ZP_ZoZ_v_PZ_16_05/16_06_01_001.indd

Prepis

1 Meníme zajtrajšok Obchodné meno, sídlo, právna forma a registrácia Poisťovne: AEGON Životná poisťovňa, a.s., Slávičie údolie 106, Bratislava, Slovenská republika, IČO: , DIČ: , Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sa, Vložka číslo: 3810/B, (ďalej len Poisťovňa ). ŽIADOSŤ O ZMENU V POISTNEJ ZMLUVE Zmena osobných údajov, v štruktúre poistenia a v platení poistného (ďalej len Žiadosť ) BarKód Kontaktné údaje: aegon@aegon.sk, Číslo poistnej zmluvy: 1. POVINNÉ ÚDAJE - POISTNÍK Meno a priezvisko/ Názov alebo Obchodné meno poistníka Rodné číslo / IČO Kontaktné + telefónne číslo Telefónne číslo a , ktoré ste uviedli, budú aktualizované a nahradia Vaše predchádzajúce kontaktné údaje. 2. POVINNÉ ÚDAJE - POISTENÝ Štát narodenia Štátna príslušnosť Miesto narodenia Bola udelená v súvislosti s poistením podľa hore uvedenej poistnej zmluvy plná moc alebo podpisové oprávnenie osobe s adresou (trvalý pobyt, korešpondenčná adresa) v inom štáte ako Slovenská republika? Áno (Ak neoznačíte možnosť ÁNO, má sa zato, že Vaša odpoveď je NIE.) Napíšte štát: Pre daňové účely som rezidentom iného štátu ako Slovenská republika. Áno (Ak neoznačíte možnosť ÁNO, má sa zato, že Vaša odpoveď je NIE.) Napíšte štát: Pozícia poisteného na poistnej zmluve: Poistený č.: Tútor č.: Dieťa Meno a priezvisko poisteného Rodné číslo Štát narodenia Štátna príslušnosť Miesto narodenia Bola udelená v súvislosti s poistením podľa hore uvedenej poistnej zmluvy plná moc alebo podpisové oprávnenie osobe s adresou (trvalý pobyt, korešpondenčná adresa) v inom štáte ako Slovenská republika? Áno (Ak neoznačíte možnosť ÁNO, má sa zato, že Vaša odpoveď je NIE.) Napíšte štát: Pre daňové účely som rezidentom iného štátu ako Slovenská republika. Áno (Ak neoznačíte možnosť ÁNO, má sa zato, že Vaša odpoveď je NIE.) Napíšte štát: Kontaktné + telefónne číslo Telefónne číslo a , ktoré ste uviedli, budú aktualizované a nahradia Vaše predchádzajúce kontaktné údaje. 3. ZMENY TÝKAJÚCE SA OSOBNÝCH ÚDAJOV Zmena priezviska (doložiť kópiu občianskeho preukazu, príp. iného dokumentu potvrdzujúceho zmenu priezviska a použiť aj pôvodný podpisový vzor) Zmena adresy (ulica, číslo, P.O.BOX, PSČ, mesto a štát) korešpondenčnej trvalej Zmena zamestnania (pracovná pozícia, popis pracovnej činnosti, kontakt zamestnávateľa) kód Riziková skupina Zmena štátnej príslušnosti Zmena tel. čísla Zmena športovej činnosti profesionálne amatérsky od (dátum): Zmena účtu IBAN SWIFT/BIC Zmena dokladu totožnosti Typ a číslo dokladu totožnosti Štát vydania 1/6

2 4. ZMENY TÝKAJÚCE SA PLATENIA POISTNÉHO Zmena spôsobu platenia poistného na: IBAN Zmena frekvencie platenia poistného na: ročná polročná štvrťročná mesačná 5. ZMENA V HLAVNOM POISTENÍ (V prípade voľby zvýšenie je povinné VŽDY vyplniť ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK) Zmena garantovanej poistnej sumy/ zvýšenie Nová poistná suma / cieľovej hodnoty osobného konta: zníženie cieľová hodnota osobného konta Zmena mesačného poistného: zvýšenie Nové mesačné poistné zníženie 6. ZMENA V DOPLNKOVOM POISTENÍ (PRIPOISTENÍ) Vpíšte kód jednej z možností. A-zvýšenie poistnej sumy, B-zníženie poistnej sumy, C-dojednanie doplnkového poiste nia, D-zrušenie doplnkového poistenia (pripoistenia). Invalidity s jednorazovou výplatou (IJV) Úmrtia (PÚ) Poistná doba je rokov. Úmrtia v dôsledku infarktu srdca alebo mozgovej príhody (ÚIM) Úmrtia v dôsledku úrazu (ÚÚ) Úmrtia s klesajúcou poistnou sumou (PÚK 16) Poistná doba je rokov. pre POISTENÉHO Prevzatia platenia poistného v prípade invalidity (5PI) Iba kód C a D pre POISTNÍKA, ktorý