MASARYKOVA UNIVERZITA LEKÁRSKA FAKULTA KATEDRA DENTÁLNA Bakalárska práca Brno 2016 Mária Macková

Prepis

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LEKÁRSKA FAKULTA KATEDRA DENTÁLNA Bakalárska práca Brno 2016 Mária Macková

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LEKÁRSKA FAKULTA KATEDRA DENTÁLNA bakalárske prezenčné štúdium NÁSLEDKY NESPRÁVNEJ ERGONÓMIE V PRÁCI DENTÁLNEJ HYGIENIČKY, ICH PREVENCIA A LIEČBA BAKALÁRSKA PRÁCA Brno 2016 Vedúci bakalárskej práce: Mgr. et Bc. Petra Borkovcová Vypracovala: Mária Macková

3 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-time Studies CONSEQUENCES OF IMPROPER ERGONOMICS IN DENTAL HYGIENE, PREVENTION AND THERAPY BACHELOR THESIS Brno 2016 Supervisor: Mgr. et Bc. Petra Borkovcová Author: Mária Macková

4 Prehlásenie Prehlasujem, ţe predloţená bakalárska práca je moje pôvodné autorské dielo, ktoré som vypracovala samostatne. Všetku literatúru a ďalšie zdroje, z ktorých som pri spracovávaní čerpala, v práci citujem a sú uvedené v zozname pouţitých zdrojov. Súhlasím s prezenčným sprístupnením svojej práce v univerzitnej kniţnici. V Brne dňa 31. marca Mária Macková

5 Rada by som vyjadrila svoju vďačnosť Mgr. et Bc. Petre Borkovcovej za odborné vedenie mojej práce, jej všestrannú pomoc, postrehy a rady. Taktiež ďakujem Jurajovi Miklášovi za cenné pripomienky v oblasti fyzioterapie. Poďakovanie patrí i MUDr. Pavlovi Mackovi, môjmu otcovi, ktorého dlhoročné skúsenosti na poli stomatológie boli prvotným zdrojom inšpirácie pre vytvorenie tejto práce. Všetkým svojim blízkym ďakujem za ich trpezlivosť a ideálne podmienky, ktoré mi pri vypracovávaní práce poskytli.

6 Abstrakt Táto bakalárska práca sa zaoberá ergonómiou v práci dentálnej hygieničky a negatívnymi následkami jej nedodrţiavania. Je rozdelená na časť teoretickú a praktickú. V úvode teoretickej časti si kladie za cieľ oboznámiť s pojmom ergonómia, ako zo všeobecného hľadiska, tak i v priamej súvislosti s prácou dentálnej hygieničky. Prevaţný diel teoretickej časti sa zameriava na nesprávnu ergonómiu a jej následky, fyzické i psychické. Medzi fyzické poruchy patria najmä vertebrogénne ochorenia a syndróm karpálneho tunela. Dôraz je kladený i na súvislosť medzi nesprávnou ergonómiou a psychickým preťaţením. Práca zahŕňa prehľad etiológie, patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky, liečby a prevencie týchto najrozšírenejších porúch. V praktickej časti je formou dotazníkového prieskumu zisťovaná úroveň informovanosti o ergonómii medzi dentálnymi hygieničkami a spôsoby kompenzácie zdravotných ťaţkostí, vznikajúcich následkom nedodrţiavania ergonomických zásad pri práci. Cieľom práce je poskytnúť prehľad najrozšírenejších ochorení vznikajúcich v súvislosti s nesprávnou ergonómiou v profesii dentálna hygiena, ich symptómov, etiológie, eventuálnej liečby, ale najmä dostupných spôsobov prevencie. Kľúčové slová dentálna hygiena, ergonómia, následky nesprávnej ergonómie, vertebrogénne ochorenia, syndróm karpálneho tunela, psychické preťaţenie, etiológia, patogenéza, symptómy, diagnostika, liečba, prevencia

7 Abstract This bachelor thesis deals with ergonomics in dental hygiene and consequences of infringement of ergonomics. It is divided into theoretical and practical section. In the introduction of theoretical section, there is a definiton of ergonomics, both in general and in direct connection with the dental hygiene profession. Predominant part of the theoretical section is about improper ergonomics and about consequences of it, both physical and mental. The most widespread physical problems is vertebrogenic disorders and carpal tunnel syndrome. There is also a chapter about mental overload, because of connection between improper ergonomics in dental hygiene and some of mental diseases. This thesis include etiology, pathogenesis, symptoms, diagnostics, treatment and prevention of most widespread physical and mental diseases. In practical section, there is a survey about a level of knowledge about ergonomics among dental hygienists and ways of compensation of health problems, which occurs because of improper ergonomics. The goal of this thesis is to provide a overview of the most widespread diseases which accrue from improper ergonomics in the dental hygiene profession and a overview of their symptoms, etiology, possible treatment, but availabe prevention at most. Key words dental hygiene, ergonomics, consequences of improper ergonomics, vertebrogenic disorders, carpal tunnel syndrome, mental overload, etiology, pathogenesis, symptoms, diagnostics, treatment, prevention

8 OBSAH OBSAH... 8 ÚVOD I. Teoretická časť ERGONÓMIA Ciele a praktické vyuţitie ergonómie Základné oblasti ergonómie podľa IEA Špeciálne oblasti ergonómie Disciplíny súvisiace s ergonómiou Ergonómia v práci dentálnej hygieničky Ergonómia prostredia Ergonómia práce PREHĽAD ANATÓMIE VYBRANÝCH ČASTÍ ĽUDSKÉHO TELA Kosti, svaly a kĺby Oblasť hlavy a krku Spodina lebečná a jej spoje Oblasť chrbtice Predné svaly krčnej chrbtice Chrbtica, stavce Medzistavcové platničky Svaly chrbta Horná končatina NÁSLEDKY NESPRÁVNEJ ERGONÓMIE VERTEBROGÉNNE OCHORENIA Etiológia a patogenéza vertebrogénnych ochorení Klinický obraz vertebrogénnych ochorení Rizikové faktory vertebrogénnych ochorení Diagnostika vertebrogénnych ochorení Liečba vertebrogénnych ochorení SYNDRÓM KARPÁLNEHO TUNELU Etiológia a patogenéza SKT Klinický obraz SKT Rizikové faktory SKT Diagnostika SKT... 45

9 5.5 Liečba SKT PSYCHICKÉ PREŤAŢENIE Stres, stresory a záťaţ Typológia stresu Syndróm vyhorenia Chronický únavový syndróm SPÔSOBY PREVENCIE Ergonomické zásady v rámci prevencie Práca ruky Nástroje Polohovanie Chod praxe Príznaky poškodenia Úloha fyzioterapie Preťahovanie vybraných svalových skupín Posilňovanie vybraných svalových skupín Cviky počas pracovného dňa Iné fyzioterapeutické postupy Ţivotospráva II. PRAKTICKÁ ČASŤ Dotazníkový prieskum následkov nesprávnej ergonómie v dentálnohygienickej praxi Cieľ prieskumu Hypotézy Metodika práce Spracovanie dát Popis respondentov Výsledky Diskusia ZÁVER ZOZNAM POUŢITÝCH ZDROJOV ZOZNAM OBRÁZKOV, GRAFOV A PRÍLOH PRÍLOHY... I

10 ÚVOD Ergonómia dlhodobo patrila k podceňovaným segmentom práce v mnohých povolaniach, dentálnu hygienu nevynímajúc. Avšak vzrastajúci počet zdravotných problémov stále pálčivejšie poţaduje komplexné spracovanie jej základných zásad a spojitnosť medzi ich nedodrţiavaním a ťaţkosťami z toho plynúcich. V teoretickej časti práce je zmapovaná anatómia najčastejšie postihnutých oblastí, ďalej nasleduje prehľad zdravotných problémov, fyzických i psychických, súhrn príčin a mechanizmus vzniku ochorení, klinická symptomatológia, diagnostické a terapeutické postupy. Na záver teoretickej časti sú uvedené komplexné preventívne opatrenia, zahŕňajúce konkrétny návrh cvičenia a úpravu ţivotného štýlu. Praktická časť vo forme dotazníkového prieskumu sleduje úroveň vedomostí o ergonómii medzi dentálnymi hygieničkami, vplyv nesprávnej ergonómie na fyzické a psychické zdravie, vyuţívané spôsoby kompenzácie bolesti a preventívne opatrenia. Najdôleţitejším aspektom kaţdého problému je jeho príčina. Pokiaľ tá nie je odhalená, je liečba vţdy len symptomatická a problémy sa neodstránia, len sústavne odsúvajú. Táto práca si kladie za cieľ zozbierať najčastejšie zdravotné problémy vyskytujúce sa medzi dentálnymi hygieničkami, uviesť ich príčiny, spôsoby liečby a najmä prevencie. 10

11 I. Teoretická časť 1 ERGONÓMIA Prvá snaha o syntetizáciu odborov, ktorých predmetom je pracujúci človek, sa objavila v medzivojnovom období v Nemecku pod označením veda o práci (Arbeitsswissenschaften). Ďalšie označenie, naznačujúce snahu o širší prístup k problematike ochrany človeka pri práci, t.j. Industrial Health and Safety, je vyuţívané Medzinárodným úradom práce (ILO) a Európskym spoločenstvom. Avšak častejšie, najmä v čase po druhej svetovej vojne, sa začína pouţívať práve pojem ergonómie (ergonomics). Ten je rozšírený v Európe, Spojených štátoch amerických, v Austrálii a v ekonomicky vyspelých ázijských zemiach. [1] Pojem ergonómia je umelo vytvorený spojením dvoch gréckych slov ergon = práca a nomos = zákon, pravidlo. Dôvodom vytvorenia umelého pomenovania bolo spojenie viacerých rovnocenných disciplín v predmete ergonómie. Napriek tomu sú stále pouţívané viaceré synonymické názvy, napr. Human Factors, Biotechnology a Human Engineering. Staršia definícia ergonómie podľa publikácii Medzinárodného úradu práce znie Ergonomics = making work human (Ergonómia = poľudštenie práce). [1] V encyklopédii Industrial Health and Safety je vyloţený pojem ergonómie v dvoch rovinách. Jedna označuje oblasť vedeckých a technických znalostí vo vzťahu človeka k jeho práci, a druhá zobrazuje ukazovatele, ako sú tieto znalosti vyuţívané k dosiahnutiu vyššej úrovne vzájomnej adaptácie človeka na jeho prácu z humánneho (zdravotného) i ekonomického hladiska (produktivita práce). Známa je tieţ definícia podľa Grandjeana: Ergonomics = fitting the task to the human (Ergonómia = prispôsobenie práce človeku). [1] V posledných rokoch je rozšírená definícia ergonómie podľa Medzinárodnej ergonomickej spoločnosti (IEA) z roku 2000, v ktorej je ergonómia definovaná ako vedecká disciplína zaloţená na porozumení interakcii človeka a ďalších zloţiek systému. Aplikáciou vhodných metód, teórie a dát zlepšuje ľudské zdravie, pohodu a výkonnosť. [2] 11

