Potreba spolupráce psychiatra a psychológa v liečbe depresívnych porúch u závislých pacientov (kazuistiky) 28.-30.09.2018 AT konferencia Bardejov Mgr. Zuzana Fuňová OLÚP, n. o. Predná Hora
Kazuistika č. 1 Muž, 46 rokov Zamestnaný Hospitalizovaný v OLÚP n.o. Predná hora s dg. F10.2; 1/2018-3/2018, Psychiatricky liečený ambulantne od 2007 pre dg. Akútna psychotická porucha podobná schizofrénii, užíval neuroleptiká (Quentiax 600mg) Ženatý, matrimonium dysharmonické pre etyl a psychické problémy 2
Prvý kontakt s alkoholom ako 16r., problémové pitie cca 2 roky, frekvencia denne, maximálne vydrží bez alkoholu týždeň. Preferencia destilátov, ranné dúšky neguje, palimsesty a opíjanie sa priznáva. Prítomné abstinenčné príznaky pri odňatí úzkosť, depresia, iritabilita, hyperhydróza, tachykardia, hypertenzia. V klinickom obraze v popredí craving, bagatelizácia, racionalizácia, nekritický, motivovaný k liečbe. Konzekventy zdravotné, rodinné, sociálne. Fajčí 40-60 denne, čierna káva 6-7 denne, zneužíval Quentiapín, marihuana asi 3x za život, hazardné hry nehrá. 3
Diagnózy Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím alkoholu F10.25 aktívne užívanie Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím alkoholu F10.3 abstinenčný syndróm Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím tabaku F17.25 aktívne užívanie Akútna psychotická porucha podobná schizofrénii (anam., 2007) Hypertenzia v liečbe Hyperglykémia na lačno + pacient udáva, že podľa psychiatra má bipolárnu poruchu, aj keď v anamnéze táto diagnóza chýba 4
Vstupná lekárska vizita Subjektívne- cíti sa dobre, spolupracuje, prítomný tremor HK, cefalea Objektívne- bez floridnej psychotickej symptomatológie, abstin. sy., TK 163/110 Dg: F 10.25, F10.3 Plán individuálnej starostlivosti: - základný vstupný skríning (KO, BCH,) - psychoterapia skupinová, režimová (liečba závislosti) - dlhodobá individuálna psychoterapia (problematika osobnosti), Ord.: FW, Ko+ diff, moč ch + sed, bioch screening, test na Lues D 10, PR C, LTV 1, TK 1xdie Amlessa 4/5mg 1-0-0 tbl., Diazepam 5mg 1-1-1 tbl., Diazepam 5mg 1N tbl., Tiapridal 100mg 1/2-1/2-1 tbl., Alventa 75mg 2-1-0 tbl., Trittico AC 150mg 2/3 tbl. N, Depakine chrono 500mg 1-0-1 tbl., Tensiomin 12,5mg 1 tbl. subling. pro dosi, Magne B6 1-0-0 tbl., Milurit 300mg 1-0-0 tbl.; Lipovitan DUO 1-0-0 tbl. 5
Počas hospitalizácie v OLÚP pacient udáva pretrvávajúce depresívne prežívanie, smútok, skleslosť, nedostatok energie, opakovane sa odvoláva na diagnózu Bipolárna porucha Napriek opakovaným sťažnostiam nebadať výraznejšie prejavy klinickej depresie, pacient udáva, že antidepresíva nezaberajú Indikované komplexné psychologické vyšetrenie osobnosti 6
Záver psychologického vyšetrenia osobnosti Emotivita pacienta labilná, prítomné tendencie k hyperkontrole emočného prežívania, najmä hostility a hnevu, čo vedie k zvýrazneným pasívne-agresívnym prejavom v správaní. Nadmerná konstrikcia emócí zvyšuje prežívanie nepohody, úzkosti a tiesne a dlhodobej psychickej záťaže. Adaptačné vnútorné zdroje pacienta nízke. V sebaobraze dominuje negatívne nastavenie a znížené vnímanie vlastnej hodnoty. Interpersonálne vzťahy ovplyvnené labilnou afaktivitou, negatívnym sebaobrazom a paranoidným nastavením pacienta. Formálne je schopný primeraného sociálneho správania, udržiava si ale odstup, nevie si vytvoriť blízke podporujúce vzťahy, čo vedie k sociálnej stiahnutosti až izolácií. Kognitívne procesy ovplyvnené afektom. Kontakt s realitou mierne oslabený, prítomné nekonvenčné uvažovaniue. Aktuálne prítomná zvýraznená úzkostne-depresívna symptomatika ako dôsledok depresívnej štruktúry osobnosti, nie klinickej depresívnej poruchy. V osobnosti sa prejavujú paranoidné, neurotické a anankastické črty. 7
