Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNO-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S INKONTINENCÍ Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bak

Prepis

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNO-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S INKONTINENCÍ Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavlína Svobodová Autor: Petra SLAŠŤANOVÁ obor fyzioterapie Brno, březen 2017

2 Meno a priezvisko autora: Petra Slašťanová Názov bakalárskej práce: Liečebno-rehabilitačný plán a postup u pacienta s inkontinenciou Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and procedure for the patient with urinary incontinence Pracovisko: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Vedúci bakalárskej práce: Mgr. Pavlína Svobodová Rok obhajoby bakalárskej práce: 2017 Súhrn: Táto práca rieši problematiku liečebne- rehabilitačného plánu u pacienta s inkontinenciou moču. Obecná časť sa venuje rozdeleniu inkontinencie, anatómii svalov panvového dna, fyziológiou, mechanizmom kontinencie, diagnostikou a liečbou. Špeciálna časť obsahuje komplexný liečebno- rehabilitačný plán pre pacientov s inkontinenciou moču. Posledná časť práce obsahuje kazuistiku pacientky s diagnózou stresovej inkontinencie. Summary: This bachelor thesis resolves issue of patient s urinary incontinence by proposing complex medical-treatment plan. The thesis is divided into three main sections starting with analyses of disease in general. It covers main types of the disease, anatomy of pelvic floor muscles, phyziology, mechanism of incontinence, diagnostics and presents the basic form of the medical plan. Second part resolves the medical condition of patient by presenting complex medical-treatment plan. The last part of the bachelor thesis deals with casuistic of patient with diagnosis of stress incontinence. Kľúčové slová: stresová inkontinencia, inkontinencia moču, panvové dno, liečebnorehabilitačný plán, metóda Ludmily Mojžišovej

3 Keywords: stress urinary incontinence, urinary incontinence, pelvic floor, medical-treatment plan, Mojzis method Súhlasím, aby práca bola požičiavaná k študijným účelom a bola citovaná podľa platných noriem.

4 Prehlasujem, že som bakalársku prácu vypracovala samostatne pod vedením Mgr. Pavlíny Svobodovej a uviedla v zozname literatúry všetky použité literárne a odborné zdroje. V Brne dňa.

5 Poďakovanie Chcela by som sa poďakovať Mgr. Pavlíne Svobodovej za ochotnú spoluprácu pri vedení mojej bakaláskej práce, za rady a odborné konzultácie. Ďalej by som chcela poďakovať mojej pacientke I. J. za aktívnu spoluprácu pri zostavovaní liečebno-rehabilitačného plánu.

6 OBSAH 1 TEORETICKÁ ČASŤ Obecná časť Definícia a klasifikácia inkontinencie Prevalencia a príčiny inkontinencie v populácii Anatómia dolných močových ciest Podporný aparát Diaphragma pelvis Diaphragma urogenitale Špeciálne štruktúry Závesný aparát Vlastné orgány Močový mechúr Močová trubica (uretra) Pošva (vagina, kolpos) Úloha nervového systému Inervácia močového mechúra a uretry Vegetatívny nervový systém Inervácia pošvy Fyziológia mikcie a mechanizmus kontinencie Normálna mikcia Klasifikácia porúch funkcie dolných močových ciest Zhromažďovacia fáza Vyprázdňovacia fáza Vyšetrovacie metódy v urogynekológii Anamnéza Gynekologické vyšetrenie... 21

7 Funkčné testy Mikčný denník Laboratórne vyšetrenie moču Meranie postmikčného rezidua Urodynamické metódy Cystoskopia Elektromyografia Leak point pressure Zobrazovacie metódy Terapia Konzervatívna terapia Edukácia Behaviorálne opatrenia Psychoterapia Pesaroterapia Farmakologická terapia stresovej inkontinencie Farmakologická terapia hyperaktívneho mechúra Hormonálna terapia Chirurgická terapia Suburetrálne pásky Endouretrálne implantáty Pošvové plastiky Špeciálna časť Komplexná liečebná rehabilitácia Klasifikácia funkčnej schopnosti, disability a zdravia Liečebná rehabilitácia inkontinencie Liečebná telesná výchova... 33

8 Kegelovo cvičenie Synkinetický prístup Celkový posturálny prístup Metóda Ludmily Mojžišovej Ostravský koncept Fyzikálna liečba Elektroterapia Elektrostimulácia Biofeedback (biologická spätná väzba) Termoterapia Laser Ergoterapia Psychosociálna problematika inkontinencie Návrh ucelenej rehabilitácie KAZUISTIKA Základné údaje Dôvod prijatia Diagnóza Popis vyšetrenia autorkou Anamnéza Zapojenie autorky do procesu liečebnej rehabilitácie Kineziologický rozbor v deň prevzatia pacientky do rehabilitačnej starostlivosti Krátkodobý rehabilitačný program Realizácia rehabilitačného programu autorkou Výstupný kineziologický rozbor Dlhodobý rehabilitačný plán... 54

9 3 4 5 ZÁVER ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY PRÍLOHY... 60

10 1 1.1 TEORETICKÁ ČASŤ Obecná časť Definícia a klasifikácia inkontinencie Močová inkontinencia je nechcený a mimovoľný únik moču. Neoznačuje sa ako samostatná choroba, ale môže byť príznakom rôznych dejov, ktoré sú spôsobené anatomickými alebo funkčnými zmenami dolných močových ciest (Roztočil, A. aj. 1994). Porucha funkcie dolných močových ciest má psychosociálny dopad v rôznych oblastiach života. Vyžaduje si preto kvalifikovaný prístup odborného lekára (Martan 2008). Klasifikácia podľa ICS (International Continence Society) rozlišuje medzi extrauretálnou inkontinenciou, ktorá môže byť vrodená (extrofia, ektopický ureter) a uretrálnou inkontinenciou (Halaška 2004). Uretrálnu inkontinenciu môžeme ďalej deliť na štyri typy: Urgentná inkontinencia Je to únik moču, ktorý je spojený s nutkavým pocitom na močenie. Prejavuje sa aj pocitom nedokonalého vyprázdnenia. Táto inkontinencia je funkčného charakteru a nevyskytujú sa žiadne anatomické zmeny. Je spôsobená labilným vegetatívnym nervstvom alebo chronickým zápalom, ktorý je príčinou zvýšenej dráždivosti močového mechúra (Roztočil, A. aj. 1994). Tento typ inkontinencie sa začal nazývať hyperaktívny mechúr, a to buď s prítomnosťou inkontinencie alebo bez inkontinencie (Kolář 2012). Medzi symptómy patrí urgencia, čo znamená náhle nutkanie na močenie, frekvencia močenia, ktorá presahuje viac než osemkrát v priebehu dňa a nyktúria, čo je každá epizóda močenia v priebehu nočného spánku (Roztočil 2011). Stresová inkontinencia Označuje sa ako stav mimovoľného úniku moču, ktorý je zapríčinený zvýšením intraabdominálneho tlaku. V tomto prípade intravezikálny tlak pasívne prevýši maximálny uretrálny tlak bez súčasnej kontrakcie detruzorov (Kolář 2012). K úniku moču dochádza pri tzv. fyzickom strese a to napríklad pri behu, poskoku, zdvihnutí bremena alebo pri kašli, či kýchnutí. Tento typ močovej inkontinencie patrí medzi najčastejšie funkčné poruchy postihujúce ženskú populáciu (Roztočil 2011). Poznáme dva základné typy stresovej inkontinencie. Prvý typ je daný abnormálnou polohou uretry. Je prítomný nález hypermobilnej močovej trubice, čo spôsobuje poruchy podporných a závesných štruktúr, najmä poruchu endopelvickej fascie. Tá sa významne podieľa na zaistení optimálneho napätia. Druhý typ, ktorý je označovaný ako ISD ( intrinsic 9

11 sphincter deficiency) je porucha na úrovni nervovosvalovej jednotky musculus sphincter urethrae internus. Patológia spočíva v tom, že je trvale otvorené vnútorné uretrálne ústie. Príčiny ISD sú zmeny uretrálnej mukózy najmä u žien po menopauze a po chirurgických zákrokoch v panvovej oblasti, ktoré ovplyvňujú vaskularizáciu uretry. Tento typ však predstavuje menej častú príčinu stresovej inkontinencie moču. Na rozlíšenie oboch typov používame urodynamické vyšetrenie alebo ultrasonografiu, ktorá nám pomôže pri posúdení morfológie dolných močových ciest ( Roztočil 2011). Zmiešaná forma inkontinencie V tomto prípade je prítomná urgentná aj stresová zložka úniku moču (Kolář 2012). Reflexná inkontinencia Reflexný únik moču je následkom hyperreflexie detruzorov, na základe neurogennej poruchy dolných močových ciest (Kolář 2012) Prevalencia a príčiny inkontinencie v populácii Inkontinencia sa zaraďuje medzi najčastejšie zdravotné problémy a jej výskyt je častokrát vyšší ako niektoré civilizačné choroby (viď Príloha V.) ( Roztočil 2011). Hlavným rizikovým faktorom inkontinencie je pohlavie. Ženy majú oveľa vyššiu pravdepodobnosť, že sa u nich objaví inkontinencia moču. U žien je táto pravdepodobnosť až trikrát vyššia ako u mužov. U mužov sa problémy s inkontinenciou vyskytujú až v neskoršom veku ako následok operačných výkonov u ochorenia prostaty ( Roztočil 2011). Významným faktorom pre výskyt inkontinencie je aj vek. U žien medzi 38. a 64. rokom života je pravdepodobnosť výskytu inkontinencie 10 až 25%. U žien starších ako 60 rokov sa inkontinencia vyskytuje v rozmedzí medzi 17 až 46%. Mladšie ženy trpia častejšie stresovou inkontinenciou, u starších je to urgentná alebo zmiešaná forma inkontinencie ( Roztočil 2011). Ďalším rizikovým faktorom je vaginálny pôrod, pri ktorom dochádza k priamemu poškodeniu svalov, fascií a nervov panvového dna. Práve toto prispieva k rozvoju inkontinencie, pretože bolo dokázané, že ženy, ktoré ukončili svoj pôrod cisárskym rezom sa nestretávajú s poruchou panvového dna tak často, ako ženy, ktoré ukončili tehotenstvo vaginálnym pôrodom ( Roztočil 2011). Kvalita spojivového tkaniva, nízka fyzická aktivita, obezita, fajčenie alebo gynekologické operácia sú ďalšími faktormi, ktoré zvyšujú riziko vzniku inkontinencie ( Roztočil 2011). Dôležité faktory, ktoré zaisťujú udržanie moču sú neporušená inervácia uretry a močového mechúra, nezmenené polohy týchto orgánov v malej panve, optimálne napätie a správna 10

12 funkcia svalov panvového dna a správne hormonálne stimulovaná sliznica mechúra a uretry. Pri akomkoľvek porušení týchto faktorov môže dôjsť k príznakom inkontinencie ( Roztočil, A. aj. 1994). Príčiny porúch močenia sú multifaktoriálne. Patria medzi ne farmakologické príčiny ( andrenergné látky, tricyklické antidepresíva, anticholinergiká, epidurálna anestézia), iatrogenné príčiny ( chirurgická liečba stresovej inkontinencie, hysteroktomia, chirurgická liečba análneho sfinktera), endokrinné príčíny ( hypothyreoidizmus, diabetická neuropatia), psychogénne príčiny ( úzkostné stavy, depresívne stavy, hystéria) a ďalej detruzorová myopatia, hypersenzitívna uretra, zápalové príčiny, uretrálna sfinkterová hypertrofia ( Martan, A. aj. 2011). Svoju rolu v tom hrá aj vrodená dispozícia k nedostatočnosti závesného aparátu, či nedostatok estrogénov. Významná závislosť spočíva na opakovaných pôrodoch, kde je komplikovaný priebeh (protrahovaný pôrod, kliešte) alebo pôrod veľkých plodov nad 4000 gramov ( Roztočil, A. aj. 1994) Anatómia dolných močových ciest Základný význam pri kontinencii stolice a moču hrá panvové dno, čo je súbor orgánov v oblasti malej panvy. Ten spoločne s kostným aparátom tvoria funkčný celok. Rozdeľujeme ho na podporný aparát, závesný aparát a vlastné orgány, medzi ktoré patrí močový mechúr, močová trubica a pošva (Roztočil 2011) Podporný aparát Diaphragma pelvis Diaphragma má tvar nálevky a skladá sa z musculus levator ani, ktorý tvorí ventrálnu a laterálnu časť diaphragma pelvis a musculus coccygeus (Čihák 2001). Musculus levator ani sa skladá z dvoch častí, ktoré majú rôzny úpon. Prvá časť sa nazýva pars pubica, ktorú tvorí musculus pubococcygeus. Začiatok tohto svalu je dorzálna plocha os pubis približne 1 cm od symfýzy. Medzi pravou a ľavou časťou musculus pubococcygeus sa nachádza štrbina s názvom - hiatus urogenitalis, ktorou u žien prechádza močová trubica a vagína. Táto štrbina je uzatváraná svalovými snopcami, ktoré ju obklopujú a tým tvorí podporný aparát orgánom panvy. Najmediálnejšie snopce, ktoré u ženy obklopujú vagínu sa nazývajú musculus pubovaginalis a u muža, obklopujúce prostatu sa nazývajú musculus levator prostatae. Snopce musculus puborectalis tvoria významnú uzáverovú funkciu pre rectum (Čihák 2001). Úpon svalu prvej časti svalových snopcov sa nachádza v 11

13 druhostrannom svale medzi močovou trubicou a rectom, druhá časť svalových snopcov sa upína do ligamentum anococcygeum, ktoré je napnuté medzi rectom a kostrčou. Tretia časť svalových snopcov sa tiahne až na kostrč (Čihák 2001). Druhá časť musculus levator ani s názvom pars iliaca, ktorú tvorí musculus iliococcygeus je plochejšia a odstupuje od fascie musculus obturatorius internus a upína sa na okraj kostrče a os sacrum. Musculus levator ani spolupracuje so svalmi brušnej steny, s ktorými má spoločný vývojový základ. Pri ich kontrakcii zaisťuje odpovedajúcu reakciu v oblasti panvového dna a udržuje obsah brušnej dutiny a panvy v ich polohe. Ďalej sa levátory významne zúčastňujú na závese vezikouretrálnej junkcie a uretry v mieste, kde pôsobia zmeny intraabdominálneho tlaku (Halaška 2004). Musculus coccygeus sa tiahne od spina ischiadica a sprevádza silné ligamentum sacrospinosum (Halaška, 2004) Diaphragma urogenitale Diaphragma urogenitale alebo aj perineálna membrána sa nachádza medzi dolnými ramenami ossis pubis a ossis ischii. Je to zdvojená väzivovo-svalová blana, ktorá čiastočne uzatvára hiatus urogenitalis. Obklopuje pošvu a uretru a tesne pred rectom sa spojuje v mohutnú štruktúru nazývanú centrum tendineum perinei. V tomto mieste sa membrána pevne spojuje s musculus pubococcygeus. Medzi väzivovým tkanivom sa nachádzajú snopce priečne pruhovaného svalstva. Tieto štruktúry boli kedysi nazývané aj ako musculus tranverzus perinei profundus. V dnešnej modernej anatómii sú pomenované ako musculus compressor urethrae a musculus sphincter urethrovaginale, ktoré sú tvorené svalovými vláknami typu slow-twich. Pri ich kontrakcií dochádza k zníženiu poddajnosti perineálnej membrány. Podporujú močovú trubicu a pošvu a dochádza k ich cirkulárnej kompresii. Je to dôležitá oblasť fixácie uretry pri tzv. Valsalvovom manévri, kde sa uretra ohýba a vytvára sa tak fenomén rádiologického kolienka. Najdôležitejšou súčasťou diaphragma urogenitale sú bilaterálne symetrické oblúkovité ligamenta pubourethralia, ktoré v celej svojej dĺžke fixujú uretru k os pubis. Obsahujú veľké množstvo kolagénnych a elastických vlákien a taktiež početné množstvo vlákien hladkej svaloviny, ktorá sa tiahne až k svalovine močového mechúra. Tak sa zdá, že hrajú významnú rolu v udržaní optimálnych priestorových vzťahov nielen uretry a močového mechúra ale aj panvy a pošvy (Halaška 2004) Špeciálne štruktúry Ligg. pubourethralia sú väzivové štruktúry, ktoré prechádzajú z ventrálnej strany cervixu a pošvy okolo bázy močového mechúra dopredu na dorzálnu stranu spony os 12

