270 Medziodborové konzílium Vyšetrovacie metódy pri ochorení obličiek a močových ciest Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Bratislava Článok je venovaný n

Prepis

1 270 Medziodborové konzílium Vyšetrovacie metódy pri ochorení obličiek a močových ciest Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Bratislava Článok je venovaný najmä všeobecným lekárom, ktorí častokrát prichádzajú do styku s pacientmi, ktorí majú urologické ochorenia. Podávame prehľad urologickej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia urogenitálneho systému, ako aj najčastejších laboratórnych testov. Stručnejšie referujeme o diagnostickej hodnote moderných zobrazovacích, endoskopických a urodynamických vyšetrení používaných v urológii. Prehľadne upozorňujeme na príznaky a znaky najčastejšie sa vyskytujúcich nádorov urogenitálneho systému. Nová zobrazovacia a prístrojová technika uľahčila diagnostiku (a aj liečbu) mnohých ochorení. Napriek všetkým pokrokom základný prístup k pacientovi s urologickými ťažkosťami stále predstavuje anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie moču. Postavenie a úloha všeobecných lekárov sú v tomto ohľade nezastupiteľné. Kľúčové slová: urologický pacient, diagnostika, všeobecný lekár Investigation methods for kidney and urinary tract diseases The article is intended especially for general practitioners who often come into contact with patients who have urological diseases. There was summarized an overview of the urological history, the physical examination of the urogenital system as well as the most frequent laboratory tests. More brief is reported about the diagnostic value of modern imaging, endoscopic and urodynamic examinations used in urology. There is submitted an overview of the signs and symptoms of the most common urogenital system tumors. New imaging and instrumentation technology has facilitated the diagnosis (and treatment) of many diseases. Despite all advances, the basic approach to the patient with urological difficulties is still a history, physical examination and urine examination. The status and role of general practitioners are irreplaceable in this respect. Key words: urological patient, diagnosis, general practitioner Via pract., 2018;15(5): Motto: Vedieť hovoriť s pacientom je dôležitá zručnosť lekára. Úvod V nedávnej minulosti zahŕňali diagnostické postupy v urológii vyšetrenie moču, endoskopiu dolných močových ciest (najmä uretrocystoskopia) a röntgenologické metódy (natívna snímka brucha, urografia, pyelografia). Nedávne pokroky v oblasti ultrasonografie (USG), výpočtovej tomografie (CT computed tomography), nukleárnej magnetickej rezonancie (MRI magnetic resonance imaging) a endourológie (napríklad ureterorenoskopia) značne rozšírili diagnostické možnosti. Napriek tomuto pokroku však základný prístup k pacientom s urologickými ťažkosťami stále predstavuje starostlivá a podrobná anamnéza, dôkladné fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie moču. A práve tu je veľký priestor na uplatnenie sa všeobecných lekárov, ktorí detailnejšie poznajú pacientov zo svojho regiónu, môžu využiť svoje skúsenosti na urýchlenie stanovenia správnej diagnózy, čím zlepšia prognózu liečby postihnutých osôb. Predpokladom dosiahnutia tohto cieľa je úzka spolupráca s urológmi. Anamnéza Anamnéza je základným kameňom hodnotenia urologického pacienta (1). V rámci osobnej anamnézy je potrebné sa zamerať na predošlé ochorenia, respektíve operácie s možným vzťahom k urogenitálnemu systému. Dôležitá je aj lieková a alergická anamnéza, získanie informácií o fajčení, profesionálnej expozícii chemickým karcinogénom, prípadný pobyt v rizikových oblastiach a iné. Rodinnou anamnézou spresňujeme možné genetické faktory urologického ochorenia (polycystóza obličiek, urolitiáza, výskyt karcinómu prostaty v dvoch predchádzajúcich generáciách, von Hippelova-Lindauova choroba pri nádoroch obličiek). K hlavným urologickým príznakom patria bolesti, zmeny kvality a množstva moču a príznaky dolných močových ciest (uskladňovacie (starší názov iritačné), obštrukčné (uskladňovacie), inkontinencia moču) (1, 2). Bolesti sú typickým prejavom väčšiny urogenitálnych ochorení. Obličkovú koliku charakterizuje náhly vznik a intenzívna, niekedy až šokujúca bolesť (s fázami úľavy) v kostovertebrálnom uhle a jej propagácia do prednej časti brucha, respektíve distálnym smerom. Obličkovú koliku spôsobuje distenzia puzdra obličky a horných močových ciest následkom náhlej blokády pasáže moču do mechúra konkrementom, prípadne krvným koagulom. Renálnu koliku bežne sprevádzajú aj gastrointestinálne (GIT) ťažkosti (nauzea, vracanie), ale aj typický motorický nepokoj pacienta, čo je výrazný rozdiel oproti nehybnosti pri náhlej príhode brušnej (NPB). Mimoriadne zodpovednou úlohou je odlíšiť NPB (akútna appendicitída, perforácia žalúdka/duodéna, akútna cholecystitída/pankreatitída, adnexitída, torzia ovariálnej cysty, extrauterinná gravidita, vniknutie moču do peritoneálnej dutiny

