Podklad Slovenskej lekárskej komory pre INEKO Inštitút pre ekonomické a sociálne reformy vytvorený na základe požiadavky z mailu od INEKO z 22.3.2017: Otázka: Mohli by ste, prosím, uviesť tri ukazovatele, indikátory, parametre, dáta a pod. (samozrejme môžete ich uviesť aj menej, ale aj viac), ktoré sa v našom zdravotníctve sledujú, sú dôležité, prípadne sa o nich vedie živá verejná diskusia a zároveň sú málo spoľahlivé, a preto treba podrobnejšie preskúmať a overiť ich spoľahlivosť (metodiku, zber dát), prípadne tu úplne chýbajú? Nesprávne alebo nesprávne interpretované dáta za Slovensko aj na medzinárodnej úrovni podľa názoru SLK sú hlavne: 1. Dĺžka života v zdraví Malá zmena v slovenskom preklade pôvodne anglicky formulovanej otázky (1) spôsobila, že u nás napriek o viac ako dvojročnom raste očakávanej dĺžky života v rokoch 2004-2012, - keď za nami zaostalo ešte 5 krajín Európskej Únie - poklesol počet rokov života zdraví o 2 roky. Dokonca Maďarsko, ktoré za nami v dĺžke dožitia zaostávalo o rok, sa tešilo zo 7 rokov dlhšieho života v zdraví ako u nás, a Česi, s ktorými sme boli na rovnakej úrovni, dokonca o osem rokov (2). Nuž a tieto čísla sa potom analyzovali aj na medzinárodnej úrovni. Odkazy: (1) Miroslav Bahna Slovensko: zdravé roky stratené v preklade, Denník N 23.marca 2016 https://dennikn.sk/80163/slovensko-zdrave-roky-stratene-v-preklade/ (2) POPULATION AGEING CHALLENGES FOR THE HEALTH SERVICES A. Kerekovska, K. Dokova Medical University Varna, Bulgaria Joint Action Health and Workforce Planning and Forecasting http://healthworkforce.eu/wpcontent/uploads/2016/02/kerekovska_dokova.pdf 2. Príčiny smrti podľa diagnóz Slovenská štatistika tiež zlyhala v prípade diagnóz základných príčin smrti, i keď sa po roku 2010 tieto čísla opravujú nie na primárnej úrovni, ale až na úrovni Národného centra zdravotníckej štatistiky. Dovtedajšie údaje však tiež boli podkladom medzinárodných analýz a porovnaní. Príkladom sú údaje o úmrtnosti na diagnózy tzv. odvrátiteľných príčin smrti (amenable mortality). Napríklad vysoké čísla kardiovaskulárnych úmrtí boli príčinou ich revízie v projekte NCZI a WHO, a to po prvý raz v roku 2011(Národný seminár v rámci Dvojročnej dohody medzi MZ SR a WHO v r.2014/2015: Prevencia a kontrola chronických neprenosných ochorení v SR, 4.2.2015, MZ SR (3). V projekte sa hodnotili diagnózy kardiovaskulárnych príčin smrti. Pri revízii 1
príčin smrti sa jednalo nielen o pacientov v nemocniciach, kde sa z lekármi prediskutovali nálezy zistené v Listoch o prehliadke mŕtveho (death certificates), ale všetkých úmrtí. V roku 2011 tak zo skupiny úmrtí na kardiovaskulárne ochorenia vycestovalo do iných skupín 3 683 osôb (z celkového počtu 51 903 úmrtí), v roku 2012 to bolo 4 177 osôb z celkového počtu 52 437 úmrtí. K poklesu v kapitole úmrtí na kardiovaskulárne príčiny tak došlo u mužov i žien a to v rozmedzí medzi 12-14%.. Revízii boli údajne podrobené všetky Listy o prehliadke mŕtveho aj v nasledujúcich rokoch. I v ďalšej štúdii z NCZI autori na súbore listov o prehliadke mŕtveho za roky 2007-2008 hodnotili 7 000 prípadov úmrtí so skupinou diagnóz skupiny akútneho koronárneho syndrómu ako primárnej príčiny smrti. Pri štúdii sa zistilo, že najrizikovejšou skupinou pre objektivitu diagnóz určujúcich príčiny smrti boli prípady pri úmrtí doma, bez pitvy a bez predchádzajúcej hospitalizácie pre chronické ochorenie srdca. Sporných bolo až 40,9 % (!) prípadov z oficiálne uvádzaných úmrtí na AKS, a to v roku 2007 i 2008. V Českej republike bolo vtedy takýchto prípadov okolo 27 % (4). Podobné čísla znižujú dôveryhodnosť diagnostikovania príčin smrti u odvrátiteľných prípadov smrti. Problémy s určovaním primárnej príčiny sa zistili aj v prípade zlomenín stehnovej kosti (smrť do troch mesiacov od udalosti), či chronickej obštrukčnej choroby pľúc, demencie i nádorových ochorení. I keď početnosť niektorých z týchto úmrtí je menšia ako úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia, majú stúpajúcu tendenciu. V prípade