45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE

45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE 4/7/08 10:33 AM Stránka 45 Neobvyklý výsledok špecifickej detekcie parodontálnych patogénov v terapii pacienta s generalizovanou chronickou parodontitídou Tomáš Siebert, MUDr.*, Richard Jurkovič, MUDr.** Autori popisujú v článku komplexnú liečbu refraktérnej generalizovanej chronickej parodontitídy. Napriek primárnej konzervatívnej liečbe sa klinické príznaky zlepšili minimálne. Z tohto dôvodu bolo indikovaná identifikácia parodontálnych patogénov pomocou testu micro-ident plus od firmy Hain Lifesience, ktorý dokáže identifikovať až 11 parodontálnych patogénov. Výsledok vyšetrenia ukázal pozitivitu kombinácie žlto-zeleného komplexu parodontálnych patogénov Eikenella corrodens a Capnocytophaga species. Na základe mikrobiologického vyšetrenia bola pacientovi, po opakovanom subgingiválnom ošetrení, nasadená systémová antibiotická terapia v kombinácii amoxicilin a metronidazol. V recalle po 3 mesiacoch boli klinické známky parodontitídy výrazne zlepšené v zmysle redukcie parodontálnych vačkov až po fyziologické hodnoty a bez známok aktívneho zápalu. Ako pridaná hodnota sa znížila výrazne kývavosť zubov o celý stupeň. Autori by radi na tomto príklade poukázali, že ak by bolo vyšetrených iba 5 patogénov, tak by doporučenie na kombinovanú liečbu s antibio - tikami nezodpovedalo tomu, k čomu sa dalo dospieť na základe identifikácie testu micro- IDent plus. Autori doporučujú v prípade refraktérnych chronických parodontitíd vyšetrovať priamo testom micro-ident plus. Souhrn Úvod Po zubnom kaze sa u pacientov v ambulantnej praxi najčastejšie stretávame s ochoreniami závesného aparátu zubov. Podľa Plagmanna (1998) sa gingivitídy môžu rovnako vyskytovať u detí ako aj u dospelých, v prevalencii 60 100 %. Parodontitída je u detí zriedkavá, v pu berte ju môžeme nájsť v zmenšenej miere a postupom veku sa vyskytuje stále častejšie. Zubný povlak a jeho štruktúra je najdôležitejším vyvolávateľom rôznych foriem parodontitíd. Samozrejme, že nielen zubný plak, ale podľa literatúry sa v etiológii a v progrediencii parodontálnych deštrukcií podieľajú ďalšie faktory, ako sú vek, pohlavie, stravovacie návyky a sociologické aspekty12. V ostatnom čase sa v literatúre diskutuje o schopnosti genetickej predispozície pri vzniku a rozvoji parodontitídy12. Treba však povedať, že parodontitída je v dnešnej dobe klasifikovaná ako infekčné a zápalové ochorenie, ktoré sa vyznačuje určitými formami deštrukcie závesného aparátu zuba/zubov. Pokračujúca strata parodontálnych tkanív môže postupne viesť až k úplnej eliminácii a strate zuba/zubov. Počas každého vstupného alebo kontrolného stomatologického vyšetrenie sme povinní zobrať do rúk kalibrovanú parodontálnu sondu a vyšetriť pacientov závesný aparát zubov. Po zistení prítomnosti symptómov, ktorá nám predstavujú klinický obraz parodontitídy, by sme **Dentálne Centrum, s. r. o., Jeruzalemská 19, Trnava, SR **DEIMPERIO, s. r. o., Líščie Nivy 6, Bratislava, SR mali postupovať systematicky, teda stanoviť si u pacienta predbežný plán terapie. V súčasnosti neoddeliteľnou súčasťou terapie parodontitíd sa stáva mikrobiologické vyšetrenie subgingiválnej mikroflóry pomocou dostupných predajných komerčných testov. V popísanej kazuistike predstavujeme koncept ošetrenia pacientky s chronickou generalizovanou parodontitídou, popisujeme diagnostické a terapeutické postupy. Snažíme sa vysvetliť prínos mikrobiologickej diagnostiky v porovnaní v špecifickej detekcii len 5-tich alebo 11-tich parodontálnych patogénov, zhodnotiť výsledky takejto špecifickej detekcie. Pacientka A. M., nar. 12. 