sa stáva POISTENÝM Oslobodenia od platenia poistného (OOPP) Iba kód C a D pre POISTENÉHO pre POISTNÍKA, ktorý sa stáva POISTENÝM Trvalých následkov úrazu (TNUD) Trvalých následkov úrazu s progresívnym plnením (TNPD) Doby nevyhnutnej liečby úrazu (DLÚ) Doby nevyhnutnej liečby úrazu PLUS (DLUD) peňažným poukazom bankovým prevodom SWIFT/BIC Priemerný mesačný príjem Priemerný mesačný príjem Požadovaná poistná suma: V prípade kódov A a C je povinné VŽDY vyplniť ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK. V prípade kódov A a C pre doplnkové poistenie (pripoistenie) pre pripoistené deti je povinné vyplniť údaje o pripoistených deťoch a ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK PRE DIEŤA.,, Operácie v dôsledku choroby (OCH) Najčastejších závažných chorôb (ZCH 4) Následkov závažných chorôb alebo úrazov (ZCHN) Iba kód C, D poistná suma ZCH 4 (len ak je dohodnuté ZCH 4) Poistná suma pre doplnkové postenie najčastejších závažných chorôb je zároveň spoločnou poistnou sumou pre doplnkové poistenie následkov závažných chorôb alebo úrazov. Závažných chorôb (ZCH) s konštantným poistným Závažných chorôb II. (ZCH II.) so stúpajúcim poistným Závažných chorôb pre ženy (ZCHŽ) Iba kód C, D (len ak je dohodnuté ZCH alebo ZCH II.) Závažných chorôb pre mužov (ZCHM) Iba kód C, D (len ak je dohodnuté ZCH alebo ZCH II.) Poistná suma pre ZCHŽ je čiastka zodpovedná 20 poistnej sumy ZCH alebo ZCH II. Poistná suma pre ZCHM je čiastka zodpovedná 20 poistnej sumy ZCH alebo ZCH II. Hospitalizácie (HOSPK) Práceneschopnosti 28. dňa (strednodobá) (PPNK) od 56. dňa (dlhodobá) Priemerný mesačný príjem Závažných chorôb pre deti (ZCHD) (POZOR! Pre SZČO bez nemocenského poistenia nie je možné dojednať PPNK) SZČO nemocensky poistená Zamestnanec,, 2/6

3 7. Pripoistenia, ktoré sú na poistnej zmluve, ale v súčasnosti sa už nedojednávajú (len kódy A, B, D): Priemerný mesačný príjem* Priemerný mesačný príjem* Priemerný mesačný príjem* *potrebné vyplniť len v prípade kódu A pre pripoistenia DO, DOK, DDU, DLUK... Zrušenie všetkých doplnkových poistení/pripoistení na poistnej zmluve Zmena extrapoistného: Na výpočet poistného za nové doplnkové poistenia je použitý aktuálne platný sadzobník a pre zvýšenie/zníženie poistných súm doplnkového poistenia (pripoistenia) je použitý platný sadzobník k danému doplnkovému poisteniu (pripoisteniu). určené podľa Občianskeho zákonníka (pokiaľ nie sú stanovené oprávnené osoby) určujem nasledovne: Meno a priezvisko / Obchodné meno alebo názov právnickej osoby Rodné číslo / IČO 9. ZMENA INVESTIČNEJ STRATÉGIE PRE: nové poistné nové poistné a aktuálne osobné konto aktuálne osobné konto (len pre Budúcnosť KOMPLET) Ak nezvolíte ani jednu z možností, bude zmena investičnej kombinácie platná len pre nové poistné. Zmena finančných fondov: Súlad finančného fondu s investičným profilom Poistníka je možné si overiť prostredníctvom Investičného profilu zverejneného na alebo v spolupráci s finančným agentom. V prípade odchýlenia sa od odporúčaného investičného profilu si je Poistník vedomý možného rizika z takto zvolenej investície. 10. PRIPOISTENÉ DETI Meno a priezvisko dieťaťa Pohlavie Muž Žena Muž Muž Žena Žena zvýšenie zníženie Požadované extrapoistné:, SUMARIZÁCIA nové Celkové mesačné poistné Požadované frekvenčné poistné: Rodné číslo Športová činnosť spolu.,., Aegon benefit (Nie je možné dojednať k detskému životnému poisteniu Juventus a Štart.) Poistník a Poistený: Mám záujem o bonusové poistné krytie Aegon benefit (žiadosť v zmysle ustanovenia bodu 3.4 Osobitných poistných podmienok poistného krytia Aegon benefit účinných od 1. júna 2016) V prípade neoznačenia záujmu o Aegon benefit, má sa zato, že nemáte záujem. Poistník a Poistený svojim podpisom a písomným súhlasom bezvýhradne a bezpodmienečne vyhlasujú a potvrdzujú v prospech Poisťovne, že: a) Poistený pravidelne vykonáva športovú činnosť, ktorá zodpovedá definícií športovej činnosti tak, ako je uvedené v Osobitných poistných podmienkach poistného krytia Aegon benefit, b) doložený doklad preukazujúci vykonávanie športovej činnosti je pravý a vzťahuje sa k osobe poisteného. 