14 pubis. Sú to párové väzy a obsahujú tiež vlákna hladkej svaloviny. Ich dĺžka je mm, sú trojuholníkové a majú apikálny úpon na spone os pubis a dlhý na močovej trubici. Fascia endopelvina je väzivové tkanivo medzi vaginálnou tunica muscularis, priľahlými orgánmi a stenou malej panvy. Musculus rectovaginalis sú longitudiálne vlákna vrstvy musculus detrusor vesicae urinariae. Tieto vlákna prechádzajú okolo pošvy na stenu recta pri bázi močového mechúra. Connecting muscle sú snopce hladkého svalstva, ktoré spojujú musculus sphincter ani extrernus a bázu močového mechúra Závesný aparát Závesný aparát sa delí na viscerálnu a parietálnu fasciu. Viscerálna fascia, ktorá je spojená s parietálnou fasciou obklopuje pošvu a časť čípku maternice. Jej najširšia časť sa nachádza pri pošvovom vchode a smerom k spina ischiadica sa stenčuje. Tá strana fascie, ktorá je otočená k močovému mechúru na nazýva fascia pubocervicalis a rektálna časť fascie je označovaná ako fascia rectovaginalis. Parietálna fascia sa rozdeľuje na tri časti podľa toho, ku ktorému svalu patrí a to na: facsia musculi levatori ani, fascia piriformis a fascia obturatoria. Kryje svaly malej panvy a je v kontakte s vnútornou stenou panvy (Roztočil 2011) Vlastné orgány Močový mechúr Močový mechúr je dutý orgán a plný dve funkcie. Prvá jeho funkcia je, že zhromažďuje moč pri nízkom napätí svojej steny a druhá jeho funkcia spočíva v tom, že v priebehu mikcie sa kontrahuje a moč sa aktívne vypudzuje. Jeho stenu tvorí epitel prechodného typu, sliznica, svalovina a tenká vrstva adventície. Kraniálna časť močového mechúra je pokrytá viscerálnym peritoneom (Halaška 2004). Hrdlo močového mechúra (bladder neck) je časť steny močového mechúra, ktorá obklopuje uretru. Táto oblasť slúži ako referenčný bod pri zobrazovacích metódach, pretože je ľahko zobraziteľný (Halaška 2004). Detruzor (m. detrusor vesicae urinariae) je svalovina močového mechúra a tvoria ju snopce hladkých svalov, ktoré sú vzájomne prepletené a rôzne orientované. Vonkajšia vrstva je longitudiálne usporiadaná. Z dorzálnej strany sa upínajú k uretrovezikálnej 13

15 junkcii a po stranách uretry postupne prechádzajú ventrálne a tvoria detruzorovú slučku. Svalové vlákna, ktoré tvoria strednú vrstvu sú orientované cirkulárne a šikmo. Vnútorná vrstva je taktiež longitudiálne usporiadaná. Jej kaudálna časť tiež utvára slučku. (Halaška 2004). Trigonum (trigonum vesicae urinariae) je semirigidná trojuholníková štruktúra, ktorú ohraničujú obe ústia močovodu a vnútorné ústie močovej trubice. Je tu prítomný väčší podiel spojivového tkaniva a iný typ buniek hladkej svaloviny,ako je to u ostatnej svaloviny močového mechúra (Halaška 2004) Močová trubica (uretra) Uretra je približne mm dlhý a 6 mm široký trubicový dutý orgán, ktorý začína v strednej úrovni symfýzy a je pevne spojená s prednou stenou pošvy. Epitel v prvých dvoch tretinách je prechodného typu a až v dolnej tretine prechádza do rohovatého viacvrstvového dlaždicového epitelu. Spojivové tkanivo, ktoré sa nachádza medzi vrstvou hladkej svaloviny a výstelkou je bohato cievne zásobené a to hlavne v proximálnej časti uretry. Dôležité je aj zastúpenie estrogénnych receptorov citlivých na napätie tkaniva tzv. stretch receptory, ktoré sú významné pri regulácií mikčného reflexu. V konečnom dôsledku môžeme zhrnúť, že uzáver uretry je zaistený kombináciou hladkej a priečne pruhovanej svaloviny, krvným zásobením a svojou elasticitou (Halaška 2004). Hladké svalstvo uretry (m. sphincter urethrae internus) sa skladá z cirkulárnej a longitudinálnej vrstvy. Je identická so svalovinou močového mechúra, ale iba morfologicky, pretože plynulí prechod longitudinálnych vláken detruzorov do šikmých vláken uretry boli histochemickými štúdiami spochybnené. Ich funkcia spočíva pravdepodobne v tom, že udržujú určité napätie uretrálnej steny. Priečne pruhovaná svalovina, tvorená m. sphincter urethrae externus čiastočne obklopuje uretru a v strednej časti sa vyskytuje od 20-80% jej celkovej dĺžky. Cirkulárne vlákna sa vyskytujú najmä v proximálnej časti. V distálnej porcii už vlákna prechádzajú do steny pošvy a do urogenitálnej membrány (Halaška 2004) Pošva (vagina, kolpos) Pošva je fibromuskulárny dutý orgán, tiahne sa od hrdla maternice, na ktorú sa upína pošvovými klenbami až k introitu. Osa pošvy s osou maternice zviera uhol. Jej steny sú rôzne dlhé, zadná stena meria cm a predná stena 7-10 cm. Zadná klenba (fornix vaginae posterior), ktorá je najhlbšia a nalieha na spodinu peritoneálneho záhybu, čím tvorí tzv. Douglasov priestor. Predná klenba (fornix vaginae anterior) spolu s postrannými klenbami (partes laterales fornicis vaginae) sú plytšie (Martan 2008). 14

16 Stena pošvy sa skladá z troch vrstiev a to zo sliznice, svaloviny a adventície. Sliznica (tunica mucosa) má viacvrstvový dlaždicový epitel, ktorý neobsahuje žiadne žľazy a na prednej a zadnej strane je zložená z priečnej riasy. Jej najhlbšia vrstva je tvorená z bazálnych buniek, nasledujú parabazálne bunky, ktorých je 5-8 vrstiev. Ďalšiu vrstvu tvoria intermediárne bunky a posledná vrstva sú povrchové superficiálne bunky, tvorené veľkými oploštenými elementmi s malým pyknotickým jadrom a eozinofilnou cytoplazmou. Tento viacvrstvový dlaždicový epitel sa nachádza len u pohlavne zrelej ženy na vrchole ovulácie. U mladých dievčat v bezhormonálnom období je sliznica krytá iba 5-8 vrstvami parabazálnych buniek. Sliznica podstupuje cyklické zmeny s nástupom puberty, kedy začína proliferovať ( čím viac estrogénov, tým je sliznica vyššia). Cyklické zmeny sa dejú aj v priebehu menštruačného cyklu a po menopauze, kde v dôsledku poklesu hormónov epitel obsahuje už len bazálne a parabazálne bunky a postupne sa stenčuje. Označuje sa tiež pojmom senilná atrofia (Martan 2008). Svalovina pošvy je hladká, na vnútornej strane tvorená prevažne cirkulárnymi vláknami a na vonkajšej strane prevažujú pozdĺžne svalové vlákna. Zo zadnej strany je pošva obklopená m. pubovaginalis, ktorý je súčasťou m. levator ani a tvorí okraj hiatus urogenitalis. Zadná stena býva vyklenutá do tzv. Thomasovho promontória (Martan 2008). Adventícia tvorí väzivový obal, ktorý prechádza do okolitého väziva nazývaného paracolpium (Martan 2008). Závesný aparát pošvy sa skladá z troch častí a to z prvej, druhej a tretej etáže. V prvej etáži je na seba priložená zadná a predná stena pošvy a k stene panvy sú ukotvené vláknami parakolpia, ktoré pozostáva z perivaskulárneho spojivového tkaniva, hladkej svaloviny, krvných ciev, lymfatických ciev a nervov. Miesto, kde sa upína parakolpium je posilnené fasciou m. obturatorius internus, spoločne sa táto štruktúra nazýva arcus tendineus fasciae pelvis a slúži pre orientáciu pri chirurgických operáciách v malej panve. Horný pól pošvy je v stoji takmer v horizontálnej polohe a tým vytvára podporu pre bázu močového mechúra. Kaudálna časť sa v oblasti uretrovezikálnej junkcie stáča o 135 stupňov a tento ohyb sa nazýva promontorium vaginae. Porucha v prvej etáži sa prejavuje ako cystokéla, ktorá postihuje jednu alebo obe strany. O pulznej cystokéle hovoríme vtedy, ak došlo k mechanickému poškodeniu pošvovej steny - k jej distenzii. Klinicky je cystokéla charakterizovaná vymiznutím vaginálnych postranných záhybov a pulzná cystokéla zase 15

17 vyhladením priečnych rias v prednej stene vagíny. Ultrazvuk hrá významnú rolu v diagnostike typov cystokély. V druhej etáži je parakolpium kratšie a hustejšie a pošva sa nachádza bližšie k stene panvy. V oblasti proximálnej uretry sa priamo prepletajú kolagén, elastín a hladké svalstvo so svalovými vláknami m. levator ani. Predný list pošvy je pevne spojený s močovou trubicou. V tomto mieste sa nachádza aj fascia pubocervicalis, ktorá tvorí spojenie predných krídiel pošvy k m.levator ani a arcus tendineus fasciae pelvis. Zadné krídla sú s m. levator ani a s rectom spojené rectovaginálnou fasciou. Súčasné teórie hovoria, že dôležitou štruktúrou pre udržanie moču je tzv. hamaka - priečny záves proximálnej uretry, ktorý je tvorený z m. levator ani, prednej steny pošvy a z úponov predných rohov pošvy v druhej etáži závesného aparátu. Pri poškodení niektorej zo štruktúr dochádza k hypermobilite uretrovezikálnej junkcie a k jej nedostatočnej podpore. Pri defekte väzov, ktoré spájajú zadné rohy k m. levator ani dôjde k rektokéle. Distálna časť pošvy tretej etáže je priamo spojená s okolitými orgánmi. V prednej strene je zavzatá do distálnej uretry, dorzálne s perineom a laterálne s mediálnymi okrajmi m. levator ani. Pošva je pevne podporovaná pevným spojením s perineálnou membránou, ktorá sa spojuje do silného centrum tendineum perinei. Jeho dĺžka je variabilná a dosahuje 1-3 cm. Pri oslabení tohto silného väzu dochádza k tzv. rektokéle distálneho typu. Vzhľadom k tomu,že sa spája s fasciou m. pubococcygeus, m.bulbocavernosus, m. tranverzus perinei superficialis a s perineálnou membránou je jeho rola v udržaní závesu distálnej pošvy, uretry a stolice veľmi dôležitá (Halaška 2004) Úloha nervového systému Nervová regulácia hrá kľúčovú rolu pri udržaní moču a pri močení (Halaška 2004). Kontrolu voľného mikčného reflexu zabezpečuje centrálny vegetatívny a periférny nervový systém (Martan 2008) Inervácia močového mechúra a uretry Cortex cerebri Vo frontálnom laloku mozgovej kôry sa nachádza mikčné centrum, ktoré dostáva z periférie senzorické podnety. Tie naspäť posiela do mozgového kmeňa. Ak sa poškodí tento reflexný oblúk, poruší sa funkcia močového mechúra. Táto situácia môže nastať pri rôznych cerebrovaskulárnych ochoreniach akými sú napríklad ateroskleróza, diabetes mellitus alebo hypertenzia. Patológia spočíva v tom, že vzniká postupný uzáver mozgových ciev. Vyvíja sa detruzorová hyperreflexia a močový mechúr tak nepodlieha voľnej kontrole (Martan 2008). 16

18 Capsula interna Je to spojka pri prevádzaní vzruchov z mozgovej kôry do mozgového kmeňa. Patrí medzi najzraniteľnejšie miesta pri cievnych oklúziách. Vyvinie sa močová inkontinencia ako reakcia na prerušenie reflexného oblúku (Martan 2008). Limbický systém Má za úlohu kontrolovať všetky autonómne funkcie. Riadi voľnú kontrolu močového mechúra a emočné reakcie spojené s močovou inkontinenciou (Martan 2008). Bazálne ganglia Majú taktiež významný vplyv na mikciu. Predpokladá sa, že substantia nigra tvorí dopamín, ktorý je následne transportovaný do bazálnych ganglií, kde má za úlohu určiť funkciu buniek. Bazálne gangliá vplývajú na močový mechúr tak, že potlačujú jeho kontrakčnú aktivitu a keď je nedostatok dopamínu, je táto funkcia oslabená. Niektoré formy inkontinencie, najmä urgentná sa preto spájajú aj s Parkinsonovou chorobou (Martan 2008). Cerebellum Jeho úlohou je kontrolovať motorickú činnosť, ktorá má vplyv na mikciu. Má funkciu inhibičnú, takže pri poškodení mozočku vznikajú netlmené kontrakcie detruzorov. Až v 90% sa močová inkontinencia vyskytuje pri skleróze, kde je poškodenie mozočku zrejmé (Martan 2008). Mozgový kmeň Konkrétne v pons cerebeli sa nachádza detruzorové motorické centrum, ktoré bolo dokázané na základe stimulácie mikroelektrodami (Martan 2008). Spina Miecha sa taktiež zúčastňuje na riadení mikčného reflexu. Deje sa to cestou eferentných vlákien, ktoré vedú vzruchy z mozgového kmeňa do šedej hmoty v sakrálnej oblasti miechy. Mikčné centrum sa konkrétne nachádza v oblasti S2-S4. V tomto centre sú v šedej hmote uložené dva páry jadier: detruzorové a pudendálne. Motorické impulzy do detruzorov majú za úlohu detruzorové jadrá a mimo mikcie sú inhibované z centrálnej nervovej sústavy. Pudendálne jadrá nepretržite motoricky inervujú vonkajší zvierač uretry cestou n. pudendus a ich inhibícia nastáva len v čase mikcie (Martan 2008) Vegetatívny nervový systém Vegetatívne nerstvo taktiež prispieva ku kontrole dolného močového traktu. Patrí sem sympatická aj parasympatická zložka vegetatívneho nervového systému (Martan 2008). Sympatikus 17

19 Sympatické vlákna plnia dôležitú úlohu v inervácii močového mechúra a uretry. Zachovávajú kontinenciu vo fáze plnenia. Pregangliové neuróny sympatiku sú umiestnené v oblasti L1-L4. Sympatické postgangliové vlákna pokračujú cestou hypogastrických a pelvických nervov. Tie majú exitačný efekt na hladké svalstvo uretry a na bázu močového mechúra (Halaška 2004). Sympatická inervácia hrá hlavnú rolu pri udržaní moču (Martan 2008). Parasympatikus Parasympatikus inervuje hladkú svalovinu detruzorov močového mechúra. Pregangliové neuróny, ktoré tvoria skupinu sakrálnych intermediolaterálnych buniek sú umiestnené v oblasti S2-S4. K močovému mechúru idú cestou pelvického nervu a končia v stene močového mechúra v parasympatických bunkách plexus pelvicus (Halaška 2004). Veľké množstvo vlákien parasympatiku leží v stene detruzorov. Týmto sa stávajú zraniteľnými pri operáciách či infekciách (Martan 2008). Parasympatikus, ktorý ovláda kontrakciu detruzorov má hlavne za úlohu evakuačnú fázu moču (Roztočil 2011) Inervácia pošvy Inervácia pošvy je zaistená z plexus uterovaginalis, ktorého vlákna zásobujú stenu pošvy, erektilné tkanivo, klitoris, veľké vestibulárne žľazy a uretru. Spodná časť pošvy je inervovaná senzitívnymi vláknami z nervus pudendus. Na citlivejšej prednej stene pošvy, kde nalieha uretra, sú vložené autonómne ganliá (Martan 2008) Fyziológia mikcie a mechanizmus kontinencie Názor, že normálna mikcia a udržanie moču je jednoduchá a prirodzená funkcia nie je správny. Jedná sa o komplikovaný dej, pri ktorom sú zhromažďovanie a vyprázdňovanie moču dve protichodné, ale centrálnou nervovou sústavou koordinované funkcie. Hlavnou funkciou močového mechúra je premeniť permanentnú exkrečnú činnosť obličiek v proces vylúčenia moču(halaška 2004, Martan 2008) Normálna mikcia Normálny dej, pri ktorom nastáva zhromažďovanie a vypudzovanie moču je zaistený niekoľkými dôležitými faktormi. Tieto faktory výrazne ovplyvňujú kontinenciu. Medzi zložky mechanizmu, ktoré sú dôležité pre udržanie funkcie a jej kontrolu patria: Poddajnosť steny močového mechúra - je známe, že v zhromaždovacej fáze je prívod moču v peristaltických vlnách. Hromadiaci sa objem je však zaistený proti refluxu proximálnym a proti inkontinencii distálnym smerom. Kapacita je daná pasívnymi 18