2 Medziodborové konzílium 271 napríklad pri úrazoch). Pri podozrení na NPB platí zásada, že konečné určenie diagnózy musí vychádzať z výsledkov objektívnych vyšetrovacích metód (laboratórnych, zobrazovacích a pod.) (1, 2, 3). Nefralgia je definovaná ako tupá, obvykle trvalá bolesť v kostovertebrálnom uhle. Jej náhly vznik sa spája s diagnózou akútnej pyelonefritídy (PNF) alebo abscesu obličky. Chronickou nefralgiou sa najčastejšie manifestuje nefrolitiáza, chronická hydronefróza (HNF) a nádor obličky. Diferenciálne diagnosticky je potrebné vylúčiť duodenálny vred alebo cholecystolitiázu (pri pravostrannej lokalizácii), vertebrogénne a svalové bolesti atď. (1, 2, 3). Bolesť močového mechúra (cystalgia) je najintenzívnejšia pri akútnej retencii moču v dôsledku náhlej distenzie mechúra. Bolestivé suprapubické tenezmy spojené s rezaním, pálením pri močení (najmä na konci mikcie) bývajú pri akútnej baktériovej cystitíde. Intenzívna bolesť v podbrušku pri naplnenom močovom mechúre s úľavou po jeho vyprázdnení patria k typickým príznakom intersticiálnej cystitídy (1, 2, 3, 4). Bolesti v močovej rúre sa obvykle spájajú s bolestivou mikciou (strangúria rezavá, pálivá bolesť), ktorá má najčastejšie zápalový pôvod. Bolesti predstojnej žľazy sa lokalizujú do oblasti perinea, rekta a podbruška. Ich náhly vznik s horúčkami a s mikčnými problémami, niekedy akútnou retenciou moču charakterizuje akútnu baktériovú prostatitídu a absces prostaty. Bolesti semenníka (orchialgia) môžu vzniknúť náhle (často v spánku) a bývajú intenzívne pri torzii semenníka. Typickým obdobím výskytu torzie testis je detský vek, ale môže sa vyskytnúť až do 30. roku života. Akútna orchitída a epididymitída sa prejavujú intenzívnou a vytrvalou bolesťou s propagáciou do triesla a dolného kvadrantu brucha. Orchialgie neuralgického charakteru môžu mať aj vertebrogénny pôvod. Bolesť pohlavného údu viazaná na erekciu býva pri induratio penis plastica. Bolesťou je sprevádzaná aj balanopostitída, parafimóza a infikovaný karcinóm penisu (1, 2, 3, 4). Medzi najčastejšie zmeny v kvalite moču patria hematúria, skalený moč a pneumatúria. Hematúria znamená prítomnosť krvi v moči a rozoznávame tzv. mikroskopickú hematúriu (erytrocytúriu) a makroskopickú, voľným okom detegovateľnú formu. Hematúriou sa z urologických ochorení najčastejšie manifestujú nádory, urolitiáza, tuberkulóza obličiek, úrazy, z nefrologických chorôb glomerulonefritídy a iné. Z iných príčin sú to choroby spojené s poruchou koagulácie (hemofília, leukémie, predávkovanie antikoagulanciami...). K červenému zafarbeniu moču však môžu viesť aj niektoré požívatiny (napríklad cvikla) a lieky (pyrvinium, fenolftaleínové laxatíva). Tzv. asymptomatická hematúria je typická hlavne pre nádory mechúra, obličiek a horných močových ciest. Cielene sa treba informovať aj o výskyte jednorazovej hematúrie v minulosti častý údaj pacienta s týmito nádormi. Platí zásada, že každú, súčasnú či minulú asymptomatickú hematúriu (ako makroskopickú, tak aj mikroskopickú) považujeme za príznak nádoru dovtedy, kým sa nádor nevylúči(!). Hematúria je závažný príznak, ktorý vyžaduje neodkladné urologické vyšetrenie(!). Skalený moč býva typicky pri pyúrii v dôsledku infekcie močových ciest (IMC). Pneumatúriu charakterizuje vyprázdňovanie moču s bublinkami plynu. Takmer vždy ide o plyn pochádzajúci z čriev, ktorý sa do močových ciest dostáva najčastejšie cez enterovezikálnu fistulu pri divertikulóze sigmy, kolorektálnom karcinóme, Crohnovej chorobe a vrodených anorektálnych anomáliách. Výnimočne sú zdrojom plynu v moči fermentujúce koliformné, respektíve anaeróbne baktérie, takmer vždy u diabetikov (1, 2, 3, 4). Zmeny v množstve moču (polyúria, oligúria, anúria) tiež predstavujú významnú pomoc pri stanovení presnej diagnózy. Polyúriou označujeme zvýšenú dennú produkciu moču (diurézu) viac ako ml moču, ktorá sa vyskytuje pri poruchách koncentračnej schopnosti obličiek (akútna a chronická renálna insuficiencia) alebo z extrarenálnych príčin (diabetes