Slov. radiol. 20 (1), 2013, 69 73 69 D. Martinková, D. Kuliková, I. Haluzová Rádiologická klinika LFUK, SZU UN Bratislava, pracovisko Ružinov Mezenteriálna ischémia Abstrakt Mezenteriálna ischémia (MI) je závažné ochorenie, ktorého prevalencia stúpa s vekom. Cieľom tohto článku je zdôrazniť dôležitosť včasnej a správnej diagnostiky MI, ktorá signifikantne zlepšuje prognózu pacienta. V tejto práci sú zahrnuté dve kazuistiky, ktoré mali následkom neskorej diagnostiky, prípadne nesprávneho terapeutického postupu po stanovení diagnózy fatálny priebeh. Kľúčové slová: mezenteriálna ischémia, embólia, trombóza, kolaterálny obeh. Abstract Mesenteric ischemia (MI) is a serious disease whose prevalence increases with age. The aim of this article is to emphasize the importance of early and correct diagnosis of MI, which significantly improves the prognosis of the patient. This work includes two case studies, which had fatal course because of late diagnosis, or improper patient management after diagnosis. Key words: mesenteric ischemia, embolism, thrombosis, collateral circulation. Úvod Mezenteriálna ischémia (MI) je definovaná ako cirkulačná insuficiencia v mezenterickom krvnom riečisku, spôsobená náhlou alebo chronickou redukciou jeho krvného prietoku (1). Z hľadiska etiopatogenézy ju možno deliť na okluzívnu MI, kde príčinou môže byť trombus, embolus, alebo útlak cievy, a neokluzívnu, ktorá je spôsobená mikrovaskulárnou vazokonstrikciou pri šokových stavoch, či protrahovanej hypotenzii. Z časového hľadiska poznáme akútnu a chronickú formu. Medzi faktory ovplyvňujúce priebeh a prognózu ochorenia zaraďujeme rýchlosť vzniku a dĺžku trvania ischémie, lokalizáciu prekážky a prítomnosť kolaterálneho obehu. Za najzávažnejšie sú považované tzv. ostiálne stenózy (stenózy alebo obliterácie v mieste odstupu veľkých arteriálnych kmeňov z aorty) (1). Na samotnom poškodení črevnej steny sa podieľa hypoxia a tiež následná reperfúzia. Zmeny sa objavujú pri subtotálnej oklúzii po 60-tich, pri totálnej oklúzii už po 20-tich minútach. Infarkt črevnej steny nastáva po 8 16 hodinách. Následná bakteriálna translokácia vedúca k toxikémii, a prípadná sprievodná vazokonstrikcia mezenteriálnych ciev a DIC sa podieľajú na rozvoji syndrómu systémovej zápalovej odpovede a syndrómu multiorgánového zlyhania (1). Klasifikácia podľa AGA, 2000 1. Akútna mezenteriálna ischémia a. arteriálna oklúzia veľkého kmeňa b. arteriálna oklúzia menšieho kmeňa c. mezenteriálna venózna trombóza d. splanchnická vazokonstrikcia (neokluzívna mezenteriálna ischémia) 2. Chronická mezenteriálna ischémia (intestinálna angína) 3. Ischemická kolitída Akútna mezenteriálna ischémia (AMI) Akútna MI predstavuje 2 % všetkých ochorení GIT-u. Je potrebné na ňu myslieť zvlášť u pacientov nad 60 rokov s pozitívnou kardiálnou anamnézou. Štádia AMI Hyperakútne (prudká bolesť brucha, hnačka/zápcha, nauzea, zvracanie, prímes krvi v stolici malinové želé, zvýšená peristaltika...) Paralytické (nulová peristaltika, difúzna bolesť brucha, distenzia brucha) Štádium peritonitídy (hnilobný foetor ex ore) Štádium šoku Zo všetkých prípadov AMI tvorí 40 50 % arteriálna embólia. Mortalita u nej presahuje 90 %. Príčinou býva najčastejšie trombus z ľavej časti srdca, tachyarytmie, ale zapríčiniť ju môže aj odlúčený AS plát zo steny aorty či katetrizačné výkony. Najčastejšie býva postihnutá a. mesenterica superior, ktorá zásobuje tenké črevo od duodena po jejunum a hrubé črevo od céka po flexuru lienalis. Vniknutie embolu do tejto tepny uľahčuje široký hlavný kmeň tepny a jeho ostrý odstup z aorty. Embólia do a. mesenterica inferior, ktorá vyživuje hrubé črevo od flexura
