lymfoidné neoplazmy s eozinofíliou a abnormalitami PDGFRA, PDGFRB alebo FGFR1 Myeloidné a lymfoidné neoplázie s PDGFRA prestavbou Myeloidné neoplázie s PDGFRB prestavbou Myeloidné a lymfoidné neoplázie s FGFR1 prestavbou
377 Obrázok 1. Signálna dráha JAK-STAT (6) Transmembránové R pre cytokíny, rastové faktory EPO, TPO, G-CSF, interferón nemajú vnútornú kinázovú aktivitu. Sú asociované s Janusovou kinázovou (JAK) rodinou tyrozínkináz, ktoré majú 4 členy: JAK1, JAK2, JAK3, tyrozínkináza TYK2 (7) Patofyziológia PMF Patogenéza MF zahŕňa aberantnú aktiváciu Janus Kinase signal transduser and activator of transcription (JAK-STAT) cesty, ktorá môže byť výsledkom somatickej mutácie, ktorá priamo ovplyvňuje JAK aktivitu, vedie k excesívnej cytokínovej stimulácii alebo aj k epigenetickej modifikácii chromozómovej štruktúry, interferujúcej s normálnou reguláciou génovej expresie. JAK2 V617F je mutácia so získanou funkciou, identifikovaná pred niekoľkými rokmi, je asociovaná s myeloproliferatívnym fenotypom PMF, ET, PV. Neskôr boli objavené ďalšie nové mutácie ovplyvňujúce signálnu dráhu JAK-STAT, napríklad TET2, ASXL1, ktoré sa podieľajú na patogenéze MPN. Dysregulácia v signálnej dráhe JAK-STAT a epigenetické modifikácie ovplyvňujúce JAK- STAT sú bežne nachádzané pri MPN, obrázok. Mutácie pri MF chronologicky 1951 CML, PV, ET, PMF boli považované za skupinu súvisiacich ochorení pre signifikantné prekrývanie v klinických aj biologických črtách 1960 po objavení Ph chromozómu pri CML boli rozpoznané ako samostatné entity 1980 analýza X chromozómu, jeho inaktivácia u žien s CML, PV, ET, PMF, nosiaca polymorfný variant G6PDH (glukóza-6fosfát dehydrogenáza), identifikuje všetky štyri ochorenia ako klonálne ochorenie kmeňovej bunky 2005 objavenie somatickej mutácie JAK 2 V617F transverzia v nukleotide 1849 v exóne 14 JAK 2 génu, so zámenou valínu za fenylalanín v kodóne 617 u pacientov s PV, ET, PMF. 50 % pri MF 2006 2007 nové JAK 2 a MPL (trombopoetínový receptor), MPL W 515L/K, 5 10 % pri MF 2013 CARL mutácia chromozómu 9 (21 25 % pri PMF) (5) 2014 prehľad mutácií pri MPN, tabuľka 3 Tabuľka 2. Prehľad mutácií prítomných pri MPN (2) Typ mutácie Lokalizácia chromozóm Frekvencia mutácie JAK 2V617F exón 14 mutácia JAK2 exón 12 mutácia CARL (calreticulin) exón 9 delécia a inzercia MPL (Myeloproliferatívny leukémia vírus onkogén) MPL asociované mutácie zahŕňajúce exón 10 9p24 PV: 96 % ET: 55 % PMF: 65 % 9p24 PV: 3 % 19p13.2 PMF: 25 % ET: 20 % PV: 0 % 1p34 ET: 3 % PMF: 10 % LNK, SH2B3 12q24.12 PV: zriedkavo ET: zriedkavo PMF: zriedkavo BF-MPN: 10 % TET2 4q24 PV: 16 % ET: 5 % PMF: 17 % BF MPN: 17 % ASXL1 20q11.1 ET: 3 % PMF: 13 % BF-PMN: 18 % IDH1/IDH2 2q33.3/15q26.1 PV: 2 % ET:1% PMF: 4 % BF-MPN: 18 % EZH2 7q36.1 PV: 3 % PMF: 7 % MDS: 6 % DNMT3A 2p23 PV: 7 % PMF: 7 % BF-MPN: 14 % CBL 11q23.3 PV: zriedkavo ET: zriedkavo MF: 6 % IKZF1 7p12 CF-MPN: zriedkavo BF-MPN: zriedkavo TP53 17p13.3 PMF: 4 % BF-MPN: 27 % SF3B1 2p33.1 PMF:7% SRSF2 17q25.1 PMF: 17 % U2AF1 21q22.3 PMF: 16 % Diagnostika Primárna PMF, stanovená na základe WHO 2008 diagnostických kritérií musí spĺňať všetky tri veľké a aspoň dve malé kritériá (tabuľka 3) (8). Diagnostické kritériá pre Post-ET a Post-PV MF (WHO 2008) musia byť splnené všetky hlavné a aspoň dve nové kritériá (tabuľka 4) (2). PMF je potrebné odlíšiť od ostatných ochorení v skupine MPN (CML, PV, ET, MDS, CMML). V periférnom krvnom obraze nachádzame leukoerytroblastový obraz (prítomnosť nezrelých buniek erytro a granulopézy). Sú prítomné tvarovo zmenené erytrocyty slzičkovité, varíruje veľkosť erytrocytov. Uvedené zmeny sú typické pre pokročilú PMF, nenachádzame ich v skorom prefibrotickom štádiu. Dôležitým sa stali genetické vyšetrenia JAK 2 V617F mutácie, CARL, MPL a iné, tabuľka 6 (2, 9, 10). Prítomnosť genetických markerov silne podporuje diagnózu PMF. Keď v kostnej dreni nachádzame trpasličie megakaryocyty, mali by sme mať podozrenie na CML, ktoré definitívne potvrdí nález BCR-ABL mutácie. Prefibrotické štádium PMF svojím klinickým aj laboratórnym obrazom často pripomína esenciálnu trombocytémiu (ET), dokonca majú aj rovnaké genetické mutácie (JAK 2 V617F, CARL, MPL), preto sa kladie veľký dôraz na morfologic- www.solen.sk 2015; 10(6) Onkológia