insipidus a mellitus). Oligúria znamená pokles diurézy pod 500 ml a býva prejavom nedostatočného príjmu tekutín, ich nadmerných strát (hnačky, extrémne potenie), ale môže byť aj známkou akútneho zlyhania obličiek, respektíve v preterminálnom štádiu chronickej obličkovej nedostatočnosti. Anúria je stav, keď 24-hodinová diuréza klesne pod 150 ml. Príčinou prerenálnej anúrie je akútna tubulárna nekróza zo zlyhania cirkulácie (hemoragický šok, ťažká dehydratácia atď.); renálna anúria býva následkom priameho poškodenia parenchýmu obličiek (glomerulonefritída, nefrotoxické antibiotiká, transfúzia inkompatibilnej krvi, otravy). Tretí typ, subrenálna anúria, sa od predošlých líši tým, že k anúrii tu dochádza z blokády odtoku moču z obličiek do mechúra, a aj preto sa v tomto prípade odporúča termín supravezikálna retencia moču. Jej príčinou je buď ureterolitiáza pri solitárnej obličke, alebo malígne nádory malej panvy a ich uzlinové metastázy (krček maternice, prostata, rektum). Príznaky dolných močových ciest (uskladňovacie iritačné a vyprázdňovacie obštrukčné) a inkontinencia moču (čo je akýkoľvek nedobrovoľný únik moču), ich prítomnosť/neprítomnosť a odlíšenie jednotlivých typov mikčných porúch je mimoriadne užitočné v diagnostickej a diferenciálne diagnostickej rozvahe (tabuľka 1) (1, 2, 3, 4). V takýchto prípadoch je možné využiť aj viaceré schválené a všeobecne akceptované dotazníky. Fyzikálne vyšetrenie urogenitálneho systému Fyzikálne vyšetrenie sa robí u vyzlečeného pacienta systematicky a dôsledne, aby sa neprehliadli dôležité znaky. Obličky a močový mechúr je možné vyšetriť aspekciou, palpáciou, perkusiou. Vyklenutie v lumbálnej oblasti a v hornom kvadrante brušnej steny možno nájsť u pacientov s nádorom, veľkou hydronefrózou (HNF) a infekciou obličkových obalov. Pri perinefritickom abscese je pacient naklonený k postihnutej strane a v ležiacej polohe má na strane zápalu skrčenú dolnú končatinu, čím sa zmierni dráždenie musculus psoas (tzv. psoasový príznak). Bolesti pri palpácii a prudkom údere na krajinu obličky sú príznakom zápalu (pozitívny tapottement). Extrofia močového mechúra sa diagnostikuje pohľadom. Pri akútnej alebo chronickej retencii moču môže močový mechúr siahať až nad pupok a už pri inšpekcii sa nad symfýzou nájde vyklenutie a mechúr je možné ;15(5) Via practica

3 272 Medziodborové konzílium Tabuľka 1. Príznaky dolných močových ciest a základné typy inkontinencie moču (1, 2, 3, 4) Symptómy Charakteristika a príčiny Uskladňovacie (iritačné) LUTS: Polakizúria frekvencia mikcií > 8 močení/24 hod.; príčiny: zvýšená produkcia moču (pri diabetes insipidus, CHRI, dekompenzovaný DM atď.), choroby vedúce k zníženej funkčnej kapacite močového mechúra (zápaly, cystolitiáza, karcinóm mechúra, reziduálny moč, radiačná cystitída a iné), psychogénne príčiny... Noktúria frekvencia mikcií 1 močenie počas nočného spánku; príčiny: prvý príznak chorôb prostaty (BHP, KP), zvýšená nočná produkcia moču pri srdcovej nedostatočnosti, poruchy cirkadiánnej produkcie moču... Urgentné (nástojčivé) močenie nepríjemné nutkanie na mikciu sa často spája s polakizúriou; príčiny: akútna baktériová cystitída, hyperaktívny močový mechúr (idiopatický alebo neurogénny) Vyprázdňovacie (obštrukčné) LUTS: Dyzúria všeobecný termín na označenie sťaženého močenia, ktorý sa obvykle spája s údajom oslabeného prúdu moču a s pocitom neúplného vyprázdnenia; zapríčiňuje ho oslabenie kontrakčnej schopnosti mechúra alebo infravezikálna obštrukcia (napríklad BHP) Retardované a oneskorenie štartu mikcie a predĺženie jej trvania je typické pre BHP protrahované močenie Prerušované močenie Retencia moču (akútna, chronická) Inkontinencia moču (UI): Urgentná UI Stresová UI Zmiešaná UI UI z pretekania (ischuria paradoxa) Extrauretrálna UI Enuréza svedčí buď o močení brušným lisom z poruchy kontraktility mechúra alebo nekoordinovaných sťahov uretrálneho zvierača počas mikcie (suprasakrálne miechové lézie, dysfunkčné močenie u detí, cystolitiáza) akútna retencia sa prejavuje úplným zastavením močenia a je typickou komplikáciou BHP, úrazu miechy a močovej rúry, niekedy aj striktúry uretry; chronickú retenciu charakterizuje prítomnosť reziduálneho moču a býva tiež pri BHP, ale aj KP a neurogénnom močovom mechúre... akýkoľvek nedobrovoľný (samovoľný) únik moču únik moču v spojení s intenzívnym a nezadržateľným nutkaním na močenie, obvykle sa vyskytuje spolu s urgenciami a polakizúriou; príčiny: baktériová cystitída, BHP, KP, vyšší vek a pod. únik moču v