Endometrióza Fibromyómy maternice Starostlivosť o ženy

Prepis

1 Starostlivosť o ženy

2 Jedno z najzávažnejších gynekologických ochorení *(1) 1 Postihuje prevažne ženy v reprodukčnom veku, zo všetkých etnických a sociálnych skupín (2) typické u žien vo veku nad 30 rokov (2) ale tiež u mladistvých (až 13 % žien vo veku 11 až 13 rokov) (2,3) 2 Vysoký výskyt ochorenia (4) okolo 10 % žien v produktívnom veku % neplodných žien (3) až 82 % žien a mladistvých s chronickou bolesťou panvy alebo bolestivou menštruáciou (5) 3 Rizikové faktory (2) rodinná anamnéza endometriózy (matka alebo sestra) včasná menštruácia menštruačné krvácanie 6 a viac dní menštruačný cyklus kratší ako 28 dní bez predchádzajúceho užívania perorálnej antikoncepcie 2 * Definované ako prítomnosť endometriálneho tkaniva mimo dutinu maternice (1). (1) Boyle KJ, Torrealday S. Benign gynecologic conditions. Surg Clin North Am. 2008;8(2): (2) Bourdel N. et al. Endometriosis in teenagers. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2006;34: (3) Audebert A. Infertilité et endométriose. (4) Gao X. et al. Economic burden of endometriosis. Fertil Steril Dec;86(6): (5) Mounsey A. et al. Diagnosis and Management of Endometriosis August 15, 2006:74 (4):

3 Chronické recidivujúce ochorenie V klinickej symptomatológii nemusí dominovať bolesť panvy nízka závislosť medzi stupňom bolesti a rozsahom lézií (6) O n e s k o r e n á d i a g n ó z a 2 10 až rokov medzi nástupom symtómov a diagnózou (7) Vysoká morbidita a značné fyzické a emocionálne postihnutie (4) riziko neplodnosti endometrióza je 10 až 20násobne častejšia u neplodných žien, než u ostatnej populácie (8) je príčinou neplodnosti v % prípadov (9) závažný dopad na kvalitu života (7) ovplyvňuje emocionálnu, fyzickú a sociálnu pohodu, rovnako ako fyzické zdravie (10) (6) Audebert A. Endométriose stade III et IV : implications physiopathologiques, cliniques et thérapeutiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:4S154S19. (7) Ballard K. et al. What s the delay? A qualitative study of women s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertility and Sterility Nov 2006;86,(5): (8) Audebert A. Infertilité et endometriose (9) Zorn JR. et al. Treatment of endometriosis with delayed release preparation of the agonist Dtrp6LHRH. Fertility and sterility 1990;53:4016. (10) Kennedy S. et al. ESHRE guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human reproduction 2005;20(10):

4 Komplexná liečba Prispôsobená každej pacientke (11) Terapeutické ciele úľava od bolesti odstránenie endometriálnych lézií zabrániť rekurenciám zachovanie reprodukčnej funkcie u väčšiny žien Špecifická liečba: dominuje kombinovaná chirurgia aktuálne lekárske ošetrenie určené k potlačeniu syntézy estrogénov Príznakom je úľava (12) Perorálna antikoncepcia 30 až 100 % Progesterón 55 až 100 % Danazol 80 až 100 % GnRH agonisti (samostatne) 80 až 100 % GnRH agonisti (s add back terapiou) 80 až 100 % s najlepšou toleranciou 4 (11) Kennedy S. et al. ESHRE guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reproduction 2005; 20(10): (12) Lemay A. La place de la suppression ovarienne dans le traitement de l endométriose.

5 GnRH analógy Jednoducho efektívne Potlačenie ovariálnej produkcie steroidov Preukázaná účinnosť na bolesť (11) potlačenie ovariálnej funkcie na 3 až 6 mesiacov znižuje bolesť súvisiacu s endometriózou liečba GnRH agonistami po dobu 6 mesiacov po operácii znižuje bolesti spojené s endometriózou a odďaľuje ich opako vanie o 12 až 24 mesiacov v porovnaní s placebom (Pooperačná liečba s COC* nie je efektívna) liečba do 2 rokov s add back terapiou** sa zdá byť účinná a bezpečná, pokiaľ ide o úľavu od bolesti a zachovanie denzity kostí * COC kombinovaná perorálna antikoncepcia ** Add back therapy: estrogén progesterón 5