378 Tabuľka 3. Diagnostické kritériá pre PMF (2) Veľké kritériá Zvýšená atypická MGK-poéza s retikulínovou, kolagénovou fibrózou alebo prefibrotické štádium Vylúčenie PV, ET, CML, MDS, iné JAK2V617F, iné klonálne markery MPLW515K/L alebo pri absencii klonálneho markera vylúčenie reaktívnej fibrózy (infekcie, malignity, autoimunity) Malé kritériá Leukoerytroblastóza Zvýšené LDH Anémia Splenomegália Tabuľka 4. Diagnostické kritériá pre Post-ET and Post-PV MF Hlavné kritériá 1. PV diagnóza WHO 2. Kostná dreň stupeň 2/3 fibrózy (v 0 3 škále) alebo 3/4 (v 0 4 škále) Nové kritériá 1. Anémia alebo strata potreby flebotómie aj bez cytoredukčnej terapie 2. Leukoerytroblastový obraz 3. 5 cm nárast palpovateľnej splenomegálie alebo objavenie sa splenomegálie 4. Objavenie sa > 1 z 3 konštitučných symptómov: hmotnostný úbytok > 10 % za 6 mesiacov, nočné potenie, nevysvetliteľná teplota Hlavné kritériá 1. ET diagnóza WHO 2. Kostná dreň stupeň 2/3 fibrózy (v 0 3 škále) alebo 3/4 (v 0 4 škále) Nové kritériá 1. Anémia alebo zníženie HGB > 2 g/dl z pôvodnej bazálnej hodnoty 2. Zvýšená hodnota LDH 3. Ako body 2. 4. post PV MF Tabuľka 5. Prehľad skórovacích systémov Variabilné IPSS DIPSS DIPSS-plus Vek > 65 rok B symptómy HGB < 10 g/dl Leu > 25 x 10 9 /l Blasty v PK > 1 % Tr < 100 x 10 9 /l RBC transf. závislosť Nepriaznivý karyotyp +8,-7/7q-,i(17q), inv(3), -5/5q-,12p-, 11q23 prestavba ké vyšetrenie kostnej drene, kde nachádzame hyperchrómne, nepravidelne lobulizované jadrá megakaryocytov (2). Prognostické skórovacie systémy Významné prognostické modelovanie pri PMF zaznamenalo rozvoj s vytvorením IPSS medzinárodného prognostického skórovacieho systému v roku 2009. IPSS je aplikovateľný u pacientov s MF v čase stanovenia diagnózy, používa päť nezávislých rizikových faktorov, ktoré zhoršujú prežívanie pacientov s MF: vek > 65 rokov, hemoglobín < 10,0 x 10 9 /l, počet leukocytov > 25,0 x 10 9 /l, počet cirkulujúcich blastov 1 %, prítomnosť konštitučných symptómov. Na základe súčtu bodov sú pacienti rozdelení do štyroch rizikových skupín. Každej rizikovej skupine prislúcha korešpondujúci medián prežitia 11,3 roka, 7,9 roka, 4 roky a 2,3 roka, tabuľka 5 (11). IWG-MRT vytvorilo DIPSS, dynamický skórovací systém, ktorý vychádza z IPSS, ale je možné ho použiť kedykoľvek v priebehu ochorenia. Každý rizikový faktor je bodovaný jedným bodom, okrem hodnoty hemoglobínu, ktorému prináležia dva body. Korešpondujúcimi mediánmi prežívania sú nasledovné v nízkom riziku: ešte nebol dosiahnutý, v intermediálnom riziku 1: 14,2 roka; intermediálnom riziku 2: 3,4 roka a vo vysokom riziku 1,5 roka, tabuľka 6 (12). Na základe DIPSS bol vytvorený ďalší modifikovaný systém, tzv. DIPSS plus, zahŕňajúci nepriaznivý karyotyp (komplexné mutácie, alebo sólo, alebo dve mutácie z nasledovných +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p-, 11q23 prestavba), závislosť od krvných transfúzií, znížený počet trombocytov. S korešpondujúcim prežitím v jednotlivých rizikových skupinách 15,4 roka, 6,5 roka, 2,9 a 1,3 roka, tabuľka 7 a 8 (13). Niekoľko štúdií poukazuje na nové prognostické faktory. Napríklad viacej ako 80 % mortalitu pri PMF predikuje monozomálny karyotyp, inv (3)/i (7q) abnormality alebo akékoľvek dva rizikové faktory z uvedených: cirkulujúce blasty viacej ako 9 %, leukocytóza viacej a rovné ako 40 x 10 9 /l alebo nepriaznivý karyotyp (14). Podobne, nepriaznivé faktory sú aj nulzigozita pre JAK2 46/1 haplotyp (15), nízka nálož JAK2 V617F (16, 17), alebo prítomnosť IDH (18), EZH2 (19), SRSF2 (20), alebo ASXL1 mutácie (21). V kontraste však prítomnosť alebo neprítomnosť JAK2 V617F mutácie, MPL alebo TET2 pravdepodobne nemajú vplyv na prežívanie. Prežívanie takisto negatívne ovplyvňuje zvýšená hladina IL-8, IL-2R, ako aj VĽR (voľné ľahké reťazce), nezávisle od DIPSS plus (2). Nedávno Tefferi et al. v štúdii s 254 pacientmi s PMF referovali frekvenciu mutácií JAK2 58 %, CARL 25 %, MPL 8 %, negativita pre všetky tri uvedené mutácie triple-negativita v 9 %. CARL mutácia pri JAK2-MPL nemutovanej PMF je 74 %. CARL mutácie boli asociované s mladším vekom, vyšším počtom trombocytov a nižším DIPSS plus skóre. Tabuľka 6. IPSS - Medzinárodný prognostický skórovací systém IPSS Body Medián prežívania (mesiace) Nízke riziko 0 135 Int-1 1 95 Int-2 2 48 Vysoké > 3 27 Tabuľka 7. DIPSS - Dynamický medzinárodný prognostický skórovací systém (2) DIPSS Body Medián