34 Súhrnná štatistická správa za r. 2008 2011 z údajov zaslaných výboru SSAIM doc. MUDr. Pavol Török, CSc. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH, a. s. Košice Anestéziol. intenzívna med., 2013; 2(1): 34 38 Úvod Na výzvu výboru SSAIM o vyplnenie štatistických hárkov pozitívne reagovalo 63 pracovísk. Je to oproti predošlému obdobiu (2004 2007) o 12 viacej, takže sme niekde na hranici návratnosti dotazníkov okolo 70 %. Odpovedalo veľa väčších pracovísk, takže štatisticky sme vyhodnocovali cca 76 % výkonov. Som prekvapený nezáujmom cca 30 % kolegov, primárov, pričom v kuloároch sa vykladá, čo by sa malo urobiť, ako by mal výbor postupovať, čo by som urobil, keby som bol... V realite ale nie je ochota a v niektorých prípadoch ani schopnosť vyplniť excelovskú tabuľku. Graf 1. Štatisticky hodnodené pracoviská za obdobie 2008 2011 Personalistika Na štatisticky hodnotených pracoviskách pracuje 781 lekárov (fyzické osoby), v skutočnosti majúcich len 654 pracovných úväzkov, čo svedčí o tom, že v rámci zarábania peňazí zhruba 16 % anestéziológov si privyrába niekde inde (graf 1). Väčšinou v privátnej sfére a RLP. Ako to vyzerá s kvalifikačnou štruktúrou lekárov? Pri porovnaní s prieskumom 2004 2007 v relatívnych číslach narástol počet lekárov bez atestácie z 33 % na 46 % z rokov 2004 2007 (pozri graf 2). Oproti rokom 2002/2003, keď bolo lekárov bez atestácie 15,8 %, nečakaný vzostup!!! (46 %) Za 3 roky odatestovalo odhadom cca 80 120 lekárov. Je zrejmé, že ak sa ich počet nezvýšil, vyparili sa... No, odišli z odboru, alebo z republiky. To, čo som spomenul vyššie, potvrdzujú aj výsledky prieskumu demografického zloženia lekárskeho stavu pracujúceho v odbore (graf 3). Aj v nemocniciach okresných a menších je veková skladba podobná priemeru celého Slovenka, teda žiaden zásadný rozdiel nie je medzi klinikami a krajskými nemocnicami a regionálnymi nemocnicami (graf 4). Graficky porovnané, to nevyzerá až tak katastrofálne, ale rozmeňme si to na drobné. V rokoch 2002/2003 tvorili lekári nad 50 r. veku 17 % LM, v rokoch 2004 2007 vyše 20 % (graf 5) a v súčasnosti 26 %. Lekári do 39 r. tvoria cca 52 %. Čiže štvrtinu lekárov tvoria pomaly dôchodcovia, bez väčšej šance odísť a takmer 2/3 počtu sú mladí lekári, ktorí si chcú urobiť Graf 2. Kvalifikačné údaje o lekároch z predošlého hodnotiaceho obdobia (2004 2007) Počet a % vyjadrenie 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 472,1 Lekári spolu 100,0 158,2 Lekári bez atestácie Kvalifikačné údaje o lekároch 33,5 93,8 Lekári s 1 atestáciou 19,9 220,1 46,6 Lekári s dvomi atestáciami, resp. (novou atestáciou) 252 Počet % 53,4 Nekvalifikovaní 367 77,8 Úväzky lekárov
35 Graf 3. Demografická situácia lekárskeho stavu na hodnotených pracoviskách (2008 2011) Graf 4. Veková skladba v okresných a menších nemocniciach Graf 5. Pre porovnanie demografická štruktúra lekárov v predchádzajúcom období (2004 2007) Vyjadrenie v % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Demografické údaje lekári lekári starší ako 50 rokov lekári od 30 do 39 rokov lekári od 40 do 49 rokov lekári mladší ako 30 rokov Obrázok 1. Štruktúra idealizovaného a reálneho vekového rozvrstvenia Rozvrstvenie vekovej štruktúry lekárov stav ideálny a stabilný VEK 25 30 35 40 45 50 55 60 65 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 