6 Supresia ovariálnej funkcie Spôsob účinku prispôsobený estrogénzávislej endometrióze; hypofyzárna desenzibilizácia Hypotalamus Hypofýza GnRH FSH LH Ováriá Estrogény Cieľové tkanivá endometrium ováriá pmol/l čas (dni) deň prvej injekcie Hladina estradiolu (E 2 ) < 50 pg/ml (184 pmol/l) približne 15 dní po 1 injekcii (časové oneskorenie = 12.3 ± 6.7 dní) flare up FSH a LH stimulácia estrogény hypofyzárna desenzibilizácia FSH a LH estrogény 6

7 Dlhodobo pôsobiaci GnRH analóg Mikrosféry z polymerickej siete bez gélu (13) zaisťujú dlhodobé terapeutické pôsobenie zlepšujú compliance pacientov Difúzia niekoľko hodín po injekcii Bioerózia povrchová hydrolýza Bulkerózia strata štrukturálnej súdržnosti medzi mikročasticami Preukázaný hypoestrogénny účinok (estradiol 50 pg/ml) rýchly účinok: 2 až 3 týždne po 1 injekcii (14) dlhodobý účinok (14) 1 3 mesiac s mesiace s reverzibilný po ukončení liečby (14) (13) Tissier B. Drug delivery of peptides. Prostate Cancer, Recent Progress on GnRH and Gonadal Peptides. P Bouchard, F Haour, P Franchimont, B Schatz, eds , Elsevier, Paris. (14) Lemay A. La place de la suppression ovarienne dans le traitement de l endométriose. 7

8 Účinný na klinické symptómy genitálnej a extragenitálnej endometriózy (15) Zlepšenie (15)* panvovej bolesti u 50 % pacientiek dysmenorey u 83,4 % pacientiek dyspareunie u 33,4 % pacientiek panvového tvrdnutia u 70,8 % pacientiek Zlepšená compliance (15) Danazol: 1 tableta 3 krát denne Diphereline: 1 IM injekcia raz za mesiac 8 * Účinnosť podobná s danazolom 15) Cirkel U. Ochs M. Schneider PG. A randomized, comparative trial of triptorelin depot (Dtrp6LHRH) and danazol in the treatment of endometriosis. Eur J Obst gyn reprod biol 1995; 59: 619. Randomised study comparing the efficacy and tolerance of triptorelin 3.75 mg IM every 28 days (n=30), versus danazol 200 mg TID (n=25) in premenopausal women with stage II to IV endometriosis. The treatment duration was 24 weeks. Main endpoint: improvement of endometriosis lesions based on the AFSR# score. Secondary endpoints: evaluation of the symptoms (dysmenorrhea, dyspareunia and pain). No significant difference in terms of efficacy on the reduction of endometriosis lesions between triptorelin and danazol (58% and 51%, respectively). At the end of treatment, the reduction in symptoms was similar in the two groups. The rate of adverse events was the same in both treatment groups but there were major qualitative differences (androgenic effects in the danazol group and hypoestrogenic effects in the triptorelin group).

9 Dobrá celková znášanlivosť (16) Kontraindikácie žiadne pribúdanie na váhe žiadne nadmerné ochlpenie žiadna seborrhea žiadne metabolické poruchy žiadne tromboembolické poruchy Použitie s addback terapiou (17) môže zlepšiť niektoré účinky súvisiace s hypoestrogenizmom (18) Použitie GnRH agonistov s addback terapiou je bezpečná, účinná a všeobecne dobre tolerovaná liečba pre väčšinu žien (17) (16) SPC Diphereline S.R. 3,75 mg, Diphereline S.R. 11,25 mg (17) Ihara M, Uemura H, Yasui T, et al. Efficacy of everyotherday administration of conugated equine estrogen and medroxyprogesterone acetate on gonadotropinreleasing hormone agonists treatment in women with endometriosis. Gynaecol Obstet Invest 2001;52: (18) Kennedy S. et al. ESHRE guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reproduction 2005; 20(10):