20 vlastnosťami steny močového mechúra. Intravezikálny tlak je pomerne nízky a pre močový mechúr platí Laplaceov zákon, takže sa rozpína rovnomerne. Iradiácia a niektoré ochorenia môžu spôsobiť, že býva porušená ťažnosť steny močového mechúra. Kontrola mikčného reflexu - mikčný reflex je zahájený propriocepčnými podnetmi, ktoré sú vysielané z močového mechúra, vedúce cestou plexus pelvicus. Tie ďalej vedú do zadných miešnych koreňov a nimi do centrálnej nervovej sústavy. V CNS sa na kontrole vyprázdňovacieho reflexu podieľajú kortikálne centrá v čelných lalokoch, thalamus, limbický systém a mozoček. Tieto spomínané štruktúry tvoria štyri oblúky podľa Bradleyho a majú za úlohu kontrolovať zhromažďovanie a následné vyprázdňovanie moču. Keď nastane správny čas na vyprázdnenie, prestane pôsobiť inhibičný vplyv nadradených centier a činnosť sa zautomatizuje. Nastane relaxácia priečne pruhovaného svalstva uretry a panvového dna. Týmto dejom poklesne hrdlo močového mechúra, relatívne sa skráti uretra. Vnútorná longitudiálna vrstva detruzorov sa kontrahuje a pootvorí vnútorné ústie uretry. Keď sa ústie uretry dostane na najnižší bod spodiny močového mechúra a to do miesta kde je maximálny intravezikálny tlak, nastáva odtok moču. Po ukončení tohto deja nastáva opačný stav. Kontrakcia priečne pruhovaného svalstva, báza močového mechúra sa dvíha. V prvej fáze zahŕňajúcej plnenie močového mechúra je stimuláciou β-receptorov tlmený detruzor a tonizované hladné svaly uretry, ktoré zabezpečujú α-receptory. V tom istom čase je zároveň tonizované aj priečne pruhovaný sval uretry. V priebehu vyprázdňovania sú prenášané podnety parasympatickou stimuláciou cestou nervus pelvicus a nastáva kontrakcia detruzorov. Sympaticus je v tom čase v útlme a tým aj β-receptory, taktiež klesá účinok α-receptorov v uretre (Martan 2008, Halaška 2004) Klasifikácia porúch funkcie dolných močových ciest Funkčná jednotka dolných močových ciest je spoločne tvorená z močového mechúra a uretry. Úlohou močového mechúra je zhromažďovať a vyprázdňovať moč, uretra má za úlohu riadiť odvod moču z organizmu. Okrem novotvarov a infekcie môže dysfunkciu dolných močových ciest zapríčiniť neurologická porucha kontrolného systému a to na základe poškodenia nervových dráh, ktoré keď sú porušené suprasakrálne vedie to k hyperreflexii detruzoru,k urgentnej inkontinencii a urgencii. Porušenie nervových dráh infrasakrálne spôsobuje areflexiu, ktorá má za následok retenciu a inkontinenciu z pretekania 19

21 (overflow). Ďalšími príčinami dysfunkcie dolných močových ciest sú štrukturálne abnormality, svalové funkcie a dokonca aj psychické zmeny (Martan 2008) Zhromažďovacia fáza Funkcia močového mechúra - pri normálnej funkcii sa počas plniacej fázy objem močového mechúra zväčšuje bez významného zvýšenia tlaku, nedochádza k mimovoľným kontrakciám a tým môžeme hovoriť o stabilnom detruzore. Avšak, ak pri plniacej fáze zachytíme mimovoľné kontrakcie detruzorov, ktoré môžu vzniknúť spontánne alebo stimulovane (zmena polohy, zakašlanie, rýchle plnenie) hovoríme o hyperaktívnom močovom mechúre a tieto zmeny sú definované ako nestabilný detruzor alebo podľa novej klasifikácie idiopatická hyperaktivita detruzoru, pri ktorej je preukázaná kontrakcia detruzoru pri plniacej fáze. Funkcia uretry - za normálnych okolností udržuje uretra pozitívny uzáverový tlak počas fázy plnenia a deje sa to aj napriek tomu, že je prítomný zvýšený intraabdominálny tlak. Uzáverový tlak uretry sa znižuje tesne pred mikciou a tým umožní prietok moču. Pri patologickom mechanizme nastáva únik moču vtedy, keď intravezikálny tlak prevýši intrauretrálny. Vtedy hovoríme o stresovom type inkontinencie moču. V inom prípade môže byť príčinou úniku moču aj mimovoľné poklesnutie uretrálneho tlaku, tu hovoríme o nestabilnej uretre (Martan 2008) Vyprázdňovacia fáza Funkcia močového mechúra normálna aktivita detruzoru sa vyznačuje mimovoľnou kontrakciou detruzoru a je možné ju vedome potlačiť. Patologická situácia nastáva vtedy, keď pri urodynamickom vyšetrení nie je preukázaná kontrakcia detruzoru. Hovoríme o detruzorovej areflexii, ktorú môžeme definovať ako akontraktilitu vzniknutú poruchou riadenia nervového systému. Ak kontrakcie detruzoru nie sú dostatočné, alebo majú dlhšie trvanie aby došlo k úplnému vyprázdneniu močového mechúra v optimálnom čase, ide o hypoaktivitu detruzoru. Funkcia uretry otváranie uretry, aby umožnila vyprázdnenie močového mechúra považujeme za fyziologický stav. Poruchu vnímame, keď nastane obštrukcia v dôsledku hyperaktivity uretry. Poznáme dva druhy kontrakcie uretrálneho a periuretrálneho svalstva a to kontrakcia priečne pruhovaného alebo hladkého svalstva. Nastávajú dyssynergie a tie sú príčinou poruchy (Martan 2008). 20

22 1.1.7 Vyšetrovacie metódy v urogynekológii Anamnéza Anamnéza je považovaná za nenahraditeľnú súčasť vyšetrenia v každom lekárskom odbore. Správne odobraná anamnéza je dôležitá pri diagnostike inkontinencie. Významne nám pomáha získať cenné informácie k zisteniu etiológie chorobného procesu a tým účelne využiť všetky dostupné vyšetrovacie metódy. Urogynekologická anamnéza tvorí súbor cielených otázok, ktoré sa zameriavajú na dané symptómy. V urogynekológii sa jedná prevažne o symptómy poruchy dolných močových ciest. Ďalší typ anamnézy je v podobe dotazníku. Každá odpoveď je ohodnotená bodmi podľa svojej významnosti, tým je možné z výsledku zistiť o aký typ inkontinencie sa jedná a tiež stupeň závažnosti. Vzhľadom k intímnosti tohto problému je veľmi dôležitý citlivý prístup (Halaška 2004) Gynekologické vyšetrenie Pri gynekologickom vyšetrení si všímame tvar vonkajšieho ústia uretry, výtok, známky atrofie v oblasti vulvy a pošvy a známky zápalu. Ďalej si všímame svalstvo panvového dna, ktoré je veľmi dôležité pre kontinenciu moču. To môže byť poškodené v dôsledku pôrodov. Dôležité je správne zhodnotiť vzťah descenzu rodidiel ku kontinecii, pretože čím je descenzus väčší, tým je menšia pravdepodobnosť výskytu inkontinencie. V tomto prípade sa pri ťažších formách descenzu až prolapsu utery vyskytuje paradoxná ischiúria (Havalda 2008) Funkčné testy Pad-weighing test pri diagnostike je jedným z najhlavnejším problémov zistiť množstvo moču, ktoré uniklo. V tomto prípade nám pomáhajú pad-weighing testy využívané nielen pri hodnotení pacientok s inkontinenciou a začiatkoch ich terapie ale aj pri výslednom zhodnotení efektu po ukončení terapie. Princípom tohto testu je váženie vložiek a meranie objemu uniknutého moču. Pacientka počas testu musí vypiť určité množstvo vody a následne vykonať fyzické aktivity, ktoré provokujú únik moču. Patria medzi ne napríklad zakašlanie, chodenie po schodoch, umývanie si rúk pod tečúcou vodou alebo beh na mieste po dobu jednej minúty. Potom zvážime vložku a jej hmotnosť nás informuje o stupni závažnosti. Poznáme dve skupiny P-W testov a to kvalitatívny a kvantitatívny. U kvalitatívnych testov využívame takzvané fenazopyridinové farbivo, ktoré zafarbuje uniknutý moč na modro. Stupeň ich zafarbenia pri bežných denných činnostiach nás informuje o stupni závažnosti inkontinencie. Ich výhodou je, že ich môžeme použiť v prípade keď je ťažké rozlíšiť 21

23 vaginálny sekrét od uniknutého moču. Nevýhoda spočíva v tom, že je možné zachytiť len malé množstvo moču. Kvantitatívne P-W testy sa využívajú najčastejšie. V praxi sa používajú rôzne varianty, kde sa líši doba použitia vložiek a schéma fyzických aktivít, ktoré provokujú únik moču. Podľa toho, koľko unikne moču po zvážení vložiek delíme inkontinenciu do štyroch skupín: Žiadna inkontinencia < 2g I. stupeň(ľahká inkontinencia) 2-10g II. stupeň(stredne ťažká inkontinencia) 10-50g III. stupeň(ťažká inkontinencia) > 50g (Roztočil 2011). Q-tip test nazývaný aj ako cotton swab test, ktorý umožňuje posúdiť mobilitu uretrovezikálnej junkcie a stav uretry. Test spočíva v zasunutí sterilnej lubrikovanej štetiny do uretry do úrovne močového mechúra. Pacientka zatlačí a rotačný pohyb uretrovezikálnej junkcie okolo symfýzy posúva štetinu kraniálnym smerom. Meria sa uhol v pokoji aj pri zatlačení a ak je pri ich sčítaní väčší ako 30 stupňov, jedná sa o hypermobilitu uretry. Marshallov-Bonneyho test tento test sa snaží určiť pravdepodobnosť vyliečenia stresovej inkontinencie pomocou vaginálnej operácie. Pri vyšetrení sa pacientke zavedie ukazovák a prostredník do pošvy. Pacientka je vyzvaná, aby zakašlala a ak prsty zabránia úniku moču, je indikovaná predná pošvová plastika. Avšak, tento test je často krát falošne pozitívny a preto je pre klinickú prax nevhodný (Halaška 2004) Mikčný denník Mikčný denník je neinvazívny a jednoduchý spôsob vyšetrenia. Poskytuje možnosť kvantitatívne zhodnotiť symptómy. Významne doplňuje kvalitatívne urodynamické vyšetrenie. Získava údaje o objeme vymočeného moču a jeho frekvenciu za 24 hodín. Pacientka si do neho zaznačuje aj objem prijatej tekutiny a nežiadúci únik moču. Najvýhodnejšia metóda ako zhodnotiť mikčný denník je počítačová analýza, ktorá je schopná presne vypočítať požadované parametre. Doba vedenia denníka je individuálna, avšak najčastejšie je využívané zaznamenávanie po jednom týždni (Halaška 2004) Laboratórne vyšetrenie moču Spočíva v kultivačnom vyšetrení pošvy a moču, meraní ph, vyšetrení močového sedimentu a nevyhnutné je aj onkologické vyšetrenie. Súčasťou vyšetrenia sú aj testy na špeciálnu kultiváciu a to na chlamýdie, gonokoky a gardnerely. Ak je potrebné, vykonáme aj hematologické vyšetrenie (krvný obraz, zápalové markery, iontogram, pečeňové testy), ďalej 22

24 virologické a parazitologické vyšetrenie. Pri opakovaných zápaloch dolných močových ciest musíme vylúčiť diabetes mellitus (Halaška 2004) Meranie postmikčného rezidua Je to nevyhnutná súčasť pri meraní mikcie. Postmikčné reziduum označuje objem moču, ktorý ostal v močovom mechúre po vymočení a je vyjadrený v mililitroch alebo v percentách určujúcich kapacitu močového mechúra. Stanovenie postmikčného rezidua je prínosné v diagnostike dysfunkcie dolných močových ciest. Reziduum do 50ml je nevýznamné a znamená dostatočné vylučovanie. Ak sú hodnoty vyššie ako 50 ml, je to prejav nedostatočného vylučovania (Halaška 2004) Urodynamické metódy Tieto metódy hodnotia funkcie a dysfunkcie dolných močových ciest, kedy sa pri nich uplatňujú zákony hydrodynamiky. Zaoberajú sa anatómiou, biochémiou a fyziológiou dolných močových ciest (Halaška 2004). Cieľom urodynamických vyšetrení je objektívne zhodnotiť symptómy a identifikovať diagnózu, ktorá je dominantná. Urodynamickým vyšetrením vieme zistiť aktuálny stav dolných močových ciest avšak, nepotvrdí nám priame príčiny a musíme toto vyšetrenie doplniť o diferenciálnu diagnostiku (Švihra aj. 2012). Medzi najpoužívanejšie urodynamické metódy patria cystometria, uroflowmetria a uretrálny tlakový profil. Cystometria metóda, ktorú používame na zistenie vzťahov medzi objemom a tlakom v močovom mechúre. Meria sa detruzorová aktivita, kedy sa močový mechúr naplní médiom(používa sa fyziologický roztok alebo CO 2 ) a zároveň v ňom meriame tlak. Vznikne nám krivka, ktorá vyjadruje závislosť tlaku v močovom mechúre na jeho náplni. Je to spoľahlivá metóda určujúca stabilitu alebo nestabilitu detruzoru. Z krivky hodnotíme najmä veľkosť naplnenia močového mechúra, pri ktorom pacientka po prvý krát pociťuje nútenie na močenie, prítomnosť alebo neprítomnosť samovoľnej kontrakcie detruzoru počas plnenia a maximálny tlak v močovom mechúre (Martan 2008, Roztočil aj. 2009). Uroflowmetria táto metóda je neinvazívna a slúži nám na meranie prietoku moču, objemu, ktorý bol vymočený a čas močenia. Hodnotíme priemerný prietok, maximálny prietok a iné parametre z ktorých vieme posúdiť vypudzovaciu schopnosť močového mechúra, poprípade prítomnosť prekážky pri odtoku moču (Švihra 2012, Roztočil aj. 2009). Uretrálny tlakový profil (UPP) pri tejto metóde meriame intraluminálny tlak spolu 23

25 s intravezikálnym tlakom a porovnávame ich rozdiel, čo nám určuje maximálny uretrálny tlak, tzv. uretrálny uzáverový tlak. Ďalej hodnotíme funkčnú dĺžku uretry, kde je tlak v uretre väčší než tlak v močovom mechúre. Ak však tlak v močovom mechúre prevýši intrauretrálny tlak, je preukázaná diagnóza inkontinencie stresového typu. Vyšetrujeme ho dvomi spôsobmi: kľudový bez akejkoľvek účasti pacientky a stresový, kde poprosíme pacientku aby zakašlala alebo zatlačila (Martan 2008, Roztočil aj. 2009) Cystoskopia Jedná sa o endoskopickú metódu, ktorá slúži na vyšetrenie vnútornej strany močového mechúra. Hodnotíme zmeny močového mechúra, jeho tvar, farbu sliznice. Používame ju najmä na vylúčenie nádorového ochorenia. Kontraindikáciou tohto vyšetrenia je akútny zápal močového mechúra (Roztočil aj. 2009) Elektromyografia Elektromyografia slúži na meranie bioelektrických potenciálov. Vyšetrujeme ňou funkciu svalov panvového dna a ich správanie vo fáze plnenia a vypudzovania. Táto metóda nám slúži najmä na odhalenie svalových dyssynergií. Princíp spočíva v tom, že detekujeme elektrické potenciály, ktoré nastanú depolarizáciou priečne pruhovaného svalstva v panvovom dne pri použití povrchových alebo ihlových elektród (Martan 2008, Roztočil aj. 2009) Leak point pressure Je to metóda merania tlaku pri úniku moču. Leak point pressure vyjadruje najnižší tlak vyvíjaný detruzorom, pri ktorom sa objaví únik moču a to za okolností, že abdominálny tlak nie je zvýšený. Pri diagnostike sa používajú najmä stresové techniky LPP (abdominal leak point pressure), teda únik moču, kedy je zvýšený abdominálny tlak a pritom nie je zaznamenaná kontrakcia detruzoru. Táto metóda prináša lepšiu diagnostiku v posúdení uretrálnych tlakov pri stresových situáciách. Leak point pressure spolu s ďalšími fyzikálnymi vyšetreniami napomáha k spresneniu diagnózy a tým ponúkne správny výber terapie (Halaška 2004) Zobrazovacie metódy Cystouretroskopia táto metóda je považovaná za veľmi dôležitú, v diagnostike bezpríznakového nádoru močového mechúra. Ďalej ňou vyšetrujeme zmeny na hrdle mechúra, hlavne po operačných zákrokoch. Hematúria, inkontinencia a symptómy urgencie sú indikáciou k tomuto vyšetreniu. 24