8. ZMENA OPRÁVNENÝCH OSÔB Zadaním oprávnených osôb a podielu na plnení sa automaticky ruší pôvodné nastavenie oprávnených osôb a podielu na plnení. Podiel na plnení 100 profesionálne amatérsky profesionálne amatérsky profesionálne amatérsky 3/6

4 11. ÚČINNOSŤ ZMENY Zmeny týkajúce sa poistenia, sa vykonávajú do 30 dní odo dňa doručenia Žiadosti. Po realizácii zmeny klient obdrží informáciu o zmene na poistnej zmluve spolu s dátumom jej účinnosti. Zmeny, ktoré nadobúdajú účinnosť dňom akceptácie žiadosti poisťovňou: zmena investičnej stratégie, priezviska, adresy bydliska, oprávnených osôb. Zmeny, ktoré sú účinné k najbližšiemu nasledujúcemu dátumu splatnosti poistného po akceptácii žiadosti poisťovňou: zmena rizikovej skupiny, dojednanie/zrušenie doplnkového poistenia (pripoistenia), zvýšenie/zníženie poistného, zmena frekvencie platenia, pridanie poistených osôb, zmena spôsobu platenia, dojednanie poistného krytia Aegon benefit. V prípade, že máte záujem o neskorší dátum účinnosti zmeny, uveďte konkrétny dátum 12. VYHLÁSENIA A POTVRDENIA POISTNÍKA A POISTENÉHO Poistník a poistený svojim podpisom vyhlasujú, že sa oboznámili a súhlasia s Vyhláseniami a súhlasmi poistníka a poisteného, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou tejto Žiadosti a sú uvedené na strane 4 a 5 tejto Žiadosti. Poistník potvrdzuje, že v prípade dojednania doplnkového poistenia ako aj dojednania poistného krytia Aegon benefit sa oboznámil s poistnými podmienkami platnými pre dojednané doplnkové poistenie, resp. poistné krytie Aegon benefit, ktoré mu boli buď doručené na jeho mailovú adresu, alebo mu boli odovzdané zo strany poisťovňou splnomocnenej osoby. V Podpis poistníka pred zmenou priezviska Dňa Podpis poistníka po zmene priezviska Totožnosť overená podľa (typ, číslo dokladu) 2 0 Štát vydania Podpis poisteného pred zmenou priezviska Podpis poisteného po zmene priezviska Totožnosť overená podľa (typ, číslo dokladu) Štát vydania Podpis zákonného zástupcu dieťaťa Vzťah zákonného zástupcu k poistenému Totožnosť overená podľa (typ, číslo dokladu) Štát vydania Adresa trvalého bydliska zákonného zástupcu (ulica, číslo, P.O.BOX, mesto, štát) Korešpondenčná adresa zákonného zástupcu (ulica, číslo, P.O.BOX, mesto, štát) Poisťovňou splnomocnená osoba (finančný agent): Podpis Meno a priezvisko/obchodné meno SP číslo finančného agenta Mobilné telefónne číslo Žiadosť je vyhotovená v troch rovnopisoch; rovnopis 1 Poisťovňa, rovnopis 2 Finančný agent, rovnopis 3 Klient 4/6

5 VYHLÁSENIA A SÚHLASY POISTNÍKA A POISTENÉHO A. Vyhlásenia v súvislosti s ochranou osobných údajov Ja horepodpísaný/á beriem na vedomie, že Poisťovňa je ako prevádzkovateľ v zmysle zák. č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v účinnom znení (ďalej len Zákon o OOÚ ) oprávnená spracúvať osobné údaje zákonom vymedzeného okruhu dotknutých osôb, a to na základe, v rozsahu a spôsobom podľa Zákona o OOÚ v spojení s ust. 78 zák. č. 39/2015 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v účinnom znení (ďalej len Zákon o poisťovníctve ). Účel ako aj podmienky spracúvania takto získaných a spracúvaných osobných