10 Dve formy pre pacientky Farmakologická ekvivalencia (19) 1 injekcia každých 28 dní 1 injekcia každé 3 mesiace ekvivalentná účinnosť (19) koncentrácia estradiolu čas 28 dní 3 mesiace podobná kastračná účinnosť (estradiol < 50 pg/ml) podobná účinnosť na klinické symptómy ekvivalentná bezpečnosť Dlhší účinok trojmesačného Diphereline S.R. Lepšia compliance Donnez J. et al. Equivalence of the 3month and 28day formulations of triptorelin with regard to achievement and maintenance of medical castration in women with endometriosis. Fertil Steril 2004; 81(2): Phase II prospective randomized, open, multicenter comparative study in the treatment of endometriosis. Primary objective: to demonstrate the pharmacologic equivalence of the 3month (1 single IM injection of 3month triptorelin which delivers a minimum dose of 11,25 mg of triptorelin; n=75) and 28day (1 IM injection every 28 days of 28day triptorelin which delivers a minimum dose of 3 mg of triptorelin for 3 months) sustained release triptorelin formulations based on the % of patients achieving castrationlevelestradiol of 50pg/ml (184 pmol/l) at day 84. Secondary objectives: comparison of the two formulations as concerns:time to achieve the castration level of estradiol and duration of medical castration;pharmacokinetic and pharmacodynamic profile of triptorelin 3month formulation; clinical and biological tolerability. The duration of the treatment period was 3 months + the followup period from day 84 until menses recovery.

11 Liečba všetkých stupňov endometriózy (štádium I až IV) Diphereline S.R. 3,75 mg: 4 až 6 mesiacov, Diphereline S.R. 11,25 mg: 3 až 6 mesiacov 6 mesiacov liečby 6 IM injekcií 6 mesiacov liečby 2 IM injekcie 11

12 * Najčastejší nezhubný nádor v reprodukčnom veku ženy (20) Vysoký výskyt výskyt vzrastá s pribúdajúcim vekom vek ročné ročné ročné Odhadovaná (3) prevalencia 4 % % 40 % Podceňovaná prevalencia 50 % asymptomatických fibrómov je hlásených počas bežného vyšetrenia (22) 77 % fibromyómov je hlásených počas pitvy (22) Rizikové faktory: vek: 40 rokov čierna populácia rodinná anamnéza fibromyómu maternice nulliparity obezita (BMI > 30 kg/m 2 ) Najčastejšou príčinou hysterektómie (20) 12 *Tumor involving the uterine muscle wall (19).

13 GnRH analógy Efektívna predoperačná liečba (20 23) fibromyómov maternice zlepšuje predoperačný hemoglobín a hematokrit znižuje rozsah znižuje veľkosť fibromyómu napomáha vaginálnym postupom pred brušnými znižuje krvácanie znižuje počet operačných postupov znižuje hospitalizáciu znižuje komplikácie, ako sú perforácie (20) Evans P., Brunsell S. uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. American family physician. May 2007; 75(10): (21) Dubuisson JB. et al. Traitement conservateur des fibromes: recommandations pour la pratique. Nov :110. (22) Les traitements médicamenteux du fibrome utérin. Recommandation de bonne pratique. Oct (23) Lethaby A. et al. Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterin fibroids. The Cochrane Library issue 3,

14 Efektívna predoperačná liečba Preukázaná účinnosť zníženie objemu fibromyómov (24) (maximálne zníženie do 3 mesiacov) úprava anémie (24) Rýchla účinnosť amenorea po 1. mesiaci liečby (24) (24, 25) Jednoduchší chirurgický zákrok (=> podporuje endoskopický alebo transvaginálny prístup) 14 (24) SPC Diphereline S.R. 3,75 mg (25) Lethaby A. et al. Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterin fibroids.the Cochrane Library issue 3, 2001.

15 Efektívna predoperačná liečba Zlepšenie compliance liečby 1 injekcia každých 28 dní 3 mesiace u pacientiek plánovaných na operáciu u pacientiek, pre ktoré je operácia nevhodná je liečba obmedzená na 6 mesiacov 15

