UCB, s.r.o., Thámova (palác Karlín) 13, 180 00 Praha 8, Česká republika Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD. Ministerka zdravotníctva SR Limbová 2 837 52 Bratislava 52 V Bratislave dňa 7.12.2018 Vec: Pripomienky ku konaniu o návrhu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ID návrhu 15084) vo veci zmeny charakteristík referenčných skupín liekov zaradených v zozname kategorizovaných liekov Dňa 30.11.2018 bolo na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len ministerstvo ) zverejnené Oznámenie o začatí konania z vlastného podnetu vo veci zmeny charakteristík referenčných skupín liekov zaradených v zozname kategorizovaných liekov: ID 15084 (ďalej len oznámenie, alebo konanie ID 15084 ). Ministerstvo začalo z vlastného podnetu konanie ID 15084 podľa 20 ods. 1 v súlade s 74 ods. 3 a 76 ods. 2 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon ) a zmenu odôvodnilo 20 ods. 3 písm. a), d) zákona. Ministerstvo v oznámení o začatí konania ID 15084 oznámilo navrhovanú zmenu charakteristík referenčnej skupiny nasledovne: Referenčná skupina, ktorá je predmetom konania L01XC02 Rituximab parent. 100 mg L01XC02 Rituximab parent. 500 mg Navrhovaná zmena charakteristík referenčnej skupiny Zmena znenia indikačného obmedzenia: Pri indikovaní konkrétneho lieku je potrebné zohľadniť rozdielne registrované indikácie uvedené v súhrne charakteristických vlastností (SmPC, časť 4.1). Hradenú liečbu môže indikovať a) hematológ alebo klinický onkológ 1. na liečbu doteraz neliečených pacientov v štádiách III-IV folikulového lymfómu v kombinácii s chemoterapiou, 2. ako udržiavaciu liečbu pacientov s relapsujúcim/refraktérnym folikul. lymfómom, ktorí odpovedali na indukčnú liečbu chemoterapiou s alebo bez rituximabu, 3. ako monoterapiu na liečbu pacientov v štádiách III-IV folikul. lymfómu, ktorí sú rezistentní na chemoterapiu, alebo ktorí sa nachádzajú v druhom alebo nasledujúcom ďalšom relapse po chemoterapii, Odôvodnenie navrhovanej zmeny Podľa 20 ods. 3 písm. a), d) zákona.
L04AB02 Infliximab parent. 4. na liečbu pacientov s CD20 pozit. difúznym B-veľkobunkovým non-hodgkinovým lymfómom v kombinácii s CHOP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizolón) chemoterapiou, 5. na liečbu doteraz neliečených pacientov a pacientov s relapsujúcou/refraktérnou chronickou lymfocytovou leukémiou (CLL) v kombinácii s chemoterapiou; poisťovne; b) reumatológ 1. u aktívnej formy reumatoidnej artritídy ťažkého stupňa u pacientov, ktorí neodpovedali adekvátne na inhibítory TNF; 2. v kombinácii s glukokortikoidmi na indukciu remisie u dospelých pacientov so závažnou, aktívnou granulomatózou s polyangiitídou (Wegenerova) (GPA) a mikroskopickou polyangiitídou (MPA) v relapse po liečbe cyklofosfamidom alebo u pacientov, u ktorých bola liečba cyklofosfamidom kontraindikovaná, či bola prerušená z dôvodu výskytu nežiaducich účinkov, vrátane nedostatku účinnosti; Zmena znenia indikačného obmedzenia: Hradenú liečbu môže indikovať po predchádzajúcom pneumologickom vyšetrení a vyšetrení IGRA testom a) gastroenterológ pri 1. ťažkej a/alebo fistulujúcej forme Crohnovej choroby, neodpovedajúcej na konvenčnú terapiu, 2. stredne ťažkej až ťažkej aktívnej ulceróznej kolitíde, ak zlyhala alebo sa nedosiahla adekvátna liečebná odpoveď na konvenčnú liečbu vrátane kortikosteroidov alebo azatioprínu pri kontraindikácii alebo intolerancii uvedených liečiv; b) detský gastroenterológ pri ťažkej a fistulujúcej forme Crohnovej choroby, neodpovedajúcej na konvenčnú terapiu u pediatrických pacientov vo veku 6 až 18 rokov + 364 