priamej súvislosti so zvýšením brušného tlaku (fyzická námaha, kýchnutie, kašeľ, smiech) bez súčasného nutkania na močenie; príčiny: oslabenie panvového dna u žien po častých pôrodoch, RAPE u mužov s KP... najčastejšie kombinácia urgentnej a stresovej inkontinencie moču takmer permanentné odkvapkávanie moču z preplneného močového mechúra (napríklad pri BHP, KP) unikanie moču mimo uretry (vezikovaginálne fistuly, ektopický ureter atď.) všeobecné vyjadrenie unikania moču, ale obvykle znamená pomočovanie u detí v spánku bez prítomnosti uskladňovacích ( iritačných ) mechúrových LUTS BHP benígna hyperplázia prostaty, DM diabetes mellitus, CHRI chronická renálna insuficiencia, KP karcinóm prostaty, LUTS lower urinary tract symptoms (príznaky dolných močových ciest), RAPE radikálna prostatektómia, UI urinary incontinence (inkontinencia moču), > viac ako, minimálne jedno a viac močení dobre vyhmatať (obrázok 1). Vyšetrenie vonkajších genitálií je tiež mimoriadne dôležité. Predkožka sa u muža dá za normálnych okolností voľne prehrnúť cez glans penis a vrátiť späť. Už inšpekciou je možné identifikovať fimózu, parafimózu, hypospádiu, zápal sliznice glans penis (balanitída) a predkožky (postitída), condyloma accuminatum, vredy ulcus durum, karcinóm penisu. Palpáciou sa dajú nahmatať fibrózne pruhy a jazvy fasciálnych obalov pohlavného údu typické pre induratio penis plastica. Pri fyziologicky retraktilnom semenníku, pri retencii v ingvinálnom kanáli a v brušnej dutine (kryptorchizmus) testis v skróte chýba. Semenníky by sa mali palpovať prstami oboch rúk a platí pravidlo, že hmatateľný uzol alebo zväčšený a tvrdý semenník sa považuje za malígny nádor, kým sa revíziou pri operácii alebo histopatologickým vyšetrením nedokáže iná príčina(!). Nádory semenníka nebývajú pri pohmate bolestivé. Pri torzii testis sa nájde zväčšený semenník a koža skróta býva začervenaná a opuchnutá. Podloženie skróta u pacientov s torziou (na rozdiel od akútnej epididymitídy alebo orchitídy) nezmierni bolesti (Prehnov príznak). Opuch a zväčšenie Obrázok 1. Viditeľný a palpovateľný močový mechúr v podbruší u 74-ročného muža s karcinómom prostaty a retenciou moču obsahu skróta a spermatického povrazca môže znamenať prítomnosť hydrokély, hernie, varikokély atď. Niekedy sú v slabinách hmatateľné lymfatickú uzliny (LU) v dôsledku zápalových alebo nádorových lézií penisu, glansu, skrotálnej kože alebo distálnej uretry u žien. Digitálne rektálne vyšetrenie (DRV) sa robí ukazovákom s rukavicami a vhodným lubrikanciom. Palpáciou sa hodnotí tonus análneho zvierača, konečník a jeho okolie, prostata a semenné mechúriky. Prostata sa vyhmatá po prednej ploche rekta a zisťuje sa jej veľkosť, konzistencia, povrch, ohraničenie oproti okoliu a bolestivosť, ktorá sa musí odlíšiť od bolestivosti pri afekciách konečníka. Podozrenie na karcinóm prostaty (KP) vyvolá každý hmatateľný tvrdý uzol v prostate. V pokročilejších štádiách je nález na prostate úplne jednoznačný prostata je tvrdej konzistencie, jej povrch je nerovný, asymetrický, nie je ohraničená od okolia a môže byť pevne fixovaná. Ak pri akútnej apendicitíde zápalový proces prechádza na pobrušnicu, palpácia Douglasovho priestoru je citlivá. Inšpekcia vonkajších genitálií u žien môže odhaliť vaginálny výtok, fistulu, cystokélu, zápal periuretrálnych žliazok, karunkulu, ale aj nádor uretry a iné (obrázok 2). Močový mechúr a jeho sfinkter inervuje druhý až štvrtý sakrálny segment. Orientačné, ale starostlivé neurologické vyšetrenie sa zameriava na stanovenie tonusu análneho sfink-

4 Medziodborové konzílium 273 tera, citlivosti perianálnej kože, reflexu Achillovej šľachy, bulbokavernózneho reflexu (kontrakcia análneho zvierača ako reakcia na stlačenie glansu penis u muža, alebo klitorisu u ženy). Palpácia os sacrum môže odhaliť vrodené vývojové chyby a agenézu, čo môže byť v súlade s poruchami inervácie v tejto oblasti. Na neurologické vyšetrenie sa pri urologických pacientov častokrát zabúda (1, 3, 5). Obrázok 2. Pomerne vzácny uroteliálny karcinóm uretry v prolabovanej močovej rúre u 68-ročnej ženy (A); operačný preparát (B); stav po kompletnej excízii s dočasne (do zahojenia) zavedeným permanentným katétrom (C) Laboratórne vyšetrenia v urológii Odber moču závisí od cieľa, pre ktorý sa moč vyšetruje. Pri kvalitatívnom vyšetrení sa moč odoberá na dôkaz niektorých látok v moči, bez kvantitatívneho určenia vylúčeného množstva. Pri kvantitatívnom vyšetrení moču sa okrem dôkazu danej látky presne zisťuje jej vylúčené