ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR) ;~!). ~()O 1. 1-5. s. 299-304 DOLIEČOVANIE PACIENTA PO ÚSTAVNEJ LIEČBE M. TURČEK Ak je doliečba nevyhnutnou s úča s ťou li eče bn ej starostlivosti pri väč š in e ochorení, tým viac to platí pre pacientov po ústavnej protialkoholickej liečbe. Situácia pacienta po s k ončení li ečby je do určitej mie ry podobná situácii novonarodeného dieťaťa. Ústav reprezentuj e matku, z ktorej sa pacient, niekedy aj za značnýc h pôrodných bolestí, znovu narodí. A takisto ako novorodenec, aj pacient po li ečbe si vyžaduje veľkú starost liv osť - najprv v období zvýšených nárokov nového života a potom aj v ďal šo m dozrievaní a dospelosti. Keď k problematike doliečovania pristupujeme z tohto hľadiska zisťujeme, že nejde o prostú krátkodobú záležitosť, ale o dlhodobý vzťah, vyplývajúci z problematiky alkoholizmu vôbec. Keď teda máme hovoriť o doliečovaní, nebudeme môcť stanoviť nejaké časové ohraniče ni e, ale azda správnejšie bude h ovoriť o etapách doliečby. Pokúsime sa ich v krátkostí načrtnúť: 1. Etapa aktívnej terapie, bezprostredne súvisiaca s ústavnou li eč bou. Vzhľadom na to, že abstinencia u pacienta ešte ni e je ustálená a u mnohých závisí vo vyššej a lebo menšej miere od úča st i na terapii (hlavne disulfiramom), dalo by sa hovoriť aj o etape pasívnej abstinencie. Často ju vyjadruje aj subjektívna formulácia pacienta "musím abstinovať". Etapa sa začína odchodom a prepustením z liečby, keď práve štartová situácia môže viesť k predčasnému zlyhaniu. Počas celej prvej etapy pacient prekonáva ni e k oľko krízových situácii. 2. Etapa udržujúcej terapie (nadväzujúca na predchádzajúcu, sa začína po prekonaní hlavných kríz. Z áv i s lo sť od terapie sa zmenšuje a pacient sa 299
M. TU R ČE K / D O LI EČ O VAN IE PAC IE NTA PO ÚSTAVNE,J LIEČ B E stáva samostatncjším. Túto etapu by S Ill C mohli nazva t (' t:tpou lilaturgcic. Subjektívna f"onnulgcia pacienta v tomto obdobi mcjzp mat forlllu\;lciu.,chcem abstinovat". Aj poča s tejto etapy dochgdza nickedy ku kríza m. 3. Etapa usbleného vzťahu. Pacient udržuje kontakt s ústavom z vnútornej potreby. eventuglne ako laický psychoterapeut, aktivista a pod. Krízové javy sa vyskytujú zriedkavejšie a s menšou intenzitou, vyrovnano s ť pacienta sa prejavuje aj vo forlllul:ícii.. abstinujem". Túto etapu by sme mohli nazv ať etapou aktívnej abstinencie. Vzhľadom na závažnost prvej etapy pre další vývoj pacientov budeme sa zaoberať najlllii situg ciou z nej vyplývajúcou. Pacient sa dosbva z oc hranného prostredia ústavu odrazu akoby na š íre more, a my potrebujeme poznať je ho vyh liadky: a ká je stabilita jeho "lodi č k y" - osobností. a ký má výcvik pre plavbu - absolvovanú li ečb u, výstroj - terapeutické prostriedky do l i ečby, ale aj, aké je more, na ktorom sa bude plaviť. či bude mat podporu iných, alebo bude mu s i eť sám zápasiť s nepriaznivými živlami. Od poznania týchto č init e ľov závisí, čo bude potrebné v pros pech pacienta urobiť. aby sa naša starostlivost mohla považov ať za optimginu. Pretože. a ko sprgvne hovorí Vesel a Milosavljevič, základným problémom li ečby alkoholika nie je len, aby prestal piť, ale v zábrane recidívy. Psychopatické osobnosti m ajú horšiu prognózu, a preto vyžadujú väčšiu s taro s tlivo s ť aj pri doli ečbe, pokiaľ ich, pravda, vieme získať pre spoluprácu. Ide o veľký problém vytvoriť s týmito pacientmi, ktorých býva do sť veľký počet. taký terapeutický kontakt, ktorý sa po s kon če ní hospitalizácie nepreruší. Podobne je