Szándéknyilatkozat

Prepis

1 Dobrovoľníctvo - spôsob aktivity v seniorskom veku Prihláška dobrovoľníka Výmenný dobrovoľnícky program pre seniorov ľudí nad 50 rokov Dotazník pre uchádzačov Dobrovoľníci zo Slovenska do Čiech Termín výmeny: od 22. septembra do 20. októbra 2014 Ako ste sa o programe dozvedeli? 1

2 Časť I. Informácie o uchádzačovi A. Osobné údaje Vyplňte, prosím, nasledovné údaje: Meno Priezvisko Rodné priezvisko Miesto narodenia PSČ Ulica Poschodie Dátum narodenia (dd, mm, rrrr) Mesto Číslo domu Číslo dverí Telefónne číslo, aktívne počas dňa B. Iná kontaktná adresa (ak Vás možno zastihnúť aj inde ako na adrese trvalého bydliska) PSČ Ulica Poschodie Mesto Číslo Číslo dverí Časť II. Informácie o dobrovoľníckej skúsenosti uchádzača A. Už ste kedy dobrovoľníčili?, nikdy Ak, kde a čo ste ako dobrovoľník/čka robili? Ako dlho ste sa dobrovoľníctvu venovali? B. Zapájate sa do dobrovoľníctva aj v súčasnosti? V akých organizáciách / zariadeniach pôsobíte ako dobrovoľník/-čka? Ako dlho s nimi spolupracujete a čo ako dobrovoľník/-čka robíte? C. O aký druh dobrovoľníckej činnosti mate záujem? administratívna, kancelárska práca vzdeláva, školenia športové aktivity sociálna starostlivosť 2

3 práca s deťmi a mládežou fyzická, praktická práca organizova podujatí a programov Médiá, PR, marketing zdravotnícke zariadenia, nemocnice a hospice iné (uveďte):. D. Čo je pre vás pokiaľ ide o dobrovoľníctvo - najdôležitejšie? (môžete označiť aj viac odpovedí) možnosť preskúšať si vlastné schopnosti v nových situáciách využitie vlastných vedomostí a skúseností kontakt s inými ľuďmi tráve voľného času užitočným spôsobom vytvára nových kontaktov a nadväzova priateľstiev osobný rozvoj nachádza dlhodobej užitočnej aktivity iné (uveďte): kona dobra v prospech iných získava nových skúseností a zručností vždy som chcel/-a dobrovoľníčiť iné (uveďte): Časť III. Informácie o uchádzačovi a jeho motivácii A. Napíšte pár riadkov o sebe (max. 15 riadkov) Prosím, predstavte sa nám pár vetami! B. Hovoríte nejakým cudzím jazykom? Prosím, napíšte, aký jazyk ovládate a úroveň vašich vedomostí (začiatočník, pokročilý, plynulo...) 3

4 C. Aký je Váš zdravotný stav? Prosím, uveďte ochorenia, ktorými trpíte (ak vôbec), aké lieky užívate a akú diétu musíte dodržiavať. Ste vegetarián/-ka alebo máte iné požiadavky týkajúce sa stravovania? D. Čo Vás motivuje k účasti na programe? (max. 10 riadkov) Prosím, napíšte, prečo by ste sa chceli zúčastniť projektu Dobrovoľníctvo - spôsob aktivity v seniorskom veku a aké sú Vaše očakávania? E. Ako si predstavujete ideálnu hosťujúcu organizáciu? (max. 15 riadkov) Prosím, stručne opíšte, čo považujete za dôležité z hľadiska hosťujúcej organizácie. 4

5 Časť IV. Čestné prehláse Prehlasujem, že sa zúčastním celej 4 - týždennej dobrovoľníckej výmeny ( ) a prípravného seminára (4. septembra 2014). Po návrate z výmenného pobytu budem aj naďalej ako dobrovoľník podporovať vysielajúcu organizáciu a budem propagovať dobrovoľníctvo medzi seniormi (vo veku nad 50 rokov). Časť V. Prípravné škole Máte špeciálne požiadavky týkajúce sa stravovania? Ak,, uveďte ich: Dodatočné informácie: Časť VI. - Podpis Ja, dolupodpísaný/-á, vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tomto formulári sú podľa môjho najlepšieho vedomia pravdivé. Súhlasím, aby organizácia, ktorá koordinuje tento program na Slovensku (Platforma dobrovoľníckych centier a organizácií) a partnerská organizácia z Českej Republiky (RADKA o.s.) používali údaje uvedené vo formulári pre účely programu. Všetky informácie budú použité s ohľadom na súkromie daných osôb. Potvrdzujem, že v prípade zmeny údajov budem Platformu dobrovoľníckych centier a organizácií informovať. Miesto a dátum: Podpis: Povinná príloha: - Životopis v slovenskom jazyku Nepovinná príloha: - Odporúčací list alebo od organizácie, v ktorej pôsobíte ako dobrovoľník/čka. Vyplnený dotazník zašlite, prosím, poštou alebo om na adresu: Bratislavské dobrovoľnícke centrum, Stará tržnica, Nám.SNP 25, Bratislava alebo tatic@dobrovolnickecentra.sk 5