68 % 20 % Rozvrstvenie vekovej štruktúry lekárov stav súčasný a nestabilný VEK 25 30 35 40 45 50 55 60 65 52 % 22 % 26 % Graf 7. Personálny stav SZP Graf 6. Prehľad lekárov, ktorí odišli z pracoviska v r. 2008 2011 KA, sú tesne po nej a rozhodujú sa ako ďalej. Vo fungujúcej stabilizovanej spoločnosti by to malo vyzerať nasledovne: Predpokladajme, že lekár pracuje od 25 rokov veku do 65 rokov = 40 rokov dohromady. Ak si tých 40 rokov rozdelíme po 5 rokov, dostaneme 8 časových úsekov a na jeden časový úsek je to cca 12,5 %. Teda v každom časovom úseku pracovného života by malo pracovať 12,5 % počtu lekárov. Štruktúra idealizovaného a reálneho vekového rozvrstvenia je zobrazená na obrázku 1. Z obrázku je zrejmé, že ideálny stav sa od slovenskej reality výrazne odlišuje. Veď tých lekárov, na ktorých je založený základ práce (kvalifikovanej a kvalitnej) vo veku 35 50 rokov je menej ako štvrtina a podstatné penzum práce si na plecia berú lekári viac či menej neskúsení a starci a starenky. Je to však realita, ktorá sa potvrdzuje aj nasledujúcimi údajmi a odpoveďou na otázku, prečo je to tak (graf 6). Za posledné 4 roky odišlo z oddelení pracovať niekam inam 153 anestéziológov, čo je 24 %!, z toho do zahraničia 8 11 %. Z odboru alebo bez presnej identifikácie odišlo 71 lekárov. Ak si to porovnáme s predošlým obdobím 2002/2003 a 2004/2007, keď odišlo z odboru a oddelení takmer 100 + 135 lekárov, spolu za 15 rokov sme stratili okolo 383 lekárov, prevažne kvalifikovaných! Ročne z malého Slovenska odchádza 25 kvalifikovaných anestéziológov, čo v priemere znamená, že sa stratí priemerné obsadenie dvoch oddelení AIM. Koľkí sa vrátili? www.solen.sk 2013; 2(1) Anestéziológia a intenzívna medicína
36 Graf 8. Prehľad anestéziologických pracovísk Graf 10. Počty anestéziologických prístrojov podľa dĺžky používania Graf 9. Počet všetkých anestézií podaných v r. 2011 Graf 11. Vybavenie anestéziologických pracovísk základnými technológiami Za 15 rokov sme zatvorili cca 30 fiktívnych oddelení. Potrebuje to komentár? Väčšinou odišli lekári kvalifikovaní (33 45-roční, mnohokrát aj mladší, ktorí potom atestovali na Slovensku!). V oblasti personálneho stavu SZP je situácia rôzna od oddelenia k oddeleniu (graf 7). Vo veľkých centrách, hlavne v BL je so sestrami problém a je ich nedostatok, pretože odchádzajú za ďaleko menej náročnou a ďaleko lepšie platenou prácou, nehovoriac o iných benefitoch a stabilite. Čo sa týka kvalifikačnej štruktúry SZP, tú môžeme ešte stále považovať za veľmi dobrú. Len 25 % SZP pracuje na našich oddeleniach bez nadstavbovej kvalifikácie, ale s vysokoškolským vzdelaním. Dá sa predpokladať, že podobne ako dnes vo veľkých nemocniciach, zasiahne emigrácia sestier aj nemocnice menšie a geograficky uložené skôr na západe. Anestéziologická činnosť Predstavuje na niektorých oddeleniach až 85 % práce lekárskeho tímu. Anestéziologické pracoviská sú znázornené v grafe 8. V sledovanom súbore bolo podaných vyše 267 321 anestézií v r. 2011, ktorých štruktúra sa oproti predošlému obdobiu výraznejšie nemenila. Výsledok je v grafe 9. Prístrojové vybavenie operačných sál bolo v minulosti katastrofálne a preto som tajne dúfal, že veci sa pohli za posledné roky k lepšiemu. Výsledok štatistiky ukazuje niečo iné. Pri porovnaní vekovej štruktúry anestetických prístrojov dochádzame