dní, ktorí neodpovedali na konvenčnú liečbu, vrátane kortikosteroidov, imunomodulátorov a primárnej nutričnej terapie, alebo ktorí takúto liečbu netolerujú alebo je u nich kontraindikovaná. Remicade sa študoval iba v kombinácii s konvenčnou imunosupresívnou liečbou; Hradená liečba u pediatrických pacientov je plne hradená. c) reumatológ pri 1. aktívnej forme reumatoidnej artritídy, kde sa nedostavila adekvátna liečebná odpoveď na DMARDs, vrátane metotrexátu, 2. ťažkej, aktívnej a postupujúcej forme reumatoidnej artritídy u pacientov s včasnou malignou formou alebo pri kontraindikácii metotrexátu alebo iných DMARDs, 3. aktívnej a progresívnej psoriatickej artritíde, kde sa nedostavila adekvátna liečebná odpoveď na DMARDs, v kombinácii s metotrexátom alebo ako monoterapiu u pacientov, ktorí metotrexát neznášajú alebo je u nich kontraindikovaný, Podľa 20 ods. 3 písm. a), d) zákona.
4. ankylozujúcej spondylitíde u pacientov s ťažkými axiálnymi symptómami, zvýšenými serologickými ukazovateľmi zápalovej aktivity, u ktorých sa nedostavila adekvátna odpoveď na konvenčnú terapiu (vrátane plnej dávky NSA a zhodnotenia expertom na ankylozujúcu spondylitídu); L04AB04 Adalimumab parent. d) dermatológ u dospelých pacientov so závažnou chronickou generalizovanou psoriázou, u ktorých iná liečba nebola dostatočne účinná, majú kontraindikácie alebo intoleranciu k iným systémovým terapiám, vrátane retinoidov, cyklosporínu, metotrexátu a PUVA. Ďalšia liečba nie je hradenou liečbou, ak sa po ôsmich týždňoch podávania lieku s účinnou látkou infliximab nedostaví liečebný účinok. Zmena znenia indikačného obmedzenia: Hradenú liečbu môže indikovať po predchádzajúcom pneumologickom vyšetrení a vyšetrení IGRA testom a) reumatológ alebo detský reumatológ pri 1. aktívnej forme reumatoidnej artritídy, kde bola odpoveď na DMARDs, vrátane metotrexátu, nedostatočná, 2. ťažkej, aktívnej a postupujúcej forme reumatoidnej artritídy, alebo pri kontraindikácii metotrexátu alebo iných DMARDs, 3. liečbe ťažkej, aktívnej a progresívnej formy reumatoidnej artritídy u dospelých pacientov, ktorí v minulosti neboli liečení metotrexátom, 4. aktívnej a progresívnej psoriatickej artritíde u dospelých pacientov, ak bola odpoveď na DMARDs nedostatočná, 5. ťažkej aktívnej ankylozujúcej spondylitíde, kde bola odpoveď na konvenčnú liečbu nedostatočná, 6. aktívnej juvenilnej idiopatickej artritíde v kombinácii s metotrexatom u mladistvých od dovŕšenia 13. roku veku do 17. roku veku, ktorí mali neadekvátnu odpoveď na jeden alebo viac bazálnych antireumatík (DMARDs). Liek sa môže podávať aj ako monoterapia v prípade intolerancie metotrexátu alebo ak je pokračovanie v liečbe metotrexátom nevhodné, 7. liečba dospelých pacientov s ťažkou axiálnou spondylartritídou bez radiografického dôkazu AS, ale s objektívnymi príznakmi zápalu so zvýšeným CRP a/alebo MRI, ktorí mali nedostatočnú odpoveď na nesteroidové protizápalové lieky alebo ich netolerujú; Hradená liečba u pediatrických pacientov je plne hradená. poisťovne, b) gastroenterológ 1. pri ťažkej aktívnej Crohnovej chorobe a na udržanie remisie u pacientov, ktorí napriek úplnej a primeranej liečbe kortikosteroidom alebo imunosupresívom na túto liečbu neodpovedali, alebo ktorí túto liečbu netolerujú alebo je u nich táto liečba z liečebných dôvodov kontraindikovaná. Na úvod liečby sa má Adalimumab podávať v kombinácii s kortikosteroidmi. Adalimumab sa môže podať ako monoterapia v prípade neznášanlivosti kortikosteroidov alebo keď pokračovanie liečby kortikosteroidmi nie je vhodné; Podľa 20 ods. 3 písm. a), d) zákona.