to u pacientov, u ktorých v dôsledku pokročilého abúzu došlo k vážnejším zmenám osobností. Aj napriek ve ľk é mu terapeutickému úsiliu sa mnohokrát nepodarí dos iahnuť u pacienta také názory a postoje, ktoré by mohli byť základom dobrého štartu do mimoústavného života. Ako pri rozbore recidív uvádzal Madlafousek, mnohí pacienti oča kávajú od hospitalizácie iba urč ité somatické a psychické alebo spo lo če n s k é zotavenie, bez vážneho rozhodnutia, a zmeniť doterajší nesprávny spôsob života. S otázkou významu motivácie a prístupu k li ečbe sa stretávame častejš i e (napr. Mindlin, Lemere a kol.). Mnohí pacienti prechovávajú tiež nádej, že po li eč b e budú môcť opäť piť s mierou. Otázku "normálneho pitia" u alkoholika nedávno opäť rozvíril svojím č l án ko m Davies. Odhliadnuc od celkovej problematiky spomenutej otázky, pre našu prax zostáva platná požiadavka úplnej a trvalej abstinencie u každého pacienta, ktorý sa podrobil ústavnej liečbe. U pacienta, ktorý by pri ukončení li ečby uvažoval nad možnosťou pitia s mierou, musíme 300
M. TURČEK / DOLIEČOVANIE PACIENTA PO ÚSTAVNEJ LIE Č BE predpokladat pretrvávanie závislosti od a lkoholu, a teda aj pravdepodobno sť recidívy v dohľadnom čase. Ak jedným predpokladom ú spechu li eč by je pacient sám, druhým je nesporne jeho prostredie. Už po čas li eč by sme museli analyzovať, do akej miery sa podi e ľajú vonkajšie momenty na vzniku a vývoji alkoholizmu \1 doty č n é ho pacienta, a ked sme ich zistili, usilovali sme sa ich ovp l yvniť. Pri doli eč b e sa s týmito faktormi musíme opätovne zaob e ra ť, a to nielen z hľadi s ka negatívneho vplyvu prostredia na pacienta, ale aj z hľadi s ka možných pozitívnych vplyvov, ako to napr. postuluje Ke pner na základe teórie u če nia. To vyžaduje intenzívnu prácu aj s manželským partnerom pacienta a s jeho pracovným prostredím. U manželiek sa čas to vyskytujú známky neurotizácie, niekedy aj neurózy z o č akávania, ktoré môžu provokovať recidívu pacienta. Nie vždy a nie všade sa darí práca v pacientovom prostredí tak, ako by bolo žiaduce. Ale ani všade sa nedá vykonávať do sta to č n e intenzívne, najmä ak protialkoholické poradne sú personálne slabo dotované a priestorovo zle vybavené. Na závi s lo sť terapeutických úspechov od práce poradni poukázala u nás nedávno Maťová. Pravda, aj tam, kde nie je vybudovaná poradňa, a le kde sa tejto č inno s ti ujmú laickí alebo odborní pracovníci dobrovoľn e a nájdu aj podporu vo verejnosti, možno do s ahovať významné úspechy, väčšinou pri práci v kluboch (pozri prácu Anonymných Alkoholikov, ale aj niektoré kluby v Madarsku, ako o nich referuje Métneki, v Poľ s ku - Grabowska, Izdebski a i., v Juhoslávii - Ulemek atd. ). Pri spomenutej práci sa stretávame však neraz so zna č n ý mi prekážkami, ktoré vyplývajú z nesprávnych názorov verejnosti na problematiku alkoholizmu. Preto ur č itou, i ked nepriamou s úča sťo u doli eč by pacienta je ovplyvňovani e verejnej mienky. Ak sa nám tu nepodarí do s iahnuť zmenu, môžeme utrpi eť v e ľa terapeutických neúspechov aj pri inak úspešných prípadoch, temer v zmysle zvratu "operácia sa podarila, pacient umrel". Preto my v Bratislave vynakladáme veľké úsilie pri osvetovej práci a pokúšame sa ovplyvňovať verejnosť všetkými možnými formami a prostriedkami. Treba sa dotknúť aj účinnosti terapie a možnosti jej dôsledného vykonávania. Averzívne metódy, žiaľ, nemajú trvalejší efekt. Významným prínosom sú opakovania zavedené Skálom. Ide tu však o problém ich dôsledného vykonávania za málo priaznivých podmienok našich lôžkových zariadení a pri niektorých ťažkostiach kontaktu s pacientom a jeho rodinou, resp. pracoviskom po lie čbe. Iným problémom je, ked pacient pije aj napriek prítomnosti odporu, alebo aj vracavého reflexu, ako to vídame u niektorých pokročilých alkoholikov. 301