údajov je vymedzený Zákonom o poisťovníctve. Ja horepodpísaný/á vyhlasujem, že osobné údaje, ktoré som Poisťovni poskytol/poskytla sú správne, úplné a aktuálne. Zároveň beriem na vedomie, že poskytnutie osobných údajov je podľa Zákona o poisťovníctve povinné a nevyhnutné na plnenie záväzkov Poisťovne vyplývajúcich z poistnej zmluvy, ako aj na ďalšie účely podľa ust. 78 ods. 1 Zákona o poisťovníctve a ich poskytnutie je nevyhnutné pre správu poistenia a zistenie rozsahu povinnosti Poisťovne poskytnúť poistné plnenie. Ja horepodpísaný/á beriem na vedomie, že Poisťovňa je v súlade so Zákonom o OOÚ oprávnená poveriť spracúvaním osobných údajov sprostredkovateľa, pričom zoznam týchto sprostredkovateľov Poisťovňa oznamuje prostredníctvom svojej internetovej stránky. Zároveň beriem na vedomie, že v prípade, ak má Poisťovňa v zmysle Zákona o OOÚ akúkoľvek ďalšiu oznamovaciu povinnosť, táto povinnosť je tiež splnená, uverejnením oznamu prostredníctvom internetovej stránky Poisťovne. Podľa Zákona o OOÚ má fyzická osoba, ktorej sa osobné údaje týkajú, okrem iného právo na základe písomnej žiadosti od Poisťovne vyžadovať (i) potvrdenie, či sú alebo nie sú osobné údaje o nej spracúvané; (ii) opravu alebo likvidáciu svojich nesprávnych, neúplných alebo neaktuálnych osobných údajov, ktoré sú predmetom spracúvania; (iii) likvidáciu jej osobných údajov, ak došlo k porušeniu zákona pri ich spracúvaní; (iv) ako aj ďalšie informácie alebo postup v zmysle ust. 28 Zákona o OOÚ. Poisťovňa vyhlasuje, že osobné údaje spracúva v súlade so zásadami ochrany osobných údajov, a to predovšetkým s poukazom na zásadu primeranosti, nevyhnutnosti a bezpečnosti spracúvania osobných údajov. B. FATCA (zákon Foreign Account Tax Compliance Act, ktorý dňa prijali daňové orgány USA a s ním súvisiace nariadenia, ktoré sú účinné od ) a) Poisťovňa je podľa FATCA povinná identifikovať daňovú rezidenciu USA u účastníkov poistenia (najmä poistník, poistený, oprávnená osoba). b) Účastník poistenia berie na vedomie a súhlasí, že údaje účastníka poistenia, ktoré sú významné z hľadiska určenia jeho daňovej rezidencie na účely FATCA, bude Poisťovňa spracúvať aj za účelom plnenia povinností podľa zákona FATCA; Účastník poistenia je povinný na tlačive určenom Poisťovňou poskytnúť Poisťovni údaje, ktoré sú významné z hľadiska určenia jeho daňovej rezidencie na účely FATCA. Poisťovňa je oprávnená vyžadovať od účastníkov poistenia aj ďalšie údaje a doklady potrebné na zistenie alebo overenie ich daňovej rezidencie na účely FATCA alebo vyžadovať potvrdenie správnosti a aktuálnosti poskytnutých údajov zo strany účastníkov poistenia na účely FATCA, vyhotoviť si kópie požadovaných dokladov a archivovať ich pre účely kontroly zo strany príslušných orgánov. Poistník a poistený je povinný údaje a doklady podľa predchádzajúcej vety Poisťovni poskytnúť, vrátane umožnenia vyhotovenia kópii týchto dokladov. c) Účastník poistenia berie na vedomie a súhlasí, že údaje získané na účely FATCA môžu byť poskytnuté príslušným daňovým orgánom na účely výmeny daňových informácii a ich kontroly v rozsahu údajov účastníka poistenia: meno a priezvisko, americké daňové identifikačné číslo a údaje týkajúce sa poistenia ako aktuálna hodnota osobného konta k termínom určeným FATCA, číslo účastníka poistenia, výška platieb v prospech a na ťarchu poistenia, vrátane poistného plnenia. Za predpokladu identifikácie dotknutej osoby ako daňového rezidenta USA podľa zákona FATCA, do doby nadobudnutia účinnosti medzivládnej dohody medzi Slovenskou republikou a USA, ktorá má uľahčiť plnenie povinností Poisťovne podľa FATCA (IGA), dotknutý