2. pri stredne ťažkej až ťažkej aktívnej ulceróznej kolitíde u dospelých pacientov, u ktorých odpoveď na predchádzajúcu konvenčnú liečbu, vrátane kortikosteroidov a 6- merkaptopurínu (6-MP) alebo azatioprinu (AZA), nebola dostatočná, alebo túto liečbu netolerujú alebo je u nich táto liečba zdravotne kontraindikovaná; poisťovne, c) dermatológ: 1. u dospelých pacientov na liečbu stredne ťažkej až ťažkej chronickej plakovej psoriázy, ktorí neodpovedali na inú systémovú liečbu, vrátane cyklosporínu, metotrexátu alebo PUVA, alebo u ktorých je táto liečba kontraindikovaná alebo ju neznášajú; Ďalšia liečba nie je hradenou liečbou, ak sa po šestnástich týždňoch podávania lieku s účinnou látkou adalimumab nedostaví liečebný účinok. 2. na liečbu aktívnej stredne závažnej až závažnej hidradenitis suppurativa (acne inversa) u dospelých a dospievajúcich vo veku od 12 rokov, ktorí mali nedostatočnú odpoveď na konvenčnú systémovú HS terapiu. Hradená liečba je ukončená okamžite, akonáhle je v 12. týždni alebo neskôr zaznamenaná nedostatočná klinická odpoveď - redukcia abscesov a zápalových nodulov o menej ako 25%. Spoločnosť UCB, s.r.o., Thámova (palác Karlín) 13, 180 00 Praha 8, Česká republika (ďalej len Spoločnosť UCB ) ako splnomocnený zástupca držiteľa UCB Pharma SA, Allé de la Recherche 60, B-1070, Brusel, Belgicko podáva v zmysle 79 ods. 4 zákona P R I P O M I E N K Y a doplňujúce vyjadrenie k podkladom konania ID 15084 týkajúce sa zmeny charakteristík referenčných skupín liekov zaradených v zozname kategorizovaných liekov. Účelom navrhovanej zmeny charakteristík referenčných skupín je zmena platných indikačných obmedzení pre referenčné skupiny, ktoré sú predmetom konania. Predmetom konania sú referenčné skupiny L01XC02 Rituximab parent. 100 mg, L01XC02 Rituximab parent. 500 mg, L04AB02 Infliximab parent. a L04AB04 Adalimumab parent. zastupujúce biologickú liečbu zameranú na blokádu tumor nekrotizujúceho faktoru α (ďalej anti-tnf-α ) a ďalších cytokínov. Podľa aktuálne platných indikačných obmedzení je hradenú liečbu pomocou všetkých dostupných liečiv zo skupiny anti-tnf-α možné indikovať výlučne v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach, tzv. centrách biologickej liečby. V oznámení sú pre referenčné skupiny, ktoré sú predmetom konania uvedené indikačné obmedzenia bez určenia špecializovaných centier biologickej liečby, na základe čoho usudzujeme, že cieľom konania je pre selektívne zvolené biologické lieky zrušenie podmienenia úhrady lieku na indikáciu liečby v špecializovanom centre biologickej liečby.
