246 Hlavná téma Výživa v onkochirurgii MUDr. Miroslav Tomáš, PhD. 1, MUDr. Ramadan Aziri 1, MUDr. Robert Duchoň, PhD. 1, MUDr. Jozef Dolník, PhD. 1, MUDr. Jana Pavlendová, PhD. 1, MUDr. Róbert Šucha 1, MUDr. Miroslav Jurík 1, MUDr. Dominika Rusnáková 1, MUDr. Peter Záhorec, PhD. 2, doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD 1. 1 Klinika chirurgickej onkológie, Slovenská zdravotnícka univerzita, Národný onkologický ústav, Bratislava 2 Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie LF UK a UNB, Bratislava Stresové hladovanie a podvýživa (malnutrícia) predstavujú obzvlášť u chirurgických pacientov vysoké riziko pooperačných komplikácií s možným zlyhaním liečby. Dnes platí, že nutričný skríning, klinická výživa a nutričná podpora musia byť súčasťou komplexnej liečby onkochirurgických pacientov. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predĺžené obdobie hospitalizácie, zhoršené hojenie rán, zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov, a dokonca aj zvýšenie pooperačnej mortality) sú potvrdené jednoznačné nepriaznivé ekonomické konsekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov (1). Výsledkom slovenského skríningu onkologických pacientov bolo zistenie, že viac ako 53 % pacientov je v riziku malnutrície a klinicky rozvinutá podvýživa so všetkými svojimi nepriaznivými následkami bola zistená u 19,7 % pacientov (2). Napriek vysokému výskytu a závažnosti malnutrície spojenej často až s fatálnymi následkami u onkologických pacientov je výživa často podhodnotená a na okraji odborného záujmu, a to napriek dostupnosti medzinárodných odporúčaní pre nutričnú intervenciu. Kľúčové slová: malnutrícia, nutričná intervencia, ERAS, miniinvazívna chirurgia, komplikácie Nutrition in the oncosurgery Surgical stress and malnutrition are the cause of a high risk of postoperative complications with potential treatment failure in surgical patients. Nutritional screening, nutrition and nutritional interventions must be part of a comprehensive treatment of cancer patients. Malnutrition causes many complications (impaired immune function, increased infectious complications, prolonged lenght of stay, impaired wound healing, increased toxicity in cancer patients and increased post-operative mortality) and there are confirmed adverse economic outcomes of malnutrition, such as increased costs of treatment and reduced long-term quality of life patients (1). Screening of cancer patients in Slovakia showed that 53% of patients had the risk of malnutrition and 19.7% of patients had severe malnutrition (2). Although we know that high-prevalence malnutrition causes death in cancer patients, nutrition is often neglected or under-evaluated, despite the availability of international guidelines for nutritional care in cancer patients. Key words: malnutrition, nutrition intervention, Enhanced Recovery After Surgery, mini-invasive surgery, complications Onkológia (Bratisl.), 2018;13(4):246-250 Úvod Podľa Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je podvýživa definovaná ako znížený prívod energetických a stavebných substrátov oproti výdaju, ktorý je charakterizovaný poklesom body mass index (BMI) pod 18,5 kg/m 2, stratou hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov, kombináciou straty hmotnosti 5 % za posledné tri mesiace s poklesom BMI pod 20 kg/ m 2 (u pacientov nad 70 rokov je to BMI 22 kg/m 2 ) alebo znížením indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m 2 u žien a < 17 kg/m 2 u mužov (Fat Free Mass Index FFMI) (3). Skríning malnutrície ako hlavný pilier Potreba klinickej praxe zdôrazňuje skríning podvýživy pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnocovaním, dokumentáciu perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Predoperačná hladina