Cievne mozgové príhody
Cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú závažný celosvetový problém, ktorý bude v budúcnosti narastať so zvyšujúcim sa vekom populácie sú druhou najčastejšou príčinou úmrtia a najvýznamnejšou príčinou zneschopnenia, ročne pribudne vo svete približne 16,9 milióna cievnych mozgových príhod a 5,9 milióna úmrtí v súvislosti s CMP aj keď celosvetovo mortalita na mozgový infarkt klesá, incidencia stúpa nielen u osôb vysokého veku, ale aj ľudí v produktívnom veku Podľa najnovších údajov incidencia CMP vo svete 125 446/100 000 obyvateľov Feigin VL et al. Neuroepidemiology 2015;45:161 176; Feigin VL et al., Lancet Neurol 2009;8:355-369.
Cievne mozgové príhody (CMP) Pri celosvetovom porovnaní počtu DALY (Disability- Adjusted Life Years) a úmrtí na CMP v porovnaní s inými ochoreniami v roku 1990 a 2013 došlo k nárastu v obidvoch ukazovateľoch z 3,54% na 4,62% z 9,66% na 11,75%, výraznejšie sa na tom podieľali ekonomicky menej rozvinuté krajiny Feigin VL et al. Neuroepidemiology 2015;45:161 176; Feigin VL et al., Lancet Neurol 2009;8:355-369.
Cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú skupinu ochorení charakterizovanú náhle vzniknutou a rýchlo sa rozvíjajúcou ložiskovou stratou mozgových funkcií, následkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha má buď charakter ischémie (nedokrvenia) alebo hemoragie (krvácania).
Cievne mozgové príhody rozdelenie Cievne mozgové príhody 15% 85% Ischemické Primárne hemoragické Intracerebrálne subarachnoidálne 20% 25% 20% 30% 5% Ateroskle rotické Hypo perfúzia Ochorenie penetrujúcich ciev (lakunárne) AS embolické Kardiálne embolické FP Ch.chlopní Predsieňové tromby Iné Kryptogénne Iné zriedkavé príčiny Protrombotické stavy Disekcie ciev Arteritída Iné
CMP Mozgový infarkt - ischemická CMP Subarachnoidálne krvácanie Intracerebrálne krvácanie
Úrazy mozgu NIE CMP Subdurálny hematom Epidurálny hematom
Epidemiológia cievnych mozgových príhod (CMP) Incidenica 125 446/100 000 obyvateľov (Feigin V.L. et al., Lancet Neurol, 2009) SLOVENSKO 3. najčastejšia príčina smrti Úmrtnosť: 100-200/100 000 obyvateľov Incidencia: 224/100 000 obyv. /rok
Anatómia mozgových ciev
Vertebrálne artérie
Regulácia mozgovej cirkulácie Mozog - závislý na dodávke glukózy a kyslíka jeho hmotnosť predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale spotrebuje 15% minútového srdcového objemu. Mozgová spotreba kyslíka je 3,5 ml/100 g mozgového tkaniva, resp. 50 ml/min pre celý mozog, čo predstavuje 15 20% spotreby celého tela.
Regulácia mozgovej cirkulácie Spotreba glukózy je 5,5 mg/100 g mozgového tkaniva, resp. 75 mg/min pre celý mozog. Pre zabezpečenie týchto nárokov mozgu je potrebný stály mozgový prietok v rozmedzí 50 60 ml/100 g mozgového tkaniva/min
Regulácia mozgovej cirkulácie Prísun krvi do konečného vetvenia mozgových ciev minútový objem (CBF cerebral blood flow) je závislý od perfúzneho tlaku. Cerebrálny perfúzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi stredným arteriálnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakraniálnych žilách, ktorý je totožný s intrakraniálnym tlakom (ICP) CPP = MAP ICP.
Regulácia mozgovej cirkulácie Na prietoku sa ale podieľa aj mozgová cievna rezistencia (MCR), ktorá je daná hlavne odporom mozgových ciev a hemoreologickými parametrami zdravé mozgové cievy sú elastické (pružné) za patologických okolností rezistencia - ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, cukrovka u týchto ochorení výrazné zníženie perfúzneho tlaku má za následok nedokrvenie mozgu. Hemoreologické parametre zhoršenie - dehydratácia, hlavne u starých ľudí.