02.1063, navštívila našu ambulanciu v januári 2007 a terapia bola ukončená v máji 2007 a následne bola pacientka zaradená do pravidelného 3 mesačného recallu. Celková medicínska anamnéza Jednalo sa o celkovo zdravú pacientku, neužívala žiadne lieky, nefajčiarka a v anamnéze neboli zistené genetické rizikové faktory, ktoré by mohli mať vplyv na rozvoj parodontitídy. Stomatologická anamnéza zameraná na terajšie ochorenie Pacientka vyhľadala sama bez doporučenia našu ambulanciu, pretože dlhšiu dobu (asi dva roky) pozorovala krvácanie z ďasien, udávala prítomnosť občasných bolestí pravej strany tváre a pravého ucha. Nepozorovala prítomnosť foetor ex ore, tvorby hnisavých vačkov (abscesov), Quintessenz Parodontologie, 9. ročník, duben 2008 45

45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE 4/7/08 10:33 AM Stránka 46 na zubných krčkov nepozorovala zmeny tvaru a priebehu gingívy, neudávala pocit kývania zubov. Každého pol roka pravidelne navštevovala ambulanciu svojho ošetrujúceho stomatológa, ktorý jej ako liečbu na otázky ohľadne krvácajúcich ďasien odporučil vždy iný typ zubnej pasty. Zuby si umývala dvakrát denne zubnou kefkou a pastou, bez použitia doplnkových prostriedkov dentálnej hygieny (zubná niť, interdentálne kefky apod.). Počas domácej starostlivosti o ústnu dutinu pozorovala prítomnosť krvácania pri vyplachovaní úst. Klinické vyšetrenie Extraorálne vyšetrenie Koža tváre čistá, červeň pier nezmenená, žuvacie svalstvo primerane napäté, výstupy n.v. nebolestivé, inervácia n.vii neporušená, povrchové a hlboké uzliny nehmatné. Extraorálne vyšetrenie bez patologického nálezu. Intraorálne vyšetrenie V maxile vestibulum oris primerané, frenulum a po - stranné slizničné riasy primerane vyvinuté a nezasahovali traumatickým vplyvom na okolité parodontálne tkanivá, plocha podnebia klenutá, sliznica bez patologických zmien, vlhká. V mandibule vestibulum oris plytké v rozsahu 45 35, prítomný pozitívny symptóm ťahu bez traumatizácie parodontu, sublinguálna oblasť palpačne nebolestivá, sliznica bez patologických zmien, vlhká, frenulum jazyka primerane vyvinuté, jazyk plazí v strednej rovine, fyziologicky povlečený, vlhký, vývody slinných žliaz bez zmien, slina číra. Chrup kariologicky sanovaný, chýbali zuby 28, 38, zub 48 nereagoval pozitívne na test citlivosti chladovou skúškou, všetky ostatné zuby reagovali pozitívne na test citlivosti chladovou skúškou. Gingíva bola na prvý pohľad nezapálená, prítomný stippling, marginálne v molárových úsekoch maxily a mandibuly bolo možné pozorovať jemný zápalový lem (obr. 1). Tvrdé povlaky sa vyskytovali v predilekčných miestach v maxile v laterálnych úsekoch vestibulárne a v mandibule linguálne a mierne vestibulárne vo frontálnom úseku. Hygiena však bola hodnotená ako neuspokojivá, zaznamenali sme zvýšený index plaku API podľa Langeho 7 (API = 86 %), pretože mäkké povlaky sa však vyskytovali v celom chrupe, výnimku predstavoval frontálny úsek maxily v rozsahu 3+3 vestibulárne. Takisto zvýšené hodnoty (vo všetkých priestoroch hodnota 4) sme zaznamenali pri stanovení indexu PBI podľa Mueh - lemanna 11 (obr. 2). Vyšetrenie pacientky pomocou kalibrovanej WHO parodontologickej sondy nám preukázalo krvácanie po sondovaní BOP 4, a to vo výskyte v celom chrupe na všetkých vyšetrovaných miestach (BOP = 100 %). Vo vyšetrovaní sme pokračovali a stanovili sondovateľnú hĺbku parodontálnych vačkov PPD 10, merali sme na šiestich miestach pri každom vyšetrovanom zube. Výskyt parodontálnych vačkov sme stanovili v rozsahu celého chrupu a vo všetkých anatomických smeroch vestibulárne, orálne, mesiálne a distálne od 5 po 8 mm. Stanovovali sme aj hodnoty straty attachmentu CAL 10, ktoré boli v prie - mere o 1 2 mm menšie ako sondovateľná hĺbka parodontálnych vačkov. Furkácie prítomné neboli, bola prítomná patologická kývavosť I. stupňa v laterálnych úsekoch mandibuly bilaterálne (zuby 36, 37, 46, 47) a vo frontálnom úseku maxily sme pozorovali kývavosť II. stupňa (zuby 12, 11, 21, 22). Rtg nález Na rtg snímke ortopantomogram z dňa 12. 