Príloha č. 1 Žiadosť o poskytnutie služby v zariadení starostlivosti o dieťa do 3 rokov veku dieťaťa pod názvom : Rozprávkové jasličky Trieda SNP 1763/15, Banská Bystrica 974 01 Údaje o dieťati, ktoré má byť umiestnené v zariadení starostlivosti do troch rokov veku dieťaťa Meno a priezvisko dieťaťa Dátum nástupu dieťaťa do zariadenia Dieťa bude do zariadenia starostlivosti o dieťa do troch rokov veku dieťaťa umiestnené na základe uzatvorenia dohody o poskytovaní sociálnej služby v zariadení v zmysle 51 Občianskeho zákonníka Údaje o rodičoch dieťaťa Meno a priezvisko matky Číslo občianskeho preukazu Zamestnávateľ Tel. číslo E -mailová adresa EVČ auta :pre účely vystavenia parkovacej karty : Meno a priezvisko otca Číslo občianskeho preukazu Zamestnávateľ Tel. číslo E -mailová adresa EVČ auta :pre účely vystavenia parkovacej karty : Súhlas so spracovaním osobných údajov: Udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov podľa zák. č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov za účelom poskytnutia starostlivosti v zariadení starostlivosť o dieťa do troch rokov veku dieťaťa pod názvom Rozprávkové jasličky Trieda SNP 1763/15, Banská Bystrica 974 01 V Banskej Bystrici dňa...... Podpis zákonného zástupcu dieťaťa
Príloha č. 2 Evidenčný list dieťaťa umiestneného v zariadení starostlivosti o dieťa do 3 rokov veku dieťaťa pod názvom : Rozprávkové jasličky Trieda SNP 1763/15, Banská Bystrica 974 01 DIEŤA : Priezvisko a meno dieťaťa: Trvalý pobyt : ulica, číslo Narodené: MATKA : Priezvisko a meno matky Zamestnávateľ ( adresa + t.č.) Narodená: Číslo OP: OTEC: Priezvisko a meno otca Zamestnávateľ ( adresa + t.č.) Narodený: Číslo OP: POČET SÚRODENCOV : Priezvisko a meno dieťaťa Narodené: Zaväzujeme sa dodržiavať prevádzkový poriadok zariadenia starostlivosti o dieťa do 3 rokov veku dieťaťa. Zaväzujeme sa, že oznámime, ak sa v našej rodine alebo v okolí vyskytne infekčné ochorenie V Banskej Bystrici dňa...... Podpis zákonného zástupcu dieťaťa
Príloha č. 3 Potvrdenie o zdravotnom stave dieťaťa pred prijatím do zariadenia starostlivosti o dieťa do troch rokov veku dieťaťa Meno a priezvisko dieťaťa :... Potvrdzujem, že zdravotný stav dieťaťa je :......... Navštevuje dieťa odbornú ambulanciu - ak áno akú?...... Prejavuje sa u dieťaťa nejaký druh alergie :......... Námietky pre priatie dieťaťa do jaslí : áno - nie V Banskej Bystrici dňa :... počiatka a podpis lekára t.č : 048/414 19 40 email: jasle.snp@banskabysrica.sk Zariadenie starostlivosti o dieťa do troch rokov veku dieťaťa Tr. SNP 1763/15, Banská Bystrica 974 01
t.č : 048/414 19 40 email: jasle.snp@banskabystrica Mestské detské jasle Tr. SNP 15 B. Bystrica ID/MsDJ/04/13 DOTAZNÍK PRE RODIČOV PRI NÁSTUPE DO DETSKÝCH JASLÍ Vážení rodičia. Pracovníci jaslí ktorým zverujete starostlivosť o Vaše dieťa sa usilujú uľahčiť prispôsobenie dieťaťa na nové prostredie a kolektívne podmienky života. Dôležitým predpokladom ja poznanie osobitostí dieťaťa, čo je hlavným cieľom dotazníka, o ktorého pravdivé vyplnenie Vás prosíme. Pri otázkach s viacerými odpoveďami podčiarknite tú, ktorá je najvýstižnejšia. Meno a priezvisko dieťaťa: : Bydlisko : t.č. matky : Email: t.č. otca Otázky k životospráve dieťaťa, jeho návykoch a správaní Vstáva pravidelne o :... hod. samo musí sa budiť Cez deď spí : dopoludnia odpoludnia nespí Večer zaspáva : pravidelne o :... hod. Spôsob ukladania k spánku a samotný spánok potme pri svetle s cumlíkom s hračkou pri zaspávaní ho držíme za ruku Iné : Spí : pokojne neprerušovane nepokojne prebúdza sa s matkou rodičmi samo vo svojej postieľke so súrodencom Rozvrh jedla Raňajky o... desiata o... obed o... Olovrant o... večera o... Stravovacia návyky pije z fľaše pije z hrnčeka je lyžičkou trpí nechutenstvom áno nie Ktoré jedlá odmieta : Hygienické návyky Sedí na nočníku na WC nosí plienky potrebu hlási vopred potrebu nehlási
iné : Obľúbená hračka Áno ( aká ) Nie Seba obslužné činnosti ( oblieka sa a vyzlieka samostatne ) Áno čiastočne nie Pohybové prejavy Lezie sedí samostatne samostatne sa postaví začína chodiť Chodí dobre chodí po schodoch iné :... Slovná zásoba Začína hovoriť rozumie bežné slová vyslovuje jednotlivé slová Sociálne vzťahy Bojí sa cudzích ľudí nebojí sa je priateľské je rado medzi deťmi je radšej samo Ako dieťa oslovujete doma : Zlozvyky napr: ( cmúľanie prsta ) Váha dieťaťa: Negatívne citové prejavy : často plače často vzdoruje iné : Zdravotný stav dieťaťa Bolo dieťa často choré : Malo niekedy kŕče áno nie pri vysokej horúčke pri normálnej teplote Malo vyrážky po nejakom lieku alebo jedle ( akom ) Navštevuje dieťa odbornú ambulanciu ( akú ) Pred nástupom bolo dieťa v opatere : rodičov starých rodičov cudzích osôb v inom zariadení ( akom ) : Poznámky : uveďte prosím ďalšie závažné údaje ktoré nie sú obsiahnuté v dotazníku osobné prianie rodičov v dôsledku uplatnenia rodičovských práv a povinností napr : ( rozvedených rodičov ) Dátum :... Podpis rodičov :...