V súvislosti s vyššie uvedeným si spoločnosť UCB dovoľuje vyjadriť nesúhlas s týmto postupom z nasledovných dôvodov: 1. Dôsledok zrušenia podmienenia úhrady lieku na indikáciu liečby v špecializovanom centre biologickej liečby V zmysle SPC lieku MabThera (lieky zaradené do referenčných skupín L01XC02 Rituximab parent. 100 mg, L01XC02 Rituximab parent. 500 mg) sa infúzie lieku podávajú pod dohľadom skúseného onkológa/hematológa v nemocnici, kde sú okamžite dostupné všetky prostriedky na úplnú resuscitáciu pacienta. Pacientov je potrebné pozorne sledovať z hľadiska rozvoja syndrómu uvoľnenia cytokínov. U pacientov, u ktorých došlo k rozvoju závažných reakcií najmä ťažkej dýchavice, bronchospazmu alebo hypoxie sa vykonajú laboratórne vyšetrenia zamerané na prítomnosť syndrómu rozpadu nádoru, rtg. snímok hrudníka zameraný na prítomnosť pľúcnych infiltrátov. Ťažký syndróm uvoľnenia cytokínov je charakterizovaný okrem horúčky, triašky, stuhnutia tela, urtikárie a angioedému ťažkou dýchavicou, ktorú často sprevádza bronchospazmus a hypoxia. Tento syndróm môže mať niektoré spoločné črty so syndrómom rozpadu nádoru, ako napr. hyperurikémia, hyperkalémia, hypokalcémia, akútne zlyhanie obličiek, zvýšenie hladiny LDH, akútne zlyhanie dýchania a smrť pacienta. Akútne zlyhanie dýchania môže sprevádzať pľúcny intersticiálny infiltrát alebo edém, ktoré sú vidieť na rtg. snímke hrudníka. Syndróm sa často prejaví do 1 až 2 hodín po začiatku prvej infúzie. Pacienti s anamnézou pľúcnej insuficiencie alebo nádorových pľúcnych infiltrátov majú horšiu prognózu a vyžadujú si zvýšenú starostlivosť počas liečby. V zmysle SPC lieku Remicade (liek zaradený do referenčnej skupiny L04AB02 Infliximab parent.), majú liečbu týmto liekom iniciovať iba lekári špecialisti, skúsení v diagnostike a liečbe reumatoidnej artritídy, zápalových ochorení čreva, ankylozujúcej spondylitídy, psoriatickej artritídy alebo psoriázy, a títo musia dohliadať aj na celý priebeh liečby. Infúzie Remicade majú podávať kvalifikovaní zdravotnícki pracovníci vyškolení na to, aby ihneď odhalili akékoľvek problémy súvisiace s infúziou. Akútne reakcie na infúziu, vrátane anafylaktických reakcií, sa môžu rozvinúť v priebehu infúzie (do niekoľkých sekúnd) alebo počas niekoľkých hodín po jej podaní. Ak sa objavia akútne reakcie na infúziu, infúzia sa musí okamžite prerušiť. K dispozícii musí byť vybavenie na urgentné výkony, ako je adrenalín, antihistaminiká, kortikosteroidy a prístroj na arteficiálnu ventiláciu. S ohľadom na nároky vyplývajúce z cieleného monitorovania účinnosti biologickej liečby a jej možné individuálne riziká u jednotlivých pacientov sme presvedčení, že odborná spôsobilosť s adekvátnym personálnym, prístrojovým a priestorovým vybavením zdravotníckeho zariadenia je nevyhnutnou podmienkou pre indikovanie biologickej liečby. Špecializované centrá biologickej liečby určené ministerstvom poskytujú okamžité medicínske riešenie potenciálnych rizík nežiaducich účinkov biologickej liečby a účinky podávanej liečby sú v definovanom časovom harmonograme odborne monitorované. Navrhovanou zmenou indikačných obmedzení by došlo k zrušeniu podmienenia úhrady lieku na indikáciu liečby v špecializovanom centre biologickej liečby, spĺňajúceho všetky požiadavky odborného a materiálno-technického zabezpečenia a k uvoľneniu možností indikácie biologickej liečby pre všetkých lekárov so špecializáciou v určenom špecializačnom odbore. 