účastník poistenia berie na vedomie a súhlasí, že údaje v rozsahu podľa tohto písm. c), môžu byť za účelom plnenia povinností Poisťovne vyplývajúcich zo zákona FATCA predmetom cezhraničného prenosu do USA, tzn. krajiny, ktorá nezaručuje primeranú úroveň ochrany osobných údajov podľa štandardov EU. d) V prípade neposkytnutia súčinnosti zo strany dotknutého účastníka poistenia na účely FATCA je Poisťovňa oprávnená zamýšľaný obchod odmietnuť vykonať alebo takéhoto účastníka poistenia považovať za daňového rezidenta USA. e) Údaje účastníka poistenia budú za účelom plnenia povinností podľa zákona FATCA spracúvané po dobu trvania zmluvného a/alebo poistného vzťahu a po dobu nevyhnutnú na plnenie povinností Poisťovne podľa FATCA. f) Účastník poistenia môže na základe písomnej žiadosti vyžadovať od Poisťovne najmä potvrdenie, či sú alebo nie sú jej údaje spracúvané; zoznam údajov, ktoré sú predmetom spracúvania; opravu alebo likvidáciu svojich nesprávnych, neúplných alebo neaktuálnych údajov; tým nie je dotknutá povinnosť účastníkov poistenia oznamovať bez zbytočného odkladu zmenu údajov poskytnutých Poisťovni. g) Po nadobudnutí účinnosti IGA resp. osobitného právneho predpisu sa vyjadrenie súhlasu účastníka poistenia považuje za informáciu oznámenú dotknutej osobe Zákona o ochrane osobných údajov. h) Ďalšie informácie ako aj akékoľvek zmeny podľa tohto článku Poisťovňa oznamuje prostredníctvom svojej internetovej stránky. C. Zákon o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti (zákon č. 297/2008 o ochrane pre legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov) Poistník a poistený nie je politicky exponovanou osobou. D. Ďalšie vyhlásenia a súhlasy poistníka a poisteného a) Poistník a poistený podpisom tejto Žiadosti vyhlasujú a potvrdzujú, že všetky informácie, ktoré každý z nich uviedol v tejto Žiadosti a predložil Poisťovni v súvislosti s poistnou zmluvou uvedenou na prvej strane tejto Žiadosti sú úplné, pravdivé a aktuálne ku dňu datovania tejto Žiadosti; žiaden z nich neopomenul uviesť informáciu, ktorej uvedenie by spôsobilo, že iná informácia uvedená alebo predložená Poisťovni v tejto Žiadosti alebo v súvislosti s poistnou zmluvou uvedenou na prvej strane tejto Žiadosti je neúplná, nepravdivá alebo zavádzajúca v akomkoľvek podstatnom ohľade. b) Poistený a poistník súhlasia, aby Poisťovňa po podpísaní tejto Žiadosti zmenila čiastku mesačného poistného za hlavné poistenie, doplnkové poistenia (pripoistenia), čiastku poistného za dojednané poistné obdobie 5/6

6 a/alebo poistnú sumu maximálne len o 10 z pôvodne dohodnutej čiastky. c) Poistník a poistený súhlasia, aby sa ustanovenia všeobecných poistných podmienok a osobitných poistných podmienok o počiatočnom poplatku, výške počiatočného poplatku, dobe odpočítavania počiatočného poplatku, splatnosti počiatočného poplatku v prípade zvýšenia bežného poistného z akéhokoľvek dôvodu vzťahovali aj na každú časť bežného poistného, o ktorú sa bežné poistné zvýšilo. Doba odpočítavania počiatočného poplatku začína plynúť odo dňa účinnosti zvýšenia bežného poistného. Pri určení doby odpočítavania počiatočného poplatku je rozhodujúci celý počet rokov zostávajúci do konca poistnej doby hlavného poistenia. E. Finančné fondy S investovaním do finančných fondov je spojená rôzna miera investičného rizika, ktorá závisí od zvolenej investičnej stratégie jednotlivých finančných fondov. Poisťovňa neposkytuje žiadne záruky, hodnota investovaných prostriedkov môže rásť ale aj klesať, a nie je zaručená návratnosť investovanej sumy. Doterajší alebo propagovaný výnos finančného fondu nie je zárukou jeho