26 Uretrocystografia (UCG) je to rentgenová metóda, ktorá nám vyobrazuje uretru a močový mechúr za použitia jódovej kontrastnej látky zavedenej do močového mechúra. Vyšetruje sa v kľude a pri maximálnom tlačení. Pozorujeme anatomické zmeny pri zvýšení abdominálneho tlaku, ako napríklad pri zakašľaní alebo kýchnutí. Ultrazvukové vyšetrenie používa sa ako diagnostická metóda, ktorá hodnotí stav a pozíciu uretry, hrdla a bázu močového mechúra. Je tiež prínosná pri určení typu inkontinencie. Taktiež sa vyšetruje v kľude a pri provokačných manévroch. V dnešnej dobe ultrazvuk prevažuje nad rentgenovou metódou, pretože nie je potrebné zavádzať žiadne kontrastné látky a tým je k pacientkám oveľa šetrnejšia (Martan 2008, Roztočil aj. 2009) Terapia Liečba inkontinencie sa riadi podľa toho, aký typ inkontinencie je zistení pomocou diagnostických metód. Možnosť liečby je chirurgická a konzervatívna. V dnešnej dobe je preferovaná konzervatívna nemedikamentózna liečba a to u všetkých typov inkontinencie, chirurgická metóda je druhou voľbou liečby inkontinencie moču(kolář 2012, Holáňová, Krhut 2010) Konzervatívna terapia Konzervatívna liečba pomáha v zmysle edukácie pacientky, farmakoterapie, pesaroterapie,psychoterapie, behaviorálneho opatrenia a fyzioterapie, ktorú si podrobne preberieme v špeciálnej časti (Roztočil 2011) Edukácia Edukácia spočíva v poučení pacientky o anatómií, fyziológii a patofyziológii dolných močových ciest, v porozumení fungovania panvového dna a o cieľoch fyzioterapie. Pacientku sa snažíme motivovať a upozorníme ju, že prvé výsledky budú pozorovateľné po 6-8 týždňoch terapie. Edukačný pohovor je veľmi dôležitý k získaniu si dôvery a korektnosti u pacientky (Krhut, Holáňová 2015) Behaviorálne opatrenia Jeden z hlavných vplyvov na inkontinenciu je redukcia hmotnosti v prípade, že je pacientka obézna, obmedzenie nadmernej fyzickej aktivity alebo jednostranného zaťaženia, korekcia príjmu tekutín. Samozrejme, primeraná športová aktivita v správnych pohybových vzorcoch je vítaná (Kolář 2012, Krhut, Holáňová 2015). Medzi faktory, ktoré negatívne 25

27 vplývajú na inkontinenciu patria: fajčenie, zlé stravovacie návyky, do ktorých patrí najmä zvýšená konzumácia metylxantínu a kofeínu a počet pôrodov (Halaška 2004) Psychoterapia Popri liečbe inkontinencie sa môžeme stretnúť s psychickými problémami pacientky, ktoré prehlbujú pôvodnú symptomatológiu. Najčastejšie sa vyskytujú sexuálne dysfunkcie, ktoré následne spôsobujú problémy v partnerských vzťahoch. Pri psychoterapii je veľmi dôležitá medziodborová spolupráca, kde sú zaradení urogynekológ, psychiater, psychológ a sexuológ. Prínosné sú aj skupinové terapie, kde podpora prichádza od už vyliečených pacientok (Krofta 2003, Halaška 2004) Pesaroterapia Pesary majú významný vplyv na zlepšenie symptómov stresovej inkontinencie a to na princípe zmeny anatomických pomerov, teda zmeny pozície hrdla močového mechúra a jeho obmedzenie pri nadmernej mobilite. V dnešnej dobe sa používajú najmä mäkké pesary, ktoré majú rôzne tvary, od kocky cez kubický alebo krúžkový tvar. Ďalej také, ktoré majú prispôsobený tvar tomu, aby podporili uretrovezikálnu junkciu. Pesary obsahujúce hormóny sa používajú zväčša pred operáciou u pacientok s recidívou inkontinencie moču (Halaška 2004, Martan 2008) Farmakologická terapia stresovej inkontinencie Pri stresovej inkontinencii je farmakologická terapia len doplnková liečba, hlavnú úlohu tu zohráva liečba fyzioterapeutická a chirurgická. Avšak, je tu skupina pacientok, ktorým nepomôže ani chirurgický ani fyzioterapeutický prístup a preto volíme medikamentóznu liečbu (Roztočil 2011). K liečbe stresovej inkontinencie sa používajú agonisti α 1 -adrenergných receptorov, ktoré však mali nepriaznivé vedľajšie účinky ako napríklad tachykardiu a hypertenziu. V dnešnej dobe sa však využíva nový liek duloxetin, ktorý pôsobí centrálne ako inhibítor spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu. Výsledkom je trvalé zvýšenie tonu vonkajšieho zvierača uretry a tým k silnejším kontrakciám pri zadržovaní moču. Používa sa dvakrát denne v dávke 40mg. Nanešťastie má aj tento liek vedľajšie účinky, ktorými sú napríklad nauzea, únava, sucho v ústach, nespavosť alebo zápcha (Martan 2008) Farmakologická terapia hyperaktívneho mechúra Medikamentózna terapia predstavuje širokú formu liečby hyperaktívneho mechúra. Najčastejšie sa používajú anticholinergiká, ktoré účinne blokujú muskarínové receptory 26

28 urotelu. Efektom má byť útlm nekontrolovateľných kontrakcií detruzoru. V kombinovanej liečbe je možné anticholinergiká kombinovať s antidepresívami, napríklad použitím Melipraminu (Belkov 2014). Liečebný účinok urgentnej inkontinencie medikamentóznou terapiou je 60-80% (Martan 2008). Najčastejšie používané farmaka pri liečbe urgentnej inkontinencie: Oxybutinin pôsobí cielene na muskarínové receptory(m1,m2,m3) a po perorálnom použití je dobre absorbovaný. V pečeni dochádza k jeho skoro 90% metabolizácii na účinnú zložku N-desthyloxybutinin. Jeho nežiaducim účinkom je sucho v ústach. Používa sa už takmer 30 rokov a donedávna bol považovaný ako zlatý štandard. Propiverin má anticholinergný a lokálne anestetický účinok. Dobre a rýchlo sa vstrebáva v GIT. Propiverin má z klinického hľadiska vysokú efektivitu a to až u 70% pacientov. Trospium je to kvartérny amin, ktorý má vysokú afinitu na receptory M1a M3, v menšej miere aj na M2. Má menšie nežiaduce účinky na CNS a kognitívne funkcie. Pre trospium je charakteristická pomalá absorpcia, preto ho musíme podávať na lačno alebo aspoň hodinu pred jedlom. Tolterodin terciálny amin, ktorý má vysokú afinitu na receptory močového mechúra. Má predĺžené uvoľňovanie a preto sa môže dávkovať len raz denne ( Belkov 2014, Krhut 2011) Hormonálna terapia Estrogény majú vplyv na cievy a väzivové tkanivo steny močovej trubice, taktiež zvyšujú citlivosť α- adrenergných receptorov. Deficit estrogénov u žien s menopauzou spôsobuje atrofizáciu epitelu močového mechúra, uretry a pošvy. Sliznica sa stáva náchylnejšia k mechanickému poškodeniu a k infekcii. V lokálnej liečbe estrogénmi sa potvrdilo, že ak ich žena užíva minimálne 21 dní pred operačným riešením stresovej inkontinencie, má to vplyv na lepší operačný výsledok (Havalda 2008) Chirurgická terapia Chirurgická terapia je druhou voľbou liečby po zlyhaní konzervatívnej terapie. Typy chirurgickej korekcie pri stresovej inkontinencii moču sú stabilizačné, kde sa snažíme o stabilizáciu uretrovezikálneho spojenia v správnej polohe a augmentačné postupy (Švihra 2012). 27

29 Suburetrálne pásky Operačný výkon, ktorý spočíva v podpore uretry vďaka špeciálnej polypropylenovej pásky umiestnenej pod distálnou tretinou močovej trubice. V roku 1995 bola predstavená suburetrálna páska (TVT) a dramaticky zmenila názory na chirurgickú liečbu stresovej inkontinencie u žien. Mala úspech po celom svete a bola akceptovaná ako zlatý štandard pri liečbe stresovej inkontinencie. V roku 2001 Delorme predstavil transobturatórnu implantáciu suburetrálnej pásky (TOT), ktorá nahradila suprapubický prístup cez obturátorový otvor. Výhodou tejto metódy je jej minimálna invazívnosť. V súčasnosti sú okrem obturátorových pások s technikou aplikácie insideout a outside in k dispozícii aj retropubické pásky (Švihra 2012, Belkov 2014, Nitti 2005) Endouretrálne implantáty Je to metóda, kde sa injekčnou aplikáciou zavádzajú kolagénne látky do oblasti uretrovezikálnej junkcie, tzv. bulking agents. Využitie tejto metódy je skôr pre pacientky s recidivujúcou inkontinenciou. Aj keď je jej výhodou minimálna invazívnosť, treba mať na pamäti, že nie je na toľko efektívna ako iné chirurgické metódy (Belkov 2014, Roztočil 2011) Pošvové plastiky Je to rekonštrukčná operácia, ktorá má zabezpečiť lepšiu funkciu uzáverového systému močovej trubice. Tento operačný výkon je však pri liečbe stresovej inkontinencie považovaný za obsolentný. Napriek tomu je stále indikovaný pri závažných typov zostupu rodidiel. Pri tejto operácii sa v dnešnej dobe uplatňuje aplikácia sieťových implantátov (Belkov 2014). 28

30 1.2 Špeciálna časť Komplexná liečebná rehabilitácia Rehabilitácia je súbor opatrení, ktoré zaisťujú čo najrýchlejšie a najoptimálnejšie resocializovanie človeka, ktorý je zdravotne postihnutý následkom úrazu, choroby alebo vrodenej vady (Dvořák 2003). Rehabilitácia ( z lat. rehabilitatio = obnovenie) je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z roku 1969 koordinovaná a plynulá snaha o zapojenie človeka so zdravotným postihnutím do bežných denných aktivít života za pomoci liečebných, sociálnych, pedagogických a pracovných prostriedkov. V roku 1981 Svetová zdravotnícka organizácia svoju definíciu ešte rozšírila. Rehabilitácia taktiež zahrňuje prostriedky, ktoré smerujú k zmierneniu postihnutia a umožňuje zdravotne postihnutým osobám čo najdokonalejšie sociálne začlenenie (Votava 2003, Dvořák 2003). Cieľom rehabilitácie je v prvom rade návrat k pôvodnému stavu zdravia človeka. Pojem zdravie však často nie je chápaný správne. Nejedná sa iba o neprítomnosť choroby alebo postihnutia, ale podľa definície WHO je zdravie stav úplnej telesnej, duševnej a sociálnej pohody človeka, ktorého úroveň môžeme ovplyvniť. Patrí sem taktiež schopnosť človeka prispôsobiť sa daným životným podmienkam a optimálne reagovať na ich zmeny (Votava 2003 Kolář 2012, Kyralová 1995). V súčasnej dobe sa používa pojem ucelená rehabilitácia, chápaná ako súčasť liečebného programu, na ktorej sa koordinovane a cielene zúčastňujú okrem zdravotnej starostlivosti aj ďalšie oblasti. Medzi tieto oblasti patrí sociálna, pracovná a pedagogická rehabilitácia. Toto členenie je však len z didaktických dôvodov, inak ich nemožno rozdeliť na jednotlivé časti rehabilitácie a je dôležité kombinovať všetky prostriedky podľa potreby (Kolář 2012, Votava 2003). Rehabilitácia poskytovaná vo všetkých oblastiach sa však musí riadiť určitými základnými princípmi, ktoré sú: Včasnosť základným predpokladom pre úspešné naplnenie rehabilitácie je jej včasné zahájenie, ktoré vedie k správnej aktivácii a motivácii pacienta. Komplexnosť a koordinovanosť hlavné aspekty pre efektívne fungovanie rehabilitácie. Dostupnosť jedná sa o dostupnosť informácií o priebehu a o rehabilitácii ako takej. Informácie musia byť dostupné vo všetkých oblastiach rehabilitácie. Individuálny prístup rehabilitácia musí odpovedať daným potrebám pacienta. 29

31 Multidisciplinárne posúdenie uplatňuje sa hlavne u osôb s ťažkým zdravotným postihnutím, kde jednotlivé odbory rehabilitácie posúdia situáciu a stanovia odpovedajúce rehabilitačné opatrenia. Súčinnosť počas poskytovania rehabilitácie musia medzi sebou úzko spolupracovať všetci poskytovatelia rehabilitácie. Maximálny dôraz je kladený na sebestačnosť a pracovné uplatnenie pacienta (Kolář 2012) Klasifikácia funkčnej schopnosti, disability a zdravia Stanovenie diagnózy nie je to, čo spôsobuje pacientovi problémy. Sú to následky, ktoré sprevádzajú danú chorobu alebo úraz. Veľa chorôb alebo stavy po úraze má rôzne následky a naopak rovnaké následky môžu byť spôsobené rozličnými diagnózami. Pre vyznanie sa v tomto probléme bola vytvorená Medzinárodná klasifikácia chorôb (ICD). Základom klasifikácie funkčných schopností bolo vytvorenie určitého reťazca: Choroba (angl. disease) prejaví sa morfologickou a funkčnou poruchou (impairment) (Kolář 2012). Porucha (angl. impairment) je strata alebo abnormalita na anatomickej úrovni, fyzických a psychických funkcií. Od určitého rozsahu obmedzuje človeka v jeho aktivitách (Kolář 2012). Neschopnosť (angl. disability) po čase človek nie je schopný vykonávať niektorú z bežných činností a značne ho to obmedzuje v jeho aktivitách (Kolář 2012). Znevýhodnenie (angl. handicap) obmedzenie na základe poruchy zdravia a tým negatívne ovplyvnené spoločenské, sociálne a pracovné zaradenie. V dnešnej dobe bol tento pojem nahradený termínom participácia (podieľanie sa). Vyjadruje rozsah a spôsob zaradenia sa do určitých životných situácií vzhľadom k zdravotným problémom (Kolář 2012). Rehabilitácia má preto aj významnú úlohu v prevencii a obsahuje tri fázy: Primárna fáza zabraňuje vzniknutiu choroby Sekundárna fáza snažíme sa zabrániť následkom pri už vzniknutej chorobe Terciárna fáza choroba už vznikla a zanechala následky, ktoré nie je možné zmierniť ekonomickými, sociálnymi a technickými opatreniami (Kolář 2012). 30

32 Tab. 1: Fázy prevencie v rehabilitačnom procese Fázy Charakteristika Zariadenie, v ktorom Príklady prevencie sa preventívne opatrenie uskutočňuje Primárna Zamedzenie vzniku Politické Obmedzovanie rýchlosti choroby alebo a spoločenské fóra k predchádzaniu dopravným úrazu primárnej nehodám starostlivosti Sekundárna Zabránenie účinku a komplikácii samotnej choroby alebo úrazu Terciárna Predchádzať vplyvom choroby alebo úrazu na život jedinca Zdroj: Vlastné spracovanie podľa Kolář aj Oddelenie akútnej starostlivosti a včasnej rehabilitácie Oddelenie postakútnej a udržiavacej rehabilitácie Prevencia vnútrolebečnej hypertenzie a poranenia mozgu Prevencia CMP po infarkte myokardu Prevencia kontraktúr Liečba behaviorálnych problémov po poranení mozgu Prevencia finančných problémov a nezamestnanosť po chorobe alebo poranení Liečebná rehabilitácia inkontinencie Je to určitá časť rehabilitácie a jej cieľom je odstraňovať následky choroby alebo úrazu. Má za úlohu zlepšenie funkčného stavu a tým odstrániť či zmierniť poruchu alebo disabilitu. Liečebnú rehabilitáciu zabezpečuje celý tím odborníkov a je zaisťovaná v nemocničnej lôžkovej starostlivosti, ambulantne a v rôznych liečebných ústavoch (Kolář 2012, Votava 2003). Liečebná rehabilitácia využíva mnoho metód a jednotlivými zložkami sú kinezioterapia, čo je liečba pohybom, fyzikálna terapia, využívajúca rôzne fyzikálne energie k liečebným účelom, funkčná diagnostika a ergoterapia, ktorá lieči prácou (Dvořák 2003). Liečebnú rehabilitáciu podľa Gogstadta rozdeľujeme na vertikálnu a horizontálnu. 31

33 Vertikálna rehabilitácia je taká, pri ktorej sa funkčná porucha postupne zlepšuje do stavu pôvodného zdravia. Stane sa tak po úprave funkčných zmien na úrovni telesných systémov a orgánov. Horizontálna rehabilitácia sa uplatňuje pri trvalom postihnutí, kedy funkčné poruchy dokážeme ovplyvniť len v malej miere. V takomto prípade zvolíme postup, pri ktorom dosiahneme funkčné úpravy na úrovni participácie a teda nácvikom kompenzačných činností (Votava 2003). V dnešnej dobe sa pri liečebnej rehabilitácii inkontinencie moču používa určitý algoritmus pri vyšetrení a terapii. Základom úspechu je dôkladné odobratie anamnézy a celkový kineziologický rozbor. S poruchou panvového dna úzko súvisí zmena postury, postavenie panvy a postavenie kĺbov na dolnej končatine. Z tohto dôvodu sa tieto segmenty pohybového aparátu vyšetrujú. Preto sa zameriame na vyšetrenie panvy vo všetkých rovinách, vyšetrenie kostrče, sakroiliákálneho skĺbenia a na ligamentózny aparát. Ďalej pokračujeme palpačným vyšetrením brušnej steny, kde sa zameriame na vyšetrenie prítomnosti diastázy, spúšťové body a jazvy. U jazvy si všímame, či nespôsobuje nekoordinované kontrakcie brušných svalov, pretože podľa prof. Lewita stojí aktívna jazva najvyššie v hierarchii funkčných porúch motoriky (Lewit, 2009). Samotné vyšetrenie svalov panvového dna vykonáme aspekciou, palpáciou a vyšetrením motorických funkcií svalov (Kolář 2012, Prokešová 2017). Ak boli pri vyšetrení zistené spúšťové body, jazvy alebo svalový hypertonus, prvým terapeutickým krokom sú relaxačné techniky. Patria medzi ne terapia jaziev, ktorá by mala byť zahájená ako prvá. Musíme si uvedomiť, že aktívna jazva spôsobuje nielen lokálne reflexné zmeny, ale jej pôsobenie zasahuje aj do podvedomia. S jazvami treba pracovať opatrne a zhodnotiť reakciu jazvy na danú terapiu. Každá jazva je zložená z elastických kolagénnych vlákien a má tendenciu sa retrahovať, preto je potrebné pracovať s jazvou dlhodobo až do úplného skľudnenia. Ďalej je to myofasciálne uvoľnenie, manuálne techniky a ošetrenie spúšťových bodov. Tento postup však musí byť komplexný, pretože svalový tonus je ovplyvňovaný celým nervovým systémom. Dôležité je emočné naladenie pacienta, kde volíme relaxačné techniky zamerané hlavne na limbický systém. Medzi tieto techniky patrí napríklad psychoterapia, akupunktúra alebo autogénny tréning (Kolář 2012, Prokešová 2017). K terapii močovej inkontinencie a hlavne stresového typu pristupujeme rôznymi fyzioterapeutickými metódami, ktorými sa snažíme o ovplyvnenie svalov panvového dna. Medzi tieto metódy patrí gymnastika panvového dna, fyzikálna terapia a kinestetický tréning. 32