12 Z vyššie uvedeného je evidentné, ţe univerzálna definícia ergonómie stále nie je ustálená. No i napriek rôznemu charakterizovaniu ergonómie je základná myšlienka zjavne spoločná. Je to zlepšenie podmienok práce bez ohrozenia zdravia, v komfortnom prostredí a pri zvýšenej efektívnosti pracovnej činnosti. 1.1 Ciele a praktické vyuţitie ergonómie Okrem základného cieľa prispôsobenia práce človeku, je ergonómia účelná aj v mnohých ďalších smeroch. Sleduje humanizáciu techniky, racionalizáciu pracovných podmienok, zvýšenie efektívnosti a výkonnosti človeka pri práci zlepšením pracovných podmienok. Odstránením alebo čo najväčším moţným minimalizovaním negatávnych pracovných vplyvov sa snaţí o ochranu zdravia človeka. 1.2 Základné oblasti ergonómie podľa IEA Medzinárodná ergonomická spoločnosť (ďalej len IEA) uvádza rozdelenie ergonómie do troch základných oblastí fyzická, kognitívna a organizačná. [3] Fyzická ergonómia Fyzická ergonómia sa zaoberá vplyvom pracovného prostredia a podmienok na ľudské zdravie. Patrí sem napr. problematika pracovných polôh, manipulácia s bremenami, opakované pracovné činnosti, profesionálne podmienené ochorenia, usporiadanie pracovného miesta, bezpečnosť práce atď. Kognitívna (psychická) ergonómia Kognitívna ergonómia sa zameriava na psychologické aspekty pracovnej činnosti, ako napr. na percepciu, pamäť, úsudok a pod. Patrí sem psychická záťaţ, procesy rozhodovania, zručnosti a výkonnosť, pracovný stres atď. Organizačná ergonómia Organizačná ergonómia je zameraná na optimalizáciu sociotechnických systémov včetne ich organizačných štruktúr, stratégii, postupov a pod. Patrí sem ľudský systém v komunikácii, zaistenie pocitu komfortu, tímová práca, reţim práce a odpočinku, práca na smeny atď. [1] [3] [1] [3] [1] [3] [1] [3] 12

13 1.3 Špeciálne oblasti ergonómie Okrem základného členenia na tri oblasti ergonómie podľa IEA, sú rozlišované i špeciálne oblasti ergonómie, ako napr. myoskeletálna, psychosociálna, participačná a rehabilitačná ergonómia. [1] V súčasnosti sa ergonómia netýka uţ len pracovného prostredia, ale zasahuje i do všetkých mimopracovných oblastí ţivota. Myoskeletálna ergonómia Myoskeletálna ergonómia sa zaoberá prevenciou profesionálne podmienených ochorení pohybového aparátu, a to predovšetkým ochorením chrbtice a horných končatín z preťaţenia. Tieto ochorenia majú postupný nástup a ich relatívne riziko sa zvyšuje ergonomickou expozíciou. Za ergonomickú expozíciu môţme povaţovať napr. vynútenú polohu alebo opakovanosť pohybov. Riziko je relatívne, lebo na vzniku týchto ochorení sa môţu podielať aj neprofesionálne faktory, ako napr. zápalové procesy v tele či metabolické poruchy. [1] Psychosociálna ergonómia Psychosociálna ergonómia sa zaoberá psychologickými poţiadavkami pri práci a stresovými faktormi. Psychologické poţiadavky práce a stupeň rozhodovania ovplyvňujú úroveň stresu pracovníka pri riešení pracovnej situácie. Táto oblasť úzko súvisí s myoskeletálnou ergonómiou, kedţe stres a ostatné psychosociálne faktory ovplyvňujú početnosť a závaţnosť ochorení pohybového aparátu. [1] Participačná (účastnícka) ergonómia Participačná ergonómia je pomerne novou oblasťou a jej základom je spoluúčasť samotných zamestnancoch na návrhoch a realizácii zmien na pracovisku. Aktívna úloha zamestnancov vedie k lepšiemu pochopeniu ich ťaţkostí a motivuje k prípadným ergonomickým úpravám pracovného miesta a podmienok. [1] Rehabilitačná ergonómia Rehabilitačná ergonómia sa zameriava na handicapované osoby, na ich profesnú prípravu a technické opatrenia pracovného prostredia. [1] 13

14 1.4 Disciplíny súvisiace s ergonómiou Zníţenie neprimeranej pracovnej záťaţe nie je moţné bez aplikácie viacerých vedných odborov. Medzi náuky študujúce človeka v pracovnom procese sa zaraďuje antropometria, biomechanika, fyziológia práce a psychológia práce. [1] Antropometria a biomechanika zhromaţďujú údaje o telesných rozmeroch, o fyzických parametroch pohybov tela a jeho častí, ktoré slúţia na rozvrhnutie a usporiadanie pracovných miest, výšky manipulačných plôch a dosahu končatín, silových limitov pri manipulácii a pod. [1] Fyziológia práce úzko súvisí s fyziológiou človeka, je doplnená o špecifické informácie vo vzťahu k pracovnej činnosti. Sleduje široké spektrum faktorov, napr. telesnú výkonnostnú kapacitu a zdatnosť človeka, zmeny vo vegetatívnach funkciach pri práci, určuje pracovnú spôsobilosť s ohľadom na pohlavie a vek, reţim práce a odpočinku atď. [1] Psychológia práce poskytuje poznatky o psychických nárokoch na jednotlivé funkcie. To zahŕňa napr. kapacitu operatívnej a dlhodobej pamäti, poznávacie a myšlienkové procesy, vplyv osobnostných rysov na výkonnosť, spolahlivosť a presnosť pri práci. [1] 1.5 Ergonómia v práci dentálnej hygieničky Hlavným cieľom ergonomicky funkčnej dentálnohygienickej praxe je plná koncentrácia na prácu s pacientom. Podľa Kovaľovej (Kovaľová, Čierny, 2006) sa tento ideálny ergonomický stav dosiahne spojením ergonómie prostredia a práce. [4] Ergonómia prostredia Vhodná ergonómia prostredia sa zabezpečí vytvorením vyhovujúcich pracovných a pohybových podmienok pre všetkých zamestnancov i pacientov. Pokiaľ je pracovisko zariadené ergonomicky, urýchli sa práca, prebieha pokojnejšie a je zabezpečená i vyššia bezpečnosť ako pre ošetrujúci personál, tak i pre pacientov. Pre zaistenie ergonomického prostredia treba sledovať nasledujúce faktory. [4] Efektivita práce, hygiena pri práci 14

15 Efektívnou prácou sa rozumie tá, ktorá je kvalitná, bezpečná a rýchla. Pre zachovanie kvality sa nemôţu urýchliť alebo vynechať isté potrebné postupy pri daných výkonoch, preto je namieste snaha urýchlenia práce zabezpečením kvalitného a ergonomického technického vybavenia. Optimálne technické vybavenie: Ovládanie programového polohovania pacienta, osvetlenia, spúšťanie vody a oplachovanie z jedného panela. Zniţuje sa počet plôch, ktoré sa dotykom kontaminujú, čím sa šetrí čas pri dezinfekcii. Násadcami uchytenými cez rýchlospojky, poprípade kompatibilné, je ušetrený čas a ich pouţívaním sa zvyšuje i hygiena práce. Výhodou rýchloupínacích vrtáčikov, gumičiek, leštiacich kefiek atď. je šetrenie času pri ich výmene a pri hygienickom ošetrení tlačítok. Na pracovné pole by malo dopadať priame svetlo, čím sa ošetrujúci vyhne priblíţeniu sa k pacientovi príliš blízko, čo zvyšuje hygienu práce. Ľahko umývateľný unit, s hladkým povrchom a bez ostrých hrán, hadice plastové alebo silikónové bez zbytočných záhybov. Urýchli a skvalitní sa tým čistenie a dezinfekcia. Vyuţitie trojručnej stomatológie, tzn. pouţitie nohy ako tretej ruky, najmä na ovládanie unitu. Zvýši sa tým hygiena a urýchli sa práca. [4] Unit Kritéria výberu unitu zodpovedajú hlavným poţiadavkám pracujúceho. V dentálnohygienickej praxi sa dôraz kladie na nasledujúce faktory: Jednoduché a intuitívne ovládanie unitu. Pohyb kresla by mal byť plynulý a dostatočne rýchly. Odľahčené hadice, s ľahkým vyberaním aj zasúvaním do pôvodnej polohy. Pult s nástrojmi by mal byť stabilný, na predĺţenom ramene, ľahko polohovateľný bez vynaloţenia väčšej námahy. Násadce, hlavne tie ťaţšie, by mali byť vhodné na drţanie v celej ruke, nielen prstami. Rameno s odsliňovačom a odsávačkou je vhodné predĺţené, aby ošetrejúci pri práci menil svoju polohu minimálne. [4] 15

16 Uloţenie nástrojov a materiálu Základom správneho uloţenia nástrojov potrebných pri danom výkone je ich dostupnosť na dosah ruky. Ideálna vzdialenosť od ošetrujúceho je 40 aţ 70 cm, pričom musí byť umoţnený voľný pohyb stoličky. Vhodný je systém pojazdných skriniek. V prípade, ţe všetko potrebné nie je pripravené ešte pred ošetrením, musí robiť ošetrujúci počas výkonu viac zbytočných pohybov, čím znečisťuje viacero plôch, predlţuje čas potrebný na ošetrenie a neustále porušuje svoju ergonomickú polohu, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť jej nedodrţania. [4] Nástroje je praktické usporiadať podľa uţívania a sterilizovať vo fóliach. Najefektívnejší systém prípravy je tzv. tray systém (z angl. tray = tácka, podnos), pri ktorom sa nachystajú na jednotlivé tácky nástroje potrebné pre kaţdého objednaného pacienta podľa plánovaného výkonu. [4] Osvetlenie dentálnohygienickej ambulancie V ambulancii je potrebné komplexné osvetlenie, bez tzv. tmavých polí. Opakovné striedanie pohľadu z tmavého do svetlého a naopak zaťaţuje oči a spomaľuje prácu. V ambulancii s rozmermi m 2 je potrebné celkové osvetlenie dosahujúce luxov. Operačné svetlo má mať intenzitu v rozmedzí luxov. [4] Ergonómia práce Pod pojmom ergonómia práce sa rozumie vytvorenie vhodných podmienok pri práci v ústach pacienta. Cieľom vhodnej ergonómie práce je zabrániť poškodeniu zdravia ošetrujúceho personálu. Treba dbať na určité zásady ošetrovania aj vzhľadom na pacienta, snaţiť sa zmierniť nepríjemné pocity v čo najväčšej miere. [4] Rýchlejšie ošetrenie, zníţenie únavy a následných bolestí ošetrujúceho, vyšší komfort pacienta a kvalitnejší výkon sa dá dosiahnuť vhodnou polohou ošetrujúceho a pacienta. Poloha ošetrujúceho Ideálna poloha je taká, pri ktorej ošetrujúci vidí ošetrovanú oblasť jasne, v priamom alebo nepriamom pohľade (tj. v zrkadielku), a pritom si nespôsobuje poškodenie chrbtce, rúk, nôh, očí, neobmedzuje dýchanie a cirkuláciu krvi. Pre ľudské telo je prirodzený pohyb, nie statická poloha. Dlhodobé sedenia alebo státie zabraňuje [4] [5] 16