prežívania (mesiace) Nízke riziko 0 Nebol dosiahnutý Int-1 1 2 170 Int-2 3 4 48 Vysoké riziko 5 6 18 Tabuľka 8. DIPSS plus - Dynamický medzinárodný prognostický skórovací systém-plus (2) DIPSS plus Body Medián prežívania (mesiace ) Nízke riziko 0 185 Int-1 riziko 1 78 Int-2 riziko 2 3 35 Vysoké riziko 4 6 16 CALR mutovaní pacienti boli s menšou pravdepodobnosťou anemickí, závislí od krvných transfúzií a boli bez leukocytózy. V nedávnej medzinárodnej štúdii 570 pacientov autori zistili najdlhšie prežívanie v skupine CARL+, ASXL1- (medián prežitia 10,4 roku), najkratšie prežívanie v CARL-, ASXL1+ (medián prežívania 2,3 roku), CARL+, ASXL1+, CARL-, ASXL1- mali podobné prežívanie ako intermediálne riziko (medián prežívania 5,8 roku) (2), graf 1 a 2. Na základe uvedených rizikových faktorov je návrh na integrovaný klinicko-molekulový prognostický model, tabuľka 9 (9). Liečba prispôsobená riziku Alogénna transplantácia kostnej drene je potenciálne kuratívna, ale zároveň riziková pre smrť asociovanú s transplantáciou (TRM), ťažkú morbiditu, ktoré sa vyskytujú u polovice pacien-
379 tov bez ohľadu na intenzitu prípravného režimu. Výsledkom je, že čoraz viac pacientov s PMF alebo sekundárnou MF (post-pv, post-et) vyhľadáva liečbu novými liekmi. Treba sa zmieniť, že pacienti v nízkom a intermediálnom riziku 1 podľa DIPSS plus skóre a s nízkorizikovým molekulových profilom (napríklad CARL+, ASXL1-) môžu byť observovaní bez potreby liečebnej intervencie a niektorí môžu byť efektívne manažovaní konvenčnou liečbou (2). Navrhovaný liečebný algoritmus na liečbu PMF, tabuľka 10 (2). Graf 1. Kaplanova-Meierova analýza prežívania u pacientov s PMF, podľa prítomnosti mutácií (9) Manažment liečby pacienta s primárnou myelofibrózou zaklasifikovaného do nízkeho rizika a intermediálneho rizika 1 Neexistuje dôkaz, že je potrebná špecifická liečba u asymptomatického pacienta v nízkom a intermediálnom riziku 1. Sú pacienti, ktorí môžu vyžadovať liečbu z dôvodu symptomatickej anémie, splenomegálie, nehematologických príznakov PMF, bolesti kostí, pľúcnej hypertenzie asociovanej s ochorením, konštitučných symptómov (napríklad únava, nočné potenie, pruritus). Použitie cytoreduktívnej liečby má význam pri extrémnej leukocytóze, trombocytóze, nie je však obligatórne. Anémia asociovaná s MF, jej liečebnou možnosťou sú androgény (napríklad testosterón, fluoxymethason), prednizón, danazol, talidomid, lenalidomid, a to buď sólo, alebo v kombinácii prednizónom. Erytropoézu stimulujúce látky (EPO) už nepoužívame v období, keď už je rozvinutá závislosť od krvných transfúzií aj vzhľadom na možnosť exacerbácie splenomegálie. Percento odpovedí pri zmienených liekoch je 15 25 %, s dĺžkou trvania odpovede 1 2 roky (2). EPO sú vyhradené hlavne pre pacientov s nižšími hladinami endogénneho erytropoetínu ( 125 mu/ml) (10). Lenalidomid je efektívnejší pri prítomnosti del(5q31). Z nežiaducich účinkov androgénov sú prítomné hepatotoxicita, virilizujúci efekt, periférna neuropatia pre talidomid a myelosupresia pre lenalidomid (2). Splenomegália asociovaná s MF, jej prvolíniovou liečbou je hydroxyurea 1 500 mg/denne, ktorá je efektívna v redukcii veľkosti sleziny asi približne u 40 % pacientov. Odpovede trvajú približne jeden rok. Z nežiaducich účinkov sa vyskytujú myelosupresia a mukokutánne ulcerácie. Obidve imunomodulačné látky (IMIDs), talidomid aj lenalidomid, môžu u niektorých pacientov ovplyvniť splenomegáliu a trombocytopéniu. V kontraste, podľa viacerých autorov, interferón α má len limitovanú hodnotu na splenomegáliu (2). Graf 2. Kaplanova-Meierova analýza prežívania u pacientov s PMF, podľa rizikových kategórií definovaných klinicko-molekulárnym prognostickým modelom (9) Avšak nedávno bolo prezentované viacročné pozorovanie v štúdii 62 francúzskych a belgických pacientov s MF liečených interferónom α, 46 % dosiahlo zlepšenie splenomegálie, 82 % zmiernenie symptómov asociovaných s MF, 73 %, 64 %, 78 % pacientov dosiahlo zlepšenie anémie, leukocytózy a trombocytózy. Ďalšia štúdia bola prospektívna štúdia s 32 pacientmi v nízkom riziku so skorou MF, ktorí boli liečení rekombinantným alebo pegylovaným interferónom. Zaznamenala 78 % všetkých odpovedí s 3 kompletnými remisiami (9,4 %), 12 parciálnych odpovedí (37,5 %) a 3 klinickými zlepšeniami (9,4 %) a 7 (22 %) so stabilným ochorením. Dvadsaťdva pacientov malo po dlhšej liečbe biopsiu kostnej drene, z toho 12 pacientov dosiahlo redukciu v celularite po liečbe s mediánom 2 rokov. Traja pacienti dosiahli redukciu splenomegálie, mali aj signifikantné zlepšenie v morfológii megakaryocytov, architektúre kostnej drene a redukcii retikulínu a kolagénovej fibrózy (1). Sú plánované štúdie, v ktorých sa bude porovnávať efekt pegylovaného interferónu so stratégiou watch and wait u pacientov so skorou fázou MF, interferón by mohol redukovať JAK2 nálož, do budúcnosti by mohol byť partnerom v liečbe ruxolitinibom (1). www.solen.sk 2015; 10(6) Onkológia