množstvo za určité časové obdobie. Pri tzv. semikvantitatívnom vyšetrení moču sa indikátorovými papierikmi okrem dôkazu prítomnosti (kvalitatívna analýza) semikvantitatívne určuje aj približné množstvo danej látky na základe intenzity farebných zmien na reagenčnej plôške. Mikrobiologickým vyšetrením moču sa v močových cestách zisťuje prítomnosť infekcie. Podmienkou určenia správnej diagnózy je dodržanie zásad presného vyšetrenia a nekontaminovaný odber moču. Fyzikálne vyšetrenie moču hodnotí farbu, zákal, zápach moču, dennú diurézu, hustotu a reakciu moču. Hustota moču je dôležitým údajom pri hodnotení koncentračnej schopnosti obličiek. Za normálnych okolností je približne 1,018 (rozsah 1,003 1,030). Reakcia (ph) moču sa u zdravého človeka pri normálnej strave pohybuje v rozmedzí od 4,8 do 8,0, s priemerom približne 6,0. Pri močovej infekcii baktériami štiepiacimi ureu enzýmom ureáza na amoniak a vodu dochádza k silnej alkalizácii moču. ph moču sa najjednoduchšie meria indikátorovými papierikmi alebo presnejšie ph metrom v čerstvo vymočenom moči (1, 3, 6). Chemické vyšetrenie moču hodnotí prítomnosť bielkovín, cukru, ketónových látok, bilirubínu a urobilinogénu, krvi v moči, ďalej prítomnosť/ neprítomnosť pyúrie a dôkaz mikróbov v moči nitritovou skúškou. Zdravý človek vylučuje denne približne mg bielkovín. Proteinúria pri glomerulonefritíde (GNF) je rôzna, môže dosahovať aj vyššie hodnoty (napríklad 5 g/24 hod. pri nefrotickom syndróme). Krv v moči (už 5 až 10 erytrocytov/μl moču) sa dá pomerne spoľahlivo stanoviť indikátorovými papierikmi, ale takýto dôkaz nemôže v žiadnom prípade nahradiť mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu. Pyúria (dôkaz leukocytov v moči) indikátorovými papierikmi poukazuje na infekciu v močových cestách, ale je to tiež len skríningový test. Za normálnych okolností sa v moči nedetegujú žiadne dusitany (nitrity). Väčšina patogénnych, prevažne gramnegatívnych mikroorganizmov (Escherichia coli, Proteus, klebsielly, Enterobacter atď.) menia v moči prítomné dusičnany (nitráty) na dusitany (nitrity). Pozitívny výsledok papierikového testu síce znamená dôkaz prítomnosti mikroorganizmov v moči, ale negatívny výsledok nevylučuje významnú bakteriúriu (1, 3, 6, 7, 8). Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu alebo neodstredeného moču je súčasťou úplného vyšetrenia moču. Vykonáva ho skúsený lekár alebo laborant. Formované elementy sa počítajú na podložnom sklíčku, prípadne v rôznych komôrkach. Vyšetrenie sa robí v jednorazovo vymočenom moči, alebo sa elementy počítajú vo vzorke moču zbieraného za určité časové obdobie (napríklad Addisov sediment). Mikroskopicky sa dá preukázať prítomnosť erytrocytov, leukocytov, epitélií, valcov, močových kryštálov, Mycobacterium tuberculosis, kvasiniek a parazitov, chlamýdií a pod. Erytrocyty sa javia v mikroskope ako okrúhle alebo oválne bezjadrové telieska a ich normálny počet je 0 až 2 v zornom poli. Leukocyty (polymorfonukleáry) majú okrúhly tvar, polymorfonukleárne jadro, zrnitú, granulovanú cytoplazmu a sú trochu väčšie ako erytrocyty; normálne býva v zornom poli 0 až 5 leukocytov (1, 3, 6, 7, 8). Mikrobiologické vyšetrenie moču sa najčastejšie robí z tzv. stredného prúdu moču. Pri hodnotení močových nálezov sa berú do úvahy aj klinické symptómy. Prítomnosť baktérií v moči sa nazýva bakteriúria. Empiricky sa počet mikroorganizmov do v 1 ml moču považuje za znečistenie pri odbere. Počet v 1 ml moču znamená buď znečistenie, alebo infekciu a vyžaduje opakovanie vyšetrenia. Počet mikroorganizmov nad v 1 ml moču už svedčí o IMC. Ak sa moč získa punkciou močového mechúra, akýkoľvek počet mikroorganizmov sa považuje za patognomický. Pri mikrobiologickom vyšetrení kultiváciou na živných pôdach sa okrem kvantitatívneho stanovenia počtu mikroorganizmov určuje aj citlivosť na antimikrobiálne lieky (antibiogram a MIC minimálna inhibičná koncentrácia = najnižšia koncentrácia antimikrobiálneho lieku, ktorú treba dosiahnuť na zničenie patogénneho mikroorganizmu daným liečivom). Vyšetrenia sekrétu z močovej rúry, prostatického sekrétu a ejakulátu bývajú tiež súčasťou laboratórneho zhodnotenia, najmä s cieľom vylúčenia/ potvrdenia zápalových procesov. Funkčné vyšetrenia obličiek zahŕňajú vyšetrenie glomerulárnej filtrácie, stanovenie koncentračnej schopnosti obličiek, vyšetrenie renálnej ex ;15(5) Via practica

