Ketamín v pediatrickej intenzívnej a resuscitačnej starostlivosti Nosáľ, S., Zoľák, V., Bělohlávek, T. Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin XXI. Colours of sepsis Ostrava 2019
Procedurálna sedácia Používame ju na urgentnom príjme, JIS, KDAIM, operačnom sále z rôznych príčin: bezpečnosť pacientov, obmedzenie pohybu pacienta počas výkonov, kontrola úzkosti, obmedzenie psychickej traumy, minimalizácia fyzickej bolesti a nepohodlia, ideálne má byť krátkotrvajúca, často využívame kombináciu sedatív a analgetík
Procedurálna sedácia dôležitý je: výber vhodného sedatíva a analgetika, cesta aplikácie, rýchlosť nástupu a dĺžka účinku, vedľajšie a nežiadúce účinky, úroveň požadovanej sedácie. Úroveň sedácie Odpoveď na stimuly Ovplyvnenie dýchacích ciest Ovplyvnenie dýchania Hemodynamika Minimálna (anxiolýza) Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná Stredná Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná Hlboká Taktilná Ovplyvnené Ovplyvnené Stabilná Celková anestézia Žiadna Ovplyvnené Ovplyvnené Ovplyvnená
Mierna a stredná sedácia analgosedácia Je liekmi indukovaná depresia vedomia, počas ktorej pacient reaguje na verbálne pokyny, spontánne dýcha a má stabilizované kardiovaskulárne funkcie. Pacienti ktorí sú klasifikovaní ASA I a ASA II Ketamín je v pediatrii jedným z najčastejších liekov používaných k miernej a strednej sedácii (analgosedácii) na urgentných príjmoch a PICU. Amarican Society of Anesthesiologists physical status classification Klasifikácia Definícia I. Normálny zdravý pacient II. Pacient s miernym systémovým ochorením III. Pacient s ťažkým systémovým ochorením IV. Pacient s ťažkým systémovým ochorením, ktoré konštantne ohrozuje jeho život V. Moribundný pacient, ktorý nie je v stave prežiť bez operácie
Lieky využívané k procedurálnej sedácii / analgosedácii analgéza sedácia amnézia anxiolýza Respiračný efekt Hemodynamický efekt Chloral hydrát X X Klonidin X X X Dexmedetomidin X X X X Etomidat X Fentanyl X X X Hydromorfín X X X Ketamin X X X X X Lorazepam X X X X X Midazolam X X X X X Morfin X X X X Pentobarbital X X X X Propofol X X X X Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book
Intermitentná dávka Kontinuálna i.v. infúzia Chloral hydrát 0,5-5 µg/kg (po,pr) --- Klonidin 0,5-5 µg/kg (po) --- Dexmedetomidin 1-4 µg/kg (in) 0,5-1 µg/kg (iv) 0,3-1,9 µg/kg (iv) Etomidat 0,2-0,7 µg/kg/hod 0,25-1,14 µg/kg/hod --- 0,3 1,2 mg/kg/hod 0,1-2 µg/kg/hod 0,1-0,3 mg/kg (iv) 02-0,6 mg/kg (iv) Fentanyl 1-2 µg/kg (in) 0,1-3 µg/kg (iv) 1-3 µg/kg (iv) 1-20 µg/kg/hod Hydromorfín 0,01-0,01 mg/kg (iv) 0,003-0,005 mg/kg/hod Ketamín Lorazepam Midazolam Morfin Pentobarbital Propofol 5-10 mg/kg (im) 3-5 mg/kg (in) 0,5-3 mg/kg (iv) 5-8 mg/kg (po) 0,25-5 mg/kg (iv) 0,05-0,1 mg/kg (iv) 0,05 mg/kg (po) 0,05 mg/kg (iv) 0,05-0,15 mg/kg (im) 0,2-0,3 mg/kg (in) 0,05-0,1 mg/kg (iv) 0,25-0,5 mg/kg (po) 0,1 0,2 mg/kg (iv) 0,03-0,2 mg/kg (iv) 0,05 0,2 mg/kg (iv) 2-6 mg/kg (im) 1-2 mg/kg (iv) 1,5-6 mg/kg (po, pr) 1-6 mg/kg (iv) 0,5-2 mg/kg (iv) 0,5-3 mg/kg (iv) 0,3-0,6 mg/kg/hod (5-10 µg/kg/min) 1-2 mg/kg/hod 0,05 mg/kg/hod 0,025 mg/kg/hod 0,03-0,12 mg/kg/hod 0,03 0,4 mg/kg/hod 0,01-0,04 mg/kg/hod 0,005 0,03 mg/kg/hod 0,5-1 mg/kg/hod 1-2 mg/kg/hod 1,2-4,8 mg/kg/hod (20-80 µg/kg/min) 5-10 µg/kg/min 50-200 µg/kg/min Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016
Ketamín Ketamín je rýchlo účinkujúca látka so sedatívnymi, hypnotickými, analgetickými, amnestickými účinkami, stabilizuje KVS a výrazne netlmí dýchanie. Už pri nízkych dávkach pozorujeme disociačný a analgetický účinok ketamínu (subanestetická dávka). Ketamín sa može aplikovať u detí samostatne alebo v kombinácii s ďalšími liekmi. Adekvátna sedácia ketamínom je zvyčajne indikovaná stratou odpovede na slovné stimuly a nystagmom. Srdcová frekvencia, krvný tlak a frekvencia dýchania sa môžu mierne zvýšiť. Môže sa pozorovať lakrimácia alebo slinenie.