380 Tabuľka 9. Integrovaný klinicko-molekulárny prognostický model (9) Rizikové faktory Riziková skupina Skóre 1. Vek > 65 rokov (2 body) Veľmi nízke riziko 0 2. HGB < 10,0 g/dl (1 bod) Nízke riziko 1 3. Leu > 25 x 109/l (2 body) Intermediálne riziko 2,3 4. Cirkulujúce blasty (1 bod) Vysoké riziko 4,,5 5. JAK2 mutácia (1 bod) Veľmi vysoké riziko > 5 6. MPL mutácia (2 body) 7. JAK2/MPL/CALR triple negative (2 body) Tabuľka 10. Navrhovaný liečebný algoritmus na liečbu PMF (2) Molekulové riziko CARL/ASXL1+ Vysoké riziko CARL+/ASXL1+ CARL-/ASXL1- Intermediálne riziko Stupeň splenomegálie v tejto rizikovej skupine zvyčajne nie je taký vysoký, že by bola potrebná splenektómia či rádioterapia (2). Manažment liečby pacienta s MF zaklasifikovaného do vysokého alebo intermediálneho rizika 2 V liečbe sa môžu zvážiť nové lieky a alogénna transplantácia kostnej drene (ASCT). S ohľadom na extrémne zlú prognózu (napríklad > 80 % 2-ročná mortalita), prítomnosť monozomálneho karyotypu, inv (3)/i(17q) abnormality alebo akékoľvek dva rizikové faktory z nasledujúcich: cirkulujúce blasty > 9 %, leukocytóza 40 x 10 9 /l alebo iný nepriaznivý karyotyp u týchto pacientov by mala byť zvažovaná možnosť ASCT. ASCT je indikovaná za prítomnosti vysokorizikového molekulárneho profilu (napríklad CARL-, ASXL1+). Päťročný interval bez choroby (DFS) je 33 %, mortalita spojená s transplantáciou (TRM) je 36 %, pre CARL+/ASXL1- Nízke riziko DIPSS plus Vysoké ASCT alebo nové lieky ASCT alebo nové lieky ASCT alebo nové lieky Intermed. 2 ASCT alebo nové lieky ASCT alebo nové lieky nové lieky Intermed. 1 ASCT alebo nové lieky observácia alebo nové lieky observácia Nízke ASCT alebo nové lieky observácia observácia Tabuľka 11. Prehľad JAK inhibítorov skúšaných v klinických štúdiách pri MF (10) Liečebný preparát Cieľová molekula Fáza štúdie Ruxolitinib JAK1 3 schválený Fedratinib (SAR302503) FLT3, RET 3 pozastavený Pacritinib (SB1518) FLT3 3 Momelotinib (CYT387) JAK1, JNK1, TYK2, CDK2, RICJ2 3 Lestaurtinib (CEP-701) FLT3, TRKA 2 pozastavený AZD1480 JAK1, JAK3, FLT4, FGFR1, TRKA 2 Gandotinib (LY2784544) 1 pozastavený XL019 1 pozastavený NS-018 SRC, FLT3, ABL 1/2 BMS-911543 1/2 pozastavený príbuzenský transplant je 27 %, pre nepríbuzenský transplant 50 %. Výsledky sa nezdajú lepšie pri redukovanom prípravnom režime (RIC). V inej štúdii s RIC transplantáciou je 5-ročný DFS odhadovaný na 51 %, chronická reakcia proti hostiteľovi (cgvhd) sa vyskytuje u 40 % pacientov a relaps hlavne u vysokorizikových pacientov a splenektomovaných. V inej štúdii cgvhd a relaps pri príbuzenských transplantáciách boli 40 % a 32 %, splenektómia neovplyvnila výsledky štúdie. Nedávne štúdie ASCT pri PMF sú dosť povzbudzujúce: 100-dňová mortalita 13 % a relaps 11 % a 7-ročné prežívanie 61 % (2). Aktuálne sa venuje veľká pozornosť vyhodnoteniu efektu JAK inhibítorov pred transplantáciou s rôznymi aj dobrými, aj nepriaznivými skúsenosťami, varírujúcimi podľa rôznych investigátorov. Prístup na použitie JAK inhibítorov v kontexte transplantácie je zdržanlivý, sú potrebné ďalšie informácie o ich benefite (2). Nové lieky JAK inhibítory Objavenie JAK2 mutácie spustilo rozvoj molekulárne cielenej liečby pre pacientov s MF. Tieto preparáty inhibujú predovšetkým dysregulovanú JAK-STAT signálnu dráhu, prítomnú u všetkých pacientov, bez ohľadu na mutačný status. Všetky inhibítory majú prekrývajúcu aktivitu proti členom JAK rodiny (vrátane JAK1, JAK 2, JAK 3, Tyk2) a niektoré aj proti iným tyrozínkinázam. Na rozdiel od BCR-ABL inhibítorov, JAK inhibítory nie sú selektívne pre mutovaný JAK 2, čo vysvetľuje ich efektívnosť, tak u JAK 2 pozitívnych, ako aj JAK 2 negatívnych pacientov, ako aj ich hematologickú