70 D. Martinková, D. Kuliková, I. Haluzová: Mezenteriálna ischémia lienalis po hornú časť rekta, je menej častá, kedže táto tepna má malý priesvit a v oblasti jej zásobenia sú väčšinou dobre vyvinuté spojky medzi a. mesenterica sup. a a. mesenterica inf. a medzi a. mesenterica inf. a a. iliaca interna. Taktiež embólia do truncus coeliacus (privádzajúceho krv do žalúdka, dvanástnika, pečene a sleziny) je vzácna. Príčinou je tupý uhol, pod ktorým odstupuje kmeň z aorty a prítomnosť kolaterál idúcich cez pankreatikoduodenálne artérie z a. mesenterica sup. k trunku. Viac ako 20 % AMI čreva zapríčiňuje akútna trombóza, u ktorej je mortalita až 90 %. Najčastejšie sa trombus vytvára v ateroskleroticky stenotizovanej AMS a jej vetvách (pri hypotenzii či redukcii prietoku krvi splanchnikom). Ďalšími príčinami možu byť disekcia brušnej aorty, hyperkoagulačné stavy, tupé poranenia dutiny brušnej, imunokomplexová vaskulitída a iné. U truncus coeliacus bola raritne popisaná trombóza pri trombofilných stavoch z deficitu proteinu S a pri spontánnej disekcii. Takmer 20 % zo všetkých príčin AMI tvorí neokluzívna mezenteriálna ischémia (NOMI). Mortalita u nej sa pohybuje okolo 50 90 %. Postihnutie viscerálneho riečiska u NOMI može viesť k viacerým zmenám ako je ischemická nekróza tenkého čreva, stresové vredy žalúdka, aseptická ischemická hepatitída, ischemická kolitída, cholecystitída, pankreatitída a iné. Na jej vzniku sa podieľa predovšetkým základné ochorenie, pri ktorom dochádza hypoperfúzii viscerálnej oblasti alebo centralizácii obehu a vazokonstrikcii splanchnického riečiska. 5 15 % z AMI zaberá žilová trombóza (MŽT), u ktorej mortalita dosahuje 20 50 %. Ak vzniká na podklade intraabdominálnej patológie, začiatok má vo veľkých cievach, pri trombóze u trombofilných stavov začína na periférii. Príčiny MŽT sú rôzne, napr. trombofílie, hematologické ochorenia, zápalové ochorenia v dutine brušnej (pankreatitída), pooperačné stavy (splenektómia), cirhóza atď. Viabilita čreva v závislosti od času uplynutého medzi nástupom klinických príznakov a stanovením diagnózy klesá nasledovne: do 12 hodín vykazuje 100 %, od 12 24 hodín 56 % a po 24 hodinách dosahuje už len 18 %. Diagnostika sa okrem klinického obrazu opiera o laboratórne výsledky, v ktorých nájdeme zvýšené zápalové parametre a v 50 % prípadov tiež zvýšené amylázy. Natívna snímka brucha je v skorých štádiách často negatívna, príp. je na nej nešpecifický nález (dilatované črevné kľučky s hladinkami). Špecifickejšie znaky ako pneumatosis intestinalis alebo plyn v portálnom riečisku sú neskorým nálezom. Metódami voľby sú CT a CT-angiografia. Výhodou CT je detekovanie ischemických zmien postihnutých úsekov čreva, možnosť určenia príčiny ischémie a tiež vylúčenie inej patológie v DB. DUS proximálnych úsekov mezenteriálnych artérií má vyskokú špecifitu, ale nízku senzitivitu (má význam väčšinou len v 1. štádiu ochorenia). V prípade, že sú už u pacienta prítomné známky peritoneálneho dráždenia preferuje sa probatórna laparotómia. RTG a CT nález, ktorý môžeme nájsť pri AMI NSB distenzia črev. kľučiek s hladinkami tekutiny patol. pneumatóza črevnej steny bubliny plynu v port. riečisku kalcifikované cievy zhrubnutie steny čreva CT výpad v aa./vv. riečisku (tvar, lokalizácia) patol. pneumatóza črevnej steny zhrubnutie črev. steny bubliny plynu v port. riečisku výpady v sýtení črev. steny prítomnosť kolaterál infarkty v pečeni a slezine Diferenciálna diagnostika trombózy a embólie AMS pomocou CT angiografie Embólia Trombóza Tvar hornej kontúry výpadu k.l. konvexný konkávny Predilekčná lokalita výpadu k.l. Prítomnosť kolaterál Postihnutie čreva 1-2cm od odstupu kmeňa, za odstupom a. colica media chudobný kolaterálny obeh gangréna kratšieho úseku alebo viacerých segmentov tenkého čreva miesto odstupu kmeňa alebo prvé 3cm od odstupu z aorty bohatšia sieť kolaterál gangréna celého tenkého čreva zväčša aj vzostupnej časti hrubého čreva U NOMI je okrem kontrastného CT vyšetrenia a CT- -angiografie metódou