Regulácia mozgovej cirkulácie Ochranu mozgu pred nedostatočným prietokom krvi a nedostatkom kyslíka a glukózy zabezpečuje predovšetkým autoregulácia a chemickometabolická regulácia Autoregulácia - zabezpečovaná hlavne elasticitou kapilár Pokles systémového tlaku je kompenzovaný vazodilatáciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou. pri hodnotách stredného arteriálneho tlaku v rozmedzí 60 150 mm Hg (8 20 kpa) U hypertonikov - rozmedzie sa posúva k vyšším hodnotám, preto horšie znášajú nízke hodnoty TK a prudké zníženie stredného arteriálneho tlaku u nich môže viesť ku vzniku hypoxie mozgu a následne k CMP.
Regulácia mozgovej cirkulácie Mozgový prietok ovplyvňuje aj koncentrácia arteriálneho pco2 Pokles lokálneho perfúzneho tlaku pod dolnú hranicu autoregulácie vyvolá zníženie regionálneho mozgového prietoku Kompenzačnou reakciou na udržanie potreby kyslíka je zvýšenie extrakcie O2 z pretekajúcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 až skoro na hodnotu 1).
Regulácia mozgovej cirkulácie Tento stav zníženého krvného prietoku a zachovaného metabolizmu sa nazýva núdzovou, alebo kritickou perfúziou, niekedy aj ako zóna hroziacej ischémie Vzhľadom k zvýšenej extrakčnej rezerve kyslíka v tomto štádiu nedochádza ku vzniku klinických príznakov Pri ďalšom poklese perfúzneho tlaku dochádza ku vzniku ischémie.
Regulácia mozgovej cirkulácie Začína pri poklese regionálneho mozgového prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. metabolická porucha Štruktúra tkaniva zostáva v tejto fáze ešte intaktná, neuróny prežívajú, ide len o funkčné postihnutie (reverzibilná dysfunkcia). Tento stav sa nazýva penumbra (ischemický polotieň). Reverzibilná penumbra trvá len niekoľko hodín a prevencia šírenia metabolickej poruchy v tomto štádiu môže zmenšiť infarkt, alebo dokonca zabrániť jeho vzniku. Na tomto princípe je založená súčasná akútna liečba ischemickej CMP a je nevyhnutné ju podať v tzv. terapeutickom okne, čo je podľa typu liečby 4,5 8 hodín
Regulácia mozgovej cirkulácie Pri poklese perfúzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znížením extrakčnej frakcie O 2 už dochádza ku štrukturálnym zmenám mozgových buniek, vznikajúce zmeny sú už ireverzibilné, nastáva zánik neurónov a vzniká mozgový infarkt malácia.
Regulácia mozgovej cirkulácie Ischémia mozgového tkaniva vedie aj k vzniku mozgového edému. Spočiatku je to edém cytotoxický v dôsledku intracelulárnej hyperhydratácie a s jeho postupným úbytkom nastupuje edém vazogénny. Ten je dôsledkom porušenej hematoencefalickej bariéry v pokročilých štádiách malácie.
Rizikové faktory CMP Nemodifikovateľné rizikové faktory Vek Pohlavie Rasa Dedičnosť
Rizikové faktory ischemickej CMP (icmp) Arteriálna hypertenzia Poruchy metabolizmu lipidov (ateroskleróza) Fibrilácia predsiení Kardiálne ochorenia Diabetes mellitus Koagulopatie Syndróm obštrukčného spánkového apnoe Fajčenie Alkohol
Neliečená arteriálna hypertenzia A pri príjme B po 6 hodinách
Arteriálna hypertenzia Najzávažnejší rizikový faktor tak ischemickej, ako aj hemoragickej CMP Napriek tomuto faktu - kontrola hypertenzie tak na Slovensku, ako aj vo svete je stále nedostatočná Metaanalýzy potvrdzujú väčšie zníženie rizika CMP pri hodnotách systolického TK < 130 mm Hg ako pri hodnotách < 130-139 mm Hg Odporučenia International Society on Hypertension odporúčajú cieľové hodnoty TK 135/85 Torr u pacientov bez orgánového poškodenia a 130/80 Torr u pacientov s orgánovým poškodením, čo je v súlade aj s odporučeniami AHA, ACC Meschia JF et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. A statement for the healthcare professionals from the American heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:3754-3832.