toxicitu, keďže JAK-STAT je súčasťou signálnych dráh hematopoézy. V tabuľke 11 sú uvedené molekuly testované pri MF (10). Ruxolitinib je prvý orálny JAK1/JAK2 inhibítor schválený na liečbu pacientov MF. Vo fáze 1 2 štúdie bol veľmi dobre tolerovaný, s dávkou limitujúcou toxicitu na počet trombocytov. Je efektívny v rýchlej a dramatickej redukcii veľkosti sleziny a symptómov asociovaných s MF, efekt je závislý od dávky. Ruxolitinib je účinný aj v redukcii hepatomegálie asociovanej s MF. Je schopný normalizovať hladinu prozápalových cytokínov, efekt koreluje s klinickým zlepšením a je pripisovaný anti JAK1 aktivite. Náhle vysadenie ruxolitinibu podľa publikácií môže provokovať syndróm podobný šoku, vzhľadom na rýchle vzplanutie suprimovaných cytokínov. Hoci táto komplikácia nebola pozorovaná vo fáze 3 štúdie, odporúča sa postupné vysadenie lieku, prípadne kombinácia s prednizónom. U väčšiny pacientov sa objavila anémia, hlavne počas prvých troch mesiacov liečby. Vo fáze 3 štúdie pacienti s MF s intermediálnym 2 a vysokým rizikom boli porovnávaní v ramene s ruxolitinibom a placebom (COMFORT I) alebo najlepšie dostupnou liečbou (COMFORT II). V obidvoch štúdiách ruxolitinib dosiahol primárny cieľ viacej ako 35 % redukciou veľkosti sleziny, hodnotené zobrazovacími technikami (MR), 24. a 48. týždeň liečby ruxolitinibom. Na základe výsledkov týchto štúdií bol v USA schválený na liečbu MF u pacientov s intermediálnym 2 a vysokým rizikom a v Európe na liečbu splenomegálie a symptómov asociovaných s MF. Odpovede sú nezávislé od JAK2 mutačného statusu bez ohľadu na to, či boli liečení pacienti s PMF, či post-pv, alebo post-et. S dlhodobejším sledovaním pacientov sa pozoruje len mierny efekt na nálož JAK2 V617F. Čo sa týka vplyvu na fibrózu kostnej drene bol opisovaný pacient s úplnou regresiou fibrózy po troch rokoch liečby. Vo fáze 1 a 2 štúdie s ruxolitinibom, počas 5 rokov liečby, sa pozorovala redukcia fibrózy u 36 % pacientov,
381 u zvyšku pacientov neboli pozorované väčšie histologické zmeny. Až dlhodobejšie pozorovania prinesú odpoveď, či prolongované podávanie ruxolitinibu môže zlepšiť či úplne odstrániť fibrózu kostnej drene. Sú opisované len raritné komplikácie liečby ako infekcie močového traktu či reaktivácia tuberkulózy, pripisované supresii T lymfocytov. Vo fáze 3 štúdie s ruxolitinibom boli podávané 15 alebo 20 mg 2-krát denne, v závislosti od počtu trombocytov (100 200 x 10 9 /l alebo viacej ako 200 x 10 9 /l). Podľa skúseností, aby sa predišlo prehĺbeniu anémie, možno začať s dávkou 10 mg 2-krát denne, hlavne u pacientov s masívnou splenomegáliou a len miernymi symptómami, a eskalovať dávku v závislosti od odpovede. Nedávne štúdie v účinnosti ruxolitinibu aj pri trombocytopénii (menej ako 100 x 10 9 /l a 50 x 10 9 /l) dávkovaní 5 mg a neskoršej eskalácii na 10 mg (výnimočne na 15 mg) 2-krát denne, bez výraznejšej trombocytopénie. Liečba by mala byť pozastavená, keď počet trombocytov klesne pod 50 x 10 9 /l. V prípade renálnej alebo hepatálnej dysfunkcie je odporúčané začať s nižšou dávkou, 10 mg ruxolitinibu 2-krát denne. Ak nie je zaznamenaná odpoveď napriek 6-mesačnej liečbe, možno ruxolitinib vysadiť. Aj keď nie sú špecifické kritériá na vysadenie liečby, môžeme ich zvažovať v prípade, keď redukcia sleziny je menšia ako 25 % a pretrvávajú symptómy ochorenia. Nedávno boli vytvorené schémy na hodnotenie symptómov asociovaných s MF, ktoré nám pomáhajú vyhodnotiť kvantifikovať ťažkosti pacientov. V prípade extrémnej leukocytózy či trombocytózy je efektívne pridať do liečby hydroxyureu (10). Fedratinib je hlavne JAK2 inhibítor, štúdie boli pozastavené pre výskyt Wernickovej encefalopatie u časti pacientov. Momelotinib je JAK1/JAK 2 inhibítor, dosahuje 45 % odpovede a frekventované zlepšenie v konštitučných symptómoch. Má potentný efekt na anémiu v 50 % vrátane 5 % závislých od krvných transfúzií. Trombocytopénia stupeň 3 4 sa vyskytla u 25 % pacientov, z nehematologických toxicít bola zaznamenaná hyperlipazémia, bolesti hlavy. Aktuálne prebieha štúdia fázy 3, porovnávajúca efekt momelotinibu s ruxolitinibom (10). Pacritinib je selektívny JAK2 inhibítor, redukuje splenomegáliu u 57 % pacientov, len vzácne spôsobuje myelosupresiu, z nežiaducich účinkov je u niektorých pacientov sprevádzaný gastrointestinálnymi ťažkosťami (10). Pomalidomid Pomalidomid je druhá generácia imunomodulačných liekov vo fáze 2 randomizovanej štúdie, 25 % pacientov s anémiou odpovedalo na liečbu sólo (2 mg/deň) či v kombinácii s prednizónom (0,5 alebo 2 mg/kg/deň). V nasledujúcej štúdii fázy 2 so sólo použitím pomalidomidu (0,5 mg/deň) boli odpovede pri anémiách dokumentované hlavne za prítomnosti JAK2 V617F (24 % verzus 0 %), prediktormi odpovede bola pomalidomidom indukovaná bazofília (38 % verzus 6 %) alebo neprítomnosť výraznej splenomegálie (38 % verzus 11 %). Vzostup počtu trombocytov bol zaznamenaný u 58 % pacientov, ale v tomto prípade mal uvedený liek len limitovanú účinnosť v redukcii splenomegálie. S liekom asociovaná neuropatia alebo myelosupresia neboli časté, ale ich výskyt je možný. Vo fáze 1 štúdia nepotvrdila lepšiu účinnosť vo vyšších dávkach (viacej ako 2 mg/deň), skôr boli sprevádzané myelosupresiou. Najnovšia štúdia fázy 3 porovnáva pomalidomid s placebom, nepreukázala signifikantný rozdiel na vzostup hemoglobínu, ten bol približne 16 % pre každé rameno, zatiaľ čo vzostup počtu trombocytov bol signifikantne vyšší v ramene s pomalidomidom (2). Experimentálna liečba Liečba adresovaná epigenetickej dysregulácii Zásah do epigenetickej regulácie reprezentuje ďalšiu liečebnú stratégiu pre pacientov s MF. Somatické mutácie ako TET2, DNMT3A, EZH2, ASXL1 a IDH1/2, ktoré participujú na epigenetickej regulácii, sú často nachádzané u pacientov s MPN a predovšetkým u pacientov MF. ASXL1 a IDH1/IDH2 môžu nezávisle predikovať nepriaznivú prognózu a kratšie prežívanie bez leukémie (LFS). Do tejto skupiny patrí liečba históndeacetylázovými inhibítormi, hypometylačné agensy (1). Históndeacetylázové inhibítory (HDCI) Aktuálne sú štyri HDCI (panobinostat, givinostat, vorinostat, pracinostat) skúmané u pacientov s MF. Výsledky zo štúdie fázy 2 panobinostat, v ktorej 5 z 18 pacientov malo klinickú odpoveď po podaní 6 cyklov. Veľkosť sleziny sa normalizovala u 3 z 5 pacientov a ochorenie bolo stabilizované u ďalších dvoch. Dvaja pacienti dosiahli zlepšenie v hodnote hemoglobínu, jeden pacient mal takmer kompletnú remisiu, ďalší dosiahol rezolúciu fibrózy kostnej drene. Zlepšenie symptómov asociovaných s MF nebolo výrazné. Bola dokumentovaná od dávky závislá toxicita v trombocytopénii a anémia v 39 %, stupeň 3/4 a 17 % neutropénia. V ďalšej štúdii fázy 2, ktorá vyhodnocovala vyššie dávkovanie (40 mg i. v. týždenne), pozorovali aj zníženie JAK-STAT aktivity, zníženie nálože JAK2 mutovanej alely, hladinu prozápalových cytokínov. Len 1 pacient (33 %) dosiahol klinickú odpoveď a len 16 z 35 pacientov mohlo dokončiť viac ako dva cykly liečby. Aktuálne sa študuje kombinačná liečba panobinostat a ruxolitinib (1, 3, 22). Hypometylačné agens V skorej fáze 2 v štúdii s 34 pacientmi s MF, ktorí dostávali 5 azacytidin (7-dňový režim), sa klinické odpovede dosiahli u 8 pacientov (24 %), 1 pacient dosiahol parciálnu remisiu a 7 pacientov dosiahlo klinické zlepšenie (23). Medián trvania odpovede bol len 4 mesiace, relatívne často bola liečba sprevádzaná myelosupresiou. Decitabin bol vyhodnotený u 21 pacientov s MF, 7 z 19 odpovedalo, 1 kompletná remisia, 2 parciálna remisia, 4 hematologické zlepšenie, ale zmenšenie sleziny nebolo opisované. Aktuálne prebieha štúdia fázy 3 kombinácia (NCT01787487) ruxolitinib a 5 azacitidin (1). JAK inhibítorová rezistencia, možnosti ovplyvnenia Heat shock proteínov 90 inhibítor Heat shock proteíny (HSPs) sú rodinou molekulárnych chaperónov, ktoré asistujú v stabilite ich klientskych proteínov. JAK 2 inhibítor rezistentné bunky môžu byť degradované HSP90 inhibítorom PU-H17. Nedávne predklinické údaje demonštrujú výraznú efektívnosť PU-H17 v kombinácii s JAK inhibítormi. HSP90 inhibítor tanespimycin (17-AAG) taktiež prerušuje signalizáciu v homozygotnej JAK2 V617F bunkovej línii. Boli identifikované ďalšie mutácie E864K, ktoré prispievajú k rezistencii JAK inhibítorov, HSP90 (zvlášť AUY922) vedie k degradácii mutovanej JAK2 aj nemutovanej JAK2 v zodpovedajúcich bunkách. HSP90 inhibítor ganetespib spôsobuje trvalú depléciu JAK2V617F, so stratou STAT aktivity in vitro aj in vivo (1, 3). Cielená liečba signálnych abnormalít Heghog inhibítor Heghog (doslovný preklad ježko (Hh)) signálna cesta je dôležitá v determinácii osudu kmeňovej bunky, čo je kritické pre embryonálny vývoj a organogenézu vrátane vývoja hemopoetického systému. Úloha Hh u MPN nie je ešte kompletne preskúmaná, ale je dokázaná patologická Hh signalizácia a z predklinických štúdií sa predpokladá, že JAK 2 ovplyvňuje Hh signali- www.solen.sk 2015; 10(6) Onkológia