sérového albumínu je prognostickým faktorom komplikácií po chirurgickom zákroku (4). Uvádzame dva alternatívne spôsoby diagnostiky podvýživy: 1. body mass index (BMI) pod 18,5 kg/m 2 (platí pre obe pohlavia) ALEBO 1. strata hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov alebo 5 % za posledné tri mesiace 2. pokles BMI pod 20 kg/m 2 (u pacientov nad 70 rokov je to BMI 22 kg/m 2 ) 3. zníženie indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m 2 u žien a < 17 kg/m 2 u mužov Termín nutričné riziko znamená vyjadrenie prognózy priebehu samotného ochorenia a/alebo operačného zákroku vysloveného na základe súčasného alebo vyvíjajúceho sa stavu výživy a metabolizmu pacienta. Vážne nutričné riziko (severe nutritional risk) je definované prítomnosťou aspoň jedného kritéria z nasledujúcich (5): 1. strata hmotnosti viac ako 10 15 % za 6 mesiacov (napríklad strata 7 10 kg/70 kg), 2. BMI pod 18,5 kg/m 2 (n = 18,5 25), 3. pozitivita skríningového testu (Subjective global assessment SGA, stupeň C alebo hodnota Nutrition risk screening, NRS 3), 4. hodnota sérového albumínu pod 30 g/l (bez prítomnosti ochorenia pečene alebo obličiek). Novinkou v rámci identifikácie a diagnostiky nutričného rizika a malnutrície je zavedenie tzv. gradingu straty hmotnosti (G0 G4) ako nezávislého prognostického ukazovateľa celkového prežívania onkologických pacientov na základe pomeru aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti. Hodnotenie
Hlavná téma 247 nutričného gradingu je zaradené na základe prelomovej práce autorov z roku 2015, kde boli zaradení pacienti s rôznymi malignitami prevažne v pokročilých štádiách choroby. Ukázalo sa, že kombinácia aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti úzko koreluje s mediánom očakávaného prežívania pri rôznych malígnych dignitách (6). Aktuálne odporúčania Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) sú zamerané na nutričné aspekty modernej multidisciplinárnej chirurgickej liečby označovanej ako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a nutričných potrieb pacientov, ktorí podstupujú veľký chirurgický výkon (orgánové resekcie, malignity a iné), s rizikom perioperačných komplikácii. Kľúčové aspekty perioperačnej starostlivosti tvoria predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity (koncept prehabilitácie ), integrácia liečebnej výživy do celkového manažmentu pacienta, vyhýbanie sa dlhodobému predoperačnému hladovaniu s včasnou realimentáciou po operácii, včasná iniciácia nutričnej podpory v prípade podvýživy či rizika malnutrície, vhodná metabolická kontrola (diabetici), minimalizácia stresových podnetov a katabolizmu a včasná mobilizácia pacienta. Zmenou metodológie sú jednotlivé odporúčania vypracované na základe spoločného konsenzu v sile odporúčaní Strong -silné až GPP-Good practice points odporúčanie na základe expertných skupín, a troch skupín podľa kvality dostupných dôkazov A(najvyššia kvalita) B 0 (najnižšia kvalita). Usmernenie obsahuje celkovo 37 odporúčaní pre klinickú prax (7). Princípy perioperačnej nutričnej podpory V súčasnosti platí, že nepodanie alebo nesprávne podanie nutričnej liečby so všetkými jej atribútmi farmakoterapie je považované za postup non lege artis. Pre správnu indikáciu perioperačnej nutričnej podpory je nevyhnutné pochopiť zmeny metabolizmu, ku ktorým dochádza v dôsledku operačného stresu. Podvýživa onkologického pacienta pred plánovanou operáciou je častá a nepriaznivo ovplyvňuje pooperačný priebeh a čo je podstatné, že nemusí byť klinicky zjavná. Hlavné rizikové skupiny sú onkologickí, geriatrickí pacienti či pacienti s nešpecifickými črevnými zápalovými ochoreniami a chronickým (katabolizujúcim) ochorením. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predĺžený čas hospitalizácie, zhoršené hojenie rán a zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov) sú potvrdené jednoznačné nepriaznivé ekonomické konzekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov (2). Metabolická a hemodynamická zložka stresovej reakcie je prirodzeným obranným mechanizmom organizmu na stresujúci podnet, čo je v prípade chirurgických pacientov operačný zákrok. Rozsah katabolickej reakcie závisí od závažnosti inzultu (rozsahu operácie). Reakcia sa rozvíja v priebehu 48 hodín po operácii. Jej hlavným cieľom je mobilizácia endogénnych energetických a proteínových rezerv s nasmerovaním živín k hojeniu rán a metabolizmu životne dôležitých orgánov. Kombinácia veľkého operačného stresu a nedostatočnej proteínovej rezervy (pri podvýžive či riziku malnutrície pred operáciou) môže viesť ku kritickej strate bielkovín s rozvojom závažných pooperačných komplikácií. Absolútnym zmyslom známeho restitutio ad integrum je vhodne zvolená (optimálna) perioperačná nutričná liečba, ktorá môže byť klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov a vysoko ekonomicky efektívna z pohľadu nákladov. Základom úspešnej operácie je šetrne vykonaný operačný výkon s minimálnymi krvnými stratami v podmienkach riadeného perioperačného manažmentu s vhodnou nutričnou intervenciou. Práve správny predoperačný, peroperačný a pooperačný manažment môže byť rozhodujúci pre dlhodobý výsledok operácie u chirurgických a onkologických pacientov (8). Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy sú dnes prioritne v nutričnej príprave v trvaní 7 10 dní s odložením elektívnej operácie o 10 14 dní. V pooperačnom období indikácia výživy závisí vždy od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: Tabuľka 1. Súhrn klinických výstupov ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery ERAS program hlavné výstupy Predoperačná optimalizácia zlepšenie svalovej sily a záťažovej kapacity Zníženie kardiopulmonálnej morbidity a mortality Minimalizácia operačnej traumatizácie Skrátenie obdobia trvania pooperačného ileu Skrátenie dĺžky hospitalizácie a zníženie nákladov na hospitalizáciu Bez zvýšenia počtu rehospitalizácií pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % kalorickej energie počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu parenterálne, ak je kontraindikácia enterálnej výživy (Sila odporúčaní: odporúčanie na základe skupiny expertov). Súborom opatrení s cieľom minimalizovať operačný stres a následný katabolizmus je možné dosiahnuť tzv. skoré postoperačné zotavenie pacientov po chirurgickom výkone ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery (tabuľka 1). Je to dôležitá súčasť moderného manažmentu perioperačnej starostlivosti, ktorá zahŕňa: predoperačné zhodnotenie a optimalizáciu stavu, rovnováhu tekutín, šetrnú anestéziu a operačný výkon a vhodnú pooperačnú analgéziu, perioperačný nutričný manažment a včasnú mobilizáciu (9). Na úspešnú implementáciu je nutný multidisciplinárny prístup všetkých zainteresovaných špecialistov zúčastňujúcich sa na celom terapeutickom procese. Význam nutričnej podpory v klinickej praxi V systéme zdravotnej starostlivosti je cieľom dosiahnutie maximálnej efektivity vynaložených prostriedkov pri alokácii obmedzených zdrojov. Problémom nateraz ostáva presná analýza nákladov na liečbu zdravotných komplikácií spojených s podvýživou v jednotlivých krajinách, ako aj na Slovensku. Odhad nákladov predstavuje len v Slovenskej republike viac ako jednu miliardu eur ročne. Pričom dostupné údaje naznačujú, že prevencia podvýživy by mohla ušetriť až tisíc eur na jedného hospitalizovaného malnutričného pacienta. V SR existujú len obmedzené farmakoekonomické analýzy nákladov a prínosov klinicky relevantnej malnutrície či už v ne- www.solen.sk 2018;13(4) Onkológia
