Lokálna aplikácia kortikosteroidov v manažmente neurologických ochorení

Prepis

1 Úrazy mozgu pri športe- otras mozgu, zameranie na adolescentov MUDr. Juraj Vyletelka, neurologické oddelenie FNsP Žilina II.Europsky Kongres Hokejovej mediciny ,Bratislava

2 Úrazy mozgu- ľadový hokej Ľadový hokej na všetkých úrovniach -je vysoko rizikový šport pre vznik úrazov- hlavne otrasu mozgu -vysoká rýchlosť, plocha s pevnými mantinelmi -hráči sú stále robustnejší,rýchlejší / 50/km/hod/ -prichádzajú do kontaktu s tvrdými povrchmi ako sú mantinely,sklo,ľad,branky, hokejky,puky s inými hráčmi -pri zrážkach dochádza k výrazným menám v rýchlosti,ktoré vedú k akceleračným /deceleračným poraneniam -agresívny šport pri ktorom regulárne dochádza ku kontaku telo na telo -jedniný šport okrem boxu a bojových umení ktorý umožňuje boj / bitku / -sú považovaní za jedných z najtrvdších športovcov,hrajúcich aj cez bolesť/úraz

3 Otras mozgu - definícia Definícia:...chorý v okamihu úrazu upadol do bezvedomia, z ktorého sa o krátky čas prebral, a nezistili sa nijaké iné príznaky poškodenia centrálnej nervovej sústavy......to neznamená, že chorý v postprimárnej fáze úrazu nemá nejaké ťažkosti, napr. bolesti hlavy,zvracanie,pocity slabosti,závraty... porucha vedomia : amnézia retrográdna amnézia anterográdna Nádvorník P: Úrazy nervovej sústavy,1981

4 Otras mozgu - definícia International Conference on Concussion in Sport / 2013 / Otras mozgu je definovaný ako komplex potofyziologických procesov postihujúcich mozog, ktoré sú vyvolané biomechanickými silami zapríčinenými buď priamym úderom do hlavy,tváre,krku alebo hocikde do tela s nárazovými silami prenášajúcimi sa na hlavu, vedúcimi k rýchlemu vzniku krátko trvajúceho poškodenia neurologických funkcií, ktoré sa prevažne prejavujú najskôr ako poruchy funkcie, než ako poruchy štruktúry, a pri štandardných neuroradiologických štúdiách nie sú prítomné žiadne abnormality.

5 Otras mozgu revidovaná definícia Príznaky OM ktoré možno pozorovať u športovca po úraze hlavy: poruchy správania-prázdny /neprítomný/ pohľad-poruchy rovnováhy,koordinácie,reakčného času-spomalená/opozdená reč-dezorientácia,porucha vedomia /pozoruje sa však u menej ako 10% pacientov s OM/-poruchy pamäti-zmazaná nejasná reč-poruchy kontroly emocií-zvracanie Príznaky OM ktoré pociťovaťujú športovci po úraze hlavy: zahmlené/dvojité videnie-zmetenosť-závraty-pocit prázdna-pociť ospalostiproblémy so spánkom-bolesť hlavy-neschopnosť koncentrácie-pocit na zvracanie-precitlivelosť na svetlo,zvuk,hluk-necítiť sa vo svojej koži Evidence-based guidelines, American Academy of Neurology 2013

6 Otras mozgu USA cca detí a dospievajúcich navštívi Urgentný Príjem s úrazom hlavy väčšinou hodnotené ako otras mozgu - tento počet je však podhodnotený: - mnohí pacienti nevyhľadajú Urgent, ale sú ošetrení na v bežných ambulanciách,kde nie sú rutinne hlasení do databazy - veľa ďalších pacientov je ošetrených priamo na zápase nelekarom a nikdy nevyhľadajú lekársku pomoc