Arteriálna hypertenzia Na základe viacerých štúdií hodnotiacich aj starších pacientov, National Heart, Lung, and Blood Institue-appointed panel odporúča cieľové hodnoty < 150/90 mm Hg pre pacientov 60 rokov a < 140/90 mm Hg pre mladších pacientov Z každodennej klinickej praxe môžeme potvrdiť, že tieto hodnoty TK sú pacientmi lepšie tolerované Nízke hodnoty TK sú v každodennej praxi často sprevádzane pocitmi závrativosti V každodennej praxi - prudké znižovanie hodnôt tlaku, hlavne v akútnom štádiu icmp nežiadúce hypoperfúzia mozgu. Feigin VL et al. Neuroepidemiology 2015;45:161 176; Feigin VL et al., Lancet Neurol 2009;8:355-369.
Ateroskleróza Riziko trombózy, následnej tromboembólie a icmp je viac závislé od stability plátu ako od rozsahu stenózy Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007
Pacienti po CMP/TIA 2011 EFNS guidelines Statínová liečba sa odporúča u pacientov po nekardioembolickej mozgovej príhode Trieda IA
Kumulatívna pravdepodobnosť rekurencie (%) 10 FP 5-násobne zvyšuje riziko icmp FP zvyšuje riziko rekurentnej mozgovej príhody Rekurentná mozgová príhoda po ischemickej mozgovej príhode 8 6 4 Pacienti s FP Pacienti bez FP 2 P=0,0398 0 0 2 4 6 8 10 Mesiace po prvej mozgovej príhode 12 Marini C et al. Stroke 2005;36:1115 9
Kardiálne ochorenia Prevalencia fibrilácie (FP) predsiení v závislosti od veku Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995
Warfarin vs Aspirin Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení redukcia RR 39% (ESC guidelines, Europace, 2010) BAFTA redukcia RR - 52% (INR: 2-3) (Mant J. et al., Lancet, 2007) WASPO nežiadúce účinky 6% vs 33% (Hart R.G. et al., Ann Intern Med, 2007) Riziko krvácania INR: 3,5 4,0 HAS-BLED skóre rizika krvácania 3 vysoké riziko
Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení FP zvyšuje riziko icmp 5-6-násobne Určenie rizika icmp skóre CHADS 2 (kardiálna nedostatočnosť, hypertenzia, vek, diabetes, prekonaná icmp) 2 vysoké riziko NOAK - Inhibítor trombínu - Dabigatran, inhibítory faktora Xa Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban HAS-BLED skóre rizika krvácania 3 vysoké riziko
Indikácie antikoagulačnej liečby u pacientov s FP Hradená liečba NOAK môže byť indikovaná kardiológom, internistom a neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov: a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo systémová embolizácia (SEE) b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%, c) symptomatické srdcové zlyhanie 2 podľa NYHA, d) vek 75 rokov alebo e) vek 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia. Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z ďalších podmienok: (kardiológ)
71-ročný muž ICHS Fibrilácia predsiení Artériová hypertenzia Stav po TIA Hypercholesterolémia CHADS 2 = 3 Liečba ANP 100 mg, Corvitol, Dicardin, Rasilez e) vek 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia. Archív Neurologickej kliniky UNLP a LF UPJŠ Košice
71-ročný muž Po iv trombolýze Po trombektómii mrs týždeň po CMP 4 body Kardioembolická CMP aj pri adekvátnej liečbe v akútnej fáze môže mať nepriaznivý výsledný stav Prevencia výskyt CMP a zlepší výsledný stav Archív Neurologickej kliniky UNLP a LF UPJŠ Košice
79-ročná žena ICHS so stabilnou AP Permanentná fibrilácia predsiení Ľahká Mi stenóza s ťažkou trikuspidálnou insuficienciou Stav po TEP pred mesiacom CHADS 2 = 3 Liečba LMWH od TEP, Isoptin, Digoxin, Furosemid, Cardilan, Zyllt
79-ročná žena Prefrontálny syndróm, apatia, stredne ťažká monoparéza ĽDK, neskôr hemiparéza, obrna konjugovaného pohľadu Bez IVT a TE - mimo časového okna mrs 4 5 6 (po 2M)
CMP neznámej etiológie Kryptogénna CMP Aktuálne - prevalencia FP u pacientov s kryptogénnou CMP 4,9-9,2% Predpoklad lepšia detekcia FP prevalencia okolo 25% Najvhodnejšia metóda detekcie FP? Dĺžka trvania FP 30 sek? 6 min? Brachmann J. et al.: Circ Arrhytm Electrophysiol, 2016; 9:e003333. DOI:10.1161/CIRCEP.115.003333 ; Healey JS et al., NEJM 2012 ; 366:120-129.