Terapia Vyššie uvedená farmakoterapia (farmakoterapia pri prepustení: Amlessa 4/5mg 1-0-0 tbl., Magnesium 250mg 1-0-0 tbl, Lipovitan DUO 1-0-0 tbl.) Skupinová psychoterapia v rámci PAL (pacient sa aktívne zapája) Od polovice liečby individuálna terapia 6x 8
Záverečná psychologická epikríza Pacient predčasne a svojvoľne ukončil dobrovoľnú ústavnú PAL z pracovných dôvodov. Na liečebný režim sa adaptoval s miernym porušovaním pravidiel, pacient si ťažšie vytváral vzťahy s druhými. V rámci psychoterapie sa samostatne aktívne zapájal do diskusií, reagoval na ostatných členov skupiny, analyzoval svoju závislosť, rozvoj závislosti si spájal so psychickými ťažkosťami, verbalizoval subdepresívne prežívanie. Pacient pracoval na svojej liečbe aj individuálne. Kritický náhľad na ochorenie si vytvoril, verbalizoval motiváciu k abstinencii a doliečovaniu, prejavil záujem o rodinnú terapiu. Odporúčaná individuálna psychoterapia v spáde. Prognóza v zmysle dlhodobej abstinencie pri dodržaní pravidelného doliečovania a zmene životného štýlu môže byť pre pacienta nádejná. 9
Po liečbe: Od ukončenia liečby 3/2018 viackrát v kontakte s terapeutkou, abstinuje, udáva zlepšenie vzťahov v rodine, v pracovnom kolektíve Jar- leto 2018: lepšie zvláda pracovnú záťaž, aj aktuálny zvýšený stres zvláda lepšie v porovnaní s minulosťou, všíma si pozitívne ohlasy u kolegov Vníma zmeny aj vo vlastných reakciách, zníženie podráždenosti a agresívnejších prejavov, zlepšenú schopnosť asertívnych prejavov, zvýšené sebavedomie a zlepšený sebaobraz Posledný kontakt mailom 9/2018, pacient priznáva zanedbané doliečovanie, oslabenie zvládacích zdrojov, udáva zhoršené zvládanie nárokov doma i v práci, čo viedlo k PN, naďalej ale proklamuje abstinenciu. 10
Kazuistika č.2 Žena, 50r., Aktuálne nezamestnaná Hospitalizovaná v OLÚP n.o., Predná Hora s dg. F10.2; 6-9/2018, opakovaná hospitalizácia, po liečbe v 2014 abstinovala 2,5 roka psychiatricky liečená od pre F10.2, depresívnu poruchu, sui aktivity v ebriete. Opakovane hospitalizovaná na PO v LE - naposledy 15.05. - 31.05.2018 (Dg. F10.2, Recidivujúca depresívna porucha ťažká, so suicidálnymi ideáciami F33.2, Tremor hlavy a horných končatín v.s. kombinovaný Vydatá, matrimonium konfliktné pre etyl, nežijú spolu cca 1 rok, 2 dospelé deti, s matkou nekomunikujú, aktuálne má partnera, závislého, s ktorým nastúpila súčasne na liečbu, partner t.č. vo výkone trestu 11
Prvý kontakt s alkoholom ako 18r., problémové pitie cca 15 rokov, preferencia vodky, frekvencia takmer denná, v množstve 0,5l; v ebriete aj agresívna, sui ideácie, strata kontroly prítomná, neschopnosť abstinencie, ranné dúšky priznáva, palimpsesty mala, opíjanie sa nepriznáva. Vzostup tolerancie nepozoruje, abstinenčné príznaky pri odňatí úzkosť, depresia, epileptické paroxyzmy, tremor, hyperhidróza, tachykardia, nauzea, vomitus, craving, bagatelizácia, racionalizácia, formálne kritická, motivovaná k liečbe, konzekventy zdravotné, rodinné, sociálne, najdlhšia skúsenosť s abstinenciou 2,5roka, naposledy užila alkohol 15.05.2018, halucinácie, bludy neguje. Fajčí 1-3 cig./deň, čierna káva nepravidelne, návykové farmaká nezneužíva, užívanie ilegálnych drog neguje, sniffing org. činidiel neguje, hazardné hry nehrá. 12
Diagnózy Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím alkoholu F10.25 aktívne užívanie Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím tabaku F17.25 aktívne užívanie Recidivujúca depresívna porucha ťažká, so suicidálnymi ideáciami F33.2 Tremor hlavy a horných končatín v.s. kombinovaný (poliekový, essenciálny) Sek. EPI v dok. 13