5 274 Medziodborové konzílium Obrázok 3. Intravenózna urografia defektu v náplni močového mechúra (označené šípkou) u 49-ročného muža s nádorom neinfiltrujúcim svalovinu močového mechúra (bez vplyvu na horné močové cesty) Tabuľka 2. Urologické ochorenia, pri ktorých prišlo nedávno k zmene diagnostického a liečebného algoritmu v dôsledku využitia nových zobrazovacích postupov (9, 12) Zhodnotenie renálnych más Stanovenie štádia (staging) karcinómu obličky Ureterálne lézie Karcinóm močového mechúra Karcinóm prostaty Testikulárny karcinóm Urolitiáza Zlyhanie obličiek Predoperačné a intraoperačné plánovanie liečebného postupu Testikulárna torzia Neurogénny močový mechúr Mužská infertilita Veziko-ureterálny reflux Kongenitálne anomálie Trauma urogenitálneho systému Transplantácia obličiek Renovaskulárna hypertenzia Inkontinencia moču Erektilná dysfunkcia Epididymitída Iné Obrázok 4. Ultrasonografia pravej obličky s hydronefrózou (označené šípkou) v dôsledku blokády pravého močovodu konkrementom u 33-ročného muža Obrázok 5. Výpočtová tomografia u 51-ročnej ženy s karcinómom ľavej obličky (označené šípkou) krécie látok, zhodnotenie acidifikačnej schopnosti obličiek, separované funkčné vyšetrenie obličiek atď. Funkčné skúšky umožňujú hodnotiť funkciu oboch obličiek spoločne alebo každej obličky samostatne. Sú dôležité najmä pri ochoreniach, pri ktorých sa uvažuje o odstránení obličky. Robia sa však aj pri funkčných poškodeniach, pri monitorovaní pacienta (napríklad pri chemoterapii či vplyve rôznej farmakologickej liečby na obličkovú funkciu) (1, 3, 6, 7, 8). Základné krvné vyšetrenia zahrnujú stanovenie: krvného obrazu, kreatinínu, urey, kyseliny močovej, kalcia, fosforu, prostatického špecifického antigénu (dôležitý pri podozrení na KP), alkalickej fosfatázy a jej kostnej frakcie, pečeňových testov (napríklad pri podozrení na metastatické postihnutie) a iné. Odbery krvi sa robia individuálne, podľa konkrétnej situácie a potreby (1, 3, 6, 7, 8). Zobrazovacie vyšetrenia v urológii Zobrazovacie vyšetrenia v urológii zahŕňajú: natívnu snímku brucha, vylučovaciu urografiu, cystografiu a uretrografiu, pyelografiu a pyeloureterografiu, vazografiu, lymfografiu, loopografiu (naplnenie umelého rezervoára kontrastnou látkou s určitým typom derivácie moču), angiografiu, kavografiu, ďalej ultrasonografiu (USG), výpočtovú tomografiu (CT), magnetickú rezonanciu (MRI), pozitrónovú emisnú tomografiu (PET), rádioizotopové vyšetrovacie metódy (3, 4, 9, 10, 11). Zobrazovacie vyšetrenia indikuje a vykonáva urológ (USG, kontrastná náplň uropoetického systému) v spolupráci s rádiológom (CT, MRI, PET). Až donedávna bola intravenózna vylučovacia urografia (IVU) základnou kontrastnou metódou na vyšetrenie močového traktu, ale v súčasnosti ju už indikujeme menej (obrázok 3). Vývoj zobrazovacích techník mal a má veľký vplyv na diagnózu a liečbu mnohých urologických ochorení (tabuľka 2) (9, 12). Pri USG je zdrojom ultrazvuku (UZ) piezoelektrický kryštál vo vyšetrovacej sonde, ktorý konvertuje elektrickú energiu na zvukovú energiu a naopak. UZ vlny prechádzajú telom, na rozhraní tkanív s rozličnou hustotou sa čiastočne odrážajú a odrazené impulzy (echá) sonda opäť zachytáva. Na obrazovke prístroja sa elektronicky vytvára prierezový obraz vyšetrovaného orgánu (tzv. sken) (obrázok 4). V urológii sa využívajú najčastejšie frekvencie od 3,5 MHz (na znázornenie obličky) do 7,5 MHz (obsah skróta, najmä semenníky) (9, 11). CT je prvá praktická metóda digitálneho spracovania RTG obrazu, ktorá dokáže ostro zobraziť vopred zvolenú vrstvu v hĺbke tela a po matematickom spracovaní získaných údajov je pomocou výkonného počítača rekonštruovaný obraz vyšetrovanej vrstvy (obrázok 5). MRI je založená na pôsobení ultrakrátkych vĺn primeranej frekvencie na jadrá atómu vodíka v tele vyšetrovanej osoby umiestnenej v silnom magnetickom poli a počítačom spracovaný obraz je potom odrazom denzity vodíka v rôznych telesných tkanivách. Prostatická MRI s využitím endorektálnej cievky poskytuje vysoké priestorové rozlíšenie a dokáže vizualizovať oblasti postihnuté karcinómom (9, 11, 13). Rádioizotopové vyšetrovacie metódy fungujú na základnom princípe sledovania farmakokinetiky a lokálnej distribúcie rádioizotopmi označených preparátov rádiofarmák, a to s využitím externej detekcie gama žiarenia diagnostickými zariadeniami (gama kamerami). Získané údaje spracované počítačovou technikou umožňujú dynamické, funkčné a kvantitatívne hodnotenie sledovaných parametrov (9, 10, 12). PET využíva na zobrazenie orgánov a tkanív pozitrónové žiarenie po intravenóznej injekcii rádioaktívneho materiálu (9, 10, 12, 14, 15).