77-ročná žena OA: lieči sa na srdce a srdcovú arytmiu (údajne Holter EKG realizovaný v minulosti s negatívnym výsledkom), vysoký krvný tlak, operácie: žlčník, cisársky rez, LA: Coronal, Irbesartan/Hydrochlorothiazid, Anopyrin 100mg, Torvacard 10mg, Stilnox TO: po zobudení bolesti hlavy, nevie dobre chytiť predmety do ruky, porucha orientácie, zle rozpoznáva veci na pravej strane CT mozgu: Vľavo P a T zníženie denzity gyriformného charakteru so zneostrením kortikosubkortikálneho rozhrania. EKG holter: základný rytmus sínusový, min.sf 47/min, max SF 100 / min, priem 65/min, od poslednej 1/4 záznamu prvého dňa prítomná fibrilácia predsiení pretrvávajúca až do konca monitorovania. Z: paroxyzmálna fibrilácia predsiení
77-ročná žena
Osobná anamnéza: 77-ročný muž st.p.df Q IM, znížená EF 40-45%, art.hypertenzia III st., incip. CHRI na podklade vaskulárnej nefrosklerózy a diabetickej nefropatie, Mi reg I.st s mierne dilatovaou ĽP, Trireg. I st. bez významnejšej PH, Dyslipidémia DM 2. typu na inzulíne s komplikáciami, Primárna hypotyreóza na podklade dif. lymfocyt. tyreoiditídy v substitučnej liečbe, LA: metoprolol, Co-Valsacor, Trimetazidin SR 35mg, Anopyrin 100 mg, Ezetrol, Atoris 20 mg, Euthyrox, Inzulíny: Novorapid Penfil 3x5 jj s.c., inzulín Lantus 2 x 16 jj s.c.
77-ročný muž TO: včera ráno, keď sa zobudil, všimol si, že nevidí predmety na pravej strane, spozoroval od včera bolesti hlavy, ktoré prakticky neustupujú, zle spal, potil sa, okrem toho má pocit, že nemá istý krok - pocit, akoby sa motal. CT mozgu: Vľavo mediookcipitálne kortikosubkortikálne - ischemické zmeny v štádiu cytotoxického edému. EKG Holter: striedanie fibrilácie predsiení so SR, opakované RR nad 2500 ms, max. RR > 4000ms, min. frekvencie pod 30/min. Komor. ektópia je ojedinelá. ST/T bez signif. dynamických zmien - sinonodálna dysfunkcia s indikáciou na implantáciu KS. Odp. Implantácia TKS
77-ročný muž
Vysoký vek 10% pacientov nad 75 rokov má FP Napriek tomu podúživanie AK vo vyššom veku Vo veku < 75 rokov užívalo po CMP AK 75% pacientov, kým vo veku 85 rokov 33% pacientov Najväčší klinický benefit vo veku 85 rokov Pre Edoxaban je uvádzaný HR nie RR Hobs FDR et al., Health Technol Assess Winch Engl 2005, 9:1-74; Partington SL et al., 2007, Thromb res 120:663-669; LIP GYH., WILEY, The Int Journal of Clinical Practice 2018, 1-14; Singer DE et al., 2009, Ann Intern med 151:297-305
Diabetes mellitus (DM) Riziko aterotrombotického infarktu Riziko lakún (11-29%) Riziko kognitívneho deficitu 16%, 40% Horšia obnova funkčného stavu Riziko krvácania Mechanizmus ochorenie malých ciev, priamy toxický efekt, akumulácia pokročilých glykovaných koncových produktov (AGEs) Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004; Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006
Hyperglykémia Hyperglykémia zvyšuje riziko krvácania pri podaní rtpa, glykémia 11.1 mmol/l - 25% SICH. Hyperglykémia indukuje biochemické zmeny endotelových buniek, čo akceleruje poškodenie ciev v ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinová Z., Luijckx, G.J. et al.: Stroke, 2007)
Trombofilné stavy Prevalencia vrodených trombofilných stavov u icmp 0 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000) Viaceré štúdie nepotvrdili jednoznačne súvislosť s icmp Nebola zistená asociácia s FVL a PTM u starších pacientov pacientov 60 rokov nie je potrebné testovať (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)
Z.K., žena, 25 rokov Vznik 3 dni po pôrode Pozitívna rodinná anamnéza Deficit AT III 3a 3b 3c 4 Szilasiová J.,...Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007