voľby DSA. K typickým znakom NOMI na DSA patrí: zúženie odstupu hlavných vetiev AMS, tzv. klobásový príznak (striedanie rozšírených a zúžených úsekov mezenteriálnych vetiev), spazmus mezenteriálnych arkád, znížené plenenie intramurálnych vetiev. Z hľadiska diagnózy MŽT sú dôležité anamnestické údaje pacienta, pretože až u 50 % vyšetrených bola v minulosti prítomná hlboká venózna trombóza dolných končatín alebo hyperkoagulačný stav v rodinnej anamnéze. Najdôležitejším vyšetrením u MŽT je CT s kontrastom, pre ktoré je typická triáda nálezov: zle sa farbiaci kmeň VMS, pridružená tekutina v DB a zhrubnutý úsek TČ (6). Terapia MI môže byť endovaskulárna (zameraná na príčinu ochorenia) a chirurgická. Medzi výhody EVT patrí možnosť využitia u rizikových pacientov, miniinvazivita, redukcia traumatizácie steny a tiež možnosť odstránenia reziduálnych lézií. Z endovaskulárnych techník sa využíva trombolýza a mechanická tromboembolektólia. Liečba NOMI sa opiera o obnovu perfúzneho tlaku a odstránení prvotnej príčiny, i.a. infúziu vazodilatačných látok a preventívne podávanie antikoagulačných preparátov. Terapia MŽT závisí od prítomnosti peritoneálneho dráždenia. Pri negatívnych známkach sa aplikuje antikoagulačná terapia a trombolytická liečba, pri pozitívnom peritoneálnom dráždení nasleduje chirurgická intervencia s následnou second look operáciou.
D. Martinková, D. Kuliková, I. Haluzová: Mezenteriálna ischémia 71 Chronická mezenteriálna ischémia Chronická MI (abdominálna angína) predstavuje len 5 % všetkých mezenteriálnych ischémii. Je spôsobená chronickou arteriálnou nedstatočnosťou, ktorej najčastejšími príčinami sú AS, fibromuskulárna dysplázia, vaskulitídy, postradiačné zmeny, alebo kongenitálne cievne malformácie (5). Typicky postihuje staršie ženy, ktoré trpia hypertenziou alebo iným kardiovaskulárnym ochorením. Klinická manifestácia nastáva už pri uzávere jednej tepny splanchniku a to zvyčajne v oblasti truncus coeliacus. Charakteristickými prejavmi sú rekurentná postprandiálna bolesť, sitofóbia, chudnutie (sekundárne pre bolesť), či systolický šelest v epigastriu. Patologickým podkladom ochorenia je fibrotizácia steny čreva. U pacientov s chronickou MI sú dobre vyvinuté kolaterály v snahe zabezpečiť adekvátnu perfúziu splanchniku a to medzi a. mesenetrica superior a a. mesenterica inferior a medzi a. mesenterica superior a truncus coeliacus. V CT náleze nachádzame kalcifikovaný aterosklerotický, príp. nekalcifikovaný plak, fokálne zúženie (hemodynamicky závažné >50 %) a kolaterály. V diagnostike má svoje miesto aj DUS proximálnych úsekov mezenteriálnych artérií, ktorá sa vykonáva pre a postprandiálne, kde dochádza k vymiznutiu rozdielu v maximálnej prietokovej rýchlosti. Liečba je podobne ako u akútnej formy endovaskulárna (aspiračná tromboembolektómia, trombolýza, perkutánna transluminálna angioplastika so zavedením stentu) a chirurgická (bypass, reimplantácia tepny, endarterektómia). Kazuistika č. 1 83-ročný polymorbídny pacient bol vyšetrený v noci (23:00) na CPO pre bolesti brucha, vomitus a hnačkovitú stolicu. Na následne realizovanej NSB a USG bol negatívny nález. Stav bol uzavretý ako dyspepsia, iritácia pankreasu. Pacientovi bola podaná infúzia a bol odoslaný domov. Ráno (8:24) opäť privezený pre bolesti brucha. Per rectum vyšetrenie nepotvrdilo prímes krvi v stolici, ani výraznú bolestivosť či hmatnú rezistenciu. V laboratórnom obraze dominovalo zvýšené CRP (48), Leu (20,45) a AMS (3,09). Na NSB pozorovať početné hladinky v oblasti ľavého mezo a hypogastria. Pacientovi bola per os podaná k.l. a sledovaná pasáž po 1, 3 a 6 hod. kde sa ukázala stagnácia k.l. v žalúdku a duodene, početné hladinky v strednom a ľavom mezogastriu a ľavom hypogastriu. Následne bolo požadované CT na vylúčenie pankreatitídy, divertikulitídy, príp. volvulu. CT nález (21:00): oblasť pankreasu je negatívna, stagnácia k.l. v žalúdku, duodene a proximálnom jejune, dilatácia črevných kľučiek s hladinkami, pneumatóza v stene črevných kľučiek, tekutina v okolí črevných kľučiek. Pri hodnotení mezenteriálnych ciev sa zobrazila obliterácia AMS cca 6 cm od odstupu z aorty. Kraniálny okraj defektu k.l mal konvexný tvar nález bol zhodnotený ako embólia a. mesenterica superior. Pacient bol následne operovaný s nálezom nekrózy celého tenkého čreva a céka. Na ďalší deň bol skonštatovaný exitus. Kazuistika č. 2 81-ročná pacientka bola opakovane vyšetrovaná na CPO pre bolesti brucha. Naposledy pre bolesti v podbrušku, viac vpravo hospitalizovaná s dg. suspektná apendicitída. Počas hospitalizácie u pacientky vznikli bolesti brucha centrálne a vomitus. Pacientka sa tiež sťažovala na riedku stolicu s krvou. Per rectum sa našli zvyšky hnedočervenej stolice, bez jednoznačnej prítomnosti krvi. V laboratórnom obraze dominovali zvýšené Leu (13,45), CRP (26) a tiež mierne zvýšené AMS (1,97). Na NSB: drobné hladinky v pravom a strednom mezogastriu. Na USG boli prítomné cysty na oboch obličkách. V CT obraze oblasť appendixu a pankreasu bez zápalových zmien, prítomná divertikulóza sigmy taktiež bez známok zápalu. A. mesenterica superior bola obliterovaná cca 6cm od odstupu z aorty. Kraniálny okraj defektu k.l., ktorý mal konkávny tvar sa nachádzal nad cirkulárnym kalcifikovaným AS plátom. Medzi a. colica media (vetva a. mesenterica superior) a a. colica sinistra (a. mesenterica inferior) bola viditeľná dobre vyvinutá Riolanova anastomóza (obr. 5). Nález uzavretý ako trombóza a. mesenetrica superior. Pacientke boli následne podávané terapeutické dávky nízkomolekulárnych heparínov. Na 5. deň skonštatovaný exitus. Záver MI je ochorenie, ktoré je diagnostkované pomerne zriedkavo, čiastočne kvôli tomu, že pre anatomické pomery a prítomnosť kolaterál dochádza k manifestácii ochorenia len u malého počtu pacientov, a čiastočne tiež pre rozmanitý a z časti nešpecifický klinický obraz, ktorý je často príčinou neskorej diagnostiky (príp. stanovenia diagnózy až post mortem). Vykazuje vysokú mortalitu (až 59 93 %) (2). Pri včasnej diagnostike mortalita signifikantne klesá (36 %). Ajkeď chronické uzávery majú v porovnaní s akútnymi lepšiu prognózu, obidva typy vyžadujú špecifický prístup a dôslednú medziodborovú spoluprácu chirurga, cievneho chirurga, rádiológa, gastroenterológa a internistu. Literatúra 1. Vyskočil M., Hvizdáková A., Pekarovičová Z., Lukáč Ľ.: Mezenteriálna ischémia-etiopatogenéza, diagnostika, liečba, Interná medicína 2011, Nov (3), s. 124 128. 2. Vidim T. a kol.: Onemocnení viscerálnich cév, Maxdorf s.r.o., Praha 2011, s. 59 65,s. 75, s. 79 81, s. 122 130. 3. Moshe S., Rogers P. N.: Urgentní břišní chirurgie, Grada Publishing, a.s., Praha 2011, s. 183 189. 4. Paral J.: Akutní mezenteriální ischemie, Grada publisching, a.s., Praha 2012, s. 36 37. 5. Cognet F., Ben Salem D., Dranssart M., et al.: Chronic mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics. 2002; 22(4), s. 863 879. 6. Horton K. M, Fishman E. K.: Multi Detector Row CT of Mesenteric Ischemia: Can It Be Done? Radiographics 2001, Nov, 21(6), s. 1463-1473.
72 D. Martinková, D. Kuliková, I. Haluzová: Mezenteriálna ischémia Obrazová príloha Obr. 1 a, b. a NSB 2. deň: hladinky v oblasti ľavého mezo a hypogastria b pasáž k.l. po 6 hod.: stagnácia k.l. v žalúdku a proximálnom duodene. a b c d e f Obr. 2a, b, c, d, e, f. a, b, c patolologická pneumatóza črevnej steny, tekutina v okolí črevných kľučiek, d výpad k.l. v a. mesenterica superior e, f plyn v mezenterických vénach.
D. Martinková, D. Kuliková, I. Haluzová: Mezenteriálna ischémia 73 Obr. 3. NSB: drobné hladinky v praom a strednom mezogastriu. Obr. 4 a, b. Výpad k.l. v a. mesenterica superior. Obr. 5. Riolanova arkáda (šípka).