16 Skrátená informácia o lieku Diphereline s.r. 3,75 mg Prášok a disperzné prostredie na injekčnú suspenziu Zloženie: Triptorelín 3,75. Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1. Terapeutické indikácie: Rakovina prostaty: Liečba lokálne postupujúcej alebo metastázujúcej rakoviny prostaty. Priaznivý efekt liečby je jednoznačný, najmä ak pacient doteraz nepodstúpil inú hormonálnu liečbu. Predčasná puberta: (pred 8. rokom života u dievčat a pred 10. rokom u chlapcov) Genitálna a extragenitálna endometrióza (štádium I až IV): Liečba sa nemá podávať dlhšie ako 6 mesiacov (pozri časť 4.8). Neodporúča sa začínať druhú liečebnú kúru s triptorelínom alebo inými analógmi GnRH (analóg prirodzeného gonadotropínreleasing hormónu). Fibromyóm maternice: spojená s anémiou (hladina hemoglobínu nižšia alebo rovnajúca sa 8 g/dl) keď nastane zmenšenie fibromyómu, je potrebné zmierniť alebo zmeniť ošetrujúcu techniku (postup): endoskopická chirurgia (zákrok), transvaginálny zákrok doba liečby je obmedzená na 3 mesiace Ženská infertilita: Doplnková liečba v kombinácii s gonadotropínmi (hmg, FSH, hcg) k indukcii ovulácie a za účelom in vitro fertilizácie a embryonálneho transferu (IVFET) Dávkovanie: Rakovina prostaty: Sú možné dva režimy: každodenná subkutánna injekcia Diphereline 0,1 mg s bezprostredným uvoľňovaním liečiva počas 7 dní, potom 8. deň intramuskulárna injekcia Diphereline S.R. 3,75 mg, opakovaná každé 4 týždne. alebo od začiatku jedna intramuskulárna injekcia Diphereline S.R. 3,75 mg každé 4 týždne Predčasná puberta (pred 8 rokom života u dievčat a pred 10 rokom u chlapcov): Liečba detí s triptorelínom má byť pod celkovým dohľadom detského endokrinológa alebo pediatra alebo endokrinológa so znalosťami v liečbe centrálnej predčasnej puberty. deti s hmotnosťou nad 30 kg: jedna intramuskulárna injekcia každé 4 týždne (28 dní). deti s hmotnosťou kg: dvojtretinová dávka intramuskulárnou cestou každé 4 týždne (28 dní), t.j. podať ako 2/3 objemu z pripravenej suspenzie deti s hmotnosťou menej ako 20 kg: polovičná dávka Diphereline S.R. 3,75 mg, teda podať polovičnú dávku pripravenej suspenzie i. m. každé 4 týždne (28 dní). : Podanie výhradne intramuskulárne po starostlivej príprave injekcie, bez straty tekutiny (riaďte sa inštrukciami uvedenými v pokynoch pre použitie). Liečba sa musí začať v prvých piatich dňoch menštruačného cyklu. Schéma injekcií: jedna injekcia Diphereline S.R. 3,75 mg každé 4 týždne. Trvanie liečby: záleží na počiatočnej závažnosti endometriózy a na zmenách (funkčných a anatomických) pozorovaných v klinickom obraze v priebehu liečby. V zásade sa liečba má podávať aspoň 4 mesiace a najdlhšie 6 mesiacov. Neodporúča sa začať druhú liečebnú kúru s triptorelínom alebo iným analógom GnRH. : Podáva sa výhradne intramuskulárne po starostlivej príprave injekcie, bez straty tekutiny (riaďte sa inštrukciami podľa písomnej informácie pre používateľov). Liečba sa musí začať v prvých piatich dňoch menštruačného cyklu. Schéma podávania: jedna injekcia Diphereline S.R. 3,75 mg každé 4 týždne. Trvania liečby: liečba sa odporúča na 3 mesiace u pacientov plánovaných na operáciu a je obmedzená na 6 mesiacov u pacientov pre ktorých je operácia nevhodná. Ženská infertilita: Bežný režim zodpovedá jednej liekovke Diphereline S.R. 3,75 mg podanej intramuskulárne druhý deň cyklu. S podávaním gonadotropínov sa má začať po znížení citlivosti hypofýzy (plazmatické estrogény < 50 pg/ml), všeobecne asi 15 dní po injekcii Diphereline S.R.3,75 mg. N.B.: Pri podaní formy s predĺženým uvoľňovaním sa musia prísne dodržať inštrukcie v písomnej informácii pre