L.T., muž, 55 rokov recidivujúca CMP - ľavostranná hemiparéza (2003, 2005), sekundárna epilepsia (Jacksonské motorické epileptické paroxyzmy) Pozitívna rodinná anamnéza FV Leiden, MTHFR homozygot Szilasiová J.,...Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007
Syndróm obštrukčného spánkového apnoe (OSA) zvyšuje závažnosť iných rizikových faktorov arteriálna hypertenzia, koagulopatie, je rizikom kardiálneho zlyhania, fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie
Rozdelenie CMP podľa trvania príznakov TIA tranzitórny ischemický atak (úprava ad integrum do 1 hodiny) CS ukončená cievna mozgová príhoda
Tranzitórny ischemický atak Krátka epizóda neurologickej dysfunkcie zapríčinená ložiskovou ischémiou mozgu, miechy, sietnice, ktorej príznaky trvajú < 1 hodinu bez dôkazu infarktu zobrazovacími vyšetreniami Akútny stav, riziko recidívy CMP do 1 mesiaca 8% Odp. vyš. Duplexné vyšetrenie mozgových ciev, CT mozgu + CT AG, MR mozgu, ECHO srdca, Holter monitoring, TEE?
Rozdelenie CMP podľa lokalizácie Povodie a. cerebri media Povodie a. cerebri anterior Povodie a. cerebri posterior Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie) Povodie a. carotis interna Povodie a. carotis communis
ACA arteria cerebri anterior, MCA arteria cerebri media, PCA arteria cerebri posterior, AChA arteria chorioidea anterior, SCA arteria cerebelli superior, AICA arteria cerebelli anterior inferior, PICA arteria cerebelli inferior posterior, LSA lentikulostriatálne artérie.
Klinická symptomatológia Koncové cievy ACA, MCA, PCA závažnejšie postihnutie A. carotis interna závisí od kolaterálneho obehu A. bazilaris najviac ohrozený na živote
Povodie a. cerebri media Najčastejšie embolická etiológia Fatické poruchy, hemiparéza (výraznejšia na HK) + centrálna lézia n. VII. Wernicke Mannovo držanie
Povodie a. cerebri anterior Centrálna obrna prevažne DK Poruchy správania prefrontálny sy
Povodie a. cerebri posterior Poruchy zraku homonymná hemianopsia
Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie) Závraty, diplopia, nystagmus, hemiparéza alebo kvadruparéza, alternujúce obrny, lézia hlavových nervov, poruchy reči, hltania
Rozdelenie CMP podľa veľkosti ischemického ložiska Mozgový infarkt Lakunárny iktus priemer do niekoľko mm
Diagnostika CMP Klinický obraz CT mozgu Laboratórne vyšetrenie KO, FW, APK, RČ, fibrinogén, Na, K, glykémia, urea, kreatinín, cholesterol, triglyceridy, CRP, TPIT Duplex karotíd ECHO srdca
CT mozgu včasné známky ischémie
CT mozgu včasné známky ischémie
CT mozgu ischémia
CT mozgu ischémia
CT mozgu ischémia
Duplexný UZ - Stenóza ICA
Duplexný UZ - Stenóza ICA
Duplexný UZ - Stenóza ICA
Duplexný UZ a AG
Liečba CMP Akútna Medikamentózna Endovaskulárna Karotická endarterektómia (CEA) STENT (CAS)
Možnosť úpravy neurologického poškodenia trombolytickou reperfúziou Ischemické jadro (mozgové tkanivo smerujúce k nekróze) Penumbra (zachrániteľná časť mozgu) Neliečný pacient stráca v ischemickej oblasti približne 1,9 milióna neurónov každú minútu Reperfúzia ponúka možnosť redukcie rozsahu ischemického poškodenia Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
Rozvoj ischémie
Perfúzne CT mozgu - mismatch (A & B) DWI akútne a o 24 hodín nie je reperfúzia (C & D) - penumbra (MTT >145%) and jadro infarktu [CBV] <2 ml/min) (E & F) mismatch - bez T max 2 s - penumbra a CBF <50% pre jadro infarktu
Trombolýza