17 zásobovaniu celého tela kyslíkom, výţivovými látkami, spôsobuje únavu, aţ bolesť istých častí tela. [4] [5] Neoddeliteľnou súčasťou pracovného dňa dentálnej hygieničky by mal byť aj uvoľnovací pohyb, v podobe niekoľkých cvikov medzi jednotlivými pacientami, najmä po dlhších a fyzicky náročnejších výkonoch. [4] Poloha ošetrujúceho v stoji Poloha v stoji je vhodná pre časovo nenáročné výkony, najmä také, pri ktorých ma pacient pocit zhoršenej priechodnosti dýchacích ciest, napr. pieskovanie zubov. Práca v stoji môţe byť potrebná i u pacientov so špecifickými nárokmi, ako napr. tehotné ţeny. Ošetrenie by malo byť obmedzené len na výkony v sánke. Dôleţité je nastavenie výšky kresla. Pri vhodnej výške má ošetrujúci lakte niţšie ako pracovné pole, drţí ich čo najbliţšie k telu. Pracujúca ruka pouţíva oporný bod, druhá sa môţe oprieť o pacienta. Hlava sa hýbe zároveň s celým telom, nenakláňa sa nad pacienta. Pri ošetrení sa prispôsobuje hlavu pacienta.. Nevhodné je stáť nad pacientom pri komunikácii s ním, treba zachovávať pravidlo oči ošetrujúceho a pacienta sú v jednej rovine. [4] Poloha ošetrujúceho v sede V sede sa prevádzajú dlhšie výkony, t.j. najmä výkony nad 10 minút. Správne aktívne sedenie pri práci má svoje zákonitosti. Ošetrujúci sedí na stoličke vzpriamene, chrbát nie je opretý, sternum má nadvihnuté, čo uľahčuje dýchanie a cirkuláciu krvi. Nohy sú rozkročmo, stehná paralelné s podlahou, chodidlá celou plochou na podlahe, lakte sú vo výške hlavy pacienta. Základom je zachovanie pravých alebo mierne tupých uhlov na štyroch miestach medzi predkolením a priehlavkom, pod kolenom, v bedrovom kĺbe a v predlaktí. Pri ošetrení si natáča ošetrujúci hlavu pacienta podľa potreby. Vzdialenosť medzi tvárou ošetrujúceho a pacienta je min. 40 cm. Hlava pacienta je v priestore nad lonom ošetrujúceho. [4] [5] 17

18 Obr. 1: Ergonomické sedenie Zdroj: Kovaľová, Čierny (2006) Správne sedenie podporuje aj vhodná ergonomická stolička. Tá má pohyblivú opierku, ktorej tlak na oblasť bedrovej chrbtice vyvolá fyziologické prehnutie chrbtice, čo odľahčuje medzistavcové platničky a svalstvo. Touto pohyblivosťou sa redukuje tlak na hornú časť stehna a to zabezpečí cirkuláciu krvi. V závislosti od ošetrovaného úseku v dutine ústnej je potrebné upraviť polohu pacienta a ošetrujúceho a zabezpečiť vhodný prístup a viditeľnosť. Tým sa tieţ dosiahne miesto na oporný bod čo najbliţšie k ošetrovanej ploche. Pre pravorukého ošetrujúceho je najvhodnejšia zóna aktivity: 9, 10, 11 a 12 hod. Pre ľavorukého ošetrujúceho sú najčastejšie vyuţívané zóny: 12, 1, 2 a 3 hod. Vhodná poloha ošetrujúceho spĺňa ergonomické zásady len vtedy, ak je pacient v leţiacej polohe. [4] [5] Poloha pacienta Obr. 2: Zóny aktivity Zdroj: Kovaľová, Čierny (2006) 18

19 Pre úspešnú spoluprácu nie je potrebný iba pokoj a čo najergonomickejšia práca ošetrujúceho, ale i čo moţno najväčšia bezbolestnosť a pohodlné polohovanie pacienta. Ten v kresle prevaţne leţí. Pacientov, ktorý nie sú na polohu v ľahu zvyknutý, treba vopred upozorniť. Komunikácia s pacientom, motivácia, inštruktáţ a pod. sa vykonáva vţdy v sede pacienta. [4] Polohuje sa podhlavník, ktorý je vţdy pod krkom pacienta, aby mal pocit stability. Pri ošetrení v čeľusti je pacient v maxilárnej polohe. Hlavu má pri nej v miernom záklone, oklúzna rovina horných zubov je v pomyselnej kolmej polohe na podlahu. Pri ošetrení v sánke je pacient v mandibulárnej polohe. Brada je sklonená na hrudník a oklúzna rovina dolných zubov je paralelná s podlahou. [5] Pacienti zo špecifických skupín, ako napr. starší pacienti, tehotné ţeny, pacienti s motorickými poruchami a pod. vyţadujú špeciálny prístup, polohovanie i postup ošetrenia. Poloha svetla Nesprávne nasmerované osvetlenie alebo jeho nízka intenzita spôsobujú poškodenie zraku ošetrujúceho. Platí tu základné pravidlo uhol dopadu svetla je zhodný s uhlom dopadu pohľadu ošetrujúceho. Miesta nedostupné pre priamy pohľad sa ošetrujú v nepriamom pohľade. Práve ošetrovanie plôch neviditeľných v priamom pohľade často navádza k nakloneniu sa nad pacienta, čo vedie k poškodeniu chrbtice a zraku. Osvetlenie nepriamo ošetrovaným plôch sa docieli buď priamo lampou (priame osvetlenie), alebo nepriamo odrazom svetla zo zrkadielka (nepriame osvetlenie). Lampa sa nastavuje asi 10 cm nad hlavu ošetrujúceho. Pri ošetrovaní v čelusti je lampa mierne [4] [5] nad čelom ošetrujúceho. Pri ošetrovaní v sánke je lampa nad hlavou ošetrujúceho. Uţitočnou pomôckou pri práci sa ukazujú i lupové okuliare. Pri ich výbere je potrebné pamätať na vhodné vlastnosti zaostrenia, moţnosť naklonenia a stabilné rámy, dobre sediace na tvári. Pripínacie lupy majú lepšiu schopnosť naangulovania do poţadovaného uhla a sú aj ľahšie. [5] [4] [5] 19

20 2 PREHĽAD ANATÓMIE VYBRANÝCH ČASTÍ ĽUDSKÉHO TELA Z hladiska polohy ošetrujúceho sa dentálna hygiena radí medzí sedavé povolania, čo smeruje k širokej škále najmä muskuloskeletálnych ťaţkostí. Napriek pomerne veľkej výkonnosti svalov krku a šije, kaţdodenná niekoľkohodinová vynútená neergonomická poloha hlavy časom vedie k svalovej dysbalancii. Tú nasledujú bolesti a chronifikácia problémov s touto oblasťou. [6] Stručný náhľad do anatomického zloţenia bude teda smerovaný na pohybový aparát exponovaných častí tela. Pre porozumenie vzniku a rozvoja porúch jednotlivých orgánov alebo orgánových sústav, je nevyhnutné porozumieť základným súvislostiam ich stavby a fungovania v ich fyziologickom, tj. prirodzenom, zdravom stave. Dôraz bude kladený najmä na tzv. funkčnú anatómiu, ktorá sa zaoberá štúdiom pohybov a svalov. [7] 2.1 Kosti, svaly a kĺby Základom štúdia pohybového aparátu sú svaly a kosti, ku ktorým sa jednotlivé svaly upínajú. Vzájomné spojenie kostí zabezpečujú kĺby. [7] Kosti, kĺby a väzy Kosti vytvárajú telovú kostru a slúţia ako páky, ktoré sa pôsobením svalov pohybujú. Stavba kostí je rôzna, závisí na mieste a funkcii. Napr. dlhé kosti sa nachádzajú v končatinách, kde zabezpečujú podporu a pohyb. Funkciou krátkych kostí je sila a pevnosť. Ploché kosti plnia ochrannú funkciu alebo vytvárajú široké plochy pre svalové úpony. [8] Kĺby predstavujú oblasť vzájomného spojenia kostí. Kĺbne plochy sú pokryté chrupavkami tuhým, hladkým a lesklým väzivovým materiálom, ktorý napomáha ochrane kosti a umoţňuje pohyb v kĺbe. Chrupavka tlmí tlak a zniţuje trenie, má tendenciu zväčšovať styčnú plochu kĺbu a vstrebávať tekutiny, ktoré kĺb zvlhčujú, čím zabraňuje ich úbytku. Kĺby sú spojené väzmi. Tie sú tvorené veľmi hrubými vláknami, ktoré sú prevaţne pomerne tuhé a neelastické. I napriek prevaţnej neelastickosti sú 20

21 schopné pri nadmernej záťaţi zmeniť svoju dĺţku, čo však môţe mať za následok ich pretrhnutie. [8] Svaly, fascie a šľachy Fascie, zväzky šlašitých vlákien, spájajú koţu a pod ňou sa nachádzajúce štruktúry, vytvárajú puzdro pre svaly, spájajúc ich vlákna do jedného zväzku. Fascie sú tieţ formou spojivového tkaniva, nachádzajúce sa po celom tele. [8] Svaly sa upínajú ku kostiam a svojím sťahovaním spôsobia pohyb. Zuţujúce sa svaly sa menia v šľachy, ktorých prostredníctvom sa vytvára upevnenie ku kosti a chrupavke. Podľa stavby sú svaly delené na priečne pruhované, hladké a svalovinu srdečnú. Bliţšie sa táto práca zaoberá priečne pruhovanou alebo tieţ kostrovou svalovinou, ktorá je závislá na vôli. Kostrové svaly sa upínajú od jednej kosti k druhej. Keď dôjde k stiahnutiu svalu pri pohybe, jeden z jeho úponov zostane relatívne nehybný, zatiaľ čo ten ďalší sa pohybuje. Stabilnejšia, väčšia štruktúra sa povaţuje za tzv. hlavu svalu, za počiatok (orgio), pričom menšia, menej stabilná štruktúra, ku ktorej sa sval pripája, sa nazýva úpon (insertio). Formy svalov a usporiadanie ich vlákien je rôzne, závislé na funkcii. V končatinách sú väčšinou dlhé, svaly trupu sú širšie, vytvárajú plochy obalujúce telo, stabilizačné svaly sú krátke a skrčené. [8] Mechanika pohybu svalu je zaloţená na snopcovitom zloţení svalových vlákien, ktoré udrţujú pohromade veľmi tenké memrány. K skráteniu alebo natiahnutiu svalu dôjde, keď sa po nervovej stimulácii drobné vlákna filamentá vovnútri svalových vlákien vzájomne kĺţu. Svaly vyvolávajúce pohyb sa nazývajú agonisty, svaly vytvárajúce protichodný pohyb sú antagonisty. [8] 2.2 Oblasť hlavy a krku Spodina lebečná nekorešponduje so spodnou časťou sánky, ale s lícnou kosti. Z toho plynie, ţe z funkčného hladiska krk pokračuje vyššie a hlava sa nespája s chrbticou na úrovni sánky, ale na úrovni lícnej kosti v mieste medzi ušami. [8] Spodina lebečná a jej spoje Hlavnou funkciou spodiny lebečnej je vytvorenie schránky pre mozog. Uprostred spodnej strany lebky je rozsiahly veľký otvor (foramen magnum), ktorým prechádza 21

22 mozgový kmeň, aby ďalej vytváral miechu. Na vonkajšej strane spodiny lebečnej sa vpredu po stranách veľkého otvoru nachádzajú dva hladké tylové hrboly (condyli occipitales), ktorými sa hlava pripája na prvý stavec a vytvára tak atlanto-okcipitálny kĺb (articulatio atlantooccipitalis). Hlavným pohybom v tomto bode, ktorý je moţné vykonať, je kývanie hlavy, ohnutie a narovnanie. Centrum gravitácie hlavy sa nachádza pred rovnováţnym bodom, čo má za následok, ţe hlava prirodzene padá smerom dopredu. Proti tejto tendencii hlavy pôsobí ťah svalov na zadnej strane krku, čím sa tieto svaly udrţujú v napätí. Táto nerovnomerná vyváţenosť lebky na chrbtici je dôleţitým detailom. Svalových systémov s priamym vzťahom k udrţaniu rovnováhy hlavy je viacero, pre potreby tejto práce s prihliadnutím na vertebrogénne poruchy je venovaná väčšia pozornosť posturálnym svalom. Do ostatných svalových systémov sa radia svaly hlasového ústrojenstva, oblasti hltanu (pharinx) a sánky (mandibula). [8] Posturálne svaly Svalová hmota ohýbačov vpredu, vzpriamovačov vzadu a hlbšie posturálne svaly, všetky upnuté k spodine lebečnej, majú priamy vzťah k udrţaniu rovnováhy tela. [8] Zadnú a spodnú časť lebky tvorí predovšetkým kosť tylová (os occipitale). Tylový výčnelok (protuberantia occipitalis externa) na zadnej strane tylovej kosti je hlavným miestom, kam sa upínajú svaly krku, ktoré ťahajú hlavu smerom vzad. Tieto svaly vytvárajú začiatok vzpriamovačov, ktoré prebiehajú po celej dĺţke chrbta a tvoria tak hlavnú svalovú podporu proti gravitácii. Za ušnými lalôčkami na oboch stranách hlavy sa nachádza bradavkovitý výbeţok (processus mastoideus). Ide o kostený výbeţok, na ktorý sa upína sval prednej časti krku zdvíhač hlavy (m. sternocleidomastoideus). Tento sval spája hrudnú kosť (sternum) a kľúčnu kosť (clavicula) s bradavkovitým výbeţkom. Vytvára dôleţitú časť systému ohýbačov na prednej strane tela a uvádza do vzťahu dĺţku či podporu prednej časti tela s rovnováhou hlavy. Nachádzajú sa tu aj menšie a hlbšie svaly, ktoré priamo spájajú lebku s chrbticou v mieste, kde lebka spočíva na prvom krčnom stavci atlase. [7] [8] [9] [8] [9] 22