onkologických ochorení také rozdiely v rokoch 2011 a 2012 v sumáre neboli. Odkazy: (3) Národné Centrum Zdravotníckych Informácií NCZI Oddelenie zdravotných registrov Baráková Anna, Cvopová Alena, Ch. Safaei Diba a kol. Príčiny smrti Pre objektivitu postavenie SR v medzinárodnom kontexte je kvalita dát nevyhnutná... prezentácia: Národný seminár v rámci Dvojročnej dohody medzi MZ SR a WHO v r.2014/2015 Prevencia a kontrola chronických neprenosných ochorení v SR, 4.2.2015, MZ SR. (4) MUDr. Baráková, PhDr. Brašeňová, Ing. Dovičovič, Ing. Hajnaliová, MUDr. Hlava Pracovná skupina NCZI: Objektivizácia príčin smrti a relevantnosti štatistických údajov v listoch o prehliadke mŕtveho Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava 2011 Názov programu: BCA Priorita 2: Zvyšovanie prevencie a reakcie na vyvarovateľnú a predčasnú morbiditu a mortalitu Participujúce inštitúcie: Kancelária WHO na Slovensku Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) Štatistický úrad Slovenskej republiky (ŠÚ SR) Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) INFOSTAT http://www.nczisk.sk/documents/nzr/prezentacie/priciny_smrti_2015.pdf. 3. Počet konzultácií u lekára Slovensko má dlhodobo výrazne vyšší počet konzultácií u lekára ako je priemer V3, EÚ a OECD. Poplatky sú jednou z možných príčin zmeny návštevnosti lekárov. V roku 2013 malo Slovensko v priemere 11 konzultácií na obyvateľa, vo V3 to bolo 10, v OECD a EÚ 28 iba 7. Medzi rokmi 2002 až 2006 poklesol na Slovensku počet návštev u lekára o 20 %, v rovnakom období bol v platnosti poplatok za návštevu lekára vo výške 20 SKK. Po roku 2006, keď došlo k zrušenie tohto poplatku, sa počet návštev u lekára medziročne zvýšil o 7,7 %. Problematike návštev u lekára sa venuje samostatný projekt MZ SR s názvom Platby a doplatky. Počet návštev môže ovplyvňovať aj zavedenie výmenných lístkov, vplyv je ale nejednoznačný. Na jednej strane sa ak posilňuje úloha všeobecného lekára vzhľadom na manažment pacienta (gatekeeping), čo vedie k nižšiemu počtu návštev u špecialistov, na druhej strane je nutnosť vyzdvihnúť si 2
výmenný lístok u všeobecného lekára, čo zvyšuje návštevnosť. Výmenné lístky boli na Slovensku opakovane zavádzané a rušené. Vplyv na počet návštev nie je viditeľný, s možnou výnimkou rokov 2008 až 2011, kedy počet návštev klesol v priemere o 1 návštevu. Aj z uvádzaného textu vyplýva, že zavedenie poplatkov v rokoch 2002-2006 malo vplyv na pokles návštev u lekára teda nielen všeobecného. Narušilo to možný vtedajší úzus, keď špecialista posielam pacienta k špecialistovi bez konzultácie jeho všeobecného lekára. To pre pacienta znamenalo viacnásobné platenie. Teoreticky by túto úlohu čiastočne splnil poplatok a návštevu špecialistu bez odporučenia všeobecného lekára. V terajšej situácii systém výmenných lístkov nie je účinný, návštevy u špecialistov neredukuje. Môžeme snáď očakávať, že prvé rozšírené a pridelené kompetencie by počet návštev mohli znížiť, ale zďaleka nie na úroveň priemeru OECD. To, že máme stále približne rovnakú frekvenciu návštev lekárov s Českou republikou napovedá skôr, ako pre podobné správanie sa pacientov, pre rovnako chybnú (odlišnú) metódu vykazovania návštev lekára. I keď OECD má operačnú definíciu návštevy lekára (viď. nižšie), môže sa táto líšiť od praxe v jednotlivých krajinách. Napríklad návšteva len za účelom predpísania liekov nemusí byť chápaná ako konzultácia. To by však chcelo preskúmať operačné charakteristiky indikátora konzultácií lekára v týchto krajinách. Ďalším dôvodom vysokých čísiel je aj nízky počet všeobecných lekárov, ktorých je napríklad 2,5 x menej ako v Nemecku a menej ako v ďalších štátoch. Tzv. kmeň pacientov, ktorý má všeobecný lekár kapitovaný je potom ďaleko vyšší, čo zvyšuje pravdepodobnosť konzultácie. Domnievame sa, že k zníženiu štatistického počtu návštev by došlo cez re-definíciou indikátora. Ďalšie rozširovanie kompetencií a ich využívanie všeobecnými lekármi a ich posun aj smerom ku kompetenciám tzv. rodinného lekára je dlhý a náročný proces. Znížil by však návštevy špecialistov. Aj integrácia činností všeobecných lekárov a presun niektorých kompetencií na ambulantné sestry by mohol mať určitý efekt. A tieto kompetencie by nemuseli byť malé. Realizujú sa vo viacerých krajinách a výrazne znížili zaťaženie lekára často administratívnymi úlohami a činnosťami. Výrazné zvýšenie počtu všeobecných lekárov je utópia a máme obavy, že aj tzv. rezidentský program nenahradí ani ich prirodzený úbytok... 