budúceho výnosu. Poistník má právo na zmenu investičnej stratégie kedykoľvek počas poistnej doby Hlavného poistenia. O túto zmenu musí poistník požiadať poisťovňu písomne. Odo dňa akceptácie zmeny Poisťovňou budú podielové jednotky finančných fondov pripisované na osobné konto podľa novej investičnej stratégie a/alebo hodnota osobného konta podľa pôvodnej investičnej stratégie bude prevedená do finančných fondov podľa novej investičnej stratégie. Poisťovňa má právo odmietnuť požadovanú zmenu investičnej stratégie, ak disponibilná hodnota osobného konta je menšia ako dvojnásobok poplatku za zmenu investičnej stratégie. F. Zmena a doplnenie Osobitných poistných podmienok pre investičné poistenie a) V prípade, ak poisťovňa kedykoľvek počas trvania poistenia zistí, že poistník je daňovým rezidentom USA na účely FATCA alebo spĺňa niektoré z iných obmedzení alebo výluk vyplývajúcich z podmienok predaja podielových listov alebo cenných papierov zahraničných subjektov kolektívneho investovania, ktoré tvoria podkladové aktíva finančného fondu, do ktorého poistník umiestňuje poistné alebo jeho časť, poisťovňa má právo jednostranne zmeniť dotknutý finančný fond za iný z aktuálnej ponuky poisťovne, ktorého predajné podmienky podkladových aktív neobsahujú obmedzenia alebo výluky vo vzťahu k poistníkovi vrátane FATCA. b) O jednostrannej zmene finančného fondu a jej dôvodoch bude poisťovňa v primeranej lehote poistníka písomne informovať. Ak poistník s predmetnou zmenou nesúhlasí, je povinný poisťovni oznámiť svoj nesúhlas najneskôr do 30 dní odo dňa doručenia oznámenia poisťovne podľa predchádzajúcej vety s tým, že takýto písomný nesúhlas sa bude považovať za výpoveď poistnej zmluvy so strany poistníka. Pre vylúčenie akýchkoľvek pochybností, ak poistník v uvedenej lehote nedoručí poisťovni svoj nesúhlas s jednostrannou zmenou fondu, poisťovňa považuje zmenu za odsúhlasenú. 6/6

7 ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK Meníme zajtrajšok Obchodné meno, sídlo, právna forma a registrácia Poisťovne: AEGON Životná poisťovňa, a.s., Slávičie údolie 106, Bratislava, Slovenská republika, IČO: , DIČ: , Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sa, Vložka číslo: 3810/B, (ďalej len Poisťovňa ) aegon@aegon.sk, Číslo poistnej zmluvy Číslo návrhu poistnej zmluvy Dátum podpisu zmluvy poistníkom: POISTENÝ Meno Priezvisko Rodné číslo Zamestnanie a voľnočasové aktivity Zamestnávateľ Obchodné meno/názov Pracovná pozícia ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK Riziková skupina Športová činnosť profesionálne amatérsky ZDRAVOTNÉ ÚDAJE POISTENÝ Výška cm Hmotnosť kg Ste ľavák? áno nie Máte dioptrie väčšie ako +/-8? áno nie Lekár, u ktorého máte v evidencii svoju zdravotnú kartu Meno a priezvisko Mesto Všeobecný ošetrujúci lekár: Ženský lekár: 1. Pracujete alebo pracovali ste na pracovisku, ktoré je klasifikované ako zdraviu škodlivé? a) Vykonávate ťažkú fyzickú prácu? b) Ste alebo boli ste aktívnym (registrovaným) športovcom? 2. Ste v súčasnosti práceneschopný? 3. Poberáte starobný dôchodok? a) Poberáte invalidný dôchodok? b) Podali ste si niekedy žiadosť o poberanie invalidného dôchodku alebo o zmenu pracovnej schopnosti? 4. Utrpeli ste niekedy úraz alebo otravu s trvalými následkami? a) Stratili ste niekedy vedomie? 5. Odmietla s Vami už nejaká poisťovňa uzavrieť životné, úrazové poistenie alebo poistenie choroby? (Ak áno, uveďte poisťovňu a dôvod.) a) Máte v súčasnosti uzavreté životné, úrazové poistenie alebo poistenie choroby alebo máte podaný návrh na uzavretie takého poistenia? 6. Ste telesne postihnutý alebo máte nejakú vrodenú vadu? 7. Máte poruchy sluchu? 