Prezentácia programu PowerPoint

Prepis

1 MUDr. Gálusová A., PhD., MHA¹ MUDr. Čajková J., MHA², Doc. MUDr. Májek M., CSc.¹ ¹KAIM SZU, Nemocnica Kramáre, Univerzitná nemocnica Bratislava ²Novorodenecké oddelenie, Nemocnica Kramáre, Univerzitná nemocnica Bratislava

2

3 každá situácia na pôrodnej sále: komplikácia vzniknutá počas tehotenstva, ev. peripartálne spontánny termínovaný pôrod sectio caesarea indukovaný pôrod indukuje

4 Akútnu stresovú reakciu endokrinná odpoveď odpoveď CNS zápalová odpoveď kortizol glukagón katecholamíny tyroidálne hormóny inzulín aktivácia osi hypotalamus - hypofýza cytokíny

5 dochádza k uvoľneniu neuroendokrinných markerov v závislosti od výšky hladiny uvoľnených markerov môže dôjsť k ovplyvneniu metabolizmu matky a novorodenca prípadne k ovplyvneniu bezprostredného popôrodného obdobia a adaptácie novorodenca

6 hormonálne CNS metabolické modifikácie, vznikajúce počas gravidity vo funkcii GIT-u respiračné zmeny v koagulácii

7 Špecifické zmeny v endokrinnom systéme produkcie humánneho choriogonadotropného hormónu produkcia estrogénov progesterónu produkcia oxytocínu prolaktínu relaxínu u matky: fyziologické funkcie: zachovanie metabolickej rovnováhy v prípade aktivovanej stresovej reakcie: môže potenciálne dôjsť k výrazným negatívnym vplyvom na metabolizmus matky a dieťaťa s nutnosťou farmakologickej liečby

8 Modifikácie počas gravidity výrazný vplyv na: farmakokinetiku liekov

9 Variácie v biologickej dostupnosti liekov adsorbcia liekov podaných p.o. je modifikovaná: aciditou žalúdka, spomalením vyprázdňovania žalúdka a intestinálnej motility pri retencii sodíka a edematóznom presiaknutí kože obmedzená resorbcia liekov aplikovaných cestou i.m. resorbcia liekov aplikovaných inhalačne je veľmi rýchla vzhľadom na prietok krvi pľúcami a minútovú ventiláciu

10 Albumín? v tehotenstve Hladina plazmatického albumínu v tehotenstve je Modifikovaná je fixácia a transport liekov paradoxne Je koncentrácia α1, α2 a ß- globulínov

11 M E T A B O L I Z M U S Hepatálny metabolizmus účinkom hormónov (progesterón) vznikajú zmeny v oblasti mikrozomálnych enzýmov a aktivity cytochrómu P450 Je syntéza pseudocholínesterázy možný vplyv na dĺžku trvania neuromuskulárneho bloku E L I M I N Á C I A Modifikované renálne funkcie v zmysle: clearance a predĺženia renálnej eliminácie

12 Neonatal Adaptative Capacity Score (NACS)

13 Kategória Analgetiká Paracetamol Anti-inflamatórne nesteroidné analgetiká Morphin Aspirin Antibiotiká: ß-laktámové,aminoglykozidy, Vankomycin, Makrolidy, Metronidazol Antikoagulanciá: Nízkomolekulárny heparín Kardiologická medikácia ß-blokátory Antihypertenzíva Endokrinná medikácia: Inzulín, Levothyroxín Antihistaminiká: Loratadin, Cetirizin Lieky CNS: antikonvulzíva antidepresíva Pneumologická medikácia: ß-mimetiká,Salbutamol Kortikoidy: Prednison Substitučná liečba: Metadon Praktické aspekty slabý prestup do materského mlieka neprestupujú prakticky do materského mlieka slabá biologická dostupnosť po p.o. podaní slabé naviazanie na bielkoviny a predĺžený účinok slabý prestup do materského mlieka v dávke 1g/deň možná modifikácia fekálnej flóry u novorodencov žiadne riziko kompatibilný s laktáciou Propranolol a Labetalol povolené Nicardipin povolený žiadna kontraindikácia preferované riziko akumulácie slabý prestup do materského mlieka slabý prestup do materského mlieka veľmi slabý prestup do materského mlieka možné podanie dávky 80 mg/deň

14 Efekt aplikovaných benzodiazepínov u matky Floppy infant syndrome

15 Najčastejšie situácie na pôrodnej sále, ktoré môžu viesť k hypoxii až asfyxii plodu: peripartálne krvácanie ruptúra maternice eklampsia embólia akútne stavy pri iných pridružených ochoreniach