248 Hlavná téma Tabuľka 2. Všeobecný návrh perioperačného nutričného manažmentu onkochirurgického pacienta v podmienkach ERAS a ESPEN Cieľová oblasť Predhospitalizačné obdobie Predoperačná optimalizácia (prehabilitácia) Nutričný skríning Predoperačná príprava Sipping (ONS) Nutričný manažment komplexné špecializované predoperačné poradenstvo pred príjmom pacienta do nemocnice zvýšenie fyzickej aktivity v trvaní minimálne 4 týždňov pred plánovanou operáciou (napríklad 2-krát denne chôdza v trvaní 60 minút), absencia abúzov (fajčenie, alkohol) minimálne 4 týždne pred plánovanou operáciou pri prvom kontakte alebo aspoň pri prijatí s pravidelným prehodnotením (jedenkrát týždenne), dokumentácia perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI predpisuje chirurg u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Obzvlášť dôležitá je príprava geriatrických pacientov so sarkopéniou v trvaní 10 14 dní. Imunonutrícia (ONS) Enterálna výživa Parenterálna výživa Predoperačné hladovanie Predoperačná príprava čreva Perioperačná nutričná podpora Včasné pooperačné obdobie Sipping + perorálny príjem Enterálna výživa predpisuje onkológ malignity v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov predoperačná príprava formou ONS imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v trvaní 5 až 7 dní predpisuje chirurg/gastroenterológ ambulantnou cestou (pred hospitalizáciou) u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity), ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne živení v trvaní 7 až 14 dní hospitalizácia (chirurgické-, interné-, gastroenterologické oddelenie) pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície, ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne alebo enterálne živení v trvaní 7 až 14 dní nie je nutné u pacientov bez špecifického rizika pre aspiráciu tuhá strava do 6 hodín pred operáciou, tekutiny do dvoch hodín pred operáciou. Rutinne by sa mala podávať predoperačná príprava sacharidmi v uvedenom množstve (400 ml 12,5 % roztoku maltodextrínu) nie je rutinne odporúčaná Cochranova analýza z roku 2011 (zahŕňala 18 RCT s 5 805 pacientmi, ktorí podstúpili elektívnu kolorektálnu chirurgiu) nezistila štatisticky významné rozdiely v súvislosti s leakom anastomózy, mierou úmrtnosti, potrebou reoperácie a infekciou rany pri porovnaní prístupu s prípravou a bez prípravy JIS/pooperačné oddelenie pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a/alebo s príjmom menej ako 50 % dennej kalorickej potreby počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu. V prípade nemožnosti plného energetického krytia enterálnou cestou je indikovaná kombinovaná nutričná podpora JIS/pooperačné oddelenie včasný pooperačný per os príjem bez prerušenia. Perorálny príjem čírych tekutín (voda) odporučené začať do niekoľkých hodín po operácii u väčšiny pacientov. Prispôsobiť pooperačný perorálny príjem podľa jednotlivca, tolerancie a typu operácie so zvláštnym zreteľom na starších pacientov. včasná (do 24 hodín) indikovaná u pacientov bez možnosti plnej perorálnej realimentácie (< 50 % dennej energetickej potreby) do 7 dní, po operáciách pre nádor hlavy a krku, po operácii gastrointestinálneho traktu, s ťažkou kraniou traumou a malnutričných pacientov v čase operácie štandardizovaná chemicky definovaná enterálna formula cestou nazojejunálnej sondy alebo punkčnej jejunostómie po operácii gastrointestinálneho traktu a resekciách pankreasu iniciálna rýchlosť podávanej enterálnej výživy je 10 až 20 ml/hodinu. Postupné zvyšovanie rýchlosti podávania podľa individuálnej tolerancie. Parenterálna výživa Následné pooperačné obdobie a prepustenie indikovaná u malnutričných pacientov, u ktorých enterálna výživa nie je možná eventuálne tolerovaná prvou voľbou je enterálna výživa alebo kombinácia