382 záciu. Existuje niekoľko Hh inhibítorov, napríklad PF-04449913, saridegib (IPI-926), erismodegib (LDE225). Plánuje sa štúdia fázy 1/2, kombinácia ruxolitinibu a erismodegibu (24, 25). mtor( inhibítor cicavčej cieľovej kinázy) a AKT inhibícia Signálna cesta zahŕňajúca JAK-STAT úzko súvisí s fosfoinozitol 3 kinázou (PI3K)/AKT inhibítor cicavčej cieľovej kinázy rapamycín (mtor), čo je demonštrované pri MF. In vitro mtor inhibítor everolimus potláča JAK2 V617 mutovaných buniek. V novej klinickej štúdii fázy 1b je opisovaná synergická inhibícia v kombinácii PI3K/mTOR a JAK1/2 inhibítormi. Vyhodnocuje sa účinnosť a bezpečnosť ruxolitinibu a buparlisibu (PI3 inhibítor) (1, 3). Fibróza kostnej drene, jej inhibícia ako cieľ liečby V procese fibrotizácie kostnej drene zohrávajú dôležitú rolu transformujúci rastový faktor β TGF β a enzým lyzyloxidáza, ktoré ovplyvňujú proliferáciu megakaryocytov, tvorbu fibrózy, a preto predstavujú možný cieľ liečby pri MF. Fresolimumab (GC1008,NCT012917484), monoklonálna protilátka namierená priamo proti TGFB, je práve v štúdii fázy 1. V modeli u myší aj ďalšia monoklonálna protilátka proti lyzyloxidáze, simtuzumab (GS-6624), redukuje orgánovú fibrózu, a taktiež je skúmaná v liečbe MF, a to buď sólo, alebo v kombinácii s ruxolitinibom (NCT01369498). PRM-151 je používaný v liečbe fibrózy pľúc, v liečbe MF, prebieha štúdia fázy 2, taktiež buď sólo, alebo kombinácia s ruxolitinibom (1). Abnormálne megakaryocyty cieľ liečby Megakarocyty pri MF majú narušenú polyploidizáciu, maturáciu, tvoria alebo sú cieľom pre prefibrotické cytokíny, a preto predstavujú potenciálny liečebný cieľ. V štúdii s malými molekulami dimetylfasudil a MLN8237 (alesertinib) ovplyvnia polyploidizáciu a zastavia proliferáciu a apoptózu malígnych megakaryocytov v akútnej megakaryocytovej leukémii. Inhibítor Aurora kinázy A v štúdiách ovplyvňuje polyploidizáciu, zastavuje proliferáciu a vedie k apoptóze JAK2 V617F megakaryocytovej SET2 bunkovej línie, ako aj pri megakaryocytoch získaných od pacientov s MF. Bola dokázaná synergia s JAK inhibítormi a induktormi polyploídie, ktorá vedie k zábrane rastu na JAK inhibítory perzistentné bunky. Indukcia polyploídie vedie k zmenšeniu sleziny, pečene, poklesu leukocytózy, trombocytózy, fibrózy kostnej drene a pokles TGFbeta pri MF (1). Inhibítory telomerázy Imetelstat je potentný inhibítor telomerázy, je dokumentované, že vedie k molekulovej a hematologickej remisii a vedie k regresii fibrózy. Z nežiaducich účinkov sa vyskytuje myelosupresia s významnou toxicitou súvisiacou s dávkovaním. Aktuálne sú však pozastavené štúdie pri PV a ET pre hepatálnu toxicitu (26). Záver Myeloproliferatívne neoplázie predstavujú skupinu ochorení s prekrývajúcimi sa klinicko- -patologickými črtami, často predstavujú výzvu pre patológa, hematológa, aby správne rozlíšili a identifikovali ochorenie. Obzvlášť treba dôslednosť pri odlíšení esenciálnej trombocytémie od skorej fázy PMF, tzv. prefibrotickej fázy PMF (3). Liečba PMF je výzvou pre lekárov. Konvenčná liečba PMF nie je dostatočná. Vedeckým pokrokom bolo objavenie JAK-STAT dysregulácie, ktoré pomohli hlbšie porozumieť patogenéze ochorenia, čo viedlo k rozvoju nových liekov, napríklad JAK inhibítorov (2). Manažment pacientov s PMF si vyžaduje pozorný a individuálny prístup, zohľadňujúci prognostické rizikové skóre, klinické prejavy ochorenia, dostupnosť darcu na alogénnu transplantáciu kostnej drene, prítomnosť pridružených ochorení, pacientove liečebné ciele. Máme široké spektrum aktuálne prebiehajúcich štúdií, ktoré by nám mali dať odpoveď, či alternatívne signálne cesty (HDCA inhibítory, telomeráza, hedgehog) sú účinnejšie samotné, alebo v kombinácii s JAK inhibítormi (26). Literatúra 1. Stein BL, et al. Novel myelofibrosis treatment strategies: potential partners for combination therapies. Leukemia. 2014;28:2139 2147. 2. Tefferi A. Annual clinical updates in hematological malignancies AJH Educational material, Primary myelofibrosis: 2014 up date in diagnosis, risk stratification, and management. American Journal of Hematology. 