23 2.3 Oblasť chrbtice Pri analýze stavby chrbtice je vhodné vychádzať z koceptu tzv. pohybového segmentu. Toto pomenovanie je skôr funkčné, ako morfologické, ale umoţňuje uţ na úrovni anatómie skeletu veľmi dynamické pojatie stavby chrbtice a okolitých komponentov. Pohybový segment teda moţno povaţovať za základnú funkčnú jednotkou chrbtice. [9] Z anatomického hladiska sa pohybový segment skladá zo susediacich polovíc stavcových tiel, kĺbov, medzistavcových platničiek, fixačného väziva a zo svalov. Z funkčného hladiska má tri základné komponenty, nosný, hydrodynamický a fixačný. Nosný tvoria stavce a väzy. Medzistavcové platničky a cievny systém chrbtice je označovaný ako hydrodynamický komponent. Kĺbne a aktívne fixačné komponenty sú kĺby chrbtice a svaly. [8] [10] Predné svaly krčnej chrbtice K vzpriamenému drţaniu tela a udrţaniu rovnováhy slúţia aj svaly v prednej strane krku. Dlhý hlavový sval (m. longus capitis) sa upína sa na tylovú kosť tesne pred chrbticou. Dlhý krčný sval (m. longus colli) má tri časti. Predný hlavový priamy sval (m. rectus capitis anterior) sa úpina sa na tylovú kosť rovno za dlhým hlavovým svalom. Bočný hlavový priamy sval (m. rectus capitis lateralis) sa pripojuje sa na tylovú kosť na strane tylového hrbolu. Tieto svaly sú označované ako subokcipitálne svaly. Dôleţitou skupinou svalov sú tieţ svaly šikmé (m. scaleni), ktoré pripojujú stredné a dolné stavce k dvom horným rebrám. Všetky tieto hlboko uloţené posturálne svaly sú dôleţité pre zachovanie dĺţky a podpory hornej časti chrbtice a fungujú v spolupráci so svalmi zadnej časti chrbtice, o ktorých sa hovorí v jednej z nasledujúcich kapitol. [8] Chrbtica, stavce Stavce (vertebra) vytvárajú pruţný stĺpec nazývaný chrbtica. Tá je podpornou štruktúrou tela, pričom na ňu pôsobí zloţitá a rozsiahla sieť svalstva. Chrbtica je tvorená v skutočnosti tridsiatimi tromi stavcami, no kríţové a kostrčové stavce sú zrastené, preto sa uvádza počet dvadsaťštyri. Sedem stavcov je v krčnej (cervikálnej) oblasti (C1- C7), dvanásť v hrudnej (torakálnej) oblasti (Th1-Th12), päť v bedrovej (lumbálnej) oblasti (L1-L5), päť v oblasti kosti kríţovej (sakrálna), ktorá vznikla zrastom piatich 23

24 stavcov (S1-S5) a štyri zakrnelé stavce kostrčovej oblasti (kokcygeálna) (Co). Sakrálne a kokcygeálne stavce je ťaţké rozpoznať, lebo sú zrastené a vytvárajú kríţovú kosť (os sacrum) a kostrč (os coccygis). [7] [8] Obr. 3: Chrbtica Zdroj: Hlavnou funkciou chrbtice je niesť hmotnosť tela a poskytnúť opornú štruktúru pre svaly. Pri pohľade zozadu je zdravá chrbtica rovná, to znamená, ţe nie je vybočená do strany. Pokiaľ sa takéto vybočenie objaví, nazýva sa skolióza. Pri pohľade zo strany je fyziologické dvojité esovité prehnutie. Zakrivenia obrátené prehnutím dozadu sa nazývajú kyfózy, zakrivenia opačne lordózy. [9] Celá chrbtica tvorí funkčný celok a porucha pohyblivosti v jednom segmente sa prenáša aj na ostatné segmenty. Príčinou, prečo sa poruchy chrbtice môţe prejavovať aj na miestach zdanlivo vzdialených od chrbtice je, ţe medzistavcovými otvormi prechádzajú mohutné nervové korene vedúce informácie z mozgu k periférnym orgánom a naopak. [11] 24

25 Stavce, tvoriace chrbticu, majú dve hlavné časti telo (corpus vertebrae) a stavcový oblúk (arcus vertebrae). Vpredu sú stavce oblé, oddelené pruţnými diskami medzistavcovými platničkami a tvoria stĺpec. Vzadu vytvárajú súvislú kostenú štruktúru. Telo stavca, alebo tieţ centrum, vytvára nosnú časť chrbtice. Stavcový oblúk je tvorený niekoľkými oddielmi. Od zadnej časti tela stavca sa tiahnu korene stavcového oblúku (pediculi arcus vertebrae), ktoré pokračujú dozadu a vytvárajú lamelu (lamina arcus vertebrae), ktorá spája korene a vytvára tak priestor pre stavcový otvor (foramen vertebrae). Do strán z koreňov vybiehajú priečne výbeţky (processus transversi), na ktoré sa upínajú svaly a väzy. V mieste, kde sa spája lamela a kosť vystupuje dozadu a dolu, sa nachádza tŕňový výbeţok (processus spinosus), ktorý je hmatateľný aj cez koţu. [8] [10] [11] Obr. 4: Stavba stavca Zdroj: Medzery medzi stavcami sú označované ako medzistavcové otvory (foramina intervertebrales). Vzájomný kontakt stavcov na zadnej strane vytvára kĺby, ktoré umoţňujú pohyblivosť chrbtice. V zadnej časti stavca je tieţ otvor, ktorý poskytuje ochranu mieche. Z malých otvorov medzi stavcami vystupujú miešne nervové vetvy. Ako uţ bolo spomenuté, jednotlivé stavce sa líšia, no nielen hrúbkou, ale i stavbou. Najvýraznejšie rozdiely manifestujú prvý a druhý krčný stavec nosič a čapovec. [11] [8] [10] Medzistavcové platničky Medzistavcové platničky (disci intervertebrales) sú prstencovité útvary spájajúce jednotlivé stavce. Sú z väzivovej chrupavky obalené tuhým väzivom a na miestach, kde platnička prichádza do kontaktu s kompaktou stavcového tela je nesúvislá vrstva kĺbovej chrupavky. Jadro platničky (nucleus pulposus) je mäkké, rôsolovité a má 25

26 vysoký absorbčný a pruţný potenciál. Okolo neho je pevný väzivový prstenec. Platničky majú klinovitý tvar a umoţňujú prirodzené zakrivenie chrbtice. Medzi nosičom a čapovcom platnička nie je, prvá je aţ medzi C2 a C3, posledná je medzi L5 a S1. V závislosti od umiestnenia sa ich hrúbka mení, v dolnej časti, kde na nich spočíva väčšia telesná hmotnosť, sa zväčšujú a zosilňujú, v hornej sú tenšie. Platničky sa významne podielajú na dĺţke chrbtice (tvoria okolo 25% dĺţky). [10] Platničky sú svojím štrukturálnym usporiadaním odolné najmä voči vertikálne pôsobiacemu tlaku, ktorého hodnota vovnútri platničky podľa meraní môţe dosiahnuť pri záťaţi aţ 1000 kg. Torzálny tlak znášajú len obmedzene, k poškodeniu ich integrity môţe dôjsť pri sklone od 10. Pri poškodení dochádza k stlačeniu platničky, čo spôsobí jej narušenie a následné vytekanie tekutiny, ktorá môţe tlačiť na miechu alebo na jeden z nervov. K tomuto patologickému javu dochádza najmä v dolnej časti chrbta, medzi prvým kríţovým a piatym bedrovým stavcom, kvôli uhlu, ktorý zvierajú. [10] [11] Obr. 5: Porušená medzistavcová platnička Zdroj: Svaly chrbta Z anatomického hladiska moţno roztriediť chrbtové svaly do viacerých vrstiev, podľa uloţenia, od hlbokých aţ po povrchové. Vrchné vrstvy sa podielajú najmä na väčších, mocnejších pohyboch, pričom tie hlbšie majú predovšetkým posturálnu funkciu. [9] Z hladiska bolestivých stavov je najdôleţitejšia hlboká vrstva, ktorej inerváciu zaisťujú zadné vetvy miešnych nervov. V nasledujúcej kapitole je spomenutých päť základných vrstiev. [8] Hlboké svaly chrbta prvá vrstva 26

27 Hlboké svaly, rozdelené do dvoch vrstiev, majú najmä posturálnu funkciu, vytvárajú systém vzpriamovačov chrbtice a trupu. Najhlbšiu vrstvu tvorí rad malých svalov, tzv. transverzospinálna skupina. Do skupiny hlbokých svalov moţno ďalej zaradiť zdvíhač rebra (m. levator costae) a zdvíhače rebier (mm. levatores costarum). Tieţ sem patrí sval medzipriečny (m. intertransversarius) a medzitŕňový (m. interspinalis), ktoré spájajú výbeţky stavcov. Muskuloskeletálny systém tejto oblasti existuje v úzkom prepojení, začínajúc sa kosťou kríţovou (os sacrum), ktorá tvorí pevný oporný bod, pôsobia vlákna hlbokých svalov na bedrové stavce a napomáhajú podopieraniu chrbtice. Bedrové stavce sa tak stávajú pevným bodom svalov, ktoré pohybujú hrudnými stavcami, a tak ďalej nahor po celej dĺţke chrbta. Dôleţitým poznatkom je, ţe spolu s veľkými vzpriamovačmi chrbta sú tieto hlboké posturálne svaly vytvorené tak, ţe sa sťahujú a uvoľňujú striedavo, čo vedie k relaxácii niektorých vlákien, zatiaľ čo iné pracujú. Tento jav zabezpečuje zachovanie posturálnej podpory bez akéhokoľvek svalového vyčerpania samozrejme za predpokladu, ţe nie je narušená dĺţka chrbtice, ktorá je veľmi dôleţitá pre správne fungovanie svalového systému. [8] [10] Hlboké svaly chrbta druhá vrstva Druhá vrstva chrbtových svalov je označovaná ako sakrospinálna a je zodpovedná za vzpriamené drţanie tela. Ide o rozsiahly systém svalstva začínajúci na kosti kríţovej, vytvorený prekrývajúcimi sa svalovými snopcami, ktoré prebiehajú po celej dĺţke chrbtice v troch stĺpcoch. Prvý vonkajší stĺpec (m. iliocostalis) začína širokým úpnom na kríţovej kosti, stredný stĺpec (m. longissimus) vytvára najdlhšiu časť sakrospinálnej svalovej hmoty a vnútorný stĺpec (m. spinalis) začína na tŕňových výbeţkoch bedrových a hrudných stavcov. Tieto extenzory pôsobia proti tendencii ohnúť sa vpred, k čomu núti gravitácia i hmotnosť tela. [7] [8] Stredné svaly chrbta tretia vrstva Táto svalová časť sa podiela na poskytnutí podpory rebrám a lopatke. Zadný sval pilovitý horný (m. serratus posterior superior) a zadný sval pilovitý dolný (m. serratus posterior inferior) pri uvoľnení rebier prispievajú k volnosti a plnosti dolnej [7] [8] 27