7 Otras mozgu-hlasenie Anonymná štúdia športovcov Amerických Univerzít -262 športovcov: 43% vedome zatajovali príznaky aby zostali v hre 22% uviedlo, že by v budúcnosti s veľkou pravdepobnosťou neuviedli trenerovi počas zápasu že mali prejavy OM -štúdia ukázala, že aj napriek formálnemu poučeniu o závažných následkoch OM nezmenili športovci ich náhľad k tomuto problemu -dôležitým zistením bolo, že by menej pravdepodobne zakrývali symptomy OM u spoluhráčov / len 10% by ich nehlásili / - i keď zásadným krokom je poučenie športovcov, vyznamnejším prínosom v náhľade na OM môže byť vnímanie a postoj trenerov a rodičov k tomuto problemu Torres a kol.,clinical practice,2013

8 Otras mozgu-hlasenie -OM nie je jediný samostatný dej, ale jedná sa o patofyziologický proces ktorý môže ohrozovať fyzické i mentálne zdravie s rôznymi a neistými dlhodobými následkami -zatiaľ čo väčšina športovcov sa po OM vylieči kompletne, nebezpečie narastá pri druhom OM -druhý OM pred kompletným vyliečením sa z prvého OM môže mať katastrofálne následky -tzv. second-impact syndrome viedol k úmrtiam za posledných 10 rokov / dochádza tu v rýchlemu vývoju opuchu mozgu / -dlhotrvajúce následky :chronická bolesť hlavy,únavnosť,poruchy spánku, osobnostné zmeny / podráždenosť,emočné poruchy/,citlivosť na svetlo a hluk,závraty pri zmenách polohy,poruchy krátkodobej pamäti

9 Otras mozgu Predchádzajúci OM - po prvom OM je väčšie riziko utrpeť ďalší / 3x / - v období 10 dní po OM je vysoké riziko ďalšieho OM - po druhom OM je riziko vzniku ďalšieho 8x väčšie -19% športovcov v kontaktných športoch utrpí OM počas sezony

10 Otras mozgu orientačný test

11 Otras mozgu King-Devick test / K-D /

12 Otras mozgu King-Devick test / K-D / -vykoná sa za cca 1-2 min -predstavuje vyš. integrácie funkcií mozgového kmeňa,mozočka a m.kôry -použiteľný ako test k vylúčeniu z hry -vykonáva sa pred sezonou, po sezone, pri podozrení na OM -môže odhaliť nezaregistrovaný OM počas sezony -vhodný u mladistvých ktorý nedokážu realne popísať ťažkosti -vykonanie testu nevyžaduje medicínskeho profesionála,môže ho vykonávať licencovaná osoba

13 Otras mozgu krvné biomarkery pri poškodení mozgu -biochemické markery poškodenia mozgu: total tau /T-tau / : biomarker axonálneho poškodenia S-100B : biomarker poškodenia astroglie NSE : neuron špecifická enolaza 288 hráčov z 12 klubov Švedskej ligy / / - 35 utrpelo OM Koncentrácie T-tau a S-100B boli zvýšené bezprostredne po úraze, a výrazne poklesli počas rekonvalescencie Testy sa robili 1,2,6,24,72,144 hod po úraze Pashtun Sharbin a kol, AAN 2014,

14 Otras mozgu cerebral blood flow ako možný biomarker uzdravenia po otrase mozgu T.B.Meier a kol. sledovali 44 hráčov am futbalu z univerzitných tímov -z nich 17 utrpelo OM, kontrolná skupina bola 27 zdravých hráčov am.futbalu -vykonali seriu zobrazovacích vyšetrení: 1.deň, 1 týždeń, 1 mes. po úraze -boli vykonané neuropsychiatrické vyš, a vyš.kognitívnych funkcií / v čase/ ako MRI / --zistili úpravu CBF v pravom insulárnom a hornom temporálnom kortexe u osôb s rýchlou úravou symptomov / so 1 týždňa / -zistili pokles CBF v zadnom insul.kortexe 1. mes po úraze u osôb s pomalou úpravou po OM -regionálny CBF môže sa považovať za objektívny biomarker pri hodnotení normálnej alebo potenciálne patologickej úpravy po OM -doporučujú ďalšie štúdie týkajúce sa časového priebehu metabolických dysfunkcí a ich vzťah k CBF/ zmeny hodnoty glukozy,o2 a CBF/ Meier TB, a kol, JAMA neurol.2015 Mar 2