M. TURČEK / DOLIEČOVANIE PACIENTA PO ÚSTAVNEJ LIEČBE Li ečba di sulfiramom - ak odhli adneme od neochoty niektorých pacientov užívať li ek - prináša niektoré ťažkosti, najmä v e dľaj š ie účinky a nedostato č n ý efekt. Existenci u vedľajších ú č in kov nemožno poprieť, aj keď u niektorých pacientov ide o ú č inky psychogénne, ako o tom referuje napr. Soszyúska. U niektorých pacientov sme skúsili aj striedanie disulfiramu a placeba. táto práca je však náro č n ejš ia než rutinné podávanie Stopetylu a vyžaduje plné zapojenie leká ra, čo za daných podmienok a úväzkoch v poradniach je sotva možné. Podľa osobného oznámenia dr. Gättlera, prednostu protialkoholického oddelenia psychiatrického ústavu na Lipotmezo v Budapešti. po prepustení dávajú pacientom výlučne placebo, aby sa vyhli komplikáciá m. a údajne dosahujú dobré výsledky. O n edosta t oč nom efekte reakcie disulfiram-alkoholovej referuje Lenz. Pri opakovanom pokuse predsa dosiahol do s tato č ný efekt. My sa však stretávame s prípadmi n e do s tato č n é ho efektu aj pri opakovaných pokusoch alebo aj s prípadmi paradoxného ú č inku, so zvýšenou túžbou po alkohole a silnou eu fóriou pri pokuse. Niektorí autori sú toho názoru, že na zábranu pitia stačí malá reakcia, aká sa napr. dosahuje pri Calciumcitrát-carbimide (napr. Marconi a kol ), ná m sa však zdá, že zábranu dosiahneme iba dostatočne silnou reakciou, prinajmenšom ak sa vyskytne u niektorého zo skupiny pacientov, aby slúžila na demonštráciu. Perorálna aplikácia disulfiramu m á istú nevýhodu. lebo umožňuj e pacientovi liek neužíval Vyžaduje ďalej od pacientov veikú disciplinovanosť v dochádzke do poradne, na ktorú mnohí z nich nemajú čas ani primerané podmienky ( uvoľňovanie z pracoviska pri práci na zmeny, zlé dopravné spojenie a pod.l. Nemáme skúsenosti s implantačnými tabletami disulfiramu (francúzsky preparát Esperal), ale podla informácie v krakovskej lie če bni v Kobierzyme, kde tento preparát už skúšobne používajú, sú s ním dobré výsledky u pacientov, ktorí majú dostatočnú skúšobnú reakciu disulfiramalkoholovú. Ve ľkou výhodou tejto metódy je, že pacient má implantovanú protektívnu dávku disulfiramu (1 gram) na dobu 3-6 mesiacov. Spomínaná prvá etapa aktívnej terapie bude trvať rôzne dlho, napr. podľa Lukomského 1-2 roky, podia bežnej praxe našich zariadení aspoň rok. Kon čí sa približne vtedy, keď sa u pacienta podarilo odstrániť aj zvyšky pôvodného obranného postoja a keď sa vymanil aj z úlohy "zlého človeka ", do ktorej sa dostával niekedy aj v dôsledku podnetu svojho prostredia v podobe nedôvery, podozrievania, provokovania a pod. V ďal šej etape nadobúda terapeutický kontakt postupne odlišný ráz, i k e ď u niektorých pacientov bude potrebné, aby užívali disulfiram či už 302