16 situácia na pôrodnej sále akútna stresová odpoveď imunitná odpoveď neuroendokrinná odpoveď metabolická odpoveď

17 stres preprovazopresín osmo- a baroreceptory HTH neurofyzín II + vazopresín + kopeptin ACTH kortizol

18 stres aktivácia sympatiku renál. vaskulárnej rezistencie (cestou intracelul. Ca) sekrécia renínu reabsorbcia Na (ascend. rameno Henleho kľučky) noradrenalín receptory α1»» aktivitu Na/K ATP-ázy antinatriuretický efekt participuje na formovaní edémov

19 Dysfunkcia makrocirkulácie vaskulárna hyporeaktivita hypovolémia vazoplégia hypovolémia hypotenzia vazokonstrikčné/vazodilatačné endogénne markery (katecholamíny, angiotenzín)

20 Dysfunkcia mikrocirkulácie hormóny cytokíny, NO katecholamíny stresová hyperglykémia dysfunkcia endotelu faktor prognózy ovplyvnenie adaptácie novorodenca

21

22 Patofyziologický rozbor komplikácie u 3- ročného dieťaťa so strabizmom 3- ročné dieťa z rizikovej gravidity (trigeminy) predčasný pôrod v 32. týždni (pre odtok plodovej vody) bezprostredne po pôrode asfyxia + rozvoj respiračného zlyhávania UVP sepsa rozvoj akútneho perinatálneho distress syndrómu (USG nálezy mozgu)

23 opakované neurologické a neonatologické vyšetrenia Centrálna tonická porucha prejavujúca sa: stredne ťažkou svalovou slabosťou - hypotóniou po 2,5 r. zrealizované posledné neonatologické a neurologické vyšetrenie úprava popísaných porúch + správny psychomotorický vývoj dieťaťa

24 Je dôležité zdôrazniť: nález reverzibilného poškodenia CNS svalovej dystrofie strabizmu malígnej hypertermie najmä pri voľbe inhalačnej anestézie Halotanom a svalovej relaxácie Succinylcholínjodidom

25 Patofyziologicky: U pacienta so strabizmom po podaní Succinylcholínjodidu dochádza ku 4x myoglobinúrii k signifikantnému kreatinkinázy prejav latentnej systémovej svalovej poruchy

26 Operácia strabizmu realizovaná v CA Ketamínom (i.m.) + premedikáciou benzodiazepínmi Podané dávky liekov v premedikácii zodpovedali odporúčaným dávkam pri danom type CA a hmotnosti pacienta CA spontánne dýchanie, bez zaistenia DC orotracheálnou intubáciou

27 Operácia pravého oka prebehla bez komplikácii (dieťa zobudené bez problémov) Počas operácie ľavého oka, cca 10min. po podaní druhej dávky Ketamínu dochádza k SatO2, HR, následne k asystólii a nemerateľnému TK Dieťa okamžite OTI pri intubácii zrejmé výrazné spontánne vytekanie ružovej spenenej tekutiny z ústnej dutiny a vchodu do laryngu typickej pre pľúcny edém

28 komplexná KPR na OAIM

29 vzniknutá komplikácia neurogénny pľúcny edém vyvíja sa aj bez ochorenia srdca a pľúc je popisovaný pri ochoreniach CNS

30 V prípade spomínaného dieťaťa: bezprostredne po pôrode bol konštatovaný perinatálny cerebrálny distress syndróm pri ktorom sa s odstupom času nedá jednoznačne vylúčiť latentná porucha funkčných regulačných mechanizmov zodpovedných za správnu funkciu vegetatívneho nervového systému

31 Na etiológii pľúcneho edému sa môžu podieľať: latentná porucha funkčných regulačných a inhibičných mechanizmov centrálnej oblasti vegetatívneho NS vystupňovaná sympatiková aktivita (potencovaná zobudením dieťaťa) účinok Ketamínu sympatomimetickej látky s priamou stimuláciou CNS s následným aktivity vegetatívneho NS

32 Ketamín patofyziologicky: potentná sympatomimetická látka tlak v pľúcnici a pľúcnu cievnu rezistenciu (+ záťaž pravej komory srdca) priama stimulácia CNS, ktorá vyvoláva aktivitu vegetatívneho nervového systému (hlavne sympatikovej zložky) inhibuje vychytávanie noradrenalínu v postganglionárnych sympatikových nervových zakončeniach (následkom čoho sa koncentrácia katecholamínov v plazme)

33 ... na záver Treba zdôrazniť a poukázať na: vysokošpecifickú problematiku peripartálneho a bezprostredného popôrodného obdobia vyžadujúcu v správny okamih vynikajúcu spoluprácu anestéziológa intenzivistu gynekológa - neonatológa

34