28 časti chrbta a rovnako tieţ k správnej funkcii bránice. Pilovité svaly pôsoba na šírku chrbta. [7] [8] [10] Stredné svaly chrbta štvrtá vrstva Do štvrtej vrstvy svaloviny chrbta sa radia tri svaly zdvíhač lopatky (m. levator scapulae), ktorý sa upína zboku na lopatku a zdvíha ju; malý rombický sval (m. rhomboideus minor) a veľký rombický sval (m. rhomboideus major). Rombické svaly, ktorých názov je odvodený od ich kosodĺţnikového tvaru, napomáhajú k stabilizácii lopatky pri pohybe paţou. [7] [8] [10] Povrchové svaly chrbta piata vrstva Piatu vrstvu tvoria dve silné súvislé svalové plochy pokrývajúce väčšinu chrbta trapézový sval (m. trapezius) a široký sval chrbta (m. latissimus dorsi). Trapézový sval pokrýva krk a hornú časť ramien. Ovplyvňuje lopatku a tieţ zdvíha rameno. Široký sval chrbta pokrýva dolnú polovicu chrbta a jeho vlákna sa zbiehajú a upínajú na kosť paţe (humerus). Je to jeden zo zdvíhacích chrbtových svalov, sťahuje hornú časť paţe a stabilizuje telo vo vzťahu k rukám. Podiela sa tieţ na silných, dole smerovaných pohyboch rúk a je hlavným svalom, ktorý prispieva k rozširovaniu a podopieraniu chrbta vo vzťahu k hornej časti paţe. 2.4 Horná končatina [7] [8] [10] Horná končatina je komunikačný orgán umoţňuje človeku spojenie s okolím i s vlastným telom. S výnimkou útleho detstva stratila lokomočnú funkciu, dominantnou funkciou je úchop. Svojou variabilitou je pohyb ruky typovo neobyčajne diferencovaný. Preto uţ pletenec hornej končatiny, ktorý ju pripája k trupu, je mimoriadne pohyblivý. Koreňový kĺb hornej končatiny ramenný kĺb, je najpohyblivejším kĺbom tela, ktorý umoţňuje rozsiahly pohyb celej hornej končatiny v priestore a pomocou lakťového kĺbu mení končatina aj svoju dĺţku. Jedinečnosť je i v pohyblivosti článkov prstov s moţnosťou opozície palca. [10] Pletenec hornej končatiny Pletenec hornej končatiny je prstencovitého tvaru, avšak neúplne ohraničený len z prednej srany hrudnou kosťou (os sternum). Vzadu je kruh otvorený a nachádza sa tu 28

29 len svalová hmota. Za pasívne komponenty pletenca hornej končatiny moţno povaţovať kľúčnu kosť (clavicula), lopatku (scapula), hrudnú kosť (os sternum) a ich spoje. Aktívnu časť tvoria svaly. [10] Spojenie kľúčnej kosti s hrudnou kosťou, nazývané sterno-klavikulárny kĺb (articulatio sternoclavicularis), je jediným kontaktným kosteným bodom pletenca hornej končatiny s kostrou. Prevaţná fuknca lopatky z hladiska pletenca hornej končatiny je plocha pre úpon svalov pohybujúcich pletencom hornej končatiny. Samotná lopatka môţe vykonávať posuvné a otáčavé pohyby. [9] Na pletenec ramenného kĺbu pôsobia spoločne trapézový sval (m. trapezius) a široký sval chrbta (m. latissimus dorsi) od hlavy aţ po panvu, takţe svalstvo pletenca ramenného a hornej končatiny nezahŕňa iba svaly, ktoré ho obklopujú, ale taktieţ svaly prakticky celého trupu. Je dôleţité spomenúť najmä zdvíhač hlavy (m. sternocleidomastoideus) a šikmé svaly (mm. scaleni), ktoré poskytujú podporu kľúčnej kosti, hrudnej kosti a horným rebrám. Malý a veľký rombický sval (m. rhomboideus minor et major) a zdvíhač lopatky (m. levator scapulae) stabilizujú a podporujú lopatku. Dôleţitým svalom je i malý prsný sval (m. pectoralis minor). Ak dôjde k jeho chronickému skráteniu vplyvom ustrnutej pracovnej polohy, dochádza vpredu k zúţeniu ramien a ramenný kĺb je sťahovaný dopredu. To má za následok, ţe ramenný pletenec nemôţe rovno visieť, stáva sa skráteným a nehybným. Tento stav je označovaný ako zamrznuté rameno. [9] [10] Svaly paţe a ramena Podporu ramenného kĺbu tvoria svaly tzv. rotátorovej manţety (nad ramenným kĺbom tvoria manţetu ). Vysoká variabilita tejto oblasti, uţ spomínaná vyššie, si vyberá svoju daň v podobne značnej nestability. Do skupiny svalov rotátorovej manţety patrí nadhrebeňový sval (m. supraspinatus), podhrebeňový sval (m. infraspinatus), malý sval oblý (m. teres minor), podlopatkový sval (m. supscapularis) a dvojhlavý sval paţe (m. biceps brachii). Rameno vďačí za svoj oblý tvar deltovému svalu (m. deltoideus). Na prednej strane paţe sa nachádza sval hákový (m. coracobrachialis), ktorý napomáha pri zdvíhaní a ťahu paţe. Dvojhlavý sval paţe (m. biceps brachii), hlboký sval paţe (m. 29

30 brachialis) a sval vretenný (m. brachioradialis) ohýbajú paţu v laketnom kĺbe. Hlavným vzpriamovačom paţe je trojhlavý sval paţe (m. triceps brachii). [10] Svaly predlaktia Stredným článkom hornej končatiny je predlaktie (antebrachium), ktorého skelet tvorí kosť lakťová (ulna) a kosť vretenná (radius). V anatomickej pozicii (dlaň smeruje dopredu) je lakťová kosť tá, ktorá sa nachádza na vnútornej strane predlaktia, v jednej línii s malíčkom. Predlaktie je schopné ohnutia, natianutia a rotácie. Lakťová a vretenná kosť tvoria proximálne radio-ulnárne spojenie (articulatio radioulnaris proximalis) a na druhom konci distálne radio-ulnárne spojenie (articulatio radioulnaris distalis). Kosti zápästia a ruky sa práve preto spájajú nie s kosťou lakťovou, ale vretennou. Dôleţitými miestami úponov ohýbačov a vzpriamovačov zápästia a ruky sú vnútorný epikondyl kosti paţe (epicondylus medialis) a vonkyjší epikondyl (epicondylus lateralis). [10] Hlavné svaly ovládajúce ruku sa nachádzajú najmä na predlaktí, nie na samotnej ruke a ich úpony siahajú aţ k prstom. Oblasť, v ktorej šľachy ohýbačov prechádzajú cez zápästie je obzvlášť dôleţitá. Ľudská ruka má osem zápästných kostí a tie vytvárajú klenbu vnútornej ruky, ktorá pomáha tvarovať dlaň. Zápästné svaly sú na svojom mieste drţané z oboch strán väzivovým systémom, ktorý sa na zadnej strane označuje ako retinaculum extensorum a na prednej strane retinaculum flextorum, pod ktorými prechádzajú šlachy smerom k ruke. Miesto, kde šlachy vzpriamovačov musia prejsť pod retinaculum flexorum a skrz úzku klenbu tvorenú zápästnými kosťami, sa označuje ako zápästný (karpálny) tunel. [8] Obr. 6: Zápästný (karpálny) tunel Zdroj: 30

31 Svaly ruky a zápästia Kostí zápästia (ossa carpi) je osem a sú usporiadané v dvoch radoch po štyroch. [9] Je dôleţité pochopiť, ţe zápästie je vlastne oblasť päty ruky, preto je súčasťou ruky samotnej. Nie je to zúţené miesto, na ktorom ľudia nosia napr. hodinky to je v skutočnosti ešte len koniec predlaktia. [7] [8] V mieste spojenia kosti vretennej s niektorými zápästnými kosťami sa vytvára zápästný kĺb, označovaný ako radio-karpálne spojenie (articulatio radiocarpalis). V zápästí sa nachádza ešte jedno spojenie medzi prvou a druhou radou zápästných kostí, označované ako mediokarpálne (articulatio mediocarpalis). [10] Kosti ruky tvorí päť záprstných kostí (ossa metacarpalia), ktoré formujú dlaň a články prstov (phalanges digitorum manus), ktoré formujú prsty a palec palec má dva prstné články, všetky ostatné prsty tri. Posledné dva kĺby prstov, interfalangové kĺby (articulationes interphalangeales manus) umoţňujú ohnutie a natiahnutie prstov. Kĺb metakarpofalangový (articulatio metacarpophalangealis) je schopný aj odtiahnutia a pritiahnutia. Palec činí ruku mimoriadnou, lebo je schopný opozície voči prstom, čo umoţňuje úchop. [10] Niekoľko svalov ohýba prsty a ruku v zápästí. Za presnejší pohyb prstov a palce zodpovedajú hlboké svaly ruky, umiestnené na samotnej ruke. Moţno ich rozdeliť do troch skupín svaly pôsobiace na palec, svaly malíčku a svaly dlane, ktoré vypĺňajú priestory medzi prstnými kosťami a ktoré pôsobia na prsty. [8] Obr. 7: Prehľad základných svalov chrbta a horných končatín Zdroj: 31

32 3 NÁSLEDKY NESPRÁVNEJ ERGONÓMIE Podľa výsledkov štúdie uverejnenej v American Journal of Industrial Medicine (Anton et al., 2002) aţ 93% dentálnych hygieničiek uviedlo, ţe v období dvanástich mesiacov, ktoré predchádzali štúdii, pociťovalo bolesť spojenú s výkonom práce. Najčastejšie postihnutou oblasťou bola ruka a zápästie, ktorú označilo aţ 69,5% dentálnych hygieničiek. V podobných hodnotách sa ukázala aj bolesť krku a hornej časti chrbtice, prvá v 68,5% opýtaných, druhá 67,4%. Hranicu šesťdesiatich percent dosahujú i problémy s ramenom a dolnou časťou chrbta. [12] Štúdia v International Dental Journal (Hayes et al., 2010) dokonca uvádza, ţe výskyt muskuloskeletálnych ochorení medzi dentálnymi hygieničkami je vyšší ako u zubných lekárov. [13] Z uvedených výsledkov vyplýva, ţe najčastejším negatívnym následkom vykonávania profesie dentálnej hygieny sú problémy vertebrogénne, teda problémy úzko súvisiace s chrbticou a prilahlými oblasťami, čo zahŕňa aj úţinové syndrómy, konkrétne syndróm karpálneho tunelu. V štúdii z roku 2002 sú spracované aj moţné faktory, ktoré vplývajú na vznik bolesti v preťaţovaných oblastiach tela. Najdôleţitešjím faktorom je označená dlhotrvajúca nemenná poloha ošetrujúceho, ďalej ohýbanie a preťaţovanie chrbta neprirodzeným spôsobom a opakovné prevádzanie rovnakého pohybu pri výkone. Zaťaţujúci je aj úchop a manipulácia s relatívne malým ošetrovacím nástrojom a nedostatočné prestávky medzi jednotlivými pacientami. Z týchto faktorov plynie i dôleţitosť poznania a zachovania správnej ergonómie, čo vedie k oddialeniu i úplnému zamedzeniu manifestácie ťaţkostí exponovaných oblastí tela. Dlhotrvajúca nemenná poloha sa dá prerušiť krátkymi cvikmi, neprirodzený spôsob ohýbania chrbta moţno kompenzovať správnym napolohovaním pacienta a pouţívaním ergonomickej stoličky. Ergonomické prevedenie ošetrovacích nástrojom, t.j. ich hrúbka, protišmikovosť a pod., zniţuje náročnosť ich úchopu. [12] 32