Trombolytická liečba Trombolýza - rt-pa (rekombinantný tkanivový plasminogen aktivátor) NINDS - i.v. rt-pa 0,9 mg/kg Do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov! CT mozgu negatívne, včasné príznaky ischémie
Endovaskulárna liečba Solitaire retriever, Trevo pro retriever
Odborné usmernenie Súčasne - vypracovaná sieť nemocníc poskytujúcich primárnu starostlivosť, schopných odborne a technicky zabezpečiť 24 hodinovú včasnú diagnostiku a starostlivosť o pacientov s NCMP, vrátane intravenóznej trombolytickej liečby (43) nemocníc, resp. pracovísk schopných poskytnúť špecializovanú liečbu (tzv. komplexné centrá), predovšetkým endovaskulárnu liečbu v režime 24/7 tak ischemických ako aj hemoragických CMP s napojením aj na pracoviská neurochirurgické (8) Súčasťou odborného usmernenia sú jasné pravidlá spolupráce týchto pracovísk a pravidlá prednemocničnej starostlivosti (transport pacientov posádkami Zdravotníckej záchrannej služby). Výbor Cerebrovaskulárnej sekcie SNeS, 2017 - návrh
Účinky rt-pa závisia od času Počet pacientov potrebných liečiť - Numbers needed to treat (NNT) na dosiahnutie modifikovaného Rankinovho skóre 0-1 5 Percento pravdepodobnosti odhadnuté modelom 4 NNT 4-5 NNT 9 NNT 14 95% konfidenčný interval pre odhadované percento pravdepodobnosti 3 2 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Čas od vzniku mozgovej príhody do začatia liečby (min) Wahlgren et al. Lancet 2008;372:1303-1309. Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.
100% 80% 60% 50.0% 40% 27.4% 20% 0% DTN within 60 min Europen Stroke Organisation, 2008
Toni D., ESOC 2016, Copenhagen
Opatrenia vypracované na skrátenie času do podania liečby CMP. Neurozobrazovacie vyšetrenie a vyhodnotenie nálezu má absolútnu prioritu u všetkých pacientov s podozrením na NCMP. Rádiodiagnostické pracovisko je povinné vykonať vyšetrenia bezodkladne v prvom poradí. Ak by vnútronemocničný transport oddialil podanie IVT, je možné podať úvodnú dávku lieku na CT pracovisku. U pacientov s dokázaným uzáverom veľkých mozgových ciev je indikovaná bezodkladná endovaskulárna liečba ktorá nesmie byť oddialená trombolýzou. Výbor Cerebrovaskulárnej sekcie SNeS, 2017 návrh
Opatrenia vypracované na skrátenie času do podania liečby CMP. Z laboratórnych vyšetrení - nutné len vyšetrenie glykémie (stačí glukomerom), pretože hypoglykémia môže imitovať CMP. U pacientov so známou anamnézou, bez údajov o užívaní antikoagulačnej liečby, alebo bez údajov o známej trombocytopénii, závažnej poruche hemokoagulácie je možné podať IVT ešte pred obdržaním výsledkov aptt, PT (INR), počtu trombocytov. V prípade predĺženej doby krvácania je možné liečbu kedykoľvek zastaviť. Výbor Cerebrovaskulárnej sekcie SNeS, 2017 - návrh
Opatrenia vypracované na skrátenie času do podania liečby CMP. Ostatné vyšetrenia - EKG, KO, biochemický screening alebo ošetrovateľské postupy, ako napr. zavedenie močového permanentného katétra (PK), nesmú viesť k oddialeniu podania IVT. Ľahký neurologický deficit, vysoký vek, epileptický záchvat pri potvrdení LIM už nie sú kontraindikáciou IVT. Výbor Cerebrovaskulárnej sekcie SNeS, 2017 - návrh
Hodnotenie skóre ASPECTS Norma 10 Za ischémiu v uvedenej oblasti 1 bod Skóre 7 lepšia prognóza
O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá Ráno sama vstala, 5.45 pád, prestala rozprávať, oslabla pravá polovica tela RZP 6.50 OUP, NIHSS - 11 7.05 CT mozgu 7.45 rtpa 9.05 DSA, trombektómia
O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá DSA pred výkonom DSA po výkone
O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá CT mozgu po 24 hodinách Pri prepustení mrs 0