používateľov. Akákoľvek nekompletná injekcia, pri ktorej dôjde k strate väčšieho objemu lieku, ako je obvyklý zbytok v injekčnej striekačke, sa má zapísať do chorobopisu. Kontraindikácie: Precitlivenosť na GnRH, jeho analógy alebo na niektorú z pomocných látok lieku (pozri časť 4.8). Liek nesmie byť podaný v gravidite a počas dojčenia. Upozornenia: Používanie GnRH agonistov môže spôsobiť zníženie kostnej minerálovej denzity. Vstupné dáta u mužov naznačujú, že používanie bifosfonátov v kombinácii s GnRH agonistami môže znížiť úbytok minerálov z kostí. Osobitná pozornosť je potrebná u pacientov s ďalšími rizikovými faktormi osteoporózy (napr. chronické užívanie alkoholu, fajčiari, dlhodobá terapia liekmi znižujúcimi kostnú minerálovú denzitu, napr. antikonvulzíva alebo kortikoidy, osteoporóza v rodinnej anamnéze, podvýživa). Predtým ako sa predpíše triptorelín, prosím overte, že pacientka nie je gravidná. Gravidita a laktácia: Gravidita Triptorelín sa nemá používať počas tehotenstva, pretože súčasné podávanie GnRH agonistov je spojené s teoretickým rizikom potratu alebo abnormalít plodu. Pred liečbou sa majú potenciálne plodné ženy dôkladne vyšetriť, aby sa vylúčilo tehotenstvo. Nehormonálne metódy antikoncepcie sa majú používať po celú dobu liečby a až do obnovenia menštruácie. Treba vylúčiť tehotenstvo skôr ako sa začne liečba plodnosti triptorelínom. Ak sa použije triptorelín v tomto prípade, neexistujú žiadne klinické dôkazy naznačujúce prirodzenú spojitosť medzi triptorelínom a inými ďalšími abnormalitami rozvoja oocytov alebo tehotenstva alebo výsledkom. Laktácia Triptorelín sa nemá podávať v období laktácie. Nežiaduce účinky: Všeobecná tolerancia u mužov: Ako je vidieť z terapie s inými GnRH agonistami alebo po chirurgickej kastrácii, najčastejšie bežne pozorované nežiaduce účinky spojené s liečbou triptorelínom boli vzhľadom k očakávaným farmakologickým účinkom : počiatočné zvýšenie hladiny testosterónu nasledované takmer úplnou supresiou testosterónu. Tieto účinky zahŕňajú návaly horúčavy (50 %), erektilnú dysfunkciu (4 %) a pokles libida (3 %). Boli hlásené nasledujúce nežiaduce účinky, ktoré sa považujú za prinajmenšom spojené s liečbou triptorelínom. Je známe, že mnohé z nich sú spojené s biochemickou alebo chirurgickou kastráciou. Veľmi časté: asténia, hyperhidróza, bolesť chrbta, parestézia v dolných končatinách, návaly horúčavy. Úplný zoznam nežiaducich účinkov, pozri časť 4.8 v SPC. Triptorelín spôsobuje prechodné zvýšenie hladiny testosterónu v cirkulácii v prvom týždni po začiatočnej dávke postupným uvoľňovaním. S počiatočným zvýšením hladiny testosterónu v cirkulácii, malé percento pacientov ( 5 %) môže zaznamenať dočasné zhoršenie príznakov a symptómov rakoviny prostaty (vzplanutie rakoviny), zvyčajne zvýšenou manifestáciou močových príznakov (< 2 %) a metastázovou bolesťou (5 %), ktoré môžu byť zvládnuté symptomaticky. Tieto príznaky sú prechodné a zvyčajne vymiznú do 1 2 týždňov. Objavili sa izolované prípady exacerbácie príznakov ochorenia, a to buď uretrálnou obštrukciou alebo kompresiou miechy metastázami. Preto pacienti s metastázami na chrbtici a/alebo s obštrukciou horných a dolných močových miest by mali byť dôkladne sledovaní počas prvých týždňov terapie (pozri časť 4.4). Používanie GnRH agonistov na liečbu rakoviny prostaty môže byť spojené so zvýšeným úbytkom kostnej hmoty a môže viesť ku osteoporóze a zvyšuje riziko zlomenín. Všeobecná tolerancia u žien: V dôsledku zníženia hladiny estrogénov boli najčastejšie hlásené nežiaduce účinky (predpokladá sa u 10 % žien a viac) ako bolesť hlavy, pokles libida, poruchy spánku, zmeny