2. Zvýhodňovanie liekov z rovnakej skupiny biologických liekov na úkor iných liekov Dovoľujeme si poukázať na skutočnosť, že navrhovaná zmena charakteristík referenčných skupín sa vzťahuje výlučne na referenčné skupiny L01XC02 Rituximab parent. 100 mg, L01XC02 Rituximab parent. 500 mg, L04AB02 Infliximab parent. a L04AB04 Adalimumab parent. zastupujúce biologickú liečbu zameranú na blokádu tumor nekrotizujúceho faktoru α a ďalších cytokínov. V tejto skupine je v súčasnosti dostupných a zdravotnými poisťovňami hradených viacero liečiv, avšak v predmete konania sú uvedené len vybrané liečivá, bez zdôvodnenia takéhoto výberu a postupu.
Z pohľadu zástupcu držiteľa registrácie lieku zaradeného do rovnakej skupiny liekov ako lieky, ktoré sú predmetom konania, je takýto postup neopodstatnený, nespravodlivý a v rozpore so zákonom. V 70, odsek 4, zákona, sa ako jedna zo základných zásad konaní uvádza, že ministerstvo dbá o to, aby v rozhodovaní o skutkovo zhodných alebo podobných prípadoch nevznikali neodôvodnené rozdiely. Je nám známe, že v súvislosti s vypršaním patentovej ochrany liekov zaradených do referenčných skupín, ktoré sú predmetom konania, dochádza zaraďovaniu biosimilárnych liekov spĺňajúcich legislatívne podmienky pre zaradenie do zoznamu kategorizovaných liekov. Je nám známa aj skutočnosť, že vstup biosimilárnych liekov na trh sa spája s úsporou zdrojov verejného zdravotného poistenia a prispieva k zabezpečeniu účelného vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia a k zabezpečeniu finančnej stability zdravotného systému. Nie je nám však známy dôvod, z akého boli lieky, ktoré sú predmetom konania, zvýhodnené pred ostatnými biologickým liekmi a navrhovaná zmena indikačného obmedzenia sa má aplikovať len na tri z viacerých dostupných liečiv zastupujúcich rovnakú skupinu liekov. Existujú rôzne možnosti rozširovania biosimilárnej liečby a motivácie jej preskripcie na Slovensku, avšak určenie nerovných podmienok používania pre lieky zastupujúce rovnakú skupinu liekov považujeme za konanie diskriminačné a obmedzujúce hospodársku súťaž. Držiteľ registrácie pevne verí, že v súlade s 70 ods. 4 Zákona o rozsahu ministerka zdravotníctva bude dbať o to, aby v rozhodovaní o skutkovo zhodných alebo podobných prípadoch nevznikali neodôvodnené rozdiely. Držiteľ registrácie má za to, že na základe uvedeného ustanovenia má Ministerstvo rozhodovať o skutkovo zhodných alebo podobných prípadoch tak aby nevznikali neodôvodnené rozdiely. Držiteľ registrácie verí, že aj v rámci predmetného konania Ministerstvo zohľadní všetky známe skutočnosti, ktoré sú mu známe z jeho úradnej a rozhodovacej činnosti a iných vyjadrení držiteľov registrácií. Na základe vyššie uvedených skutočností si dovoľujeme požiadať ministerstvo, aby zohľadnilo vyššie uvedené argumenty a zachovalo súčasne platné charakteristiky referenčných skupín liekov zaradených v zozname kategorizovaných liekov, s určením špecializovaných centier biologickej liečby pre liečbu jednotlivých diagnóz. S pozdravom,