Prezentácia programu PowerPoint

Prepis

1 Medikamentózna liečba inkontinencie moču u žien MUDr. Ľubomír Lachváč, PhD Urologická klinika LF UPJŠ Košice Konferencia Inkofóra - Starnúci močový mechúr u žien Donovaly Prešov

2 DISCLOSURE Prezentácia bola vytvorená pre Inkofórum bez podpory edukačných grantov farmaceutických firiem V minulosti granty: Amgen, Astellas Pharma, GSK, Hartmann Rico, Jansen, Krka, Pfizer, Sandoz, SCA

3 Inkontinencia moču nie je prirodzenou súčasťou staroby

4 Hlavné typy inkontinencie moču Stresová inkontinencia moču (SUI) Urgentná inkontinencia moču (UUI) Zmiešaná močová inkontinencia (MUI) Nedobrovoľný únik moču spojený so zvýšeným intra-abdominálným tlakom napr. počas: kýchania, kašľania, smiechu alebo námahy Nedobrovoľný únik moču spojený s náhlym nutkaním na močenie Nedobrovoľný únik moču spojený s nutkaním a aj s kýchaním a kašľaním = kombinácia SUI a UUI Abrams P, et al. In: Abrams P, et al. Incontinence, 3rd ed. Paris: Health Publication Ltd 2005 p c

5 ZHODNOTENIE IM Anamnéza (dotazník ICIQ a mikčný denník) Fyzikálne vyšetrenie (test kašľom) Močový sediment Reziduálny moč Urodynamické vyšetrenie (3rd International Consultation on Incontinence, 2004)

6 Dotazník ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Urinary Incontinence Short Form)

7 Dotazník hyperaktívneho mechúra

8 Akú liečbu UI preferuje pacient a akú lekár? Preferencia pacienta Inkontinečné pomôcky - vložky Cvičenia panvového dna Medikamentózna liečba Operačná liečba Preferencia lekára

9 Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču DULOXETIN Loxentia tvrdé gastrorezistentné kapsule 20 mg X 56 tbl 40 mg X 56 tbl 40 mg: cena: 31, doplatok pacienta 3,67

10 Zvýšenie I-QOL Duloxetin zlepšuje kvalitu života žien so SUI Duloxetín signifikantne redukuje IEF za týždeň a zlepšuje I-QOL u žien s ťažkým stupňom SUI čakajúcich na operáciu 70 P < P = Medián % zníženia IEF I-QOL Kvalita života Duloxetín 40/60 mg (N=46) Placebo (N=52) Zníženie inkontinečných pomôcok v skupine s duloxetínom vs. placebo bolo 34.5% vs. 4.8%. IEF frekvencia inkontinečných epizód Jost WH, Marsalek P. Duloxetine in the treatment of stress urinary incontinence. Therapeutics and Clinical Risk Management 2005:1(4) (33-75r, 14t, už po 2 t zlepšenie)

11 Farmakokinetika duloxetínu: - rýchly nástup účinku: - duloxetín dosahuje maximálnu koncentráciu v plazme (Cmax) približne 6 hodín po užití - ustálený stav plazmatickej koncentrácie sa dosahuje po 3 dňoch užívania. - Pacient môže užívať duloxetín s jedlom alebo bez jedla, ráno a večer. - Priemerný polčas eliminácie je približne hodín. 5HT serotonin (5-hyroxytryptamine)

12 Dávkovacie odporúčania 1. Týždeň 40mg ob deň 2. Týždeň 40mg každý deň 3.Týždeň - 40mg 2x denne Začať liečbu dávkou 20 mg 2 x denne po dobu 2 týždňov a potom 40 mg 2 x denne. Pozn.: postupne zvyšovanie dávky môže znížiť (hoci nie eliminovať) riziko nauzei a závratov. Plná terapeutická účinnosť je pri dávke 40 mg 2 x denne Dĺžka liečby: účinnosť duloxetínu 20 mg a 40 mg nebola hodnotená dlhšie ako 3 mesiace v placebom kontrolovaných štúdiach. Benefit bol zrejmý už po 2 4 týždňoch liečby. SPC Duloxetine URO

13 Prečo zdravým ľuďom neuniká moč? Glutamát stimuluje Onufove jadro v predných rohoch sakrálnej miechy. Onufovo jadro uvoľnením serotonínu a noradrenalínu aktivuje vlákna pudendálneho nervu Pudendálny nerv uvoľnením acetylcholínu stimuluje nikotínové receptory vo svalstve uretrálneho zvierača Dochádza ku kontrakcii zvierača a kontinencii

14 Ako účinkuje duloxetín pri stresovej inkontinencii moču? Serotonín a noradrenalín spúšťajú kontrakciu priečne pruhovaného svalstva v uretre Duloxetín je duálny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu

15 Ktoré pacientky sú najvhodnejšie na liečbu duloxetínom?... u ktorých je najlepší efekt a najmenej nežiadúcich účinkov...