Ketamín Účinky lieku sa objavujú zvyčajne 1-2 minúty po i.v. dávke a 5 minút po dávke i.m. Optimálna dávka ketamínu je 1-1,5 mg/kg i.v. Dávka 1 mg/kg je vhodná pre krátke výkony (do 5 minút), pomaly i.v. Dávku 1,5 mg/kg využívame u dlhších výkonov (10 minút), pomaly i.v. Doplňujúca dávka 0,5 mg/kg pomaly i.v. Ketamín Intermitentná dávka 5-10 mg/kg (im) 3-5 mg/kg (in) 0,5-3 mg/kg (iv) 5-8 mg/kg (po) 0,25-5 mg/kg (iv) Kontinuálna i.v. infúzia 0,3-0,6 mg/kg/hod (5-10 µg/kg/min) 1-2 mg/kg/hod Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016
Účinky ketamínu: môže zvýšiť TK a frekvenciu srdca, má vazodilatačný účinok, jeho indirektná sympatomimetická aktivita zachováva kardiálny výdaj je akceptovaný ako ideálna voľba u detí s hemodynamickou instabilitou, u detí s traumatickým poškodením mozgu a zvýšeným ICP je ketamím podávaný veľmi zriedkavo. Wang 2014 poukázal na kardiovaskulárnu neutralitu ketamínu a jeho bezpečnosť u detí so zvýšeným ICP. stabilizuje laryngeálne reflexy a umožňuje spontánnu ventiláciu výhoda pri procedurálnej sedácii,!!! pri rýchlej i.v. aplikácii vysokej dávky využívanej v úvode do anestézie, ketamín môže indukovať tranzientnú hypoventiláciu a apnoe, Ketamín je účinný aj ako bronchodilatačná látka. Inhibuje vagový tonus a priamo relaxuje hladké svalstvo DC.
Indikácie použitia ketamínu v detskej intenzívnej a resuscitačnej starostlivosti Procedurálna analgosedácia Šitie rán v lokálnej anestéze Extrakcia cudzích telies Náprava zlomenín Ošetrenie popálenín Lumbálna punkcia Endoskopické výkony Punkcia kostnej drene Drenáž abscesu Hrudná drenáž Inzercia CVK Prolongovaná sedácia (analgosedácia) Pooperačná analgézia Liečba chronickej bolesti Rýchla sekvenčná intubácia Liečba opioidmi indukovanej hyperalgézie
Nežiadúce účinky Prechodné kožné alergické prejavy (rash) 10% Nepríjemné pocity a sny 10% detí Lakrimácia a excesívna salivácia 10% Zvracanie (5-10 %) pri použití ondasetronu klesá % výskytu. Prechodné klonické pohyby < 5% Delírium 2% detí Agitácia a emočná labilita Nystagmus Laryngospazmus 0,3% Desaturácia
Liekové interakcie Súčasné podávanie ketamínu a liekov tlmiacich CNS alebo spôsobujúcich depresiu dýchania spôsobuje aditívny efekt a predlžuje ich účinok. Podanie ketamínu a barbiturátov do jednej striekačky/i.v.kanyly/cvk portu vedie k jeho vyzrážaniu. Monitoring Kontinuálne alebo intermitentné monitorovanie vitálnych funkcii: RR, fr.srdca, NIBP, EKG, pulzná oxymetria, kapnografia
Kontraindikácie Vysoké riziko laryngospazmu (aktívna respiračná infekcia). Nestabilné alebo abnormálne dýchacie cesty. Tracheálna chirurgia alebo stenóza Predpokladaný zákrok v ústach alebo hltane Pacienti s vážnymi poruchami kognitívnych funkcii Závažné ochorenie srdca (angína, zlyhanie srdca, malígna hypertenzia) Nedávne závažné poranenie hlavy alebo znížená úroveň vedomia Intrakraniálna hypertenzia s obštrukciou CSF Vnútroočná patológia (glaukóm, penetrujúce poranenie) Predchádzajúce psychotické ochorenie Nekontrolovaná epilepsia Hypertyroidizmus alebo lieky používané pri ochorení štítnej žľazy Porfyria Predchádzajúca nežiaduca reakcia na ketamín