8. Ste alebo boli ste liečený na vysoký krvný tlak alebo srdcovo-cievne ochorenie? 9. Fajčíte alebo fajčili ste v minulosti? (Ak áno, uveďte počet ks/deň.) 10. Používali ste/používate elektronickú cigaretu alebo nikotínové náplaste? (Ak áno, upresnite čo a ako často.) 11. Pravidelne požívate alkoholické nápoje? (Ak áno, uveďte druh a dennú dávku.) a) Užívate alebo užívali ste niekedy narkotiká, iné omamné látky alebo lieky s narkotickými účinkami? 12. Ste liečený alebo bola Vám niekedy predpísaná liečba tabletami alebo injekciami? (okrem tabliet a injekcií proti horúčke, nachladeniu, chrípke, kŕčom a na utíšenie bolesti) 13. Boli ste hospitalizovaný v nemocnici alebo inej liečebnej inštitúcii, podstúpili ste operáciu, chemoterapiu alebo rádioterapiu za posledných 10 rokov? 14. Mali ste pozitívny HIV test? 15. Pokúsili ste sa o samovraždu? 16. Ste v súčasnosti pod lekárskym dohľadom, trpíte nejakou akútnou alebo chronickou chorobou? (Ak ste na otázku odpovedali áno, priložte kópie lekárskej správy z poslednej absolvovanej kontroly.) 17. Boli ste niekedy na základe röntgenu pľúc pozvaný na lekársku kontrolu? 18. Plánujete absolvovať v blízkej budúcnosti lekársku prehliadku (okrem preventívnej) alebo sa chystáte na operáciu? POISTENÝ áno nie ZP_ZD_16_05/16_06_01 1/3

8 DOPLNENIE ZDRAVOTNÉHO DOTAZNÍKA K DOPLNKOVÉMU POISTENIU ZCHN 19. Boli ste už v minulosti liečená/ý pre neplodnosť, bola vám diagnostikovaná neplodnosť alebo konzultovali ste už niekedy neplodnosť s odborným lekárom? 20. Boli Vám niekedy diagnostikované niektoré z nasledujúcich ochorení: poruchy menštruačného cyklu, endometrióza, nepriechodné (upchaté vajcovody), iné abnormality vajcovodov, myóm alebo iné abnormality maternice (vrátane abnormality krčka maternice), hyperprolaktinémia (zvýšenie hladiny hormónu prolaktínu), vrodené vady reprodukčných orgánov, chromozomálne poruchy? (odpovedajú len ženy) 21. Boli Vám niekedy diagnostikované niektoré z nasledujúcich ochorení: hypogonadizmus (poruchy tvorby testosterónu), choroby semenníkov, chromozomálne poruchy, vírusová orchitída (zápal semenníkov spôsobený vírusovou infekciou), abnormálna kvalita alebo kvantita spermií, sexuálna dysfunkcia? (odpovedajú len muži) POISTENÝ áno nie ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK PRE DIEŤA (vyplní zákonný zástupca) Vyplňte Zdravotný dotazník pre dieťa v prípade, že poistený má menej ako 16 rokov. 1. Je dieťa v súčasnosti zdravé? 2. Odmietla s dieťaťom už nejaká poisťovňa uzavrieť životné, úrazové poistenie alebo poistenie kritických chorôb? 3. Trpí dieťa nejakým vrodeným alebo vývojovým ochorením, ako sú hydrocefalus, vrodené srdcové ochorenie, vrodený rázštep pier, podnebia, cystická fibróza, malformácie tráviaceho alebo uro-genitálneho systému, vrodené deformity svalovo kostrového systému, malformácie CNS, spina bifida, poruchy sluchu, poruchy zraku alebo iné? 4. Malo dieťa problémy v období pred narodením alebo po narodení, ako je poškodenie mozgu, ochrnutie, ťažké poruchy dýchania, ťažká žltačka, krvácanie alebo iné? 5. Trpí alebo trpelo dieťa niektorým z nasledujúcich ochorení: a) reumatická horúčka, poruchy srdcového rytmu, srdcovo-chlopňové ochorenia? b) astma alebo iné chronické ochorenie pľúc? c) zhubný nádor, leukémia, Hodgkinov lymfóm, non-hodgkinov lymfóm, lymfóm alebo iný nádor mozgu alebo chrbtice? d) retardácia, autizmus, poruchy pozornosti, hyperaktívny syndróm, ťažké stravovacie poruchy (napr. anorexia, bulímia)? e) trvalé poškodenie mozgu následkom úrazu alebo infekcie? f) krvácanie do mozgu, kóma, ochrnutie? g) diabetes mellitus? h) epilepsia, meningitída alebo encefalitída? i) reumatoidná artritída, svalová dystrofia? j) chronické ochorenia obličiek a močových ciest, chronické infekcie obličiek a močových ciest, abnormálne laboratórne hodnoty? k) pozitívny HIV test, pozitívny test na hepatitídu typu B alebo typu C, choroby zrážania krvi, hemofíliu, talasémiu alebo iné ochorenia krvi? l) akékoľvek postihnutie svalovo - kostrového systému ako napr. choroba motorického neurónu, svalová dystrofia? 