4. Absentujúce hodnotenie výkonu zdravotnej starostlivosti (Health Systems Performance Asssesment - HSPA) v porovnaní s nákladovosťou a absentujúci systém hodnotenia dopadov (Health Impact Assesment - HiA) vplyvu iných systémov (sektorov) na zdravie obyvateľstva Použitý informačný zdroj k bodom 1. až 4.: Weber, J. a kol.: Pozícia Slovenskej lekárskej komory z 14.11.2016 odpovede na otázky stáleho zastúpenia Európskej komisie na Slovensku, s. 24. online: https://www.lekom.sk/upload/dokumenty/2016/pozicia_slk_ek_november_2016_pm_zt_ KK_JW_MK_kompletizacia_dr_Weber_1484057632.pdf 3
5. Absencia konsenzuálne všeobecne odborne uznaných a akceptovaných výsledkových kritérií kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti vrátane systematického zverejňovania takýchto dát 6. Absencia vyčíslenia finančných objemov za zdravotné výkony vykonané zdravotníckymi pracovníkmi alebo poskytovateľmi zdravotne starostlivosti, ktoré pacient potreboval, ale zdravotné poisťovne starostlivosť neuhradili a jej systematického uverejňovania finančného objemu tzv. nadlimitných zdravotných výkonov (t.j. aký je objem nevymáhateľných pohľadávok poskytovateľov zdravotnej starostlivosti voči zdravotným poisťovniam z titulu tzv. nadlimitných výkonov) 7. Zavádzajúce informovanie o príjmoch samostatných ambulancií (príjem ambulancie nerovná sa príjem lekára v ambulancii - lekár uhrádza plat sestre, z obdržaných prostriedkov od poisťovní platí nákup zdravotníckych prístrojov, náklady na softvér, likvidáciu biologického a iného odpadu, atď. a len čo zostane je príjem lekára) 8. Zavádzajúce informovanie o platoch zdravotníckych pracovníkov: namiesto ukazovateľa priemerný plat (teda započítané aj platy zdravotníckych manažérov v zdravotníckych zariadeniach, ktorí neposkytujú zdravotnú starostlivosť) by mal byť použitý modus (teda najčastejšie sa vyskytujúca hodnota výška platu); ukazovateľ by mal byť očistený od úhrad nadčasov, ktoré v iných povolaniach nie sú takým štandardom ako v zdravotníckych povolaniach, ale sú s týmito porovnávaní, resp. aspoň by malo byť pri každom údaji uvedené, akú časť z údaja tvorí odmena za nadčasovú prácu 9. Absencia informácií o zdravotných výkonoch objednaných u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zdravotnými poisťovňami (u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti si namiesto zdravotných výkonov objednávajú finančné objemy) 10. Absencia dát o finančnom objeme duplicitných/laboratóriami indukovaných laboratórnych vyšetrení 11. Netransparentné reálne náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poskytovanie zdravotnej starostlivosti pod cenu reálnych nákladov trvá 12. Absentujúci systematický a systémový zber, uverejňovanie a vyhodnocovanie národných a regionálnych dát o chorobnosti podľa diagnóz (incidencia a prevalenica) pri chronických neinfekčných ochoreniach 4
Použité informačné zdroje k bodom 5. až 12.: Stratégia Slovenskej lekárskej komory do roku 2020. online: https://www.lekom.sk/upload/co_je_nove/2017/strategia_slk_do_roku_2020_1489998872.pdf Kotrbová, K. a kol.: Odpovede SLK na dotazník EK 12. 1. 2015. online: https://www.lekom.sk/upload/dotaznik_odpovede_slovensky_1457545161.pdf Kotrbová, K. a kol.: Odpovede SLK na dotazník EK 7. 12. 2015. online: https://www.lekom.sk/upload/zahranicie/2016/text_na_rokovanie_1457545127_sj_14841 22926.pdf V Bratislave, 28. marca 2016, spracovala: PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH Schválil: 30. marca 2017 MUDr. Marian Kollár, prezident Slovenskej lekárskej komory 5