Antibiotická terapia možnosti optimalizácie 2. časť Anna Purgelová
Antibiotiká prestavujú nenahraditeľné, život zachraňujúce liečivá Globálne narastajúca rezistencia v ostatných rokoch postupne znižuje účinnosť prakticky všetkých dôležitých antibiotických liečiv, pričom vývoj nových antibiotík vo svete stagnuje Pre zachovanie účinnosti antibiotík je nevyhnutné ich uvážlivé a efektívne používanie, ktoré predpokladá: - Indikovať antibiotickú liečbu len vtedy, keď je to nevyhnutné - Optimalizovať / individualizovať cestu podania a dávkovanie liečiva - Zohľadňovať nové poznatky o farmakokinetike a farmakodynamike antibiotík - Pri cielenej (racionálnej) liečbe uprednostňovať preparáty s úzkym spektrom - Pri empirickej (kalkulovanej) terapii sa opierať o aktuálne miestne prehľady citlivosti - Kombinovať antibiotiká len keď je to nutné - Dodržiavať obvyklú dĺžku liečby a zbytočne ju nepredlžovať - Nenahrádzať hygienické opatrenia antibiotickým krytím
GUIDELINES Antibiotická terapia vybraných diagnóz Juraj Šváč, Anna Purgelová
Definícia pojmov Deeskalácia atb. liečby: Skrátenie útočnej liečby na nevyhnutnú dobu a po dosiahnutí klinického efektu doliečiť pacienta úzkospektrálnym alebo menej toxickým atb. Prediktívny farmakologický parameter: Predpovedá úspešnosť liečby u konkrétneho pacienta s ohľadom na farmakodynamické a farmakokinetické charakteristiky atb. a stupeň in vitro citlivosti pôvodcu ochorenia Rezistentná infekcia: Infekčné ochorenie nereaguje na adekvátnu antibiotickú liečbu Obvykle sa hodnotí po 48-72 hodinách liečby
Empirická liečba: - antibiotická liečba je zahájená skôr, ako je známy pôvodca infekčného ochorenia, resp. ako je identifikovaná jeho in vitro citlivosť na antibiotiká - má pokrývať väčšinu predpokladaných pôvodcov ochorenia - opiera sa o aktuálny miestny prehľad citlivosti - zvyčajne sa volia antibiotiká so širším spektrom účinku - indikuje sa najlacnejšie z ekvivalentných antibiotík Cielená liečba: - antibiotiká sú indikované na základe identifikácie mikroorganizmu spôsobujúceho infekciu a jeho MIC - uprednostňujú sa antibiotiká s úzkym spektrom účinku ( znižuje sa vývoj rezistencie) - vyberá sa najlacnejšie z ekvivalentných antibiotík - antibiotikum sa vyberá na základe prediktívnych farmakologických parametrov
Definícia pojmov Profylaxia (primárna): Podať 1 hodinu pred výkonom (ak nie je možné, nepodávať) Riadiť sa odporučeniami antibiotickej komisie podľa typu výkonu Trvanie počas výkonu, maximálne 24 hod. SIRS (prítomnosť aspoň dvoch z nasledujúcich kritérií): TT 38, s. <36 SR >90/min RR >20/min s. PaCO2 <32mmHg Leu <4*109/l s. >12x109/l s. >10% nezrelých leu Sepsa: SIRS + pozitívna HK alebo iný fyziologicky sterilný materiál (liqvor, ascites...)