34 Pri kinestetickom tréningu nacvičujeme kontrakciu panvového dna. Gymnastikou panvového dna zabezpečujeme správnu relaxáciu svalov, cvičíme hlboký stabilizačný systém, cviky na rovnováhu. U fyzikálnej terapii sa zameriavame na aktivovanie svalov panvového dna pomocou spätnej väzby. Môžeme využiť aj iné prostriedky ako napríklad termoterapiu alebo laser (Roztočil 2011). Pri rehabilitácií musíme dbať na správne načasovanie a na individuálne zostavenie rehabilitačného plánu. V prvej fáze sa zameriame na kineziologický rozbor, behaviorálne opatrenia, edukáciu, relaxačné techniky a na úpravu svalovej dysbalancie. Až potom postupne prechádzame na samotné ošetrenie svalov panvového dna. Ďalej po zhodnotení objektívneho a subjektívneho stavu pacientky pokračujeme v zapojovaní svalov panvového dna do pohybových stereotypov a aktivujeme ich v rôznych záťažových situáciách. Nakoniec vykonáme záverečné vyšetrenie a skontrolujeme správnosť domáceho cvičebného plánu (Kolář 2012) Liečebná telesná výchova Liečebná telesná výchova nazývaná aj ako kinezioterapia je jedna z najhlavnejších metód, ktoré sa používajú v rámci rehabilitácie. S kinezioterapiou začína hneď, ako to pacientov stav dovolí. Základným cieľom liečebnej telesnej výchovy je dosiahnutie správneho prevedenia pohybu pre realizáciu motorických činností bežného života. Je to terapeutický prostriedok vykonávaný zdravotníkom a je súčasťou konzervatívnej terapie alebo dôležitou komponentou v predoperačnej príprave pacienta (Dvořák 2003, Hromádková 1994). V dnešnej dobe existuje niekoľko fyzioterapeutických prístupov pri riešení močovej inkontinencie a v nasledujúcich podkapitolách si ich predstavíme (Holáňová, Krhut 2010) Kegelovo cvičenie Autorom metódy je americký gynekológ A.H. Kegel, ktorý v roku 1948 prvýkrát zmienil význam fyzioterapie v liečbe močovej inkontinencie. Princíp metódy spočíva v tom, že pacientky vykonávajú kontrakcie panvového dna. Účinnosť týchto cvikov bola kontrolovaná intravaginálnym zavedeným prstom. V štúdiách sa ukázala až 84% úspešnosť. Avšak neskôr sa ukázalo, že nedostatkom tejto metódy bol fakt, že sa nerozlišovalo, či ide o urgentnú, stresovú alebo zmiešanú inkontinenciu a bola prítomná absencia komplexného prístupu, kde sa nezohľadňovali iné zložky pohybového aparátu (Kolář 2012, Holáňová, Krhut 2010). Kegelovo cvičenie je rozdelené do štyroch častí: vizualizácia, relaxácia, izolácia a posilňovanie. Vizualizácia napomáha k objasneniu anatomických pomerov panvového dna za 33

35 pomoci zrkadla. Relaxácia pacientka sa sústredí na svoje panvové dno v prostredí, kde ju nebude nikto rušiť a môže sa na toto cvičenie sústrediť. Na toto cvičenie je vhodné, aby si podložila nohy dekou a tým znížila napätie brušných svalov. Izolácia táto fáza predstavuje vlastný nácvik izolovaného vťahovania konečníka a pošvy. Dôležité je, aby sa naučili izolovane vťahovať buď pošvu alebo konečník. Neskôr je možné vťahovať pošvu a konečník súčasne. Cieľom je, aby si ženy uvedomili ako pracovať s jednotlivými časťami panvového dna. Nemalo by dochádzať k sťahovaniu brušných a sedacích svalov. Táto časť je najproblematickejšia a preto by pacientka mala najprv cvičiť pod dohľadom fyzioterapeuta. Vlastné posilňovanie pri vlastnom posilňovaní sa snažíme udržať sťah od jednej do siedmych sekúnd. Počet opakovaní je individuálny, no nemal by byť viac ako 300 sťahov za deň. Je dobré si to rozdeliť a pri cvičení striedať krátke a silné sťahy so sťahmi o výdrži sedem až desať sekúnd. Postupne sa toto cvičenie snažíme prevádzať aj v zložitejších polohách ako je základné cvičenie na chrbte. Pri vykonávaní Kegelových cvikov je dôležité cvičiť pravidelne do krajných polôh, ale tak, aby cvičenie nevyvolávalo bolesť. Sústredíme sa skôr na kvalitu ako na kvantitu (Tóthová 2009) Synkinetický prístup Cieľom synkinetických cvikov sú voľné kontrakcie príslušných svalových skupín (gluteálne svaly, adduktory, m. rectus abdominis) za predpokladu reflexného zapojenia svalov panvového dna. Keď je pacientka schopná voľnej kontrakcie panvového dna, pristúpime k nácviku kontrakcií v záťažových situáciách (dvíhanie bremena, tlačenie). Bohužiaľ, táto metóda nie je veľmi úspešná, pretože mnoho pacientok sa nenaučí diferencovane ovládať svaly panvového dna a použiť tento spôsob pri krízových situáciách (Krofta 2003, Holáňová, Krhut 2011) Celkový posturálny prístup Svaly panvového dna sú vnímané ako jedna zo zložiek hlbokého stabilizačného systému. Do tejto skupiny patrí priečny brušný sval (m. tranverzus abdominis), krátke svaly pozdĺž chrbtice (mm. multifidi), svaly panvového dna (diaphragma pelvis) a bránica (diaphragma). Tieto systémy majú nenahraditeľnú posturálnu funkciu. Avšak, nesmieme zabúdať, že dôležitú funkciu pri správnej posture hrá oporná funkcia nohy. Pri dnešnom životnom štýle a utlmených plochých nohách pristupujeme v terapii aj k práci s klenbou a nastavením nohy 34

36 paralelne s hľadaním panvového dna. U mnohých pacientov s dysfunkciou panvového dna nachádzame výpadok opornej funkcie nohy. Prítomné sú priečne ploché nohy a časté sú aj nálezy halluces valgi. Chôdza je tvrdá, chýba odvíjanie chodidla a celkovo chýba ladnosť chôdze (Cantieni 2000). Test chôdze po špičkách nám môže poskytnúť informáciu o funkčnosti klenby. Po vyšetrení zahájime ošetrenie nohy, ktoré začína mobilizáciou a facilitáciou. Po uvoľnení akra pokračujeme v nácviku opory nohy, pri ktorej môžeme použiť balančné plochy. Dobrou známkou správneho nastavenia stoja, panvy a brušnej steny je navodenie bráničného typu dýchania. Pokiaľ tomu tak nie je, prekontrolujeme nastavenie od chodidiel smerom kraniálne (Skalka 2017). Je zrejmé, že pri aktivácií hlbokého stabilizačného systému začíname v nižších polohách, teda v polohách, ktoré sú stabilnejšie(ľah, sed,sed na veľkej lopte). Postupne prechádzame do vyšších polôh, aby sme pochopili, ako sa chová telo ako celok vo vertikále a v iných ďalších záťažových situáciách. V moderných rehabilitačných postupoch už je práca vo vyšších polohách samozrejmosťou (Palaščáková, Špringrová 2010, Skalka 2017) Metóda Ludmily Mojžišovej Táto metóda vypracovaná Ludmilou Mojžišovou najprv slúžila pre pacientov s vertebrogennými problémami. Neskôr sa tento metodický postup osvedčil pri problematike funkčnej ženskej sterility. Ďalšími problémami, ktoré môžu viesť k indikácií tohto postupu sú: Dysmenorea (bolestivá menštruácia) Vertebrogenné poruchy Dyspareunia (bolestivý pohlavný styk) Coccygodynia (bolestivá kostrč) Močová inkontinencia Obstipácia Idiopatická skolióza Bolesti v oblasti panvy Rehabilitačná liečba je založená na reflexnom ovplyvnení nervového aparátu panvového dna použitím pohybovej liečby pre bedrovú chrbticu, krížovú kosť, panvu, kostrč a svalov, ktoré ovplyvňujú ich vzájomnú polohu. K ovplyvneniu ženských pohlavných orgánov tak dochádza cestou vegetatívneho nervového systému. Táto rehabilitačná metóda je ľahko použiteľná, dostupná a v indikovaných prípadoch účinná (Hnízdil 1996). 35

37 Aby však bola terapia úspešná, je potrebné aby pacientka cvičila pravidelne a aby sa aktívne zapájala do liečby. Súčasťou metódy sú mobilizačné techniky, uvoľnenie musculus levator ani per rectum a cvičebná jednotka. Cvičebná jednotka obsahuje 12 cvikov a sú zamerané na abdominálne a gluteálne svalstvo, na ich zmenu koordinácie. Je to izometrické cvičenie sprevádzané dychovou synkinézou. Taktiež majú tieto cviky mobilizačné účinky a pôsobia tak na uvoľnenie sakroiliákálneho skĺbenia. Celá cvičebná zostava vedie k lepšiemu prekrveniu malej panvy a to vedie k funkčnému zlepšeniu gynekologických problémov (Kolář 2012). Harmonogram liečby zahrňuje: Prvá návšteva pacientka je poučená o dôležitosti spolupráce a denného cvičenia, je oboznámená o problematike vzniku zreťazených spazmov a blokád a je dôkladne vyšetrená. Počas prvej návštevy pacientku naučíme cvik na uvoľnenie a posilnenie gluteálnych svalov a musculus levator ani technikou PIR a AGR, trojicu cvikov na uvoľnenie sakroiliakálneho skĺbenia a trojicu cvikov zameranú na uvoľnenie bedrovej chrbtice. Druhá návšteva koná sa obvykle po uplynutí dvoch menštruačných cykloch. Je prevedená masáž a postizometrická relaxácia panvového dna per rectum a uvoľnenie kostrče. Ďalej sa uvoľní mobilizačnými technikami sakroiliakálne skĺbenie a lumbálna chrbtica. Trakciou v sede sa potom vykoná ošetrenie paravertebrálnych svalov. Skontroluje sa správnosť prevedenia daných cvikov z prvej návštevy. Pridáme trojicu nových posilňovacích izometrických cvikov, ktoré pre zmenu bude pacientka cvičiť ako prvé. Tretia návšteva kontrolne vyšetríme blokády a spazmy. V prípade, že sa už znovu neopakujú, pacientka cvičí správne a pokračuje v cvičení sama. Objektívne príznaky postupne vymiznú (Hnízdil 1996). Metóda pani Ludmily Mojžišovej vznikla pred mnohými rokmi a i dnes je táto fyzioterapeutická metóda platná a veľmi populárna. Aby bola liečba touto metódou čo najúčinnejšia dbáme na presnosť prevedenia cvikov, ktoré vedú k zlepšeniu hybného a viscerálneho systému (Bezvodová 2017) Ostravský koncept Ostravský koncept je metóda, ktorá spája posturálny prístup s nácvikom izolovanej kontrakcie jednotlivých funkčných vrstiev svalov panvového dna (Holáňová, Krhut 2010). 36

38 V prvej fáze terapie dôkladne poučíme pacientku o anatomických štruktúrach a fyziologických pochodoch dolných močových ciest. Ďalej stručne vysvetlíme patofyziológiu inkontinencie moču. Na záver zmienime metódy a ciele našej liečby. Snažíme sa pacientku čo najviac motivovať, aby nedošlo k predčasne ukončenej terapii (Holáňová, Krhut 2010). V druhej fáze odoberieme anamnézu a spravíme kineziologický rozbor. Súčasť rozboru je aj vaginálne vyšetrenie svalov panvového dna. Podľa kineziologického nálezu potom zahájime terapiu. Terapiou je nácvik aktivácie najprv jednotlivých funkčných vrstiev panvového dna, pridáme izolované kontrakcie celého panvového dna a na koniec sa zameriame na panvové dno ako súčasť stabilizovanej jednotky. Cieľom tejto terapie je zlepšenie funkcie svalov panvového dna, aby došlo k čo najlepšiemu zaisteniu kontinencie podľa princípu find and use. Pri pacientkach, u ktorých nebola táto metóda úspešná, používame elektrostimuláciu vaginálnou elektromyografickou sondou v kombinácií s biofeedbackom. Dôležitá je aj dĺžka terapie, ktorá môže trvať aj šesť mesiacov. Prvé výsledky sú zrejmé najskôr za dva mesiace od začiatku terapie (Holáňová, Krhut 2010) Fyzikálna liečba Fyzikálna liečba využíva fyzikálnu energiu k liečebným účinkom. V rehabilitácií sa používa najmä na odstránenie bolesti, k zlepšeniu trofiky tkanív, a k rôznym druhom reflexného dráždenia. Aby bola fyzikálna liečba zmysluplná, musíme poznať jej účinok na organizmus a správne ju indikovať. Keďže sa jedná o pasívnu liečbu je fyzikálna terapia skôr doplnková liečba (Capko 1998, Kolář 2012) Elektroterapia Elektrostimulácia Elektrostimulácia patrí medzi ďalšie metódy konzervatívnej terapie močovej inkontinencie. Jedná sa o intravaginálnu elektrickú stimuláciu svalov panvového dna. Túto terapiu možno využiť u pacientok, u ktorých v priebehu klinického vyšetrenia nebola zaznamenaná žiadna alebo len minimálna kontrakčná schopnosť panvového dna. Pri riešení stresovej inkontinencie dochádza počas terapie k priamej alebo nepriamej stimulácií svalov panvového dna, u urgentnej nám ide skôr o inhibíciu detruzoru (Krofta 2003). Základom terapie je rozlíšiť, či sa jedná o stresový alebo urgentný typ inkontinencie. Rozdiel pri terapii sú použité frekvencie. U urgentnej inkontinencii používame skôr nižšie 37

39 frekvencie okolo 5 Hz, čím docielime aktiváciu α-adrenergných detruzorových vlákien nn. hypogastrici. Frekvenciu 5-10 Hz používame k útlmu nn. pelvici. V prípade stresovej inkontinencie je možné zvoliť vyššie frekvencie a to okolo 10 Hz, ktorými aktivujeme pomalé vlákna periuretrálnej svaloviny. Rýchlo reagujúce svalové vlákna reagujú až na frekvencie okolo 50 Hz. Keďže svalovina panvového dna pozostáva z obidvoch typov svalových vlákien, reaguje na rôzne rozmedzia frekvencií (Krofta 2003). Prehľad používania elektrostimulácie pre jednotlivé typy inkontinencie: Krátkodobá elektrostimulácia u krátkodobej elektrostimulácie sa odporúča nižšia frekvencia okolo Hz s amplitúdou do 100 ma, aplikácia 2x denne po dobu 20 minút, celkové trvanie liečby 2-4 týždne (Krofta 2003). Dlhodobá elektrostimulácia u dlhodobej elektrostimúlácie sú vhodné vyššie frekvencie a to okolo 50 Hz s nízkou amplitúdou 60 ma, aplikácia 2x denne po dobu 30 minút, trvanie liečby 2-3 mesiace (Krofta 2003). Interferenčné prúdy tento typ elektrostimulácie je vhodný pre pacientky, u ktorých nemožno používať bežný spôsob elektrositmulácie. Princíp terapie interferenčnými prúdmi je založený na možnosti prekonať odpor kože stredofrekvenčným striedavým prúdom s frekvenciou Hz, pričom dochádza k vzniku nízkofrekvenčnej interferencie s frekvenciou Hz. Pri tomto rozmedzí môžeme frekvencie meniť a je možné ich aplikovať u pacientok so stresovou aj urgentnou inkontinenciou. Aby došlo k správnemu prekrveniu v oblasti malej panvy umiestnime dve elektródy na podbruško a dve elektródy na vnútornú stranu stehien. Aplikácia je 2-3x za týždeň po dobu 30 minút, celková dĺžka liečby je 4-6 týždňov (Krofta 2003). Transkutánna elektrostimulácia (TENS) používa sa u pacientok s urgentnou inkontinenciu s frekvenciou Hz. Jej výhodou je že má na princípe endorfínovej teórie analgetické účinky. Ďalšia forma TENS je tzv. APL (acupuncture like) TENS. Je založená na princípe klasickej akupunktúry a príslušné stimulačné body pre uretru a močový mechúr sú na vonkajšom okraji chodidla a vnútornej strane lýtka (Krofta 2003). SANS (Stollerov stimulátor aferentných nervov) je to alternatívna metóda TENS, ktorá stimuluje sakrálne nervy, prístupový bod je cez tibiálny nerv, aplikuje sa 1x denne po dobu 30 minút a celková dĺžka terapie je 10 týždňov (Krofta 2003). 38