Použitie v intenzívnej starostlivosti Ketamín je užitočným doplnkom k multimodálnym a analgetickým režimom u detí vyžadujúcich mechanickú ventiláciu. Zvýšenie koncentrácií katecholamínu spôsobuje bronchodilatáciu, čo môže byť užitočné pre deti s bronchospazmom alebo status asthmaticus (vyššia dávka ketamínu). Znižuje vývoj opioidnej tolerancie alebo zmierňuje symptómy opiátov. U pacientov s hypotenziou kontinuálne tlmených midazolamom došlo po pridaní ketamínu kontinuálne i.v. 0,24 mg/kg/hod. k stabilizácii TK. A ani po 26 hodinovej terapii nepozorovali vedľajšie účinky. (Tobias a kol, 2009)
Inzercia CVK Ketamín a procedurálna sedácia pri inzercii CVK. (Silva, Pediatr Anaesth, 2007) Porovnanie Midazolam+Fentanyl v.s. Midazolam+Ketamín. Pri kombinácii M+F sa výraznejšie redukoval počet dychov. Rýchla sekvenčná intubácia úlohou je tak rýchlo ako sa dá indukovať bezvedomie a svalovú relaxáciu s cieľom zabezpečiť dýchacie cesty a ventiláciu. Hemodynamická stabilita pacienta hrá úlohu pri výbere medikácie (ketamín, etomidat, fentanyl). Odporúčanie pediatric shock group použiť ketamín v kombinácii s atropínom pri intubácii ktiticky chorých detí
Prolongovaná sedácia (analgosedácia) Výber medikácie záleží na požadovanej dĺžke sedácie, hladine sedácie, klinickom stave, orgánovej funkcii a predpokladaných vedľajších účinkov. Chýbajú valídne data podporujúce výber preferovaných látok pre prolongovanú sedáciu. Fentanyl je najčastejšie predpisovaným opioidom (66%). Midazolam najčastejším prvolíniovým sedatívom (86%). Propofol a Dexdor majú určité reštrikcie pre závažné vedľajšie účinky a cenu. Priestor pre indikáciu ketamínu
Pediatric Sedation Research Consortium analýza 22 000 detí, ktoré dostali pri procedurálnej sedácii ketamín (mimo operačnej sály). ketamín i.v. 92%, ketamín i.m. 5,6% Nežiadúce účinky boli popísané u 7,3% výkonov Závažné nežiadúce účinky boli u 1,7% výkonov (obštrukcia DC, laryngospazmus, nutnosť zabezpečiť priechodnosť DC, aspirácia, zástava srdca. Miesto kde boli zaznamenané závažné nežiadúce účinky: urgentný príjem (najnižší počet komplikácii 0,71%, PICU 1,38%, intervenčná kardiológia 2,62%, stomatológia 3,75%, Ketamín (1 mg/kg) v.s. Ketamín+Propofol (oba lieky 0,5 mg/kg) (ortopedické úrazy): monoterapia mala dlhší čas sedácie a dlhší čas povýkonového zotavenia Ketamín+Midazolam v.s. Midazolam+Fentanyl (detská ortopédia): K+M mali menej prípadov hypoxie, hypoxické epizódy boli kratšie, nižšie Pain skóre v.s. M+F Popáleniny. Ketamín+Propofol v.s. Ketamín+Dexdor. Neboli rozdiely v skóre sedácie, saturácii O2, hodnote diastolického tlaku. Systolický tlak sa zvýšil v skupine K+D. Útlm dýchania bol častejší pri K+P
Procedurálna sedácia pri intervenčnej rádiológii. Propofol+Fentanyl v.s. Propofol+Fentanyl+Ketamín. Pridanie ketamínu vedie k zníženiu počtu bolusov propofolu a k zníženiu počtu desaturácii. (Erden, 2009) 9657 detí na urgentnom príjme vyžadujúcich analgosedáciu. (Pullen, Medscape Medical News, 2017) Ketamín v.s. Ketamín+Propofol v.s. Fentanyl Použitie len ketamínu malo menej závažných nežiadúcich účinkov počas zákrokov (0,4%), K+P (2,1%), F (3,2%)
Pooperačná analgézia Asadi a kol. a tonzilektomii. ketamín+acetaminophen v.s. acetaminofén pri kontrole bolesti po adeno 98 detí (3-12 rokov) acetaminophen v dávke 15 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu a následne každých 6 hodín. V druhej skupine sa pridal ketamín 0,25 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu. Pacienti v skupine ketamín + acetaminofén mali významne nižšie skóre bolesti. Autori dospeli k záveru, že aj nízka dávka ketamínu je prospešná pri znižovaní pooperačnej bolesti bez nežiaducich účinkov.