6. Čaká dieťa v súčasnosti na lekárske výsledky, stanovenie diagnózy alebo plánuje absolvovať lekárske vyšetrenie, liečenie alebo operáciu? 7. Je dieťa v akejkoľvek pravidelnej lekárskej starostlivosti, užíva pravidelne lieky alebo injekcie? 8. Fajčí alebo fajčilo dieťa v minulosti? (Ak áno, uveďte počet ks/deň.) 9. Pokúsilo sa dieťa o samovraždu? 10. Používa dieťa pravidelne alkoholické nápoje? (Ak áno, uveďte druh a dennú dávku.) a. Užíva alebo užívalo niekedy dieťa narkotiká, iné omamné látky alebo lieky s narkotickými účinkami? 11. Používalo alebo používa dieťa elektronickú cigaretu alebo nikotínové náplaste? (Ak áno, upresnite čo a ako často.) áno nie Ak ste na ktorúkoľvek z otázok Zdravotného dotazníka odpovedali áno, v prázdnej časti uveďte číslo otázky a všetky podrobnosti týkajúce sa kladnej odpovede (napr. dátum diagnostikovania choroby, opis choroby, príčiny choroby, výsledky liečby, užité lieky a ich dávkovanie). Ak ste niečo uviedli v samostatnej prílohe, označte to v časti Pripojené prílohy. Prílohu priložte k tomuto dotazníku. Z poistného krytia sú počas celej poistnej doby vylúčené časti tela, ktorých poškodenie nastalo pred začiatkom poistenia podľa tejto poistnej zmluvy, ak nie je v poistných podmienkach uvedené inak. Ako prílohu tiež priložte: prepúšťacie správy po nemocničnej liečbe alebo operácii a výsledky histologických vyšetrení. Ak poberáte invalidný dôchodok, je potrebné predložiť rozhodnutie Sociálnej poisťovne spolu s lekárskym posudkom, na základe ktorého bol invalidný dôchodok priznaný. Pripojené prílohy Spolu:... ks ZP_ZD_16_05/16_06_01 2/3

9 Poistený prostredníctvom tohto dokumentu súhlasí a splnomocňuje AEGON Poisťovňu, aby za a v mene poisteného ako oprávnený a riadne splnomocnený zástupca získavala (boli jej sprístupnené) údaje o zdravotnom stave poisteného v rozsahu nevyhnutne potrebnom na uplatnenie nárokov a/alebo na vykonanie iných úkonov súvisiacich s poistením podľa tejto poistnej zmluvy od príslušných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a/alebo od Sociálnej poisťovne alebo od iného subjektu sociálneho poistenia. Plnomocenstvo podľa predchádzajúcej vety sa udeľuje aj pre prípad smrti poisteného (nezaniká smrťou poisteného). Poistený prostredníctvom tohto dokumentu vyhlasuje a potvrdzuje, že všetky informácie, ktoré uviedol v tomto dokumente a predložil AEGON Poisťovni v súvislosti s poistnou zmluvou sú úplné, pravdivé a aktuálne ku dňu datovania tohto dokumentu a poistnej zmluvy; neopomenul uviesť informáciu, ktorej uvedenie by spôsobilo, že iná informácia uvedená alebo predložená AEGON Poisťovni v tomto dokumente alebo poistnej zmluve alebo v súvislosti s ňou je neúplná, nepravdivá alebo zavádzajúca v akomkoľvek podstatnom ohľade. Dátum podpisu zdravotného dotazníka D D M M R R R R Podpis poisteného Podpis zákonného zástupcu poisteného dieťaťa Totožnosť overená podľa OP Pas Iné Totožnosť overená podľa OP Pas Iné Vzťah zákonného zástupcu k poistenému dieťaťu Číslo Číslo Štát vydania Štát vydania Zdravotný dotazník je vyhotovený v troch rovnopisoch; rovnopis 1 - Poisťovňa, rovnopis 2 - Finančný agent, rovnopis 3 - Klient ZP_ZD_16_05/16_06_01 3/3