nálad, dyspareúnia, dysmenorea, krvácanie z genitálií, hyperstimulačný ovariálny syndróm, hypertrofia ovárií, bolesť v oblasti panvy, bolesť brucha, vulvovaginálna suchosť, hyperhidróza, návaly horúčavy a asténia. Boli hlásené nasledujúce nežiaduce účinky, ktoré sa prinajmenšom považujú za pravdepodobne súvisiace s liečbou triptorelínom. Je známe, že väčšina z nich sa vzťahuje na biochemickú alebo chirurgickú kastráciu. Všeobecná tolerancia u detí: U pacientov liečených GnRH analógmi bol hlásený zvýšený počet lymfocytov. Uvedená sekundárna lymfocytóza podľa všetkého súvisí s kastráciou vyvolanou GnRH a pravdepodobne indikuje zapojenie gonádových hormónov do involúcie týmusu. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte pri teplote do 25 C. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, Boulogne Billancourt, Francúzsko Registračné číslo: 56/0194/00S Dátum poslednej revízie: Február 2011 Skrátená informácia o lieku Diphereline s.r. 11,25 mg Prášok a disperzné prostredie na injekčnú suspenziu Zloženie: Triptorelín 11,25 mg* (vo forme triptorelín pamoátu) *ak berieme do úvahy charakteristiku liekovej formy, každá liekovka triptorelin pamoate zodpovedá 0,015 g triptorelinu. Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1. Terapeutické indikácie: Rakovina prostaty: Liečba lokálne postupujúcej alebo metastázujúcej rakoviny prostaty. Pacienti, ktorí doteraz nedostávali hormonálnu terapiu, vykazujú výraznejšiu odpoveď na liečbu a reagujú častejšie. Genitálna a extragenitálna endometrióza (štádium I až IV) Liečba sa nemá podávať dlhšie ako 6 mesiacov (pozri časť 4.8). Neodporúča sa začínať druhú liečebnú kúru s triptorelínom alebo inými analógmi GnRH. Predčasná puberta: pred 8. rokom života u dievčat a pred 10 rokom u chlapcov Dávkovanie: Rakovina prostaty: jedna intramuskulárna injekcia Diphereline S.R. 11,25 mg každé 3 mesiace. : jedna intramuskulárna injekcia Diphereline S.R. 11,25 mg každé 3 mesiace. Liečba sa musí začať v prvých piatich dňoch menštruačného cyklu. Trvanie liečby: záleží na počiatočnej závažnosti endometriózy a na zmenách (funkčných a anatomických) pozorovaných v klinickom obraze v priebehu liečby. V zásade sa liečba má podávať aspoň 4 mesiace a najdlhšie 6 mesiacov. Neodporúča sa začať druhú liečebnú kúru s triptorelínom alebo iným analógom GnRH. Predčasná puberta:(pred 8. rokom života u dievčat a pred 10. rokom u chlapcov) Liečba detí triptorelínom sa má byť pod celkovým dohľadom detského endokrinológa alebo pediatra resp. endokrinológa so skúsenosťami v liečbe centrálnej predčasnej puberty. Dávkovanie: jedna intramuskulárna injekcia: Diphereline S.R. 11,25 mg každé 3 mesiace. Liečba má byť ukončená zhruba vo veku fyziologickej puberty u chlapcov a dievčat a nemá pokračovať u dievčat s kostným vekom viac ako 12 rokov. U chlapcov sú k dispozícií limitované údaje týkajúce sa optimálneho času ukončenia liečby na základe kostného veku, avšak odporúča sa ukončiť liečbu u chlapcov s kostným vekom 1314 rokov. Kontraindikácie: Precitlivenosť na GnRH, jeho analógy alebo na niektorú z pomocných látok lieku (pozri časť 4.8). Liek nesmie byť podaný v gravidite a počas dojčenia. Upozornenia: Používanie GnRH agonistov môže spôsobiť zníženie kostnej minerálovej denzity. Vstupné dáta u mužov naznačujú, že používanie bifosfonátov v kombinácii s GnRH agonistami môže znížiť úbytok minerálov z kostí. Osobitná pozornosť je potrebná u pacientov s ďalšími rizikovými faktormi osteoporózy (napr. chronické užívanie alkoholu, fajčiari, dlhodobá terapia liekmi znižujúcimi kostnú minerálovú denzitu, napr. antikonvulzíva alebo kortikoidy, osteoporóza