6 Medziodborové konzílium 275 Obrázok 6. Flexibilné endoskopické inštrumentárium (kratšie cystoskopy, dlhšie ureterorenoskopy) Tabuľka 3. Príznaky a znaky, ktoré môžu upozorniť na prítomnosť najčastejšie sa vyskytujúcich nádorov urogenitálneho systému Nádor Karcinóm močového mechúra Karcinóm prostaty Karcinóm obličky Nádory semenníkov Karcinóm penisu Príznaky, znaky, charakteristika Endoskopické metódy v urológii V súčasnosti sa dá vykonať endoskopická diagnostika alebo operačný výkon prakticky od obličkovej papily až po distálnu časť močovej rúry ako u dospelých, tak aj u detí. Intenzívny rozvoj endoskopických techník v posledných rokoch vytvoril v urológii novú subšpecializáciu endourológiu (podľa vstupnej cesty buď endoluminálnu, alebo perkutánnu). Rozlišujeme viaceré endoskopické výkony: cystouretroskopiu, ureterorenoskopiu, nefroskopiu, laparoskopiu, endoresekciu, robotickú chirurgiu atď. Dnes používané nástroje sú buď rigidné (pevné) s vymeniteľnými optikami s rôznym uhlom pohľadu (0 12 priama optika, šikmá optika a 170 retrográdna optika), alebo flexibilné (ohybné) (obrázok 6). Dnes sa najviac využíva uretrocystoskopia na vylúčenie/ potvrdenie prítomnosti nádoru v dolných močových cestách, napríklad u pacientov s makroskopickou hematúriou v anamnéze. Niektoré endourologické (najmä diagnostické) výkony možno urobiť aj v lokálnej anestézii, ale v ostatných prípadoch je potrebné ponechať voľbu na anestéziológa oboznámeného s problematikou endourologických operácií. Vždy je nevyhnutné dodržať štandardy operačnej techniky (s rešpektovaním individuálne rozdielnych anatomických podmienok) a aj všetky pravidlá asepsy. Všeobecne platnou kontraindikáciou endourologickej manipulácie je prítomnosť akútnych zápalových stavov urogenitálneho systému (napríklad cystitída, uretritída, epididymitída a iné) (1, 3, 7, 8, 16, 17, 18). Urodynamické vyšetrenie Urodynamika ja náuka o transporte moču zahŕňa morfologické, fyziologické, biochemické a fyzikálne zákonitosti tohto transportu. V uplynulých dekádach sa zaznamenal pokrok v nových diagnostických postupoch, a to najmä miniaturizáciou elektronických zariadení (napríklad boli skonštruované nové mikrosnímače, ktoré analyzujú biologické signály napríklad z uretry i panvového dna). V klinickej praxi sa však dajú uplatniť aj jednoduché dotazníkové metodiky. Mikčný denník sleduje bilanciu tekutín, je to záznam príjmu a výdaja tekutín, zapisuje sa čas a objem príjmu tekutín, čas a objem vymočeného moču, ďalej čas neznesiteľného nutkania (urgencie) na močenie, čas úniku moču a spotreba zberných prostriedkov. Pomerne jednoduchý záznam sa vykonáva kontinuálne tri dni. Medzi základné urodynamické postupy sa radia: uroflowmetria (poskytuje údaje o prietoku bezbolestná makroskopická/mikroskopická hematúria; poruchy močenia najmä uskladňovacie (iritačné) príznaky; recidivujúce infekcie močových ciest, najmä u starších jedincov; príznaky lokálneho/vzdialeného rozšírenia (bolestivosť v bedrovej oblasti, strata hmotnosti, nevoľnosť, anorexia, kostná bolesť, kašeľ a pod.); dlhodobé fajčenie... asymptomatický, zvýšenie sérových hodnôt PSA, hematúria, dyzúria, perineálna a suprapubická bolesť, erektilná dysfunkcia, inkontinencia moču, hemospermia, príznaky obličkovej nedostatočnosti (anúria), zväčšenie LU, kostná bolesť, paraplégia, strata hmotnosti/kachexia; pozitívny nález pri DRV; pozitívna rodinná anamnéza; vyšší vek... makroskopická/mikroskopická hematúria (môže byť aj asymptomatická), tupé bolesti v lumbálnej oblasti, kolikovité bolesti v dôsledku upchatia močovodu krvnou zrazeninou, hmatateľná masa nádoru, varikokéla nemiznúca ani v ležiacej polohe, opuchy dolných končatín, hmatateľné LU v supraklavikulárnej oblasti, celkové príznaky: pocit slabosti, strata telesnej hmotnosti, nauzea, subfebrílie až teploty, potenie, kostná bolesť, trvalý kašeľ; hyperkalcémia, polycytémia, anémia, Staufferov syndróm*; fajčenie, vyšší vek mladší muži, genetická predispozícia, anamnéza kryptorchizmu/testikulárnej traumy, nebolestivé zväčšenie obsahu skróta... vyšší vek, prítomnosť fimózy, anamnéza balanopostitíd, infekcia ľudským papilómovým vírusom, fajčenie, nedostatočná/žiadna hygiena genitálií... DRV digitálne rektálne vyšetrenie, LU lymfatické uzliny, PSA prostatický špecifický antigén *Stauffereov syndróm: nemetastaticky porušená funkcia pečene s klinickými (febrílie, strata hmotnosti, celková slabosť a iné) a laboratórnymi (zvýšenie: sérovej hodnoty alkalickej