Wake-up stroke Košice, máj, 2015 67-ročná pacientka, po prebudení o 5.30 - ľavostranná hemiparéza, NIHSS 10 bodov Po extrakcii trombov z MCA a ACA - rekanalizácia TICI2b mrs pri prepustení - 1
Nový čas pre ženy 11/2017 Lenka Májiková, Nový čas pre ženy, 11/2017, www. casprezeny.sk
T.T. 37-ročný muž 30.7. 2013 orchiektómia s CHT 30.8.2013 o 16.00 slabosť ľavých končatín Prijatý o 18.00 na inom pracovisku, CT mozgu o 19.20 Prijatý na naše pracovisko 30.8.2013 o 21.15
Angiografia Trombektómia 30.8.2013 o 22.45
Stav po trombektómii a dekompresívnej kraniotómii po 24 hodinách po 72 hodinách po 15 dňoch
Liečba po CMP Liečba rizikových faktorov - prevencia Antiagregačná Antikoagulačná liečba Endarterektómia (CAE) STENT Statíny Rehabilitácia
Sekundárna prevencia Liečba rizikových faktorov Antiagregačná liečba ASA (50-325 mg 1 x denne)) ASA 50 mg + pomaly uvolňovaný Dipyridamol (200 mg 2x denne) Clopidogrel (75 mg 1 x denne) Atorvastatín 80 mg denne
Indikácie antikoagulačnej liečby u pacientov s FP Hradená liečba NOAK môže byť indikovaná kardiológom, internistom a neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov: a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo systémová embolizácia (SE) b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%, c) symptomatické srdcové zlyhanie 2 podľa NYHA, d) vek 75 rokov alebo e) vek 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia. Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z ďalších podmienok: (kardiológ)
Sekundárna prevencia Antikoagulačná liečba P.o. antikoagulačná liečba CMP + FP Warfarin - INR 2,0-3,0 Nové antikoagulanciá porovnateľná alebo lepšia účinnosť, bezpečnejšie Dabigatran priamy inhinbítor trombínu Apixaban inhibítor Xa Rivaroxaban inhibítor Xa Edoxaban - inhibítor Xa
RELY ARISTOTLE ROCKET AF Charakteristika štúdií RELY dabigatran ROCKET AF rivaroxaban ARISTOTLE apixaban Mechanizmus účinku IIa Xa Xa Počet pacientov 18 113 14 264 18 201 Dávkovanie 150 mg 2x denne 110 mg 2x denne 20mg 1x denne (15mg 1x denne) 5mg 2x denne 2,5 mg 2x denne Dizajn PROBE Double blind Double blind Priemer CHADS 2 2,1 3,5 2,1 Priemer TTR 64% 55% 62% Medián TTR 67% 58% 66% Prerušenie liečby (Warfarín) 21,2% (16,6) 23,9% (22,4) 25,3% (27,5) Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139 1151.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875 1876 (letter to editor). SPC Pradaxa tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011; Granger CB et al. NEJM 2011: 10..1056/NEJMoal 1107039. NEJM.org ; Patel MR et al. NEJM 2011;10.1056/NJMoal1009638.NEJM.org. https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/rocket-af-lbct FINAL.ppt/view?searchterm=rocket
Karotická endarterektómia Indikácie Stenóza ACI nad 70% (pri AS plátoch s nerovným povrchom riziko embolizácie nad 60%) CT mozgu Po TIA ihneď, pri malom ložisku čo najskôr Po čerstvej CMP s väčším ischemickým ložiskom za 6 týždňov
Karotická EA
STENT
STENT
Indikácie STENT Pacienti s vyšším operačným rizikom vek, závažné ochorenie srdca a pľúc, predchádzajúca operácia na krku, riziko celkovej anestézy Restenózy po CAE Symptomatická stenóza ACI
Výhody STENT Menej invazívna metóda Menej restenóz ako po CAE Kratšia hospitalizácia Menšie riziko infekcie a komplikácii v oblasti operačnej rany
STENT Arteria carotis interna Vysokostupňová stenóza - Stent
STENT Arteria carotis interna Vysokostupňová stenóza - Stent
Arteria carotis - Stenóza - Stent Zlepšenie intrakraniálnej cirkulácie STENT