enterálnej a parenterálnej výživy prospešná u pacientov s pooperačnými komplikáciami tráviaceho traktu bez možnosti príjmu stravy orálne/enterálne najmenej 7 dní pravidelné sledovanie stavu výživy v nemocnici aj po prepustení, pokračovanie v nutričnej podpore aj po prepustení vrátane nutričného poradenstva u pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne živení perorálne Vysvetlivky: ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery; skoré postoperačné zotavenie pacientov po chirurgickom výkone, ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus, BMI Body Mass Index; index telesnej hmotnosti, ONS Oral Nutrition Suplement; perorálny nutričný prípravok, per os príjem príjem cez ústa mocničnom alebo ambulantnom sektore. Voleková a kolektív referovali výsledky pilotnej farmakoekonomickej štúdie na nemocničnej (inštitucionálnej) úrovni pri zavedení protokolu indikácie parenterálnej a enterálnej výživy s významnou efektivitou nákladov už v prvom roku aplikácie algoritmov a kontroly dodržiavania štandardných terapeutických postupov klinickej výživy. Uvádzajú, že náklady na výživu síce stúpli o 200 000 Sk (6 639 eur), ale náklady na mrazenú plazmu, roztoky soli, glukózy a antibiotickú terapiu klesli o 9 000 000 Sk (298 745 eur) (10). Česká štúdia zameraná na pacientov s kolorektálnym karcinómom potvrdila, že predoperačná a pooperačná nutričná podpora perorálnymi prípravkami s vysokým obsahom bielkovín (oral nutrition suplement ONS) skracuje obdobie hospitalizácie (Lenght of Stay LoS), znižuje celkové náklady na liečbu, výskyt pooperačných komplikácií, a to bez ohľadu na nutričný stav pacienta. Náklady na liečbu boli štatisticky nižšie práve v skupine pacientov s nutričnou podporou, a to v priebehu hospitalizácie (479 vs. 583 eur; p = 0,01), ale aj šesť mesiacov po operácii (4 862 vs. 6 456 eur). Celkové priame náklady ušetrené v sledovanej skupine boli 3 121,10 eura (27 %) v porovnaní s kontrolnou skupinou so štandardnou liečbou (11). Všeobecný návrh perioperačného nutričného manažmentu onkochirurgického pacienta v podmienkach ERAS a ESPEN sumarizuje tabuľka 2.
Hlavná téma 249 ESPEN odporúčania pre chirurgických pacientov 2017 V aktuálnych odporúčaniach ESPEN sa experti zameriavajú na konsenzus s cieľom pokryť výživové aspekty koncepcie ERAS, ktorá je zameraná na väčšinu pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok (pacienti v riziku malnutrície podstupujúci veľký operačný zákrok, pacienti s pooperačnými komplikáciami). Vzhľadom na rozsah dokumentu budú uvedené principiálne východiská aktuálnych odporúčaní. Predoperačné hladovanie Konsenzuálne stanovené: u pacientov bez špecifického rizika pre aspiráciu tuhá strava do 6 hodín pred operáciou, tekutiny do dvoch hodín pred operáciou (A). Rutinne by mala byť podávaná predoperačná príprava sacharidmi (12) v uvedenom množstve (400 ml 12,5 % roztoku maltodextrínu) znižuje predoperačný smäd, hlad a úzkosť, stupeň pooperačnej inzulínovej rezistencie, znižuje pooperačné straty dusíka a proteínov, stabilizuje telesnú hmotnosť a svalovú silu. Sila odporúčaní: A/B Silné Predoperačný nutričný skríning Konsenzuálne stanovené: realizovať pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnotením (jedenkrát týždenne), dokumentácia perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Monitorovanie nutričného stavu pred- a pooperačne v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Predoperačná nutričná podpora predoperačná nutričná podpora s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy v trvaní 7 10 dní s odkladom elektívnej operácie o 10 14 dní u pacientov s ťažkou malnutríciou (BMI pod 18,5 kg/m 2 ), respektíve v nutričnom riziku (strata hmotnosti 10 % za 6 mesiacov, alebo 5 % za tri mesiace, sérový albumín pod 30 g/l, pozitívny