fosfatázy, bilirubínu, transamináz, predĺženie protrombínového času, hypalbuminémia, trombocytopénia, neutropénia) príznakmi a znakmi; u % postihnutých sa po nefrektómii v priebehu niekoľkých týždňov normalizujú pečeňové funkcie. moču, čase močenia a vymočenom objeme), cystometria (znamená kontinuálne meranie tlaku a objemu pri súčasnom pozorovaní citlivosti, aktivity, kapacity a poddajnosti močového mechúra), tlakovo-prietokové merania (simultánny záznam tlaku mechúra a prietoku moču uretrou počas močenia), elektromyografia (zaznamenáva elektrické potenciály pri depolarizácii priečne pruhovaného svalstva panvového dna a uretrálnych zvieračov) a pod. Vyvíjajú sa aj ďalšie neurofyziologické diagnostické i terapeutické postupy aplikovateľné u pacientov s funkčnými poruchami dolných močových ciest (napríklad neurogénny močový mechúr a iné), ktoré v závažných prípadoch môžu spôsobiť poškodenie horných močových ciest a renálne zlyhanie (19, 20). Záver Urológia prešla za posledné desaťročia pozoruhodnými zmenami. Nová zobrazovacia a prístrojová technika uľahčila diagnostiku a liečbu mnohých ochorení, pričom sa zvýšil aj počet nádorov zistených vo včasnom, prognosticky priaznivom štádiu (tabuľka 3). V dôsledku starnutia všeobecnej populácie ;15(5) Via practica

7 276 Medziodborové konzílium neustále pribúdajú pacienti s urologickými ochoreniami a urológia zaberá dôležité miesto v praktickej medicíne. Lekári prvého kontaktu sa v každodennej praxi čoraz častejšie stretávajú s urologickým pacientom. Napriek všetkým pokrokom základný prístup k pacientovi s urologickými ťažkosťami stále predstavuje anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie moču. Literatúra 1. Gerber G, Brendler Ch. Evaluation of the urologic patient history, physical examination, and urinealysis. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Valanský L. Symptomatológia urologických ochorení. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Horňák M. Urológia pre praktických lekárov. Bratislava: Herba; 2000: Dvořáček J. Anamnéza, urologická symptomatologie a terminologie. In: Dvořáček J, et al. Urologie. Praha: ISV; Nagy V. Fyzikálne vyšetrenie urogenitálneho systému. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Nagy V. Fyzikálne vyšetrenie urogenitálneho systému. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Zvara V, Kučera J, Horňák M, et al. Klinická urológia. Martin: Osveta; 1990: Tanagho E, McAninch J. Smith s General Urology. New York: The McGraw-Hill Comp; 2000: Marenčák J. Zobrazovacie vyšetrenia v urológii. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Bishoff J, Rastinehad A. Urinary tract imaging: basic principles of computed tomography, magnetic resonance imaging, and plain film. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Gilbert B, Fulgham P. Urinary tract imaging: basic principles of urologic ultrasonography. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Bueschen A, Lockhart M. Evolution of urological imaging. Int J Urol. 2011;18(1): Natalin R, Prince M, Grossman M, et al. Contemporary applications and limitations of magnetic resonance imaging contrast materials. J Urol. 2010;183(1): Contractor K, Challapalli A, Barwick T, et al. Use of (11C) choline PET-CT as a noninvasive method for detecting pelvic lymph node status from prostate cancer and relationship with choline kinase expression. Clin Cancer Res. 2011;17: Birkhauser F, Studer U, Froehlich J, et al. Combined ultra- -small superparamagnetic particles of iron oxide enhanced and diffusion weighted magnetic resonance imaging facilitates detection of metastases in normal sized pelvic lymph nodes of patients with bladder and prostate cancer. Eur Urol. 2013;64(6): Marenčák J. Endoskopické vyšetrenia v urológii. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Duty B, Conlin M. Principles of urologic endoscopy. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Wolf J. Percutaneous approaches to the upper urinary tract collecting system. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Švihra J. Urodynamické vyšetrenie. In: Breza J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chirurgie IV. 1. vyd. Bratislava: SAP; Nitti V, Brucker B. Urodynamic and video-urodynamic evaluation of the lower urinary tract. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, et al. Campbell Walsh Urology. 11th ed. Saunders Elsevier; Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Zadunajská cesta 6/ A, Bratislava jozef.marencak@gmail.com