Opioidmi indukovaná hyperalgézia Hyperalgézia je zvýšenie senzitivity na bolesť pri liečbe opioidmi. Etiológia ešte nie je presne preskúmaná. Prevencia a liečba je stále nejasná. Pridaním nízkej dávky ketamínu (0,25-5 mg/kg) a antagonistov glutamátových receptorov boli popísané úspešné prípady terapie hyperalgézie (Anand 2010)
Liečba chronickej bolesti Ketamínové infúzie na liečbu chronickej bolesti. Štúdia 63 detí (priemer 15 rokov), Väčšina pacientov (37%) sa liečila na komplexné bolestivé syndrómy, pričom zvyšní pacienti boli liečení na chronické bolesti hlavy alebo fibromyalgiu. infúzie ketamínu 0,1-0,3 mg/kg/deň i.v. počas 4 až 8 hodín denne. Aplikovaných 277 ketamínových podaní. Dosiahli významné zníženie skóre bolesti. V 37% liečby spôsobil ketamín 20% a viac % zníženie skóre bolesti. Ketamín bol dobre tolerovaný, bez významných psychotropných alebo hemodynamických nežiadúcich účinkov. (Sheehy a kol., 2015)
Farmakoekonomika Cena balenia Cena 1 mg/µg 10 kg pacient Sedácia (cena) Intubácia (cena) Propofol 1% (5x20 ml = 1000 mg) 11,14 0,011 0,11 (10 mg) 0,44 (40 mg) 0,22 (20 mg) Midazolam 5 mg (10x1ml = 50 mg) 3,94 0,079 0,079 Sufentanil 10 µg (5x2 ml = 50 µg) 6,23 0,075 0,075 (0,1 µg/kg) 0,19 (2,5 µg) Ketamin 500 mg (5x10 ml = 2500 mg) 20,38 0,008 0,04 (0,5 mg/kg) 0,08 (1,0 mg/kg) 0,12 (1,5 mg/kg)
Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine Univerzitná nemocnica Martin Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UNM Sekcia pediatrickej intenzívnej starostlivosti SPS OZ na pomoc kriticky chorým deťom severného Slovenska Vás srdečne pozývajú na 2.Valčianske nástrahy 22. 24. mája 2019 SNOWLAND Valčianska dolina Bližšie informácie nájdete na: www.ozkdaim.eu
Choré deti majú bolesti, plačú, sú nekľudné, vystresované a agitované. Ďalšími stresovými faktormi sú: oddelenie od rodičov, cudzie prostredie, poruchy spánku, invazívne diagnostické a terapeutické procedúry. Aplikácia sedatív a analgetík vedie k vytvoreniu komfortu, bezpečného prostredia pre pacienta a ošetrujúci personál, zvyšuje pacientovu toleranciu k medicínskym intervenciám
Záver Liečba kriticky chorých detí má byť komplexná, bezpečná, efektívna spolu s adekvátnou analgosedáciou. Dávky odporúčané na analgosedáciu sú navrhnuté tak, aby pacientovi umožnili udržať si priechodné dýchacie cesty a spontánne dýchať. Neexistuje žiadny dôkaz o tom, že je nižšie riziko komplikácii, ak je dieťa nalačno, avšak tradičná anestetická prax uprednostňuje obdobie nalačno pred akýmkoľvek sedatívnym postupom. Urgentný stav dieťaťa vyžaduje zvážiť naliehavosť postupu, ale nedávny príjem potravy by sa nemal považovať za absolútnu kontraindikáciu používania ketamínu. Ketamín by mali používať len lekári, ktorí majú skúsenosti s jeho používaním a sú schopní zvládnuť akékoľvek komplikácie, najmä obštrukciu dýchacích ciest, apnoe a laryngospazmus. Dieťa by malo byť analgosedované v priestore, kde je možné použiť intenzívne a resuscitačné postupy. Monitorovanie by malo zahŕňať EKG, krvný tlak, dýchanie a pulznú oximetriu. Kyslík musí byť k dispozícii. Je nevyhnutné zaviesť systém dokumentácie a auditu.