40 V terapii elektrostimuláciou sú predpokladané dobré výsledky. Úspešnosť liečby urgentnej a zmiešanej inkontinencie je až 75%. U stresovej inkontinencie je to 50%. Lepšie výsledky u urgentnej inkontinencie sú z dôvodu lepšej odpovede vegetatívneho než u senzomotorického systému (Krofta 2003). Kontraindikácie elektrostimulácie sú: Infekcie močových ciest Menštruácia Tehotenstvo Kolpitída Urogenitálne píštele Poruchy srdcového rytmu (pace-maker) Prítomnosť kovových materiálov v prúdovej dráhe Uterus myomatosus crescens (Krofta 2003) Biofeedback (biologická spätná väzba) Biofeedback nám ihneď dodáva priebežné informácie o biologickom procese, ktorý práve prebieha pomocou iných receptorov, štruktúr a dráh centrálnej nervovej sústavy. Podstatou biofeedbacku je fyziologická informácia v porobe biosignálu. Pre spätnú väzbu využíva biofeedback EMG signál (Poděbradský, Vařeka 1998). Biofeedback používame k posilňovaniu svalov panvového dna a najčastejšie využívame digitálny, manometrický, elektromyografický feedback a vaginálne konusy a loptičky. Digitálny biofeedback vaginálne kontroluje a hodnotí svaly panvového dna tak isto, ako by to bolo pri verbálnej stimulácii k zosilneniu kontrakcie tzv. verbálny feedback. Manometrický biofeedback pomocou perineometrie, čo je termín zavedený Kegelom, zaznamenávame zmeny tlaku v pošve. Na začiatku to bolo pomocou kruhovej stupnice a postupne sa táto metóda prepracovala cez digitálne výstupy, stĺpcové grafy až po grafické zobrazovanie. Praktickejšie sú jednoduchšie prístroje, ktoré pacientka môže používať aj v domácom prostredí. Pred zahájením tejto metódy musí byť však pacientka poučená o dôležitosti správne uloženej sondy v priebehu cvičenia. Elektromyografický biofeedback v dnešnej dobe je EMG veľmi populárny v liečbe a hodnotení svalov panvového dna. Nemeria vlastnú kontraktilitu svalov ale študuje 39

41 elektrické potenciály, ktoré sú vyvolané depolarizáciou svalov. Na toto meranie používame povrchové, vaginálne alebo análne elektródy. Spätná väzba má podobu zvukového signálu alebo je vizuálne kontrolovaná na displeji. Jednoduchšie prístroje na domáce použitie majú grafické displeje alebo sériu svetelných bodov. Vaginálne konusy a loptičky táto metóda funguje tak, že pacientka sa snaží zapojiť svaly panvového dna aby udržala vaginálnu pomôcku v pošve. Poznáme niekoľko vaginálnych konusov, ktoré sú rozdelené podľa hmotnosti. Znakom správne zapojených svalov je zadržanie konusu. Terapeutický efekt je 68-79% (Krahulec 2003) Termoterapia Termoterapia je fyzikálna metóda, ktorou teplo do organizmu privádzame alebo odvádzame. Pri liečbe inkontinencie používame pozitívnu termoterapiu a snažíme sa prekrviť príslušné oblasti a tým docieliť aby sa detruzor-sfinkterické oblasti uvoľnili. Ako jednu z druhov termoterapie môžeme použiť balneoterapiu, ktorá je indikovaná pri stresovej inkontinencii I. stupňa, zmiešanej forme inkontinencie I. stupňa, pri rehabilitácii po operáciách inkontinencie, po recidivujúcich stavoch inkontinencie a pri inkontinencii s multifaktoriálnou etiológiou (Krahulec 2003) Laser Použitie nízkovýkonných biostimulačných laserov zaznamenalo dobré výsledky. Metóda spočíva v aplikácii laserových lúčov na prednú stenu pošvy do oblasti trigona močového mechúra. Na začiatku terapie je procedúra indikovaná každý deň, neskôr to môže byť aj každý druhý deň. Úspešnosť tejto metódy je až 70% pacientok, ktoré udávali zlepšenie stavu (Halaška 2004) Ergoterapia Ergoterapia (grec. Ergon= práca, terapia= liečba) je profesia, ktorá sa snaží pomocou zmysluplného zamestnávania obnoviť alebo zachovať schopnosti jedinca potrebných pre zvládnutie bežných denných, pracovných alebo rekreačných činností. Používa pri tom špecifické diagnostické a liečebné postupy pri terapii pacienta v každom veku s rôznym stupňom postihnutia. Je to dôležitá súčasť ucelenej rehabilitácie, ktorá prispieva k zmierneniu handicapu osobám s disabilitou. Cieľom ergoterapie je dosiahnuť dôstojný život a pocit duševnej, telesnej a sociálnej pohody (Klusoňová 2011). 40

42 Ergoterapeutický proces zahŕňa: Hodnotenie je to založené na vstupných, priebežných a výstupných hodnoteniach stavu pacienta. Pri hodnotení používame rôzne testy, rozhovor, pozorovanie pacienta a rozhovor s rodinou. Plánovanie na základe hodnotenia vytvoríme krátkodobý a dlhodobý plán terapie, riadime sa aj predstavami pacienta alebo rodiny a stanovíme konkrétne ciele terapie. Terapia realizujeme vytvorený liečebný plán. Spolupráca v ergoterapii uplatňujeme holistický prístup k pacientovi a tak lepšie zistíme fyzické, psychické a sociálne potreby pacienta. Je nutnosť spolupráce medzi inými odbormi a rodinnými príslušníkmi. Dokumentácia dokumentovanie terapie je dobrou spätnou väzbou pre terapeuta. Z dokumentácie môžeme vysledovať účinnosť jednotlivých liečebných postupov a pozorovať splnenie cieľov terapie (Kolář 2012). Oblasti terapeutickej intervencie: Motorické funkcie je nutné vyšetriť rozsahy pohybov, svalový tonus, celkovú posturu, pohybové vzorce a prítomnosť reflexov. Cieľom je, aby sme dosiahli čo najfyziologickejšie prevedenie pohybových vzorcov pri konkrétnej aktivite a preto používame k tréningu motorických funkcií nácvik hrubej motoriky, jemnej motoriky a grafomotoriku. Senzorické funkcie nácvik senzomotorických funkcií je veľmi dôležitý, pretože ich pacient ďalej využíva pri nácviku motoriky a sebestačnosti. Jedná sa hlavne o exteroreceptívne a proprioreceptívne vnímanie. Patrí sem aj nácvik rozpoznávania povrchu, veľkosti a tvaru predmetu bez zrakovej kontroly. Kognitívne, komunikačné a nadväzujúce sociálne funkcie zameriavame sa na tréning a rozvoj pamäti, pozornosti, orientáciu v mieste a čase a na rozvoj telesnej schémy. Kognitívne a komunikačné schopnosti sa nacvičujú v spolupráci so psychológom a logopédom a do sociálnych funkcií patrí sociálna interakcia, motivácia, spolupráca a schopnosť komunikácie pacienta. Aktivity bežného života sem patrí nácvik bežných aktivít ako sú schopnosť samostatne sa najesť, napiť, použiť WC, obliecť sa, zvládanie chôdze a následné presuny, chôdza do schodov, základná hygiena a iné. Kompenzačné pomôcky primárne sa snažíme o to, aby pacient previedol činnosť samostatne. Ak sa mu to však nedarí, je povinnosťou ergoterapeuta vybaviť pacienta 41

43 vhodnou kompenzačnou pomôckou. Následne nacvičí s pacientom jej používanie. Predpracovná rehabilitácia u predpracovnej rehabilitácie zostavujeme plán a zisťujeme pozostalý pracovný potenciál a schopnosť zaradenia sa do pracovnej činnosti (Kolář 2012) Psychosociálna problematika inkontinencie Pre ženu je inkontinencia moču veľmi chúlostivá záležitosť a najväčšie dopady na jej sebaúctu. Je vnímaná ako strata dôstojnosti a sebarealizácie. Žena trpí pocitom menejcennosti, neistoty, hanby a strachu z úniku moču. Výrazne obmedzujú svoje spoločenské a športové aktivity, nenadväzujú nové kontakty a sústreďujú sa len do miesť, kde majú istotu, že sa tam nachádzajú toalety. Niektorí autori to nazývajú aj psychosociálna smrť. V nemalej miere to ovplyvňuje aj ich sexuálny a pracovný život a môžu sa objaviť známky depresie (Krhut 2010, Sochorová 2008) Návrh ucelenej rehabilitácie Rehabilitácia je celospoločenský proces, kde je koordinovaná činnosť všetkých zložiek spoločnosti. Cieľom ucelenej rehabilitácie je zaradiť človeka, ktorý je zdravotne znevýhodnený následkom choroby, úrazu alebo vrodenej vady naspäť do aktívneho života. Medzi zložky ucelenej rehabilitácie považujeme liečebnú, sociálnu, pracovnú, pedagogickú a psychologickú rehabilitáciu (Klusoňová 2011, Votava 2003). Liečebná rehabilitácia vykonáva sa v zdravotníckych zariadeniach, kde využíva diagnostické, terapeutické, technické, pedagogické a sociálne metódy k dosiahnutiu maximálnej možnej sebestačnosti pacienta (Klusoňová 2011). Sociálna rehabilitácia je nenahraditeľnou súčasťou ucelenej rehabilitácie a prelína sa s ostatnými zložkami rehabilitácie. Je to proces, pri ktorom sa snažíme dosiahnuť maximálnu sebestačnosť a najvyššiu možnú sociálnu integráciu. Túto časť rehabilitácie zabezpečujú sociálny pracovníci a zaisťujú ekonomické istoty pre zdravotne postihnutých pacientov (Votava 2003). Pracovná rehabilitácia slúži na to, aby bola pacientom so zmenenými pracovnými schopnosťami poskytovaná sústavná starostlivosť, ktorá smeruje k tomu aby mohli vykonávať svoje zamestnanie, poprípade iné, pre nich vhodné povolanie. Túto časť rehabilitácie zabezpečujú pracovníci na úrade práce (Votava 2003). Pedagogická rehabilitácia v tejto časti rehabilitácie sa snažia špeciálny pedagógovia o dosiahnutie čo najvyššieho možného stupňa vzdelania a kvalifikácie u osôb so zdravotným postihnutím (Votava, 2003). 42

44 Psychologická rehabilitácia psychologická rehabilitácia hrá dôležitú rolu pri liečbe močovej inkontinencie. Jej súčasťou je psychodiagnostika, psychologické poradenstvo, psychoterapia a posudzovanie psychickej spôsobilosti pacienta. Touto problematikou sa zaoberá psychológ alebo psychiater. Pre pacientky s močovou inkontinenciu je veľmi ťažké prijať ich diagnózu a preto správne nastavená psychoterapia im môže pomôcť k prinavráteniu sebaúcty a návrat do aktívneho života (Votava 2003). 43

45 2 KAZUISTIKA 2.1 Základné údaje Meno pacientky: I. J. Pohlavie: žena Vek: 42 rokov Výška: 170cm Telesná hmotnosť: 65kg (kolísavá) Povolanie: ošetrovateľka v domove pre seniorov Dôvod prijatia Po vyšetrení gynekológom bola pacientka poslaná na rehabilitačné oddelenie do Fakultnej nemocnice u Sv. Anny pre liečbu stresovej inkontinencie Diagnóza Stresová inkontinencia 2.2 Popis vyšetrenia autorkou Anamnéza Terajšie ochorenie Stresová inkontinencia, hypotyreóza. Osobná anamnéza Bežné detské ochorenia, pacientka udáva časté zápaly priedušiek a ucha Okolo 20. roku života časté zápaly močového mechúra V roku 2003 pacientka podstúpila chirurgické odstránenie fibrómu a polypu z maternice V roku 2014 bol pacientke odstránený obličkový kameň Pacientka má od narodenia vitiligo 44

46 Rodinná anamnéza Matka pacientky podstúpila operáciu štítnej žľazy z dôvodu hypotyreózy, mávala problémy so žlčníkom, umrela na leukémiu v 53 rokoch. Otec pacientky mal psychické problémy, spáchal samovraždu. Stará matka pacientky má 75 rokov, trpí stareckou cukrovkou, srdcovými arytmiami, má TEP na oboch bedrových kĺboch, trpí nadváhou. Dvaja synovia: starší (narodený v roku1998), mladší (narodený v roku 2012), s ničím sa neliečia. Gynekologicko-pôrodnícka anamnéza Nástup menzesu v 15 rokoch Od rokov pacientka užívala antikoncepciu 1. pôrod v roku 1998, chlapec, 3,40kg, pacientka uvádza rýchlejší a príjemnejší priebeh ako pri druhom pôrode 2. pôrod v roku 2012, chlapec 2,60kg, zvracanie počas pôrodu, pacientka uvádza bolesti v bedrách pred menštruáciou, ktoré nastúpili po 2. pôrode. Farmakologická anamnéza Od roku 2009 pacientka užíva Euthyrox, 12,5µg/deň Alergie Pacientka udáva zvýšenú citlivosť na chlad Abusus Fajčiarka (striedavo) Alkohol príležitostne Športová anamnéza V roku 2000 po prvom pôrode aktívne aerobik 3 krát do týždňa V rokoch aktívna pohybová aktivita 5 krát do týždňa V rokoch krát do týždňa aerobik Rekreačne vysokohorská turistika, lezenie, cyklistika 45

47 Jóga, power-jóga (2 krát do týždňa) V septembri 2016 si pacientka spravila kurz na SM-systém Pracovná a sociálna anamnéza Pacientka pracuje ako rehabilitačná pracovníčka v domove pre dôchodcov už 9 rokov. V práci trávi 8 hodín z toho 4 hodiny predstavujú aktívne cvičenie s klientmi a 4 hodiny práca na PC. Psychicky pacientku práca neovplyvňuje Pri výstupe do štvrtého poschodia nevyužíva výťah, inak na presuny po meste využíva auto Rehabilitačná anamnéza v roku 2010 pacientka utrpela úraz na lyžiach a podstúpila liečebnú rehabilitáciu pravého kolena. Rehabilitácia spočívala v aplikácií magnetoterapie, ultrazvuku a cvičenia. Pacientka uvádza, že jej rehabilitácia pomohla V súčasnej dobe pacientka už pol roka podstupuje rehabilitáciu na liečbu stresovej inkontinencie, ktorá spočíva v uvoľňovaní panvy a posilňovanie svalov panvového dna. 2.3 Zapojenie autorky do procesu liečebnej rehabilitácie Kineziologický rozbor v deň prevzatia pacientky do rehabilitačnej starostlivosti Objektívne vyšetrenie Pani I. J. je orientovaná miestom, časom a osobou. Je s ňou dobrá spolupráca, je lucidná a v dobrej nálade. Pacientka nevykazuje žiadne patologické prejavy, jej reč je zrozumiteľná a plynulá. Uzliny nezväčšené, štítna žľaza nezväčšená. Koža je bledšieho charakteru s pigmentovými škvrnami v dôsledku vitiliga. V oblasti pravej lopatky má pacientka jazvu po operačnom zákroku. Jazva je ošetrená, dobre pohyblivá. Pacientka I. J. je žena vo veku 42 rokov, výška 170cm, váha 65kg. Vyšetrenie postury Aspekcia z ventrálnej strany Tvár je symetrická, bledá, výrazné kruhy pod očami, inak bez výrazných patologií. Postavenie hlavy v strednej rovine. Na karotídach nie je zvýšená náplň žíl. Na krku je zjavné zvýšené napätie skalenových svalov na ľavej strane a taktiež asymetria reliéfu mm. trapezii, 46