16 Správny uhol pohľadu...guidelines

17 Guidelines EAU 2017

18 Nežiaduce účinky súvisia s tolerabilitou Nežiaduce účinky/ % Duloxetín 20 mg a 40 mg Placebo (n=955) Žiaden nežiaduci účinok (n=958) Nausea Suchosť v ústach Únava Insomnia Zápcha Bolesť hlavy Závraty Spavosť Hnačka Oelke M et al. Safety and tolerability of duloxetine in women with stress urinary incontinence. BJOG 2006; 113 Suppl 1: 22-6.

19 Aká je najvhodnejšia pacientka na liečbu duloxetinom? - žena po 18. roku - stredne ťažká až ťažká stresová inkontinencia moču > 2 epizód úniku moču denne, ICIQ >14 - u ktorých primárne nie je indikovaná operačná liečba * vo fertilnom veku a plánujú tehotenstvo * sú polymorbídne (liečba antikoagulanciami) * majú vyššie riziko neúspechu chirurgickej liečby - u ktorých operačná liečba zlyhala

20 Duloxetín je kontraindikovaný u pacientov: S hypersenzitivitou na učinnú alebo pomocné látky Pri uživaní neselektívnych, ireverzibilných inhibítorov monoamino oxydázy (linezolid) Pri uživaní inhibítorov CYP1A2 ako fluvoxamin, ciprofloxacin alebo enoxacin (v kombinácii zvyšujú koncentráciu duloxetínu v plazme) Pri ochoreniach pečene (môže dôjsť k zlyhaniu pečene ) Pri ťažkom obličkovom zlyhaní (klírens kreatinínu <30 ml/min) Pri nekontrolovanej hypertenzii

21 Interakcie Opatrnosť pri súčasnej liečbe so serotoninovými agentmi ako SSRi, SNRi, tricyklické antidepresíva ako clomipramin alebo amitriptylin, MAOi ako moclobemid alebo linezolid, tramadol, pethidin a tryptophan. Súčasná liečba s inhibítormi CYP1A2 (napr.. fluvoxamin) zvyšuje koncentrácia duloxetínu. Opatrnosť pri súčasnom užívaní s alkoholom a sedatívami (napr. benzodiazepíny, antipsychotiká). Opatrnosť pri kombinovanej liečbe duloxetínu s perorálnymi antikoagulanciami alebo antiagreganciami.

22 Medikamentózna liečba urgentnej inkontinencie moču Antimuskariniká (parasympatolytiká, parasympatikolytiká, anticholinergiká) - kompetetívni antagonisti acetylcholínu na muskarínových receptoroch (M1,M3) - účinkujú v CNS, v gangliách a na postsynaptickej membráne

23

24

25 X ANTIMUSKARINIKUM

26 Antimuskariniká žľazy (slinné, potné, bronchiálne) - zníženie sekrécie oko - mydriáza, akomodačná paralýza, vnútroočného tlaku pri glaukóme srdce - tachykardia, systol. TK, diastol. TK hladké svaly - relaxácia (zníženie motility GIT-u,potlačenie kontrakcie detrúzora) CNS - nepokoj, halucinácie, dezorientácia, útlm, paralýza

27 Skupina liekov Prvogeneračné Účinná látka Oxybutynin Preparáty Ditropan, Eurin, Uroxal, Kentera Propiverin Mictonorm, Mictonetten Trospium Spasmed Druhogeneračné Solifenacin Asolfena, Karesol, Vesicare, Folinar, Sentacurin, Zevesin Fezoterodin Toviaz Darifenacin Emselex Tolterodin Detrusitol, Tolterodine

28 Metaanalýza 83 studií N= ~ 20 tis. pacientov Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Sep;54(3):543-62

29 ZÁVERY METAANALÝZY 1. Antimuskariniká sú efektívnejšie ako placebo 2. Tolerabilita je dobrá 3. Bez závažných nežiadúcich účinkov 4. Mierne nežiadúce účinky: suchosť v ústach (29.6%), svrbenie (15.4%) 5. Zlepšenie kvality života: darifenacin, fesoterodine, transdermálny oxybutynin, propiverine ER, solifenacin, tolterodine ER, trospium

30 Antimuskariniká - účinnosť u 60-80% pacientov - zvýšenie kapacity močového mechúra - zníženie maximálneho intravezikálneho tlaku - zníženie frekvencie močenia - zmiernenie až vymiznutie úniku moču Najčastejší nežiadúci učinok : sucho v ústach

31

32 Ďakujem za pozornosť gmail.com