2. 2007, ktorú sme zhotovili v rámci prvého vyšetrenie v našej ambulancii, sme pozorovali prítomnosť miernej horizontálnej rezorbcie v mandibule a strednej horizontálnej rezorbcie v maxile. Rezorbciu kosti sme zaznamenali v mi - li metroch, merali sme medzi cementosklovinnou hranicou a limbus alveolaris. Pozorovali prítomnosť periapikálneho prejasnenia na zube 48 veľkosti priemeru 4 mm, Obr. 1 46 Obr. 2 Quintessenz Parodontologie, 9. ročník, duben 2008

45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE 4/7/08 10:33 AM Stránka 47 Obr. 3 ktoré sa propagovalo pozdĺž celého interdentálneho mesiálneho priestoru. Inak sme mohli hodnotiť ortopantomogram ako bez patologického nálezu (obr. 3). Diagnóza Vzhľadom na zistený a popísaný stav sme stanovili tie - to diagnózy: generalizovaná chronická parodontitída 1 parodontitis apicalis chronica circumscripta 48 Terapia Terapeutický plán zahrňoval informácie o vzniku ochorenia. Pacientke sme názorne pri kontrole v zrkadle ukázali stanovenie hodnôt indexu API a PBI a vysvetlili, čo znamená prítomnosť mäkkých povlakov a čo znamená symptóm krvácania ako prejav zápalového ochorenia parodontitídy. Zároveň sme pacientke vysvetlili, že takýto stav môžeme pozitívne ovplyvniť a zvládnuť, takže sme pacientku povzbudili a snažili sa motivovať. Následne sme odstránili supra- a subgingiválný zubný kameň a po - vlaky v rozsahu celého chrupu a dentálna hygienička urobila inštruktáž ústnej hygieny metódou podľa Bassa a pomocou interdentálnych kefiek. Doporučili sme pacientke výplachy 0,12 % vodným roztokom chlórhexidíndiglukonátu počas prvých dvoch týždňov na podporu v domácej ústnej hygiene. Následne sme pacientku poučili a objednali na ďalšiu návštevu, kde sme plánovali extrahovať zub 48, čo sme urobili následne ďalší týždeň. Keďže pacientka mala pracovné povinnosti v zahra ničí, na ďalšiu návštevu sa dostavila za mesiac, kde sme urobili rovnaké vyšetrenie a hodnotili všetky indexy ako počas prvej návštevy. Bolo potešiteľné, že index plaku API pod - ľa Langeho ukazoval hodnotu 10,7 % a index krvácania papíl PBI sa zlepšil na priemernú hodnotu 2,6 zo všetkých kvadrantov. Pacientka sa snažila dodržiavať všetky naše pokyny a zlepšila starostlivosť o ústnu hy gienu. Stav parodontálnych tkanív vykazoval makroskopicky tie isté znaky ako pri prvej návšteve, index krvácania po sondáži BOP však stále dosahoval hodnoty 85,7 %. Sondovateľná hĺbka parodontálnych vačkov sa mierne zmenšila, napriek tomu pretrvávali hodnoty 5 7 mm v ce lom chrupe. Vzhľadom na spomínaný stav sme sa rozhodli využiť mikrobiologického vyšetrenia a na základe výsledkov sme plánovali pomocou deep scalingu a root planingu a systémového podania antibiotík urobiť tzv. full mouth desinfection. Mikrobiologické vyšetrenie V našej praxi máme možnosť pracovať s diagnos tic - kými testami firmy Hain Lifescience GmbH, Nehren. Systém je založený na špecifickej molekulárno-genetickej detekcii piatich (micro-ident) alebo jedenástich parodontopatogénnych druhov (micro-ident plus). Vyšetrená bola subgingiválna mikroflóra v celom úseku chrupu zo zubov z najhlbšími parodontálnymi vačkami tzv. pool probing skúškou a v našej praxi využívame len postup s detekciou všetkých jedenástich baktérií. Výsledok testu micro-ident plus je na obr. 4. Po týždni sme očakávali výsledky a pacientka bola objednaná a následne v jednom sedení urobený deep scaling a root planing v celom úseku chrupu. Táto liečba bola do- Obr. 4 Quintessenz Parodontologie, 9. ročník, duben 2008 47