33 Okrem najrozšírenejších problémov s pohybovým aparátom, je pomerne častým javom v profesii dentálnej hygieny oslabenie zraku, ťaţkosti s gastrointestinálnym traktom a problémy s dýchaním, ktoré vznikajú pri nesprávnej alebo nedostatočnej ergonómii. [4] [14] Táto práca sa konkrétnejšie zaoberá najmä ťaţkosťami v oblasti muskuloskeletálnej. 4 VERTEBROGÉNNE OCHORENIA Kvôli širokej škále klinických prejavov vertebrogénnych porúch je táto problematika veľmi rozsiahla a zaoberajú sa ňou početné medicínske odbory, najmä neurológia, interná medicína, ortopédia, reumatológia a mnohé ďalšie. [15] Nasledujúca kapitola predloţí základné poznatky týkajúce sa etiológie a patogenézy, klinických prejavov, diagnostiky a liečby vertebrogénnych porúch. Za vertebrogénne ochorenie sa označuje kaţdá bolesť lokalizovaná v oblasti chrbtice. Bolesť môţe byť spôsobená manifestáciu viacerých procesov, zápalových, degeneratívnych, funkčných zmien, metabolických porúch, postihnutia kĺbov končatín a pod. [16] Pomer zastúpenia vertebrogénnych ťaţkostí v jednotlivých segmentoch chrbtice je nasledovný: drieková:krčná:hrudná 4:2:1. [17] Vertebrogénne poruchy nemusia byť vţdy dôsledkom neprimeranej záťaţe chrbtice alebo dôsledkom poškodenia niektorých komponentov axiálneho systému. Uţ len predstava určitého pohybu môţe vyvolať aktiváciu hlbokého chrbtového svalstva, čo má za následok zmenu postavenia stavcov. Taktieţ môţe nastať porucha niektorých dýchacích funkcii, ktoré vyţadujú zapojenie pomocných dýchacích svalov, kvôli preťaţenosti úponov týchto svalov. Preťaţené úpony vyvolávajú poruchu dynamiky krčnej chrbtice s celou radou nasledujúcich vertebrogénnych ťaţkostí. V tomto prípade je vlastne vertebrogénna porucha len druhotným prejavom primárnej funkčnej odchýlky nervového, resp. dýchacieho systému. [10] 4.1 Etiológia a patogenéza vertebrogénnych ochorení Poruchy funkcie pohybového aparátu sa delia rôzne, pre potreby tejto práce je zvolené delenie na štrukturálne, funkčné a funkcionálne. [18] 33

34 Štrukturálne poruchy vznikajú na základe vrodených a získaných chýb, zápalových a degeneratívnych procesov, ako poúrazové stavy, či metabolické poruchy a nádory. Konkrétnym príkladom je napr. degenerácia medzistavcovej platničky, spinálna stenóza, osteoporóza a rôzne abnormality chrbticového kanála. Terapia dosahujúca stav ad integrum má len veľmi nízku úspešnosť. [18] [19] Funkčné poruchy zasahujú koţu, podkoţie, fascie, svaly a kĺby v oblasti chrbtice. Príčinou je multifaktoriálna porucha riadenia pohybu. Radí sa sem skupina syndrómov, ako napr. lumbago, cervikokraniálny a cervikobrachiálny syndróm, vertebrokardiálny syndróm, ďalej tenzná bolesť hlavy, blokáda sakroiliakálneho kĺbu atď. Z toho vyplýva, ţe funkčné poruchy môţu vzniknúť v ktorejkoľvek časti pohybového segmentu. Najčastejšou funkčnou poruchou býva funkčná kĺbová blokáda, ktorá vzniká v medzistavcovom kĺbe. Narozdiel od štrukturálnych porúch, funkčné sa dajú vhodnou terapiou navrátiť do fyziologického stavu. [19] [20] Treťou skupinou sú poruchy funkcionálne, tieţ nazývané psychogénne. [18] Samotný pojem funkcionálny naznačuje problém v oblasti hybnosti, napr. somatoformná porucha, anxiózne či histriónske poruchy osobnosti, ale taktieţ pri prejavy prostej simulácie, predstierania, či agravácie. V literatúre zaoberajúcej sa funkcionálnymi poruchami sú popísané najmä prípady funkcionálneho tremoru, dystónie, myoklonu, parkinsonizmu i tikovej poruchy, z nich tremor sa popisuje ako najčastejší. Kedţe tieto poruchy zasahujú neurologickú ako aj psychiatrickú oblasť, najvhodnejším odborníkom je neuropsychiater alebo aspoň úzka spolupráca medzi ošetrujúcim neurológom a psychiatrom. [21] [22] Najčastejšou príčinou poškodenia nervových štruktúr v príslušnej oblasti sú uţ spomínané degeneratívne zmeny. Pri vyšetrení je potrebné pamätať na moţnú nepriamu úmeru medzi klinickým prejavom ochorenia a nálezom na röntgenovom snímku. Často dochádza k degeneratívnemu procesu, ktorý je jasne rozpoznateľný na snímku, avšak klinická manifestácia u pacienta nenastáva a opačne. Vývoj a rýchlosť postupu degeneratívnych procesov závisí aj na genetických predispozíciach kaţdého jedinca, ktoré sú dané odolnosťou spojivového tkaniva, chrupaviek a kostí. [16] [18] 34

35 Medzi najčastejšie príčiny vzniku degeneratívnych zmien patrí fyziologické starnutie organizmu, príliš náročná alebo jednostranná fyzická záťaţ, častejšie však nevhodné drţanie tela alebo nevhodne zauţívaný stereotyp, čo vedie k preťaţeniu. Vznikajú tieţ v segmentoch, kde je registrovaná zvýšená pohyblivosť, čo môţe byť nielen reakcia na zvýšené dráţdenie, ale aj spôsob ochrany a obrany pred ďalším poškodzovaním tkaniva. Progresívny vznik je zaznamenaný pri vývojových poruchách chrbtice, jednotlivých stavcov alebo pohybových segmentov, kedţe schopnosť adaptácie chrbtice na chronické zaťaţenie bez následnej deštrukcie je pomerne malá. [11] 4.2 Klinický obraz vertebrogénnych ochorení Podľa Americkej akadémie ortopedickej chirurgie (AAOS, 2013) sú najrozšírenejšou muskuloskeletálnou poruchou v súvislosti s chrbticou problémy s centrálnou oblasťou chrbta, menej, no i tak často sa vyskytujúce, sú ťaţkosti s dolnou časťou chrbta, ramenom a krkom. Výskyt vertebrogénnych porúch je najväčší v produktívnom veku, medzi 30. a 55. rokom ţivota. [23] Základnym prejavom vertebrogénnych porúch je bolesť, blokáda pohybového segmentu alebo jeho častí, svalový spazmus a porucha susediacich nervových štruktúr. [18] Ako uţ bolo spomenuté, vertebrogénne ochorenia sú multifaktoriálne, a tak i prejavy sú veľmi početné a rôznorodé u kaţdého pacienta. Všeobecne je charakteristický chronicko-intermitentný priebeh a výskyt recidív pri zníţenej imunite či interkurentnej infekcii. Momentom vzniku môţe byť aj prudký pohyb či silný kašel. [14] Ako pri všetkých ochoreniach, aj v tomto prípade je dôleţitá anamnéza, ktorá môţe poukázať na činnosť, pri ktorej mohlo dôjsť k traumatizácii chrbtice alebo iného komponentu pohybového segmentu. Manifestáciu ťaţkostí môţe pacient udávať pri zaujatí istej polohy alebo pri typickom zaťaţení postihnutého miesta, no i spontánne. [16] Kvôli rôznorodosti vertebrogénnych porúch nasleduje stručný prehľad prejavov podľa typu poruchy. [18] Akútne vertebrogénne ochorenia Narozdiel od chronických majú menší výskyt, avšak niţšiu úspešnosť pri liečbe. Akútnym typom môţe byť poškodená ktorákoľvek časť chrbtice. Najčastejšie dochádza k akútnemu ústrelu krčnej chrbtice (torticollis algera), pri ktorom vznikne spazmus 35

36 šijového svalstva a zablokuje sa pohybový segment. Recidivujúci ústrel krčnej chrbtice je podobný, typický hlavne pri nevhodnej polohe pri spánku, kedy jedinec spí prevaţne na bruchu s maximálnou rotáciou hlavy. Ťaţkosti sa manifestujú: po náhlom nekoordinovanom pohybe, poprípade s rotáciou, pri ktorom dochádza k nepravidelnému rozloţeniu síl v pohybovom segmente pri nezvyčajnom jednostrannom a prudkom zaťaţení chrbtice pri nezvyčajnom a náročnom fyzickom výkone pri dlhotrvajúcej nevhodnej polohe, napr. pri práci Chronický algický vertebrogénny krčný syndróm [15] [18] Vzniká následkom dlhotrvajúcej pozície hlavy v neprirodzenej polohe alebo nadmerného zaťaţenia horných končatín. Prejavuje sa bolesťou vystreľujúcou z krku do záhlavia, ramena alebo lopatky. [15] Cervikokraniálny syndróm (ďalej len CC syndróm) CC syndróm je jednou z najčastejších porúch pohybového segmentu a má širokú variabilitu v oblasti manifestácie. Bolesti sú v tomto prípade chronické, viazané na istú pozíciu hlavy a krčnej chrbtice, lokalizujú sa v záhlaví, na temene, spánkoch a môţu sa prejavovať jednostranne. Klinické vyšetrenie na neurológii, očnom a otorinolaryngologickom oddelení býva v tomto prípade negatívne. Do skupiny CC syndrómu sa radí: [15] [16] migréna, čo je záchvatovitá bolesť hlavy s vegetatívnymi príznakmi. Jej súvislosť s CC syndrómom je očividná, lebo po odstránení funkčnej poruchy chrbtice bolesti slabnú, záchvaty sa skracujú a majú miernejšiu formu. polohová závrať, pričom dôvodom poruchy je dráţdenie alebo zúţenie nervovocievneho zásobenia. anteflexná bolesť hlavy, ktorá vzniká pri dlhotrvajúcom predklone hlavy. Následky tejto bolesti môţu byť nechutenstvo, nespavosť, bolesť brucha, nauzea a vomitus. 36