k podobne katastrofálnym výsledkom ako v minulosti. Ak oproti r. 1999, keď priemerný vek používaných anestetických prístrojov bol 11,9 roka, v r. 2003 to bolo už 13 rokov, v rokoch 2004 2007 13,5 rokov a v súčasnosti je to 13,1 roka. Ak počítame priemerný amortizačný čas technického zariadenia na 8 rokov, potom vyše 55 60 % anestetickej techniky je amortizovaných. Konštatujem, že v obnove parku anestéziologických prístrojov sa nič podstatné nezmenilo (graf 10). Výsledky znázornené na tomto grafe sú potvrdením nezáujmu minulých i súčasných vedení MZ SR, VÚC, majiteľov rôznych n.o., s.r.o.... k potrebám modernej anestéziológie a hlavne nezáujmu o bezpečnosť pacienta. Vybavenie anestéziologických pracovísk monitorovacou technikou a inou technikou znázorňuje graf 11. Žlté stĺpce predstavujú výrazne problémové oblasti vybavenia. Čo sa týka pracovných podmienok anestéziológa, ale aj celého operačného tímu, vidíme, že len 40 % OP sál (anestéziologických pracovísk) má klimatizáciu a len 25 % anestetických prístrojov má odsávanie odpadových plynov. V akom prostredí pracovnom, to existujeme? Aké vplyvy majú halogenované anestetiká, N 2 O, RTG žiarenie, biologická kontaminácia, stres... na zdravie a pracovnú výkonnosť anestéziológa, to už nikoho nezaujíma...
37 Analýza anestetickej starostlivosti, ak ju môžem takto nazvať, sa za posledné roky pohla dopredu minimálne, ale predsa. Ak v r. 2002/2003 boli aplikované anestézie bez minimálneho monitoringu v 30 % a bez adekvátneho monitoringu dokonca 38 %, tieto počty sa znížili. Bez minimálneho monitoringu bolo vedených vyše 10 % anestézií a bez adekvátneho monitoringu okolo 25 % anestézií. Napriek celosvetovému trendu vyšetrovať a pripravovať pacientov k OP výkonu a anestézii ambulantnou formou, napriek dôkazom o rádovom zvýšení bezpečnosti anestézie v prípade, ak bol pacient pred anestéziou vyšetrený anestéziológom a ním aj pripravovaný, len 60 % pacientov bolo vyšetrených na predanestetických ambulanciách. A to mi nechcite nahovoriť, že 40 % pacientov bolo urgentných a či ležiacich. Graf 12. Základné údaje o oddeleniach a hospitalizovaných pacientov Graf 13. Vybrané výkony na lôžkovej časti OIAM z celkového počtu hospitalizovaných pacientov v percentách Intenzívna starostlivosť Vychádzajúc zo štatistických údajov budeme hovoriť o priemeroch a percentách, ale pri údajoch s veľkým rozptylom sa budem snažiť analýzu vylepšiť komentárom. Vyhodnocovali sme 60 pracovísk s 467 lôžkami a 18 883 hospitalizovanými pacientmi v r. 2011. Oddelenia dosiahli v priemere nasledujúce údaje či výsledky (grafy 12 a 13). Tieto grafy nebudem komentovať, pretože oproti priemeru sa vie porovnať každý primár sám. Predsa len niekoľko poznámok: zamyslime sa nad monitorovaním hemodynamiky, skutočne len 15 % pacientov potrebovalo monitorovanie hemodynamiky? A ak odpočítame špecializované ústavy, tak to nebude ani 5 %? Alebo na to nemáme na oddeleniach prístroje a ani peniaze. Podobne len 0,91 % pacientov za rok potrebovalo monitorovanie ICP? Porovnajme si aj ostatné. Prístrojové vybavenie lôžkových častí Priemerné hodnoty za všetky pracoviská vybavenie ventilátormi (graf 14). Z vyhodnotenia vyplýva, že v priemere cca 50 % ventilátorov je totálne amortizovaných, že chýbajú transportné ventilátory. Ak porovnáme priemerné počty za všetky oddelenia s