Vstupná lekárska vizita Cefaleu, vertigo, nauseu, dyspnoe, bolesti na hrudníku neguje. Chuť do jedla pri abstinencii zlepšená, zmeny hmotnosti nepozoruje. Problémy s močením a stolicou neudáva. Spánok farmakogénne kompenzovaný. Pred 3 dňami úraz spadla na pravú stranu hrudníka, vyšetrená nebola. Naposledy užila alkohol 15.05.2018. Plán individuálnej starostlivosti: - základný vstupný skríning (KO, BCH)- psychoterapia skupinová, režimová (liečba závislosti) - dlhodobá individuálna psychoterapia (problematika osobnosti), - psychodiagnostické vyšetrenie (organicita, osobnosť) - Fyziatricko rehabilitačná liečba Ordinácia: - D 3, PR B, LTV2 - ZP (sui ideácie v anam., epi? ) - FW, Ko+ diff, moč ch + sed, bioch screening- VSTUP, EKG, Test na LUES - Th.: Alventa 75mg 1-0-0, Lucetam 1200mg 1-0-0, Gerodorm 40mg 1/2N p.p., Akineton tbl. 1-1-0, Peritol 4mg 1-1-0, B-komplex 1-0-0, Novalgin 500mg tbl. p.p.. 14
Počas hospitalizácie pacientka udáva pretrvávajúce depresívne prežívanie, zvýšené prežívanie úzkostí, pretrváva tremor HK, je utiahnutá, udáva, že si nevie vytvoriť bližšie vzťahy so spolupacientkami, cíti sa odmietaná z ich strany. Napriek farmakoterapii pacientka nepociťuje zlepšenie. Udáva, že antidepresívna užíva bez výraznejšieho efektu cca 10 rokov, prítomné aj obdobie cca 10 mesiacov, kedy si ich svojvoľne vysadila, ale zmenu nepociťovala. Indikované psychologické vyšetrenie úzkosti a depresie, na základe výsledkov následne urobené kompletné psychologické vyšetrenie osobnosti. 15
Závery psychologických vyšetrení Aktuálne prítomná výrazná úzkostne depresívna symptomatika. Osobnosť s výraznou úzkostnou štruktúrou. Prejavuje sa veľmi nízka otvorenosť voči prežívaniu. Pri riešení situácii nedominuje ani racionálny ani emocionálny prístup, čo môže viesť k menej predvídateľnému a menej efektívnemu konaniu. U pacientky prevláda vyhýbavý štýl fungovania, ktorý je, vzhľadom na nedostatok vnútorných zdrojov zvládania stresu, pomerne adaptívnym. V kognitívnom fungovaní prítomné tendencie k zjednodušovaniu vnímania. Testovanie reality intaktné. Emočnému prežívaniu sa pacientka snaží vyhýbať, lebo ho nedokáže adaptívne zvládať. Prítomné sú ale silné pocity vnútornej tiesne a úzkosti. Prejavuje sa konflikt sebaobrazu a sebahodnoty. Možno predpokladať opakované narcistické zranenia, ktoré viedli k zvýšeniu neistoty, úzkosti a k vytvoreniu si odstupu aj v sociálnej oblasti. Má problémy s vytvorením a udržaním kvalitných uspokojujúcich sociálnych vzťahov. 16
Terapia Na začiatku liečby vyššie uvedená farmakoterapia Farmakoterapia po psych. Vyšetrení a pri prepustení: Brintellix tbl. 20 mg 1-0-0, Oxazepam tbl. 5-0-0 mg + 1p.p., Olanzapín tbl. 2,5 mg/v, Peritol 4mg 1-0-0, B-komplex 1-0-1, Ozion 20mg 1-0-1, Thioctacid 600mg tbl. 1-0-0, Gerodorm 40mg 1/2N p.p., Novalgin 500mg tbl. p.p.., Artrostop crm. lok. p.p. (u seba) Skupinová terapia v rámci PAL (pacientka sa aktívne zapája) Od polovice liečby individuálna terapia 6x 17
Záverečná psychologická epikríza Pacientka v závere liečby. Na skupinových terapeutických aktivitách sa v priebehu liečby samostatne aktívne zapájala do diskusií, reagovala na spolupacientov, otvárala a snažila sa riešiť vlastné problémové témy súvisiace so závislosťou a problémy vo vzťahovej oblasti. Niektoré vlastné osobnejšie témy sa snažila riešiť aj individuálnou formou. Nálada postupne o niečo lepšia, sebaistejšia, aj keď aktuálne sú prítomné mierne obavy z blížiaceho sa návratu domov. Práca v denníku aktívne venovaná práci na sebe, analýze svojich problémových vzorcov správania, svojim zmenám a plánom. Náhľad na ochorenie postupne lepšie vytvorený, spolupráca primeraná, pacientka motivovaná k následnej abstinencii, plánuje doliečovanie formou návštev A-klubov i pokračujúcej individuálnej terapie. 18
Po liečbe Počas liečby pacientka zvažovala pokračovanie v individuálnej terapii na PH, aktuálne nás ale ešte nekontaktovala. 19
Záver Ďakujeme za pozornosť