37 retroflexná bolesť hlavy, vznikajúca pri dlhotrvajúcom záklone hlavy býva najčastejšie následkom traumy, pri ktorej dôjde k mikroskopickému potrhaniu a hematómom väziva. bolesť hlavy spôsobená poruchou statiky chrbtice. K tomuto javu dochádza pri nerovnomernom zaťaţení dolných končatín, šikmou panvou, pri sakroiliakálnej blokáde atď. poúrazový stav krčnej chrbtice, ktorý môţe byť aţ do istej doby prehliadaný kvôli bezpríznakovosti. Príznaky funkčnej blokády sa manifestujú aţ po určitom čase. Poúrazový stav krčnej chrbtice podporuje vznik ďalších vertebrogénnych porúch. whiplash poranenie, tzv. švihnutie bičom, je druh zranenia, ku ktorému dôjde nečakane, pričom chrbtica zareaguje záklonom, predklonom a zase záklonom. Dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív, môţe dôjsť aj k fraktúre alebo luxácii. cervikálna myelopatia, vznikajúca pri poškodení krčnej časti miechy. Cervikobrachiálny syndróm (ďalej len CB syndróm) [16] [18] CB syndróm sa prejavuje bolesťou vystreľujúcou z krku do hornej končatiny, najmä do oblasti ramena, no nezriedka aţ k prstom. Bolesť je difúzna, môţe dôjst k cyanóze, edému a k zvýšenej potivosti. CB syndróm je prekázateľný aj rtg snímkom, na ktorom bvajú badateľné degeneratívne zmeny. Príčiny vzniku CB syndrómu sú: funkčné kĺbové blokády, pri ktorých nastáva obmedzenie rotácie hlavy, svalové spazmy, bolesť v oblasti šije vystreľujúca do ruky. úţinové syndrómy, ktoré vzniknú zúţením povrchového periférneho nervstva a prejavia sa parestéziou a v pokročilejších štádiach aţ zánikom nervu. K úţinovým syndrómom sa radí aj syndróm karpálneho tunelu, ktorému je pre jeho častý výskyt u dentálnach hygieničiek venovaná samostatná kapitola. funkčná blokáda prvého rebra, spôsobená rotáciou hlavy, dlhodobou polohou hlavy v predklone, pri ktorej dochádza k svalovým spazmom. [16] [18] Radikulárny a pseudoradikulárny syndróm 37

38 Tento druh syndrómov je provokovaný dlhotrvajúcim pôsobením na príslušný nervový koreň. Pôsobenie môţe nastať pri hernii medzistavcovej platničky, pri degeneratívnych zmenách, tumoroch a pod. Prejavom je reflexná otupelosť, hypotónia aţ parézia svalstva a porucha citlivosti. Bolesť sa prejaví aj pri kašli, kýchaní, či dráţdiacej polohe tela. Prejavy koreňových syndrómov sú typickejšie na dolných končatinách, ako na horných. [16] [24] Vertebroviscerálne stavy Dôleţitou úlohou pri vzniku niektorých vertebrogénnych porúch má aj vzťah pohybového aparátu s vnútornými orgánmi. K tzv. prenesenej bolesti môţe dôjsť vtedy, keď vnútorné orgány inervuje rovnaký miechový segment ako určitú svalovú oblasť. Pri premietnutí poruchy vnútorného orgánu do pohybového aparátu vznikajú konkrétne reflexné zmeny, tzv. viscerálne vzorce. Medzi tieto patrí napr. zápal mandlí, poruchy paţeráku, pečene a ţlčníku. [16] 4.3 Rizikové faktory vertebrogénnych ochorení Medzi faktory prispievajúcimi k vzniku vertebrogénnych ochorení patria ovplyvniteľné hmotnosť pacienta, hypokinéza, druh zamestnania, ţivotospráva, nálada a pod. Do skupiny neovplyvniteľných sa radí dedičnosť, pohlavie a vzrast. Medzi faktory pracovné, ktoré negatívne vplývajú na pohybový aparát, patrí najmä práca v predklone, v určitej rotácii, s vibrujúcimi nástrojmi. Nebezpečenstvo vzniku ochorenia zvyšuje pozícia v sede a v dlho nemennej polohe. Okrem fyzických faktorov treba spomenúť aj negatívne psychosociálne vplyvy, ako napr. úzkostné a depresívne stavy, stres, sklon k hypochondrii či nespokojnosť s vykonávanou prácou. [25] Kedţe ľudské bytosti moţno hodnotiť ako multidimenzionálne, treba pamätať, ţe vertebrogénne ochorenia nie sú výsledkom pôsobenia iba jedného faktoru. Pri tejto chybe dôjde k podceneniu alebo zanedbaniu preventívnych výkonov, a tým sa zniţuje moţnosť vyhnúť sa tomuto typu ochorení. Je teda potrebné zohľadniť nielen pracovné faktory, ale aj individuálne. To zahŕňa najmä ţivotosprávu jedinca a schopnosť aktívneho oddychu a regenerácie. Pokiaľ sú tieto na nízkej úrovni, hrajú dôleţitú rolu pri vzniku vertebrogénnych ochorení. [26] Z vyššie uvedeného jasne vyplýva, ţe práca 38

39 dentálnej hygieničky je vysokorizikovým povolaním z hladiska vzniku vertebrogénnych porúch. 4.4 Diagnostika vertebrogénnych ochorení Základným predpokladom vhodne zvoleného liečebného postupu je zhodnotenie klinického nálezu. Vedľa klinického vyšetrenia je pozornosť zameraná aj na výsledky dostupných metód, ktoré hodnotia funkciu, ako napr. EMG, posturografia, evokované potenciály a pod. Ako pri kaţdom ochorení, aj u vertebrogénnych porúch je prvým bodom vyšetrenia dôkladná anamnéza, nielen zaoberajúca sa aktuálnym problémom, ale i osobná, rodinná, sociálna a pracovná. V rámci anamnézy aktuálneho problému je dôleţité čo najpresnejšie stanovenie bolesti, jej charakter, lokalizácia, iradiácia a pod. [15] Po anamnéze nasleduje klinické vyšetrenie pozostávajúce z aspekcie, čiţe vyšetrenie pohľadom, kedy je moţný nález na prvý pohľad jasných zmien postúry, pohybového chovania pacienta a pod. Ďalším bodom je palpačné vyšetrenie, pri ktorom platí základná zásada jemného tlaku. Existuje viacero palpačných techník, ako napr. trenie koţe, natiahnutie koţe, tlakové pôsobenie, natiahnutie fascii, vyšetrenie aktívnych jaziev atď. Auskultačne sa hodnotí kvalita pohybu a zvukové fenomény, ktoré kĺbny pohyb sprevádzajú. [18] [27] Objektívnej funkčné vyšetrenie chrtbice a priľahlých oblastí je vhodné previesť v určitej logickej postupnosti: aspekcia celkového stoja chorého aktívny pohyb, vyšetrenie celkových pohybov reflexy na dolných končatinách segmentové vyšetrenie vyšetrenie bedrového kĺbu vyšetrenie niektorých svalov vyšetrenie kostrče reflexné zmeny Neoddeliteľnou súčasťou vyšetrenia chrbtice je aj zhotovenie funkčného rtg snímku. Funkčný rtg snímok sa od beţného odlišuje projekciou v stoji a zachytáva nielen bedrovú oblasť chrbtice, ale aj panvu a bedrové kĺby. [18] [27] 39

40 4.5 Liečba vertebrogénnych ochorení Pri voľbe liečebného postupu treba vţdy rešpektovať nielen anatomický, ale i funkčný nález, ako napr. psychologické aspekty či stabilizačnú funkciu svalov. Je potrebné rozlíšiť akútne a chronické štádium nálezu, kaţdý stav z hladiska trvania vyţaduje individuálny terapeutický prístup. Pri akútnom priebehu je v prevaţnej časti potrebná medikamentózna liečba a pokojový reţim. V chronickom štádiu je prvou voľbou cielené cvičenie, ktoré ovplyvní stav pacienta pomocou vnútorných síl. Práve pri chronickom ochorení majú tieţ veľký význam ergonomické a reţimové opatrenia. [18] [24] Pri závaţných poruchách je účinnosť fyzioterapie ako jediného liečebného postupu relatívne nízka, a preto sa odporúča skôr v kombinácii s ďalšími typmi terapie. Cvičenie má najvýraznješí vplyv na bolesť v postihnutej oblasti, ktorú dokáţe zmierniť, zároveň sú posilnené svaly, čo vedie k zlepšeniu klinických príznakov. Hlavné zameranie konzervatívnej liečby nespočíva len v cvičení ako takom výsledok závisí na špecifite, na spôsobe a intenzite cvičenia, a predovšetkým na integrácii vycvičenej funkcie do postúry a beţných činností jedinca. [18] [24] Prvým bodom konzervatívnej liečby vertebrogénnych porúch je ovplyvnenie stabilizačných funkcii chrbtice. Predpokladom úspešnej terapie je, ţe pacient nie je len jej pasívnym odberateľom, ale aktívne sa na nej zúčastňuje. Nácvik stabilizačných funkcii chrbtice má určité princípy, ktoré platia i napriek individuálnemu prístupu pre všetkých pacientov podobne. Ovplyvňuje sa rigidita a dynamika hrudného koša, vzpriamenie hrudnej chrbtice, súčinnosť brušných svalov a bránice a nácvik dychového stereotypu. Nácvik stabilizačnej funkcie nôh je dôleţitý tieţ, pretoţe práve nohy tvoria základnú oporu vzpriameného drţania tela. [18] Medzi ďalšie rehabilitačné techniky patrí mobilizačná technika, ktorej cieľom je obnoviť fyziologickú pohyblivosť v kĺboch včetne kĺbnej vôle. Technika musí byť prevádzaná šetrne a musí rešpektovať všeobecné zásady, inak v akútnom štádiu skôr uškodí. Cvičenie s uvedomením je vhodným doplnkom k špecifickému výcviku stabilizačných funkcii chrbtice. Pacient je pri cvičení nútený uvedomovať si, ako sa pohybuje, kde má v svaloch zvýšené napätie a kde vydáva zbytočne veľkú svalovú aktivitu. Metodiku s hlavným zameraním na pacientov s vertebrogénnymi poruchami 40

41 spracoval Robin McKenzie. Je vhodná aj u pacientov po operácii chrbtice. Filozofiou metódy je primárna, sekundárna a terciálna prevencia. Tento liečebný postup vychádza z názoru, ţe základná príčina bolesti chrbtice má mechanickú podstatu, čo vedie k mechanickému riešeniu nápravy. Kaţdá terapia sa vyberá podľa problému daného jedinca. Terapia či autoterapia sa indikuje po určení diagnózy. Na základe subjektívnych a objektívnych príznakov sa rozoznávajú tri druhy syndrómov. Posturálny syndróm, pri ktorom má pacient nesprávne drţanie tela v určitej polohe. Vzniknutý neprirodzený tlak na normálne tkanivo vyvoláva lokálne pociťovanú bolesť. Základom liečby je edukácia správneho drţania tela a zmena chovania pacienta. Dysfunkčný syndróm je charakterizovaný prirodzeným tlakom na abnormálne tkanivo. Po vyšetrení sa stanoví typ dysfunkcie. Liečba spočíva v naťahovaní skráteného tkaniva. V prípade anatomickej lézie v chrbticovom kanáli ide o syndróm poruchový. Tento syndróm je najčastejšie v oblasti krčnej a bedrovej chrbtice. Podľa symptomatológie sa delí na ďalšie podskupiny a kaţdá má svoj typ terapie. [18] V oblasti farmakoterapie sú hlavnou kategóriou antireumatiká, analgetiká a myorelaxancia. U hypermobilným pacientov sú myorelaxancia kontraindikované. Tieto tri skupiny bývajú doplnené o lokálne anestetiká a kortikosteroidy. Avšak pri farmakologickej terapii treba pamätať na fakt, ţe vo väčšine prípadov ide o liečbu sympomatologickú, nie kauzálnu. [18] [24] Zo skupiny invazívnych zákrokov sa pouţívajú metódy intervenčné, riadené výpočetnou tomografiou. Axiálne zobrazenie vyšetrovaného segmentu chrbtice poskytuje presnú kontrolu zavedenej ihly k patologicky postihnutému intervertebrálnemu kĺbu alebo k nervovému koreňu a cielenú aplikáciu liečebnej zmesi. Prípadné označenie liečebnej zmesi kontrastnou látkou umoţňuje sledovať jej distribúciu. [18] Indikáciou k operačnému zákroku je nezvládnuteľná bolesť, postihnutie nervových štruktúr a nestabilita, pri ktorej je moţné vyššie spomenuté predpokladať v blízkej budúcnosti. Pri traume je jasnou indikáciou operácie poranenie s neurologickým postihnutím a otvorené zranenia. Pri nádoroch je indikácia odlišná, chirurgická terapia tu zastáva prvú voľbu, pretoţe odstránenie nádoru je iným spôsobom vo väčšine situácii nemoţné. Pri zápalových procesoch je operačná liečba zvolená vtedy, keď má pacient 41