M. TURČEK / DOLIE Č OVANIE PACIENTA PO ÚSTAVNEJ LIE Č BE systematicky, alebo príležitostne aj po dlhší č a s, napr. aj viac rokov, prípadne aby dochádzali na periodickú krátkodobú li eč bu na posilnenie svoj ej abstinencie. Tento rozdiel terapeutického kontaktu je azda najvýraznejší na úseku sociálnej starostlivosti. Kým v prvej etape potreboval pacient priamu pomoc, podporu, sociálno-terapeutické zásahy a usmernenia, v druhej etape zvy č ajne už nie je na takúto pomoc odkázaný. potrebuje viac príležitostné rady - obdobne ako mlad vedený v detstve rodi č mi potrebuje v dospievaní iba ob č a s n é rady rodi č ov pri vážnejších otázkach. Z tohto dôvodu je výhodnejší styk s pacientom v klube alebo na neformálnych schôdzkach, výletoch a pod. No ani túto prácu nemožno unifo rmovať. Sú pacienti, ktorí potrebujú priame vedenie po dlhší čas, a sú takí, ktorí sa zav č a s u odpútavajú. Niektorí sa ť a žko zaradujú do skupiny a preferujú individuálny kontakt alebo sa dokonca celkom izolujú, najmä ak sa im podarilo n áj s ť si koní č ka. Ak naším cielom je udržať pacienta pri abstinencii, budeme p o dľa tohto c i e ľa riadiť aj našu prácu a vyberieme podla neho aj vhodné prostriedky. Z toho vyplýva n á ro č n á úloha individualizácie doli eč by, a teda o p ä ť p a tri č n é personálne, priestorové a materiálno-technické vybavenie poradne a klubu. Na prvý po hlad sa zdá, že organizovanie neformálnych schôdzok pacientov by malo byt jednoduché, avšak my sa stretávame so zn ač n ý mi ť a žko s ťami. Vyplývajú však prevažne zo správania m anželských partnerov pacientov a z technických podmienok (vhodné prostredie na schôdzky). Na pr. v Bratislave jediná nealkoholická k a viar e ň je nevhodne umiestnená, má s polo č ný vchod s alkoholickým bufetom a je tak skromne vyba vená, že sa v nej nedá vytvoriť žiaduca atmosféra a družná zábava. Za vejký prínos považujeme organizovanie re habilit ač n ýc h tá borov v prírode, ako ich od r. 1962 zaviedol u alkoholikov Skála. Od vl a ň aj š ka ich organizujeme aj my a vidí sa nám, že sú výhodné pre pacientov v li eč b e, ktorým dodávajú potrebný optimizmus, ako aj pri pozorova ní starších abstinujúcich pacientov, a pre bývalých pacientov, ktorých podporujú v abstinencii, po s ilňujú ich sebadôveru a pôsobia kl a dne aj na ich emócie. Samozrejme, tábory sú cenné aj pre nás, pretože v bližšom spolužití s pacientmi ich lepšie poznávame a hlbšie vnikáme do ich problematiky. Tieto tábory, pravda, nemôžu nahr a diť systematickú prácu v klube. Napokon doli eč ba prejde do tretej eta py. Tu sa už pacient dostá va do v zťa hu, v ktorom nielen on ni eč o berie od poradne, ale aj sám dáva - podobne ako dospelý syn, ktorý za č ína svojim rodi čom odpl ác ať s taros tlivo s ť, ktorú mu doteraz venovali. 303
M. TU RČE K / DOLIE Č OVANIE PACIENTA PO ÚSTAVNEJ LI EČ B E Terapeutickým č init e ľom tu už nebude ani natoľko poradenská pomoc, ale vine emotívny vzťah, ktorý pacient k poradni pociťuj e. Pritom poradňa bude terénom. na ktorom môže nac h ádzať svoje uplatnenie. Aktívna úča s ť v klube a na jeho rôznych podujatiach, pripadne práca na klubovom časopise bude tiež terapeutickým č initeľom upevňujúcim v abstinencii, tak ako je to pri každom emotívnom vzťahu, kde medzi dávaním a prijímaním dochádza k vzájomnej indukcii - čí m viac dávam, o to m á m silnejší pocit uspokojenia. že sa mi ni ečo dostáva. a čí m viac dostávam, o to viac si želám dávať. Na záver chceme iba podotknúť. že na č rtnutý pre hľad dolie čovania pacientn n evyče rpávn celú problematiku čo do šírky, ani čo do híbky. Dotkli sme sn ibn niektorých otázok, ktoré majú azda pre našu prax najvä čš í význam. aj to iba letmo. Výmena skúsenosti na tomto úseku zaiste prispeje k tomu. aby sme našu prácu zdokonalili a zabezp eč ili tak zl epšenie a ustálenie terapeutických efektov. - ------._--- H Prednesené 2. júla 1965 na sympóziu Komisie pre otázky alkoholizmu psychiatrickej sekcie és. lek. kol. J. E. Purkyúu v Prahe. 304