v rodinnej anamnéze, podvýživa). U pacientov liečených GnRH analógmi a súčasne užívajúcich lieky na vysoký krvný tlak môže byť, podľa potreby, antihypertenzívna liečba upravená. Predtým ako sa predpíše triptorelín, prosím overte, že pacientka nie je gravidná. Gravidita a laktácia: Gravidita Triptorelín sa nemá používať počas tehotenstva, pretože súčasné podávanie GnRH agonistov je spojené s teoretickým rizikom potratu alebo abnormalít plodu. Pred liečbou sa majú potenciálne plodné ženy dôkladne vyšetriť, aby sa vylúčilo tehotenstvo. Nehormonálne metódy antikoncepcie sa majú používať po celú dobu liečby a až do obnovenia menštruácie. Laktácia Triptorelín sa nemá podávať v období laktácie. Nežiaduce účinky: Všeobecná tolerancia u mužov: Ako je zrejmé z liečby iných GnRH agonistov alebo po chirurgickej kastrácii, najčastejšie pozorované nežiaduce účinky súviseli s liečbou triptorelínom, boli vzhľadom k jeho očakávaným farmakologickým účinkom: prvotné zvýšenie hladiny testosterónu a následné, takmer úplné potlačenie testosterónu. Tieto účinky zahŕňali návaly horúčavy (50 %), erektilnú dysfunkciu (4 %) a zníženie libida (3 %). Boli hlásené nasledujúce nežiaduce účinky, ktoré sa považujú za prinajmenšom spojené s liečbou triptorelínom. O väčšine z nich je známe, že súvisia s biochemickou alebo chirurgickou kastráciou. Veľmi časté: asténia, hyperhidróza, bolesť chrbta, parestézia v dolných končatinách, návaly horúčavy. Úplný zoznam nežiaducich účinkov, pozri časť 4.8 v SPC. Triptorelín spôsobuje prechodné zvýšenie hladiny testosterónu v cirkulácii v prvom týždni po začiatočnej dávke postupným uvoľňovaním. S počiatočným zvýšením hladiny testosterónu v cirkulácii, malé percento pacientov ( 5 %) môže zaznamenať dočasné zhoršenie príznakov a symptómov rakoviny prostaty (vzplanutie rakoviny), zvyčajne zvýšenou manifestáciou močových príznakov (< 2 %) a metastázovou bolesťou (5 %), ktoré môžu byť zvládnuté symptomaticky. Tieto príznaky sú prechodné a zvyčajne vymiznú do 1 2 týždňov. Všeobecná tolerancia u žien: V dôsledku zníženej hladiny estrogénov boli najčastejšie hlásené nežiaduce účinky (predpokladá sa u 10 % žien a viac) ako bolesť hlavy, pokles libida, poruchy spánku, zmeny nálad, dyspareúnia, dysmenorea, krvácanie z genitálií, hyperstimulačný ovariálny syndróm, hypertrofia ovárií, bolesť v oblasti panvy, bolesť brucha, vulvovaginálna suchosť, hyperhidróza, návaly horúčavy a asténia. Boli hlásené nasledujúce nežiaduce účinky, ktoré sa prinajmenšom považujú za pravdepodobne súvisiace s liečbou triptorelínom. Je známe, že väčšina z nich sa vzťahuje na biochemickú alebo chirurgickú kastráciu. Úplný zoznam nežiaducich účinkov, pozri časť 4.8 v SPC. Na začiatku liečby sa môžu príznaky endometriózy vrátane panvovej bolesti, dysmenorey veľmi často zhoršiť ( 10 %) počiatočným prechodným zvýšením plazmatickej hladiny estradiolu. Tieto príznaky sú prechodné a zvyčajne po týždni alebo dvoch vymiznú. Genitálne krvácanie zahŕňajúce menorágiu, metrorágiu sa môže objaviť v mesiaci nasledujúcom po prvej injekcii. Všeobecná tolerancia u detí: U pacientov liečených GnRH analógmi bol hlásený zvýšený počet lymfocytov. Uvedená sekundárna lymfocytóza podľa všetkého súvisí s kastráciou vyvolanou GnRH a pravdepodobne indikuje zapojenie gonádových hormónov do involúcie týmusu. Upozornenia na podmienky a spôsob skladovania: Uchovávajte pri teplote do 25 C. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, Boulogne Billancourt, Francúzsko Registračné číslo: 56/0069/01S Dátum poslednej revízie: Február 2011 Diph/2/ Zástupca pre SR: Liek, s.r.o., Hviezdoslavova Senec