2014;89(9)916 925. 3. Mascarenhas JO, et al. Advances in myelofibrosis: a clinical case approach, Hematologica. 2013;10:98. 4. Devoset T, et al. MF patients in Belgium: Disease characteristic. Acta Belgica. 2014: 1 7. 5. Boyiadziset MM, et al. Myeloproliferative neoplasms. Hematology-Oncology therapy. 2014: 1786. 6. Swaim SJ. Ruxolitinib for the treatment of primary myelofibrosis. Am J Health-SystPharm. 2014 Mar 15;71(6):453 462. 7. Savona MR. Are we altering the natural history of primary myelofibrosis. Leukemia Research. 2014;38:1004 1012. 8. Barbui T. Philadelphia Negative Classical Myeloproliferative Neoplasms, Critical Concepts Managemant, Recommendations From European Leukemia Net. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(6):761 767. 9. Rumi E, et al. Clinical effect of driver mutations of JAK2, CARL or MPL in primary melofibrosis. Blood. 2014 Aug 14;124(7):1062 1069. 10. Cervantes F. How I treat myelofibrosis. Blood. 2014 Oct 23;124(17):2635 2642. 11. Cervantes F, et al. New prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of International Working Group for Myelofibrosis research and Treatment. Blood. 2009;113:2895 29001. 12. Passamonti F, Cervantes F, Vannuchi AM, et al. A dynamic prognostic model to predict survival in primary myelofibrosis: A study by IWG-RT (International Workin Group for Myeloproliferative Neoplasms research and treatment). Blood. 2010;115:1703 1708. 13. Gangat N, Carramazza D, Vaidya R, et al. DIPSS plus. A refined dynamic international prognostic scoring system for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J.Clin Oncol. 2011;29: 392 397. 14. Tefferi A, Jimma T, Gangat N, et al. Predictors of greater than 80 % 2-year mortality in primary myelofibrosis. A Mayo Clinic study of 884 karyotypically annotated patients. Blood. 2011;118:4595 4598. 15. Tefferi A, Lasho TL, Patnaik MM, et al. JAK2 germline genetic variation affects disease susceptibility in primary myelofibrosis regardless of V 617F mutational status: Nullizygosity for the JAK 46/1 haplotype is associated with inferior survival. Leukemia. 2010;24:105 109. 16. Tefferi A, Lasho TL, Huan J, et al. Low JAK 2 V617F allele burden in primary myelofibrosis, compared to either a higher allele burden of unmutated status, is associated with inferior overall and leukemia free survival. Leukemia. 2008;22:756 761. 17. Guglielmelli P, Barosi G, Specchia G, et al. Identification of patients with poorer survival in primary myelofibrosis based on the burden of JAK2V617F mutated allele. Blood. 2009;114:1477 1483. 18. Tefferi A, Jimma T, Csulai NH, et al. IDH mutations in primary myelofibrosis predict leukemic transformation and shortened survival. Clinical evidence for leukemic collaboration with JAK2 V617F. Leukemia. 2012;26:475 480. 19. Gugliemelli P, Biamonte F, Score J, et al. EZH2 mutatinal status predicts poor survival in myelofibrosis. Blood. 2011;118:5227 5234. 20. Lasho TL, Jimma T, Finke CM, et al. SRSF2 mutations in primary myelofibrosis: Significant clustering with IDH mutations and independent association with inferior overall and leukemia free survival. Blood. 2012;120:4168 4171. 21. Vannucchi AM, Lasho TL, Guielmelli P, et al. Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia. 2013;27:1861 1869. 22. Quintas-Cardama A, Kantarjin H, Estrov Z, Borthakur G, Cortes J, Verstovek S, Therapy with histone deacetylase inhibitor pracinostat for patients with myelofibrosis. Leuk. Res. 2012,36:1124 1127. 23. Quintas-Cardama A, Ton W, Kantarjin H, Thomas D, Ravandi F, Kornblau S, et al. A phase II study of 5-azacitidine for patients with primary and post essential thrombocythemia/ polycytemia vera myelofibrosis. Leukemia. 2008;22:965 970. 24. Irvine DA, Copland M, Targeting hedhog in hematologic malignancy. Blood. 2012;119:2196 2204. 25. Fiskus W, Ganguly S, Kambhampati S, Bhala KN. Role of additional novel therapies in myeloproliferative neoplasms. Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26:959 980. 26. Geyer HL, et al. Therapy for myeloproliferative neoplasms: when, which agent, and how? ASH. Hematology. 2014: 277 28. MUDr. Anna Vallová Hematologické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta Nám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská Bystrica avallova@nspbb.sk