45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE 4/7/08 10:33 AM Stránka 48 Po skončení terapie sme počas 6 mesiacov nezaznamenali zhoršenie klinického stavu a prítomnosť recidív a následné kontrolné vyšetrenia (recall) stále trvajú v intervale 3 mesiacoch. Obr. 5 plnená systémovým podaním antibiotík podľa výsledkov mikrobiologického vyšetrenia, a to v kombinácii Amoxi - cilin 500 mg 3x 1 a Metronidazol 2x 500 mg počas 8 dní. Vzhľadom na povolanie pacientky sme ju k reevaluácii objednali o mesiac. O mesiac sme hodnotili všetky indexy ako počas prvej a druhej návštevy. Bolo potešiteľné, že index plaku API podľa Langeho ukazoval hodnotu 3,6 % a index krvácania papíl PBI sa zlepšil na priemernú hodnotu 0,32 zo všetkých kvadrantov. Pacientka stále dodržiavala všetky naše pokyny. Stav parodontálnych tkanív vykazoval klinicky známky zlepšenia vo všetkých úsekoch chrupu, vymizla úplne patologická kývavosť. Index krvácania po sondáži BOP dosahoval hodnoty 10,7 %. Sondovateľná hĺbka parodontálnych vačkov úplne zmenšila, napriek tomu pretrvávali hodnoty do 3 mm v laterálnych úsekoch chrupu, čo môžeme hodnotiť variantu normy 10 (obr. 5). Vzhľadom na stav pacientky a jej povolanie sme ďalšiu návštevu naplánovali zase o mesiac, kde sme hodnotili stav uspokojivý a nedošlo k recidíve ochorenia. Ďalší recall prebehol o 3 mesiace, kde stále bol stav stacionárny, bez recidív ochorenia. Epikríza a prognóza Pacientka bola celkovo zdravá a bol prítomný celkovo nenápadný klinický obraz parodontitídy, napriek tomu sme diagnostikovali generalizovanú chronickú parodontitídu. Predchádzajúci priebeh a trvanie ochorenia je pomerne ťažké odhadnúť, pretože nás pacientka vyhľadala sama a prípadné predchádzajúce rtg snímky chýbajú. Napriek tomu, že ústna hygiena nebola optimálna a uspokojivá, našli sme prítomnosť mäkkých povlakov, pacientka bola ideálne motivovaná a začala sa intenzívne starať o ústnu dutinu, čo bola jedna s podmienok úspešného priebehu terapie. Motivácia pretrvávala a pacientka sa stále intenzívne stará o ústnu hygienu, osvojila si použitie aj doplnkov ako bola napríklad domáca ústna hygiena s použitím interdentálnych kefiek. 48 Diskusia Mikrobiologické testy a následné systémové podávanie antibiotík predstavujú v dnešnej dobe neoddeliteľnú súčasť úspešnej terapie parodontitíd. Mikrobiologická analýza je však indikovaná vtedy, ako náhle pacient dosiahne prijateľnú úroveň kontroly plaku a potom, čo je uzavretá hygienická fáza 2. Treba si však uvedomiť, že antibiotiká zubný kameň a povlaky neodstraňujú, nevylepšujú zlú ústnu hygienu a systémovému podávaniu antibiotík musí predchádzať narušenie štruktúry biofilmu 9. Mikrobiologickú analýzu sme vykonali špecifickou detekciou všetkých jedenástich parodontopatogénnych baktérií, čo predstavovalo v našom prípade odlišné systémové podávanie antibiotík ako v prípade využitia len detekcie piatich parodontopatogénnych baktérií. Jedná sa naj - mä o žlto-zelený komplex baktérií ako Eikenella corrodens a Capnocythophaga species. Podľa Detienville (2005) sú tieto baktérie vzácne asiociované s baktériami červeného alebo oranžového komplexu, pravdepodobne existuje antagonistický vzťah, vďaka ktorému je koexistencia baktérií žlto-zeleného a červeného alebo oranžového komlexu nepravdepodobná alebo