15 Otras mozgu-následky -väčšina športovcov sa rýchle po úraze uzdraví -približne 1/3 detí a adolescentov po úraze mozgu je postihnutých rôznymi vzorcami fyzických, kognitívnych a emočných porúch po 1 mesiaci, ktoré môžu významne ovplyvňovať denné aktivity a kvalitu života -management je zameraný na zhodnotenie závažnosti úrazu, a jeho liečenie, ale málo je známe aký bude ďalší osud pacientov

16 - Zemek R, a kol, JAMA,2016 Otras mozgu rizikové faktory pre perzistenciu postkomočných príznakov -vo všeobecnosti sú to: adolescentný vek,bolesť hlavy,nausea-vomitus, závraty a predchádzajúci úraz hlavy Pre deti a adolescentov / vek 5 18 rokov / -skupine 3063 pacientov bolo identifikovaných 9 faktorov : 1-ženské pohlavie 2-vek 13 a viac 3-anamnéza migreny 4-predchádzajúci OM so sympt viac ako 1 týž 5-bolesť hlavy 6-precitlivelosť na hluk 7-únavnosť 8-pomalá odpoveď na otázky 9-4.alebo viac chýb pri vyš. testu rovnováhy

17 Otras mozgu- rizikové faktory pre perzistenciu postkomočných príznakov 12 bodová skorovacia škála / Zemek a kol 2016 / - vek 13 a viac, ženské pohlavie, únavnosť 2 b, ostatné 1 b 9-12b. -vysoké riziko prologovaných symptomov po OM -s 93% istotou a 93% špecificitou, pravdep.57,1-80,8% takýto pacienti majú 3x väčšiu pravdepodobnosť perzistencie OM 4-8b.-stredné riziko pravdepodobnosť dlhotr.symp. 16,4-47,6% 0-3b.-nízke riziko pravdepodobnosť dlhotr.symp. 4,1-11,8% Zemek R, a kol, JAMA,2016

18 Otras mozgu návrat do športovej činnosti -všetky chorobné prejavy sa musia upraviť -povolenie k športovej činnosti musí dať lincencovaný odborník -návrat - step-by-step -nie je presne stanovený čas návratu, nie je stanovená dlžka absolútneho kľudu -študenti str.škôl a juniori by mali byť liečení konzervatívnejšie -sú dôkazy, že ich symptomy a poruchy myslenia trvajú dlhšie OM 1.x - minimálne 24 hodinový kľud/alebo podľa klinických prejavov OM 2.x - až kým neodoznejú bolestivé prejavy + 7 dní OM 3.x - koniec aktívnej činnosti? - / AAN 2014 /

19 Otras mozgu- legislativa, menežment- doporučenie Legislatíva 48 štátov USA pre mládežnícky šport : 1. športovci,rodičia,a tréneri musia byť školení o nebezpečentvách OM 2. športovci s podozrením na OM musia byť vyradení z hry alebo treningu a nesmú sa vrátiť do hry 3. o návrate do treningového/zápasového procesu musí rozhodnúť licencovaný zdravotnícky profesionál NCAA menežment OM: 1.školenie študentov-športovcov 2.povinné vylúčenie z tréningu/zápasu študenta-športovca ktorý má príznaky alebo prejavy OM 3.v ten istý deň po diagnostikovaní OM sa nemôže vrátiť do treningu/zápasu 4.bez lekárskeho vyjadrenia sa nemôže vrátiť do hry alebo treningu

20 Otras mozgu-záver OM je nutné venovať zvýšenú pozornosť Nové poznatky zlepšujú záchytnosť,liečbu a následky po OM Zlepšiť informovanosť zainteresovaných-hráčov,trenerov,rodičov Zakotviť systém starostlivosti pri OM do zdravotníckej a športovej legislatívy

21 Ďakujem za pozornosť