48 kde je zvýšené napätie tiež na ľavej strane. Ľavý m. trapezius je vo zvýšenom napätí, čo sme overili palpačne. Kľúčne kosti sú symetrické a v rovnakej výške, strernum neprominuje. Hrudník na ľavej strane mierne vyklenutý. Pupok je v strednej čiare, brušná stena neprominuje. Thoracobrachiálne trojuholníky sú symetrické. Horné končatiny sú rovnako dlhé bez odtoku. Panva mierne nesymetrická, ľavá predná horná spina je vyššie ako pravá. Stehenné svaly sú symetrické. Kolená sú v osovom postavení, na ľavom kolene je viditeľný mierny odtok. Pately sú mierne nesymetrické, pravá patela je vbočená mediálne. Kontúra predkolenia je symetrická. Členky sú z ventrálnej strany symetrické, na oboch chodidlách je viditeľná poklesnutá priečna klenba. Aspekcia z dorzálnej strany Hlava symetrická, v osovom postavení. Svalstvo na krku asymetrické, ľavý m.trapezius je vo zvýšenom napätí. Lopatky sú v rovnakej vzdialenosti od chrbtice, pravý dolný uhol je mierne vyššie ako ľavý dolný uhol. V oblasti Th/L prechodu je zjavné mierne zvýšenie napätia paravertebrálnych svalov na ľavej strane. Horné končatiny sú symetrické, rovnako dlhé bez odtoku. Thoracobrachiálne trojuholníky sú symetrické. Panva je v osovom postavení, zadné horne spiny sú v rovnakej výške. Intergluteálna ryha je v strednej rovine. Subgluteálne ryhy sú nesymetrické, pravá subgluteálna ryha je nižšie. Stehenné svalstvo je symetrické, nie je prítomné zvýšené napätie hamstringov. Kolená sú v osovom postavení, popliteálne jamky sú symetrické. Svaly predkolenia sú symetrické. Achilové šlachy sú mierne nesymetrické, na pravej strane je viditeľné valgózne postavenie. Aspekcia z laterálnej strany Pacientka nemá predsunuté držanie hlavy, ramená sú v osovom postavení. Brušná stena neprominuje. Hrudná kyfóza je mierne oploštená, bedrová lordóza je v norme. Panva je v osovom postavení. Bedrové a kolenné kĺby sú v osovom postavení, kolená sú v plnej extenzii, na ľavom kolene je mierny odtok. Stehenné a lýtkové svalstvo je symetrické. Členky sú v osovom postavení, viditeľná je poklesnutá priečna klenba na oboch chodidlách. Vyšetrenie olovnicou V sagitálnej rovine bola olovnica spustená od vonkajšieho zvukovodu, prechádzala cez stred ramenného, bedrového a kolenného kĺbu a dopadla pred vonkajší členok. Nebolo zistené predsunuté držanie hlavy. 47

49 Vo frontálnej rovine z dorzálnej strany bola olovnica spustená zo záhlavia od stredu protuberentia occipitalis externa. Prechádzala stredom C chrbtice a v Th oblasti bola zistená mierne oploštená hrudná kyfóza. Ďalej olovnica prechádzala stredom L chrbtice, intergluteálnou ryhou a dopadla medzi päty. Z ventrálnej strany bola olovnica spustená od processus xiphoideus, prechádzala stredom pupku, brušná stena neprominovala. Olovnica dopadla medzi chodidlá. Vyšetrenie panvy Panvu som vyšetrila aspekciou a palpáciou. V predných horných spinách bola mierna odchýlka, kde ľavá predná horná spina bola vyššie ako práva predná horná spina. Zadné horne spiny boli v rovnakej výške. Panva bola v osovom postavení, takže nebola zistená anteverzia ani retroverzia panvy. Michaelisov kosoštvorec bol symetrický bez odtoku. Bola prítomná rotačná synkinéza panvy, Trendelenburgova- Duchmenova skúška bola negatívna. Na pravej strane bol pozitívny fenomén predbiehania, čo svedčí o SI blokáde na pravej strane. Potvrdil to aj spine sign fenomén a uloženie sedacích hrbolov, kde bol pravý sedací hrbol vyššie ako ľavý. Dynamické vyšetrenie chrbtice Pri dynamickom vyšetrení zisťujeme rozvíjanie chrbtice ako celku, ale aj po jednotlivých úsekoch chrbtice. Schoberova vzdialenosť ukazuje rozvíjanie bedrovej chrbtice Stiborova vzdialenosť ukazuje na pohyblivosť hrudnej a bedrovej chrbtice Forestierova fleche je to kolmá vzdialenosť hrbolu záhlavnej kosti od steny ( v stoji), alebo od podložky (v ľahu) Čepojova vzdialenosť ukazuje nám rozsah pohybu krčnej chrbtice do flexie Thomayerova vzdialenosť poukazuje na pohyblivosť celej chrbtice, v stoji predvedieme predklon a meriame vzdialenosť špičky tretieho prsta od podlahy Lateroflexia vyšetrenie úklonu na obe strany Ottova inklinačná vzdialenosť meranie pohyblivosti hrudnej chrbtice pri predklone Ottova reklinačná vzdialenosť meranie pohyblivosti hrudnej chrbtice pri záklone (Haladová, Nechvátilová 2011). 48

50 Tab. 2: Namerané hodnoty dynamického vyšetrenia chrbtice Meraná vzdialenosť Fyziologická vzdialenosť (cm) Nameraná hodnota (cm) Odchýlka od fyziologickej hodnoty (cm) Schoberova vzdialenosť Stiborova vzdialenosť Forestierova fleche Čepojova vzdialenosť +2, Thomayerova vzdialenosť Ottova inklinačná +3,5 +3 0,5 vzdialenosť Ottova reklinačná vzdialenosť -2,5-2 0,5 Zdroj: Vlastné meranie autorky Znížená Čepojova vzdialenosť naznačuje mierne zhoršené rozvíjanie krčnej chrbtice. Je to však kompenzované rozvojom chrbtice ako celku, kde pri Thomayerovej skúške sa pacientka dotkla zeme celou dlaňou. Lateroflexia bola na oboch stranách rovnaká. Vyšetrenie dychovej vlny Dychová vlna má fyziologický priebeh a to disto-proximálny. U pacientky prevažuje horný typ dýchania a s tým súhlasí aj náš nález zvýšeného napätia mm. scaleni. Avšak pacientka ovláda lokalizované dýchanie. Vyšetrenie stoja a chôdze Vyšetrenie stoja bolo bez akýchkoľvek patológií. Pacientka bez problémov zvládla stoj o širokej a úzkej báze s otvorenými aj zatvorenými očami. Chôdza pacientky je plynulá, s rovnako dlhými krokmi, mierne však vybočuje pravú nohu. 49

51 Vyšetrenie pohybových stereotypov U pacientky som vyšetrila stereotyp abdukcie v ramennom kĺbe, extenziu v bedrovom kĺbe, abdukciu v bedrovom kĺbe, flexiu trupu a flexiu hlavy v ľahu na chrbte. Abdukcia v ramennom kĺbe Správny stereotyp spočíva v aktivácií abdukčných svalov. Sledujeme súhru svalových skupín a to hlavne: m.deltoideus, m. trapezius (horné vlákna), dolné fixátory lopatiek, mm. rhomboidei, m. serratus anterior a m. quadratus lumborum (stabilizačné svaly trupu). V oboch ramenných kĺboch bol stereotyp pohybu zahájený správne, teda aktiváciou abdukčných svalov bez elevácie ramenného pletenca. Extenzia v bedrovom kĺbe Správny stereotyp extenzie v bedrovom kĺbe spočíva v správnom zapojení svalov a to v tomto poradí: m. gluteus maximus, ischiokrurálne svaly, kontralaterálne paravertebrálne svaly v segmente LS, homolaterálne paravertebrálne svaly. Pri vyšetrení tohto stereotypu pacientka na pravej strane zapájala m. gluteus maximus a homolaterálne paravertebrálne svaly 1:1 a bolo prítomné aj mierne klopenie panvy. Na ľavej strane sa viac zapájal m. gluteus maximus a nebolo prítomné klopenie panvy ani abdukcia v bedrovom kĺbe. Abdukcia v bedrovom kĺbe Abdukciu v bedrovom kĺbe som vyšetrovala v ľahu na boku neošetrovanej DK, kde som sledovala súhru abduktorov a to hlavne: m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae, ktoré sa majú zapojiť v pomere 1:1. Pacientka predviedla čistú abdukciu vo frontálnej rovine a teda stereotyp bol prevedený správne na oboch DKK. Flexia trupu Flexia trupu nám slúži na posúdenie súhry brušných svalov a flexorov bedrového kĺbu. Pacientku som vyšetrila v ľahu na chrbte s extendovanými dolnými končatinami. Ideálne prevedenie stereotypu spočíva v oblúkovitej flexii trupu do okamihu, kedy sa začne sklápať panva, s extendovanými DKK spolu s aktívnou plantárnou flexiou bez toho, aby sa DKK zdvihli. Pacientka si pri predvádzaní stereotypu flexie trupu mierne pomáhala súhybom horných končatín. 50

52 Flexia hlavy v ľahu na chrbte Vyšetrenie sa vykonáva v ľahu na chrbte, HKK voľne vedľa tela a DKK môžeme podložiť pod kolenami. Sledujeme oblúkovitú flexiu hlavy, brada smeruje do fossa jugularis. Predpokladáme zapojenie hlbokých flexorov a to hlavne mm. scaleni. Dávame pritom pozor, aby nedošlo k predsunu hlavy, čo by značilo prevahu mm. sternocleidomastoidei. Pri tomto vyšetrení pacientka predviedla oblúkovitú flexiu hlavy so zapojením mm. scaleni bez predsunu hlavy Krátkodobý rehabilitačný program Cieľom krátkodobého rehabilitačného plánu je posilniť HSS, svaly panvového dna a naučiť sa ho používať aj pri záťažových situáciách. Pri vyšetrení pacientky boli zistené niektoré patológie a to: blokáda SI skĺbenia na pravej strane, pravý sedací hrbol vyššie ako ľavý, asymetria subgluteálnych rýh, hypertonus paravertebrálnych svalov na ľavej strane a palpačne citlivú kostrč. Vzhľadom k tomu sme zvolili terapiu podľa konceptu Ľudmily Mojžišovej. Táto metóda spočíva v tom, že cviky sú zamerané nielen na svaly panvového dna a ich posilnenie, ale aj na iné oslabené svaly. Liečebné manévre sa zameriavajú na mobilizáciu SI skĺbenia, bedrovej chrbtice a rebier. Súčasťou metódy je aj postizometrická relaxácia m. levator ani per rectum. Pri liečbe inkontinencie je dôležitá edukácia a motivácia pacientky. Keďže je problematika inkontinencie celoživotná záležitosť musíme pacientku upozorniť na dôležitosť každodenného a pravidelného cvičenia Realizácia rehabilitačného programu autorkou 1. návšteva Na začiatku prvej návštevy som sa zoznámila s pacientkou I. J. a odobrala anamnézu. Zamerala som sa na gynekologickú anamnézu, ktorá má úzky súvis s diagnózou stresovej inkontinencie. Pokračovala som vstupným kineziologickým rozborom, ktorý spočíval vo vyšetrení aspekciou z ventrálnej, dorzálnej, laterálnej strany a vyšetrenie olovnicou. Podľa zistených patológií som sa rozhodla pre terapiu metódou Ľudmily Mojžišovej. Po palpačnom vyšetrení podľa Mojžišovej pacientka udávala citlivosť sternokostálneho skĺbenia na IV. a V. rebre a citlivú kostrč. Ako prvý krok som zvolila mobilizačné cviky zamerané na mobilizáciu rebier vo všetkých segmentoch, bedrovej chrbtice a SI skĺbenia. Najprv som zahájila mobilizačné techniky na rebrá a kľúčnu kosť, potom na bedrovú chrbticu a SI skĺbenie a na záver som zvolila mobilizačné manévre na Th/L prechod a C/Th prechod, ktoré slúžia na relaxáciu a pretiahnutie paravertebrálnych svalov. Ako druhý krok som zvolila cvičebnú 51

53 jednotku podľa Ľudmily Mojžišovej ( viď Príloha II.). Pacientke som predstavila niekoľko cvikov, ktoré slúžia na posilnenie gluteálnych a brušných svalov, relaxáciu paravertebrálnych svalov, mobilizáciu bedrovej chrbtice a pretiahnutie prsných svalov. Pacientka celému cvičeniu porozumela a predviedla cviky správne. Na záver som ju poučila a upozornila na dôležitosť každodenného pravidelného cvičenia. 2. návšteva Druhá návšteva prebehla s odstupom dvoch týždňov od prvej návštevy. Na začiatku som vyšetrila hybné stereotypy a dynamické rozvíjanie chrbtice. Pacientka spolupracovala, mala dobrú náladu a neudávala žiadne bolesti pri vyšetrení. Potom som overila, či pacientka pochopila cvičebnú jednotku, ktorú sme cvičili pri prvej návšteve. Ukázalo sa, že cvičeniu porozumela a pravidelne sa venovala domácim cvikom. Ďalej som znovu zahájila palpačné vyšetrenie podľa Mojžišovej a následnú mobilizáciu rebier vo všetkých segmentoch, bedrovej chrbtice a SI skĺbenia. Na záver mobilizácie so opäť zvolila mobilizačné manévre na Th/L a C/Th prechod. Pacientka celý čas spolupracovala bola uvoľnená a na konci mobilizácie sa cítila príjemne. Pri druhej návšteve som sa tiež rozhodla pridať pacientke do cvičenia aj postizometrickú relaxáciu gluteálnych svalov. Cvik spočíva v tom, že pacientka leží na bruchu s extendovanými DKK vo vnútornej rotácií v bedrových kĺboch. Moje ruky sú na kríž položené na gluteálnych svaloch pacientky. Pokyny pre tento cvik sú nádych, stiahnuť gluteálne svaly, pričom moje ruky tomu mierne bránia, výdrž, výdych a povoliť. Zopakovali sme cvik ešte tri krát, aby som sa presvedčila, že pacientka cviku porozumela. 3.návšteva Tretia návšteva sa uskutočnila po troch týždňoch od druhej návštevy. Charakter návštevy bol rovnaký ako pri druhej návšteve, avšak pri tretej návšteve som ako posledný krok pridala ošetrenie m. levator ani per rectum. Poloha pacientky je v kľaku na ležadle, špičky presahujú okraj ležadla. Pacientka skloní hlavu a oprie sa o predlaktie. Masáž sa vykonáva zavedením tretieho prsta do recta, kde palpujeme snopce m. levator ani a m. coccygeus v zvýšenom napätí. Postupuje sa jemnými ťahmi od kostrče smerom laterálne a to na oboch stranách. Pri vyšetrení som zistila zvýšené napätie m. coccygeus na pravej strane. Pacientka sa počas masáže necítila veľmi komfortne, ale po terapii sa cítila príjemne a uvoľnene. Celá terapia teda zahrňovala: kontrola domáceho cvičenia, postizometrická relaxácia gluteálnych svalov, mobilizačné cvičenie (mobilizácia rebier, bedrovej chrbtice a SI skĺbenia), mobilizačné manévre na Th/L a C/Th prechod a masáž m. levator ani per rectum. 52

54 4. návšteva Štvrtá návšteva sa uskutočnila po dvoch týždňoch od tretej návštevy. Obsah návštevy bol rovnaký ako u druhej návštevy. Pridali sme však cvičenie SM systému podľa Smíška. Pacientka absolvovala kurz na funkčnú stabilizáciu a mobilizáciu chrbtice a tak sme sa rozhodli pridať ho do našej terapie. SM systém podľa Smíška pacientke veľmi pomáha k zlepšeniu postury a k posilneniu celého svalového korzetu. Priebeh štvrtej terapie: kontrola domáceho cvičenia, postizometrická relaxácia gluteálnych svalov, mobilizačné cvičenie a mobilizačné manévre podľa Mojžišovej a cvičenie SM systému. 5. návšteva Na začiatku poslednej návštevy sme postupovali rovnako ako pri druhej návšteve. Na záver som spravila výstupný kineziologický rozbor a oboznámila som pacientku s dlhodobým rehabilitačným plánom. Opäť som zdôraznila dôležitosť pravidelného cvičenia na posilnenie panvového dna a režimové opatrenia. Pacientka je veľmi motoricky zdatná a tak nebol vôbec žiadny problém pri predvádzaní terapie alebo pri pochopení režimových opatrení. Uviedla tiež, že jej rehabilitácia a cvičenie pomáha po fyzickej i psychickej stránke. Priebeh piatej návštevy: kontrola domáceho cvičenia, postizometrická relaxácia gluteálnych svalov, mobilizačné cvičenie a mobilizačné manévre podľa Mojžišovej a na záver výstupný kineziologický rozbor Výstupný kineziologický rozbor Vo výstupnom kineziologickom rozbore budú popísané len rozdiely, ktoré boli zaznamenané v porovnaní so vstupným kineziologickým rozborom. Vyšetrenie aspekcie vymiznutie napätia m. trapezius na ľavej strane vymiznutie hypertonu paravertebrálnych svalov na ľavej strane vymiznutie asymetrie subgluteálnych rýh Vyšetrenie palpácie palpačne overené zníženie napätia m. trapezius zníženie hypertonu paravertebrálnych svalov v oblasti Th/L 53