dokonca nemožná. Eikenella corrodens je gram negatívna, fakultatívne anaerobná baktéria, ktorú prvý krát identifikoval M. Eiken v roku 1958 a pomenoval ju Bacteroides corrodens 3. V systémovom podávaní antibiotík je Eikenella corrodens citlivá na skupinu penicilínov, cefalosporínov a tet - ra cyk línov, je rezistentná voči makrolidom, clindamycínu a metronidazolu 5. U našej pacientky pri vyšetrení piatich baktérií by pripadala podľa doporučení do úvahy len monoterapia Metronidazolom 2x 500 mg, pri vyšetrení jedenástich baktérií a ich koncentrácií sme využili kombinovanú terapiu v dávkach Amoxicillín 3x 500 mg a Metronidazol 2x 500 mg počas 8 dní. V stanovisku DPG (Nemecká parodontologická spoločnosť) pod názvom Adjuvantná terapia marginálnych parodontopatií sa naliehavo volá po fundovanej diagnostike: výber vhodného antibiotika by mal byť stanovený až po mikrobiologickej analýze subgingiválneho plaku a k terapii parodontálnej infekcie sa zvolí antibiotikum alebo ich kombinácia, ktorých dobrý antibiotický účinok už bol overený. Systémové podávanie antibiotík má aj svoje nežiadúce vedľajšie účinky, čo treba mať na zreteli najmä pri empirickom podaní antibiotík bez adekvátneho mikrobiologického vyšetrenia. Záver V tejto kazuisitke je popísaný štandardný postup terapie pacienta s generalizovanou chronickou parodontitídou s využitím špecifickej detekcie parodontálnych patogénov. Vzhľadom na výsledky vyšetrenia a následnej exaktnej systémovej antibiotickej terapie doporučujeme vždy špecifickú detekciu jedenástich parodontálnych patogénov pre optimálny priebeh terapie. Keďže v terapeu tickom Quintessenz Parodontologie, 9. ročník, duben 2008

45-49 Siebert 5: MUSTR PARODONTOLOGIE 4/7/08 10:33 AM Stránka 49 postupe parodontopatií využívame aj možnosť systémového podávania liekov, exaktnou diagnostikou sa snažíme postupovať lege artis a spôsobom nihil no cere. Literatúra 1. Armitage, D. C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999, 4: 1 6. 2. Detienville, R.: Léčba závažných parodontitid. Quintessenz, Praha, 2005. 3. Eiken, M. (1958). Studies on an anaerobic, rod-shaped, gram-negative microorganism: Bacteroides corrodens N. sp. Acta Pathol Microbiol Scand 43: 404 16. 4. Joos, A., Adler, R., Lang, N. P.: Bleeding of probing. A parameter for monitoring periodontal conditions in clinical practice. J Clin Periodontol 1994, 21: 402 408 5. "http://en.wikipedia.org/wiki/eikenella". 6. Kornman, K. S., Di Giovine, F. S.: Genetic variations in cytokine expression: a risk factor for severity of adult periodontitis. Ann Periodontol 1, 327 (1998). 7. Lange, D. E., Plagman H.-C., Eenboom, A., Promesberger, A.: Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung dr Mundhygiene. Dtsch Zahnaerztl Z 1977, 32, 44 47. 8. Listgarten, M. A.: Microbiological Testing in the Diagnosis of Periodontal Disease. J Periodontol 63, 332, (1992). 9. Mombelli, A., Samaranzyake, L. P.: Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases. International Dental Journal, 2004, 54, 3 14. 10. Mutschelknaus, R. E. et al.: Praktická parodontologie. Klinické postupy. Quintessenz, Praha, 2002. 11. Muehlemann, H.R.: Einfuehrung in die orale Paeventivmedizin. Verlag Hans Huber, Bern, Stuttgart, Wien, (1974). 12. Plagmann, H.-C.: Epidemiologie der entzuendlichen marginalen Parodon - topathien. In: Plagmann, H.-C.: Lehrbuch der Parodontologie. 267 Hnaser, Muenchen, Wien, 1998. 13. Van Winkelhoff, A. J., Winkel, E. G.: Microbiological diagnostics in periodontics. Biological significance and clinical validity, Periodontology 2000, 39, 40 52. Quintessenz Parodontologie, 9. ročník, duben 2008 49