vybavením vybraných okresných a menších nemocníc (vylúčime krajské, univerzitné, fakultné nemocnice a špecializované ústavy), dostaneme ešte tragickejšie čísla (graf 15). V týchto nemocniciach je 60 až 70 % ventilátorov amortizovaných, súčasný ventilačným požiadavkám zodpovedá maximálne 30 % prístrojov. Na 44 oddelení sa za posledných 5 rokov kúpilo 52 ventilátorov, teda 1,3 ventilátora/odd., t. j. 0,3 ventilátora za rok na oddelenie. Z jednoduchého výpočtu je možné konštatovať, že za 16 17 rokov ich na oddelení (priemerne 5,5 lôžka) vymeníme všetky. Tie súčasné už budú dávno dospelé, ak sa toho dožijú. Z grafu 16 vyplýva, že na oddeleniach je priam smiešny počet infúznych dávkovačov a púmp. To, že priemerný počet monitorov MOS je relatívne vysoký je spôsobený započítaním monitorov srdcovocievnych ústavov. Po ich odrátaní má možnosť monitorovať hemodynamiku len 35 50 % pracovísk, a koľko ich z ekonomických dôvodov meria? Internet Otázkou komunikácie je pripojenie na internet. Niektoré pracoviská majú internet na všetkých počítačoch oddelenia, niektoré na jednom, v priemere sa ale situácia zlepšila, pretože oproti r. 2004/2007 majú (v priemere) pripojenie na internet cca 4 počítače na oddelení. Algeziológia Mnoho algeziologických ambulancií bolo sprivatizovaných a nemáme o ich činnosti údaje. Celkovo však v algeziologických ambulanciách patriacich nemocniciam bolo ošetrených v r. 2011, 20 654 pacientov, počet ošetrení bol 37 397, čo je takmer 1,5 násobok počtu oproti r. 2007 (tabuľka 1). www.solen.sk 2013; 2(1) Anestéziológia a intenzívna medicína
38 Graf 14. Vybavenie lôžkových častí OAIM ventilátormi Graf 15. Ventilátory na oddeleniach okresných a menších nemocníc (bez kliník a špecializovaných ústavov) Graf 16. Technické vybavenie v počte kusov, pri priemernom počte lôžok 7,8 na oddelenie Tabuľka 1. Počet jednotlivých vyšetrení a ošetrení v algeziologických ambulanciách v r. 2011 Počet jednotlivých vyšetrení a ošetrení v r. 2011 v ambulancii bolesti počet pacientov: 20 654 v ambulancii bolesti počet ošetrení: 37 397 v nádeji, že sa snáď niečo zlepšilo... úprimne povedané, nič sa zlepšilo, ale naopak. Pozrite sa na štatistiku anestetických prístrojov, a podporných, monitorovacích a iných zariadení k anestézii. A to sme podpísali Helsinskú deklaráciu o bezpečnosti v anestéziológii. Áno, niektoré vybavené pracoviská majú na to, ale koľko je to v %? Depresívne konštatujem, že sa to zhoršilo aj v oblasti personálnej, technickej, vedeckej, mentálnej i odbornej, a myslím si, že aj morálnej, čo síce v číslach nie je. Mám strach, že keď pred 39 rokmi som stál s entuziazmom pri štarte intenzívnej medicíny na Slovensku, a dožil som sa penzijného veku, dožijem sa aj jej pádu do neznáma. To nie je o nás lekároch... Záver Pri spracovávaní tohto množstva čísel, za ktorými vidím trápiacich sa, ťažko chorých ľudí a trápiacich sa, alebo už rezignovaných, anestéziológov nad 55 60 rokov veku, s jedinou túžbou dožiť sa penzie a vypadnúť bez prúseru, ale aj tridsiatnikov snažiacich sa čo najskôr urobiť atestáciu a odísť do nejakej slušnej krajiny. Táto štatistika je v poradí štvrtá, ktorú spracovávam. Je mi ľúto, ale vždy som pristupoval k číslam doc. MUDr. Pavol Török, CSc. KAIM VÚSCH, a. s. Ondavská 8, 040 11 Košice ptorok@vusch.sk Viac informácií nájdete na www.aimcasopis.sk