55 Vyšetrenie panvy odstránenie SI blokády na pravej strane (overené fenoménom predbiehania a spine sign fenoménom) odstránenie palpačnej citlivosti kostrče Dynamické vyšetrenie chrbtice Čepojova vzdialenosť, Ottova inklinačná vzdialenosť a Ottova reklinačná vzdialenosť sa dostala na fyziologické hodnoty, čo značí zlepšenie pohyblivosti krčnej a hrudnej chrbtice. Vyšetrenie pohybových stereotypov úprava pohybového stereotypu extenzie v bedrovom kĺbe úprava pohybového stereotypu flexie trupu Zlepšenie pohybových stereotypov značí posilnenie gluteálnych a brušných svalov. 2.4 Dlhodobý rehabilitačný plán Pri liečení inkontinencie moču je dlhodobý rehabilitačný plán veľmi dôležitý, pretože sa jedná o diagnózu na celý život. V prvom rade dbáme na posilnenie svalov panvového dna, ale nesmieme zabúdať, že kľúčom k úspechu je terapia vedená holistickým prístupom. Ďalej je veľmi dôležitá edukácia a motivácia pacientky k pravidelnému cvičeniu a dodržiavaniu režimových opatrení. Medzi režimové opatrenia patrí pravidelný pitný režim a keďže pacientka pracuje ako ošetrovateľka v domove pre dôchodcov, kde pravidelne cvičí a stará sa o klientov, odporučila by som sem zaradiť aj zásady školy chrbtice. Ďalej som pacientke odporučila cvičenie podľa metódy Ľudmily Mojžišovej. O dôležitosti pravidelného cvičenia bola pacientka niekoľkokrát poučená. Už bolo zmienené, že pacientka absolvovala kurz SM systému podľa Smíška, ktoré sme zaradili do terapie. Toto cvičenie je tiež vhodné na aktiváciu HSS, ktorého súčasťou je aj panvové dno. SM systém je v podstate výber cvikov, ktoré aktivujú svalové systémy a ich funkciou je vytvoriť svalový korzet. Týmto spôsobom sa napriamuje chrbtica a zvyšujú sa medzistavcové disky. Pri cvičení je dôležitá pozícia tela, použitá sila, charakter cviku, rýchlosť prevedenia a intenzita cvičenia. Táto metóda spočíva v stabilizácii pohybu v priebehu jeho prevedenia. Na to potrebujeme opraviť chyby pohybového aparátu a to: preťahovať skrátené svaly, posilniť oslabené svaly a zapracovať nové situácie do riadiaceho programu v mozgu. SM systém podľa Smíška obsahuje všetky tri 54

56 komponenty. Na začiatok sa cvičí päť minút denne, avšak treba dbať dobre prevedenie všetkých detailov (Smíšek, Smíšková 2002). 55

57 3 ZÁVER Inkontinencia moču patrí v dnešnej dobe k jednej z najrozšírenejších diagnóz, ktoré spôsobujú zdravotné problému najmä u žien. Vzhľadom k intimite tohto problému je nutné pristupovať ku každej pacientke komplexne a individuálne. Je potrebné im poskytnúť dostatočné informácie a o probléme sa rozprávať. Taktiež edukácia a motivácia pacientky je dôležitou súčasťou terapie. Inkontinencia moču je záležitosť na celý život a preto sa zameriame na včasnú dlhodobú rehabilitáciu pacientky, kde fyzioterapia zastáva popredné miesto v liečebnej metóde tejto diagnózy. Cieľom tejto bakalárskej práce bolo zostaviť liečebno-rehabilitačný plán pre pacientku s močovou inkontinenciou s využitím doterajších vedomostí z liečebnej rehabilitácie. Pri rehabilitácii sme sa s pacientkou venovali prevažne terapii metódou Ľudmily Mojžišovej, ktorá sa preukázala ako správna voľba. Táto metóda je ľahko dostupná a veľmi efektívna vďaka jej špecifickým diagnostickým postupom. Pri hlbšom ponorení sa do problematiky ma metóda Ludmily Mojžišovej veľmi zaujala. Som rada, že vyhovovala aj pacientke a prispela tak k zmierneniu jej problémov. 56

58 4 ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY [1.] BELKOV, A. aj. Inkontinence moči u žen- palčivý, ale řešitelný problém. Medicína pro praxi. 2015, roč. 12, č. 1, s [2.] BEZVODOVÁ, V. Jak se vyvíjí metoda Ludmily Mojžišové?. Umění fyzioterapie, s. ISSN: [3.] CANTIENI, B. S pocitem tygřice: smyslné cvičení pánve. Praha: I. Železný, Jak na to (Ivo Železný).113s. ISBN [4.] CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, s. ISBN [5.] ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, s. ISBN [6.] DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2. přeprac. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, s. ISBN [7.] HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s.ISBN [8.] HALAŠKA, M. Urogynekologie. Praha: Galén, s. ISBN [9.] HAVALDA, A. Inkontinencia moču- úskalia správnej diagnostiky a význam hormonálnej liečby. Via practica. 2008, roč. 5, č. 4/5, s [10.] HNÍZDIL, J. aj. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada, s. ISBN [11.] HOLÁŇOVÁ, R. KRHUT, J. Fyzioterapeutické přístupy v konzervativní léčbe močové inkontinence. Urologie pri praxi. 2010, roč.1, č. 6, s [12.] KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN [13.] KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, s. ISBN [14.] Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace. Jinočany: H & H, Knižnice praktického lékaře (H & H). 391s. ISBN

59 [15.] KRAHULEC, P. Rehabilitace svalů pánevního dna. In: Lékařské listy : [online ] [cit ]. Dostupné na World Wide Web: [16.] KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Maxdorf, Jessenius.176s. ISBN [17.] KRHUT, J. Současné možnosti léčby hyperaktivního měchýře. In: [online ] [cit ]. Dostupné na World Wide Web: [18.] KRHUT, J. HOLÁŇOVÁ, R. Fyzioterapie v léčbe inkontinence moči u žen. Česká urologie. 2015, roč. 19, č. 2, s [19.] KROFTA, L. Konzervativní terapie inkontinence. In: Postgraduální medicína: [online ] [cit ]. Dostupné na World Wide Web: [20.] LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J.E. Purkyně, s. ISBN [21.] MAREK, J. Syndrom kostrče a pánevního dna. Vyd. 2. Praha: Triton, s. ISBN [22.] MARTAN, A. aj. Gynekologie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, s. ISBN [23.] MATOUŠOVÁ, M. KYRALOVÁ, M. Zdravotní tělesná výchova: metodické texty pro školení cvičitelů zdravotní tělesné výchovy. Praha: Onyx, s. ISBN [24.] NITTI, V. W. Surgical treatment of stress urinary incontinence in women: is clinical effectiveness a valid concept?. Current Urology Reports[online]. 2005, roč. 6, č. 5, s [cit ]. Dostupné z EBSCOhost. [25.] PHYSIONEEDS. MYO-200. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 58

60 [26.] PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie. Praha: Grada, s.ISBN [27.] PROKEŠOVÁ, M. Aktuální trendy v konzervativní léčbe pánevního dna z pohledu fyzioterapie. Umění fyzioterapie, s. ISSN: [28.] ROZTOČIL, A. Vyšetřovací metody v gynekologii a porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN [29.] ROZTOČIL, A. aj. Moderní gynekologie. Praha: Grada, s. ISBN [30.] ROZTOČIL, A. aj. Vybrané kapitoly z gynekologie a porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Učební text (Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví), s. ISBN [31.] SKALKA, P. Pánevní dno postavené na nohy. Umění fyzioterapie, s. ISSN: [32.] SMÍŠEK, R. SMÍŠKOVÁ, K. SM systém: funkční stabilizace a mobilizace páteře : cvičení pro regeneraci páteře. Praha: Richard Smíšek, s. ISBN [33.] SOCHOROVÁ, N. Inkontinence moči a její dopad na kvalitu života mnoha žen. Urologie pro praxi. 2008, roč. 9, č. 5, s [34.] ŠPRINGROVÁ, I. Funkce - diagnostika - terapie hlubokého stabilizačního systému. Česko: I. Palaščáková Špringrová, s. ISBN [35.] ŠVIHRA, J.: Inkontinencia moču. Martin : Osveta, s.isbn [36.] TÓTHOVÁ, V. Kegelove cvičenia na pomoc inkontinencii [online]. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: [37.] VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, s. ISBN

61 5 PRÍLOHY I. Svaly panvového dna II. Popis cvikov podľa Ľudmily Mojžišovej III. Česká verzia dotazníku ICIQ-SF IV. Mikčný denník V. Graf prevalencie inkontinencie moču v ženskej populácii v porovnaní s inými civilizačnými chorobami VI. Graf zastúpenia jednotlivých druhov inkontinencie v ženskej populácii VII. Myo

62 Príloha I: Svaly panvového dna Svaly panvového dna, vnútorná plocha, pohľad zhora. 1-m. coccygeus, 2-4- m. levator ani, 2- m. iliococcygeus, 3- arcus tendineus musculi levatori ani, 4- m. pubococcygeus, 5- hiatus urogenitalis, 6- otvor pre rectum (podľa: Čihák, R. 2011).

63 Príloha II: Popis jednotlivých cvikov podľa Ľudmily Mojžišovej (podľa: Marek, J. a kol. 2005) Cvik 1 Východisková poloha: ľah pokrčmo, kolená a chodidlá asi 20 cm od seba, paže ležia voľne pozdĺž tela. Pokyny: pritlačiť bedrovú chrbticu, vtiahnuť pupok, podsadiť panvu, stiahnuť sedacie svaly, výdrž, voľne dýchať 6sekúnd, nádych, stiahnuť ešte viac, výdych- povoliť. Účinok cviku: posilnenie brušných a sedacích svalov, relaxácia paravertebrálnych svalov bedrovej chrbtice, obnova správneho stereotypu držania panvy. Najčastejšie chyby: pacient zapína iné časti tela, zakláňa hlavu, nedrží napätie po celú dobu voľného dýchania, pri povele nádych, stiahnuť ešte viac povolí, pri izometrii zadržuje dych. Cvik 2 Východisková poloha a pokyny sú totožné s prvým cvikom. Po dosiahnutí kontrakcie pacient pri voľnom dýchaní dvíha panvu a potom chrbticu stavec po stavci hore až po dolný uhol lopatiek. Ihneď sa vracia dole, 5 cm nad zemou sa zastaví, nádych- stiahne ešte viac, výdych- položí a povolí. Účinok cviku: je zhruba rovnaký ako u predchádzajúceho, navyše ešte dochádza k uvoľneniu bedrovej a dolnej hrudnej chrbtice. Najčastejšie chyby: okrem už zmienených: pacient zadržuje dych, neudrží bedrovú chrbticu v kyfóze- ide do lordózy.

64 Cvik 3 Variant A Východisková poloha: ľah- vzpažiť, kolená aj chodidlá sú vedľa seba. Pokyny: pritlačiť bedrovú chrbticu, vtiahnuť pupok (sedacie svaly nesťahovať!),výdrž, 1-2 voľné dychy, nádych vytiahnuť sa z pásu do dlaní, do piet (nie do špičiek!), výdych povoliť. Účinok cviku: pretiahnutie paravertebrálnych svalov celej chrbtice, prsných svalov, mobilizácia bedrovej chrbtice do trakcie. Najčastejšie chyby: pacient neudrží po celú dobu cvičenia bedrovú chrbticu pritlačenú k podložke. V takom prípade zmeníme jeho východiskovú polohu. Variant B Východisková poloha: ľah pokrčmo vzpažiť, kolená aj chodidlá sú vedľa seba. Pokyny: sú rovnaké ako u varianty A pacient sa ale nevyťahuje do piet, ale do kolien. Účinok cviku a najčastejšie chyby sú rovnaké s variantom A. Cvik 4 Východisková poloha: ľah pokrčmo, obe dolné končatiny pritiahnuť kolenami k trupu, objať nohy zopnutými rukami za predkolenie. Pokyny: pritiahni povoľ alebo s výdychom pritiahnuť kolená čo najbližšie k telu v konečnej fáze sa musí odgúľať kostrč od podložky, s nádychom povoliť a vrátiť späť. Účinok cviku: mobilizácia prechodu bedrovej chrbtice v kosť krížovú.

65 Cvik 5 Východisková poloha: rovnaká ako u predchádzajúceho cviku. Pokyny: nádych, kolená ľahko zatlačia do zopnutých rúk, na 6-10 sekúnd zadržať dych, výdych, povoliť, pritiahnuť kolená k bruchu tak, aby sa odgúľala kostrč. Účinok cviku: intenzívna relaxácia paravertebrálnych svalov bedrovej chrbtice, mobilizácia prechodu bedrovej chrbtice v kosť krížovú, posilnenie veľkých prsných svalov. Najčastejšie chyby: rovnaké ako u predchádzajúceho cviku, príliš veľká sila tlačí kolená proti dlaniam. Cvik 6 Východisková poloha: ľah na bruchu, hlavu položiť tvárou na podložku, horné končatiny sú pri hlave alebo pozdĺž tela, dolné končatiny vo vnútornej rotácii v bedrových kĺboch (palce pri sebe a päty od seba). Pokyny: stiahnuť sedacie svaly, výdrž, voľne dýchať 6 sekúnd, nádych stiahnuť ešte viac, výdych povoliť. Účinok cviku: posilnenie najmä horných 2/3 m. gluteus maximus. Najčastejšie chyby: pacient neudrží po celú dobu cvičenia rovnakú silu napätia a povoluje, zapína aj svaly na dolných končatinách ( na začiatku to môžeme tolerovať, ale musíme mu zdôrazniť, že to tak nemá byť). Cvik 7 Východisková poloha: ľah na bruchu, upažiť. Pokyny: pokrčiť dolnú končatinu do 90 stupňov v kolennom kĺbe, chvíľu zotrvať, vytáčať koleno do strany ihneď položiť vnútorný členok na podložku, sunúť koleno smerom do podpazušia, dôjsť do krajnej polohy, rukou chytiť dolnú končatinu za koleno a pritiahnuť čo najbližšie k podpazušiu, výdrž (1-2 sekundy), pomaly naspäť ( nie je nutné sa vracať cez flexiu v kolennom kĺbe). Po celú dobu voľne dýchať.

66 Účinok cviku: pretiahnutie adduktorov a flexorov bedrového kĺbu, mobilizácia krížobedrového skĺbenia a mechanická masáž oblasti tohto skĺbenia. Najčastejšie chyby: už pri flexii v kolene vystúpia sedacie svaly smerom hore, pohyb nie je prevedený cez flexiu v kolene, kvôli skráteným adduktorom nie je koleno dotiahnuté až do podpazušia, pacient si pomáha nadmernou rotáciou panvy a chrbtice. Cviky 8-10 sa cvičia v troch rôznych polohách horných končatín: na predlaktiach (flektovaných pažiach) k ovplyvneniu krčnej a hornej hrudnej chrbtice na dlaniach (extendovaných pažiach) k ovplyvneniu hrudnej a hornej bedrovej chrbtici na podložke asi 20 cm vysokej (stolička, zložené knihy ap.) k ovplyvneniu bedrovej chrbtice a L-S prechodu. Popísané budú iba cviky s extendovanými hornými končatinami, ďalšie varianty cviku sú rovnaké, iba so zmenenými polohami horných končatín. Cvik 8 Východisková poloha: vzpor kľačmo, hlava visí voľne k zemi, kolená a chodidlá sú asi 20 cm od seba. Pokyny: nádych, vyhrbiť, stiahnuť brušné a sedacie svaly (pacient má mať pocit maximálneho stiahnutia aj nádychu), výdych, povoliť, prehnúť ( iba gravitačne, nedovoliť nadmerné prehnutie v bedrách). Účinok cviku: mobilizácia hrudnej a bedrovej chrbtice do flexie a extenzie. Najčastejšie chyby: pacient pri výdychu dvíha (zakláňa) hlavu a krčí lakte.

67 Cvik 9 Východisková poloha: rovnaká ako u predchádzajúceho cviku. Pokyny: v pravom uhle dvíhať pažu do strany, rotovať hrudnú chrbticu, očami po celú dobu sledovať prsty nádych, vrátiť späť do stredu, hlava visí výdych. Účinok cviku: pretiahnutie prsných svalov, mobilizácia chrbtice do rotácie. Najčastejšie chyby: hypermobilný pacient predvedie iba hyperextenziu v ramennom kĺbe, pri skrátenom m. pectoralis major si sadá na päty, pri cviku mení základnú polohu, zakláňa hlavu (má byť čistá rotácia). Cvik 10 Východisková poloha: rovnaká ako u predchádzajúcich dvoch cvikov, kolená a chodidlá sú však vedľa seba. Pokyny: nadvihnúť predkolenia 1 cm nad zem, vytáčať ich na jednu stranu, hlava sa ukláňa na tú istú stranu nádych, vrátiť späť do stredu, hlava visí, predkolenia položiť výdych. Účinok cviku: mobilizácia bedrovej a dolnej hrudnej chrbtice do lateroflexie. Najčastejšie chyby: pacient krčí horné končatiny, príliš dvíha predkolenia, namiesto čistého úklonu predvádza aj rotáciu hlavy.

68 Príloha III: Česká verzia dotazníka ICIQ SF (

69 Príloha IV: Mikčný denník (podľa: Halaška, M. 2004)

70 Príloha V: Graf prevalencie inkontinencie moču v ženskej populácii v porovnaní s inými civilizačnými chorobami (podľa: Roztočil, A. aj. 2011).

71 Príloha VI: Graf zastúpenia jednotlivých druhov inkontinencie v ženskej populácii (podľa: Roztočil, A. aj. 2011)

72 Príloha VII: Myo 200 (