skríningový test (SGA Subjective Global assessment stupeň C / NRS Nutritional Risk Screning 3). Sila odporúčaní: A/0 Silné prispôsobiť možnostiam pacienta v zmysle preferencie enterálnej (perorálnej) pred parenterálnou výživou. Sila odporúčaní: A - Silné Predoperačné orálne nutričné suplementy (ONS)/enterálna výživa predoperačná príprava formou ONS u pacientov s nedostatočným energetickým a proteínovým príjmom v bežnej strave bez ohľadu na nutričný stav! Sila odporúčaní: GPP - odporúčanie na predoperačná príprava formou ONS u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Obzvlášť dôležitá je príprava geriatrických pacientov so sarkopéniou! Konsenzuálne stanovené: vhodná predoperačná príprava formou ONS imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) (0) v trvaní 5 až 7 dní (GPP). Sila odporúčaní: 0/GPP odporúčanie na predoperačná príprava formou ONS a/alebo enterálnej výživy ambulantnou cestou (pred hospitalizáciou) v rámci prevencie nozokomiálnych infekcií. Predoperačná parenterálna výživa Konsenzuálne stanovené: pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície, ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne alebo enterálne živení (A) v trvaní 7 až 14 dní (GPP). Sila odporúčaní: A/GPP Silné Perioperačná nutričná podpora Konsenzuálne stanovené: Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície. Perioperačná nutričná intervencia závisí od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % dennej kalorickej potreby počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu. V prípade nemožnosti plného energetického krytia enterálnou cestou je indikovaná kombinovaná nutričná podpora. Sila odporúčaní: GPP/A odporúčanie na Spôsob aplikácie výživy Konsenzuálne stanovené: v prípade parenterálnej výživy preferencia systému all-in-one (všetko v jednom) pred multibottle systémom. Dôvodom je nižšie percento infekčných komplikácií. Sila odporúčaní: B Silné Suplementácia nutrientov Pooperačná parenterálna suplementácia omega-3 mastných kyselín Konsenzuálne stanovené: zvážiť parenterálne podávanie omega-3 mastných kyselín u pacientov s totálnou parenterálnou výživou. Sila odporúčaní: B väčšinová zhoda Pooperačná suplementácia imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy podávanie imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v perioperačnom a pooperačnom období u malnutričných pacientov a v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Sila odporúčaní: B väčšinová zhoda Pooperačná realimentácia Konsenzuálne stanovené: vo všeobecnosti je odporúčaný včasný pooperačný per os príjem bez prerušenia. Perorálny príjem čírych tekutín (voda) odporučené začať do niekoľkých hodín po operácii u väčšiny pacientov. Závery štúdií potvrdili rýchlejšie zotavenie, zní- www.solen.sk 2018;13(4) Onkológia
250 Hlavná téma ženie pooperačnej morbidity. Včasná realimentácia nespôsobuje zvýšený výskyt dehiscencií anastomóz v kolorektálnej chirurgii (13). Záver poslednej publikovanej metaanalýzy potvrdil významný prínos z hľadiska pooperačnej funkcie gastrointestinálneho traktu a zníženia miery infekčných komplikácií. Včasná pooperačná výživa je spojená s významným znížením celkových komplikácií, znižuje mortalitu, dĺžku hospitalizácie a nezvyšuje výskyt anastomotických dehiscencií a leaku (14). Konsenzuálne stanovené: odporúča sa prispôsobiť pooperačný perorálny príjem podľa jednotlivca, tolerancie a typu operácie so zvláštnym zreteľom na starších pacientov. Pooperačná enterálna (sondová) podpora Konsenzuálne stanovené: včasná (do 24 hodín) enterálna (sondová) výživa je indikovaná u pacientov bez možnosti plnej perorálnej realimentácie (< 50 % dennej energetickej potreby) do 7 dní, u pacientov po operáciách pre nádor hlavy a krku (A), po operácii gastrointestinálneho traktu (A), s ťažkou kraniou traumou (A) a malnutričných pacientov v čase operácie. Sila odporúčaní: A/GPP Silné použitie štandardizovanej chemicky definovanej enterálnej formuly. Kuchynská mixovaná strava nie je vhodná. podávanie cestou nazojejunálnej sondy alebo punkčnej jejunostómie u pacientov po operácii gastrointestinálneho traktu a resekciách pankreasu. Sila odporúčaní: B Silné Konsenzuálne stanovené: iniciácia enterálnej výživy do 24 hodín po operácii. Konsenzuálne stanovené: iniciálna rýchlosť podávanej enterálnej výživy je 10 až 20 ml/hodinu. Postupné zvyšovanie rýchlosti podávania podľa individuálnej tolerancie. Čas na dosiahnutie cieľového príjmu môže byť odlišný a môže trvať 5 až 7 dní. Konsenzuálne stanovené: v prípade potreby dlhodobej enterálnej výživy (> 4 týždne) odporučené zavedenie perkutánnej gastrostómie (PEG). Konsenzuálne stanovené: pravidelné sledovanie stavu výživy v nemocnici aj po prepustení, pokračovanie v nutričnej podpore aj po prepustení vrátane nutričného poradenstva u pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne živení perorálne. Záver Ako prakticky využiť chirurgické ESPEN odporúčania v klinickej praxi? 1. Implementácia v podmienkach chirurgických kliník národný program? 2. Zaviesť paušálny nutričný skríning s pravidelným nutričným vyšetrením rizikových pacientov (povinnosť u onkologických a geriatrických pacientov) 3. Zabezpečiť dostatočnú dávku proteínov 1,5 g/kg a energie 25 30 kcal/kg 4. Využívať nutričné poradenstvo a edukáciu (nutričný tím) + koncept prehabilitácie (predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity) 5. ERAS protokoly s minimalizáciou katabolizmu v rámci chirurgickej liečby (miniinvazívna chirurgia laparoskopia) 6. Predoperačná nutričná podpora, perioperačná (imuno)nutričná podpora, pokračujúca nutričná podpora v pooperačnom období, prípadne v domácom prostredí. Literatúra 1. Elia M, Normand C, Laviano A, et al. A systema c review of the cost and cost effec veness of using standard oral nutri onal supplements in the hospital se ng. Clin Nutr. 2016;35(1):125-37. 2. Masaryková A, Dolinská Z, Tomáš M. Výskyt malnutrície u onkologických pacientov na Slovensku. Onkológia (Bratisl.). 2017;12(S1):3-11. 3. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340. 4. Aahlin EK, Tranø G, Johns N, et al. Risk factors, complications and survival after upper abdominal surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2015;15:83. 5. Lochs H, Allison S, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006;25(2):180-186. 6. Martin L, Senesse P, Gioulbasanis, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015;33(1):90-99. 7. Weiman A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guidelines: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650. 8. Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, et al. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40(7):1741-1747. 9. Bakker N, Cakir H, Doodeman HJ, et al. Eight years of experience with Enhanced Recovery After Surgery in patients with colon cancer: impact of measures to improve adherence. Surgery. 2015;157(6):1130-1136. 10. Šatnik V, Voleková M. Totálna parenterálna výživa a systém all in one v NsP F. D. Roosevelta. Lekárske listy príl. ZdN. 2002;51(19):2-3. 11. Maňásek V, Bezděk K, Foltys A, et al. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Klin Onkol. 2016;29(5):351-357. 12. Amer MA, Smith MD, Herbison GP, et al. Network metaanalysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg. 2017;104(3):187-197. 13. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4: :CD00408. 14. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4):473-487. MUDr. Miroslav Tomáš, PhD. Klinika chirurgickej onkológie, SZU, NOÚ Klenová 1, 833 10 Bratislava miroslav.tomas@nou.sk