Princípy atb. liečby Vypísaná atb. žiadanka je podmienkou začatia atb. liečby Získaj detailnú alergologickú anamnézu Výskyt PNC anafylaxie 0,01% (veľmi vzácne) absolútna KI Neskorá PNC alergická reakcia (nonige) (väčšinou) vyrážka relatívna KI Skrížená PNC alergia (cefalosporíny a karbapenémy) 3-10% Zváž faktory ovplyvňujúce dávkovanie Váha (aminoglykozidy, glykopeptidy) Funkcia obličiek (egfr, kreatininémia) Miesto infekcie Typ infekcie Vek Zváž možnosti liekových interakcií Warfarin, DOAK Kontraceptíva Imunosupresíva Ak je to možné, vyber alebo adjustuj liečbu na základe kultivácie a citlivosti Získaj materiál podľa miesta infekcie (orgánový systém) na K+C pred podaním antibiotík (mimo pracovnej doby ulož podľa odporučenia mikrobiológa) Pri cielenej liečbe vyber atb. s najužším spektrom účinnosti (prevencia rozvoja rezistencie) Preferuj liečbu jedným atb. Minimalizuj trvanie atb. liečby (väčšina infekcií nevyžaduje liečbu dlhšiu ako 5 resp. 7 dní) I.v. atb. nie dlhšie ako 72 hodín zaznamenaného prehodnotenia Prejdi na p.o. liečbu čo najskôr, ako je to možné podľa guidelines Pri pochybnostiach neváhaj konzultovať členov atb. komisie
Kedy začať antibiotickú liečbu Okamžite Pri podozrení na infekčné ochorenie Bakteriálnou infekciou zapríčinený SIRS Meningitída Imunokomprimovaný pacient MODS, MOF Po obdržaní markerov zápalu Infekčné né (bakteriálne) ochorenie je vysoko suspektné Pneumónia Horná UTI Abdominálna infekcia Infekčné ochorenie je potvrdené
Typické trvanie liečby Akútna osteomyelitída 3 týždne Chronická osteomyelitída 12 týždňov Septická artritída 3 týždne Bakteriálna endokarditída 2-7 týždňov podľa etiologického agens Meningitída 7-21 dní podľa etiologického agens Faryngitída Str. pyogenes 10 dní Pneumónia komunitná 5-7 dní Pneumónia nemocničná ná 7-14 dní Clostrídiová enteritída 10 dní Nekomplikovaná dolná UTI 3 dni Ostatné UTI 7-14 dní Erysipel, Celulitis 7-14 dní Impetigo 7-10 dní
Akútna osteomyelitída Septická artritída Deň O: Punkcia postihnutého kĺbu alebo kosti, aspirát na kultiváciu, mikroskopické vyšetrenie (hematológia, mikrobiológia dohovoriť) pred začatím atb.! Odber HK pred začatím atb.! 1. voľba Klindamicin 2. voľba Fluorchinolon (Ciprofloxacin) Deň 3: V prípade rezistencie vymeň podľa výsledku kultivácie Adjustuj liečbu podľa výsledku kultivácie Ak je v prípade neúspešnej atb. terapie kultivácia negatívna, konzultuj člena atb. komisie Zopakuj HK, mikrobiologické a hematologické vyšetrenie aspirátu Deň 14: Zváž prechod na p.o. liečbu, s cieľom čo najskoršej demisie Deň 28 42 (podľa klinického priebehu): Ukonči liečbu? Počíta sa od nasadenia účinnej liečby
Vyhodnotenie antibiotickej terapie porovnanie výsledkov r. 2016 a 2017
Kritériá hodnotenia Počet stanovení MIC Zmeny v účinnosti atb - mechanizmy rezistencie - doporučená empirická terapia Cena atb terapie Výskyt EZK
FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica Počet stanovení MIC spolu G- G+ r. 2016 4 910 3 235 ( 66%) 1 675 (34%) r. 2017 4 066 2 676 (66%) 1 390 (34%)
Zmeny účinnosti atb G paličky Mechanizmy rezistencie - výskyt ESBL nezmenený ( 22%) karbapeném. rezsitencia (8,5 6,3%) MR kmeňov (36 27%) Empirická terapia - zvýšenie účinnosti GEN, CIP, CAZ, CTX, CXM, COT - zníženie účinnosti nezaznamenané
G + koky Mechanizmy rezistencie - pokles výskytu MRSA (15 12%) Empirická terapia - nezaznamenané žiadne významné rozdiely
Cena atb terapie Pri 3% znížení počtu UH v r. 2017 (26 271 25 420) r. 2016 955 122,- r. 2017 592 252,- úspora 362 870,- (38%) Výsky EZK Pri 4% znížení počtu kultivácií v r. 2017 (99 155 95 591) r. 2016 1 981 r. 2017 1 493 zníženie o 25%
Vyhodnotenie ceny antiinfekčnej terapie vo FNsP FDR v období január júl 2018 priemerná cena atb terapie na 1 UH pacientov s antiinfekčnou terapiou: r. 2015 28,28 r. 2016 27,43 r. 2017 16,88 I. VII. 2018 16,93
Národný akčný plán antimikrobiálnej rezistencie v SR
Faktory ovplyvňujúce nárast rezistencie baktérií na účinky antibiotík: 1. vysoká a neuvážená spotreba antibiotík 2. veterinárna medicína dohľad nad spotrebou veterinárnych liekov 3. tlak farmaceutických firiem
Ciele akčného plánu s navrhovanými konkrétnymi opatreniami 1. Monitorovanie výskytu a vývoja rezistencie 2. Opatrenia vedúce z racionalizácii spotreby atb v zdravotníckych zariadeniach 3. Zvýšenie kvality epidemiologickej / hygienickej služby 4. Vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov a verejnosti 5. Využitie ITK a e-healthu pri kontrole nozokomiálnych infekcií a racionalizácii antiinfekčnej liečby 6. Prepojenie aktivít ministerstva zdravotníctva a ministerstva pôdohospodárstva
Ďakujem za pozornosť