42 absces a závaţnú deštrukciu kosti. Najbeţnejším typom operácie je jednoduchá diskektómia, dosiaľ najčastejší výkon na chrbtici v lumbálnej oblasti. [18] Príznaky je potrebné hodnotiť vysoko individuálne a zvolenú liečbu prispôsobiť klinickému priebehu ochorenia. Pokiaľ sa stav pacienta, spočiatku zhodnoteného ako vhodného k operačnému zákroku, zlepší, treba operačnú terapiu opätovne starostlivo zváţiť. [28] 5 SYNDRÓM KARPÁLNEHO TUNELU Syndróm karpálneho tunelu (ďalej len SKT) je jednou z najčastejšie sa vyskytujúcich kompresných neuropatii a patrí k najrozšírenejším ochoreniam periférneho nervového systému. Kompresné neuropatie vznikajú pôsobením tlaku na nerv. Jednu z podskupín kompresných neuropatii tvoria, v predchádzajúcej kapitole uţ spomínané, úţinové syndrómy, kam sa zaraďuje aj SKT. Príčina vzniku úţinových syndrómov je stlačenie nervu v mieste tzv. prirodzených úţin, kde je nerv v zovretí okolným málopoddajných štruktúr. Z časového hladiska tlaku pôsobiaceho na nerv moţno toto pôsobenie deliť na akútne a chronické. Práve časový rozsah tlakového pôsobenia na nerv je jedným z dôleţitých faktorov podmieňujúcich vznik a prejav patologických funkčných a štrukturálnych zmien danej oblasti. Klinický obraz neuropatie je podmienený práve týmito zmenami. Jednou zo zmien je kompresia vasa nervorum, čo má za následok vznik ischémie. Ďalej môţe dôjsť k porušeniu hematoneurálnej bariéry, k deformácii a poškodeniu myelínových pošiev nervových vlákien, k prerušeniu axónového transportu a k zmnoţeniu intraneurálneho spojivového tkaniva. [29] [30] 5.1 Etiológia a patogenéza SKT K vzniku SKT dochádza pri stlačení n. medianus v oblasti karpálneho tunela. Spodinu karpálneho tunela tvoria zápästné kosti, ktoré uţ boli podrobnejšie popísané v predchádzajúcom texte. Kanálom prechádza uţ spomínaný n. medianus spolu s deviatimi šľachami flexorov prstov a cievnym zväzkom. Obsah tukového tkaniva v tejto oblasti je samozrejme variabilný. [29] [30] Pri vzniku SKT sa uplatňuje najmä vnútorný tlak, spôsobený napr. osteoproduktívnymi zmenami alebo depozitmi z rôzneho materiálu, nachádzajúcimi sa 42

43 v tuneli v kombinácii s chronickým zmenšením úţinového priestoru v následku nesprávnej polohy zápästia alebo opakovanými pohybmi zápästia, ruky a prstov v rámci pracovného procesu. Biomechanické pokusy dokázali, ţe tlak v karpálnom tuneli narastá pri ohnutí a ulnárnej dukcii zápästia a najviac pri simultánnom ohnutí prstov do štipky. Tlakom sú prvotne narušené väčšie myelizinované vlákna, pričom je podstatné priestorové umiestnenie týchto vlákien a ich jednotlivých zväzkov v rámci nervu ako celku. Medzi príčiny SKT sa radia chorobné procesy delené do dvoch kategórii. [29] Prvou kategóriou sú procesy zmenšujúce priestor v karpálnom tuneli, medzi ktoré sa radia: degeneratívne zmeny vnútornej vrstvy kĺbneho puzdra synovie a väziva, vznik reaktívnych výrastkov osteofytov zlomeniny zápästných kosti s tvorbou väzivového spojenia kalusu (callus) opuch mäkkých tkanív v dôsledku preťaţovania tendovaginitídy šliach flexorov (pr. pri reumatoidnej artritíde) anomálne odstupy šliach, vznik nezhubnej podkoţnej cysty gangliómu tehotenstvo, klimaktérium, hormonálna antikoncepcia, hypotyreóza, akromegália, dna, obezita amyloidóza, plazmocytóm, chronická liečba hemodialýzou s depozíciou β2 mikroglobulínu kongenitálne úzky karpálny tunel (SKT môţe byť vyvolaný aj primeranými, nie degeneratívnymi zmenami synoviálnych membrán a ďalších štruktúr v kanáli) Druhou kategóriou sú procesy zvyšujúce vulnerabilitu nervu na tlak neuropatia (pr. diabetes mellitus, alkoholizmus, dlhotrvajúca expozícia vibráciam, výţivová karencia, osobitná hereditárna neuropatia so sklonom k vzniku tlakových obŕn) poškodenie axónov proximálne od miesta úţiny (tzv. double-crush syndrome), dokumentovaným rizikovým faktorom vzniku SKT sú aj recidivujúce cervikalgie bez koreňového poškodenia nepriaznivá anatomická stavba vasa nervorum v kanáli [29] [31] 43

44 5.2 Klinický obraz SKT Klinický obraz SKT je zloţený z mnoţstva kombinácii pozitívnych a negatívnych motorických, senzitívnych a autonómnych príznakov podmienených léziou n. medianus v karpálnom tuneli. [29] Pacient udáva najčastejšie subjektívne príznaky objavujúce sa v podobe nočných parestézii, no i denných pokojových a ponámahových parestézii. Ďalej sa objavuje bolesť rúk a prstov, stuhnutie a zníţenie obratnosti i sily, opuch zápästia a nadmerné blednutie prstov. Kompresia motorických vlákien podmieňuje slabosť časti svalov dlane, pričom dôleţitú úlohu v tomto prípade zohráva konkrétna distribúcia inervácie svalov dlane medzi n. medianus a n. ulnaris, ktorá je variabilná. Slabosť týchto svalov vedie k neobratnosti prstov najmä pri pohyboch vyţadujúcich si presnú koordináciu. [24] [29] Z iritačných symptómov sú časté bolestivé krampy postihnutých svalov. Stlačenie senzitívnych axónov sa manifestuje uţ spomenutou parestézou alebo neuropatickou bolesťou v inervačnej zóne n. medianus. Napriek anatomickým inervačým pomerov je časté, ţe pacienti lokalizujú príznaky do všetkých piatich prstov. [31] Zvýšená manifestácia príznakov SKT je v noci, čo je pravdepodobne spôsobené nevhodnou polohou počas spánku. Typické pre SKT je budenie sa z dôvodu nočných a/alebo ranných parestéz. Parestézie ustúpia po dôkladnom rozcvičení postihnutej oblasti. V pokročilom štádiu bývajú parestézie veľmi silné, rozcvičenie zaberie veľa času a málokedy sa dostaví konštantná dlhotrvajúca úľava, dochádza k výraznej hypotrofii svalstva s taktilnou hypestéziou príslušného koţného okrsku, čo manifestuje ťaţkú štrukturálnu léziu n. medianus. Avšak k úbytku svalstva dochádza veľmi pomaly a nenápadne, preto sa často stáva, ţe aţ ošetrujúci neurológ si svalovú atrofiu všimne. Dôleţité je zmieniť, ţe postupný alebo náhly ústup bolestí v neskorých štádiach SKT neznamená zlepšenie stavu, ale naopak je znakom zániku senzitívnych nervových vlákien. [29] Náročnejšie na rozpoznanie sú prejavy vegetatívno-trofickej dysfunkcie, ktorá sa dá určiť najmä podľa sfarbenia a teploty koţe, stavu koţe a koţných adnex. Často dochádza k ľahkej zmene farby a teploty koţe v palmárnej distribúcii n. medianus. [29] 44

45 Väčšina pacientov znáša i pokročilé štádia SKT relatívne dobre, pretoţe funkciu denervovaných svalov dokáţu pri štandartných inervačných pomeroch kompenzovať svaly zásobené n. ulnaris. Je však pravda, ţe zmena pohybového stereotypu v oblasti dlane a prstov môţe byť príčinou bolesti z preťaţenia. Intenzívnejšie bolesti však bývajú minimálne. Narozdiel od iných traumatických poškodení periférnych nervov je pri SKT skôr výnimkou, ak dôjde k vývoju dystrofického syndrómu. [29] 5.3 Rizikové faktory SKT SKT je rozšírený skôr u ţien ako u muţov, v pomere 3:1. Potencionálne rizikové faktory pre vznik SKT je moţné rozdeliť do štyroch skupín. Prvú tvoria osobné a zdravotné faktory, ako vek či nadváha pacienta. Druhou skupinou sú faktory súvisiace s prácou v zmysle pracovného času, nadčasov, vplyv práce kolegov a taktieţ percento záťaţe dominantnej ruky pri pracovnom výkone. Záťaţ je nielen mechanická, ale môţe byť spôsobená aj rôznymi nástrojmi zvyšujúcimi riziko vzniku SKT. Biomechanické faktory zahŕajú napr. povahu týchto nástrojov, ich vibračné schopnosti, taktieţ teplotu pracovného prostredia atď. Poslednými faktormi ovplyvňujúcimi vznik SKT sú psychosociálne. [32] 5.4 Diagnostika SKT Diagnostika úţinových syndrómov všeobecne a SKT zvlášť pozostáva z nasledujúcich krokov zhodnotenie klinického obrazu, pouţitie provokačných manévrov, blokáda nervu v mieste úţiny, elektromyografia, pouţitie vhodnej zobrazovacej metódy, operačná revízia úţiny a iné vyšetrenia. [29] Zhodnotenie klinického obrazu V prvom rade prebehne analýza subjektívnych ťaţkostí pacienta vrátane anamnézy. Je potrebné pamätať i na moţnosť simulácie alebo naopak disimulácie v rámci posudzovania pracovnej spôsobilosti či odškodnenia chorôb z povolania. Dôleţitý je časový profil ťaţkostí a ich vzťah ku špecifickým vyvolávajúcim príčinám. Naväzujúce detailné objektívne neurologické vyšetrenie obyčajne stanoví diagnózu bez ďalších pomocných vyšetrení. [29] [31] Pouţitie provokačných manévrov 45

46 Najznámenší je Tinelov test, pri ktorom sa prevedie poklep kladivkom na ligamentum capri transversum, čo vyvolá krátky bolestivý vnem v senzitívnej zóne n. medianus. Často ani nie je kladivko potrebné, na prevedenie testu postačí i tlak prsta. Ďalším testom je Phalenov flekčný test, pri ktorom 90 stupňové ohnutie, zápästia vyvolá bolesť v senzitívnej zóne n. medianus. Taktieţ sa vyuţíva test vzpaţenia rúk. Pozitívny je vtedy, pokiaľ vzpaţenie končatiny vyvolá parestézie či bolesť. [24] [29] Diagnostická validita (senzitivita a špecifita) uvedených testov je predmetom dlhotravúcej diskusie, väčšina autorov sa zhoduje na najvyššej efektivite Tinelovho test, ktorý je pozitívny v 60-70% pacientov s diagnózou istého SKT. [29] Blokáda nervu v mieste úţiny Pomerne často vyuţívaným diagnostickým postupom je blokáda nervu lokálnym anestetikom (trimecain, bupivacain, no bez prímesi adrenalínu). Obyčajne je tento spôsob diagnostiky spojený s terapeutickým podaním steroidu, ako napr. triamcinolon a betamethason. V prospech tejto diagnózy svedčí, ţe po obstreku vymizne väčšina alebo všetky príznaky SKT. Avšak pri nesprávnej technike obstreku hrozí iatrogénne poškodenie n. medianus. Preto je indikované zistenie presnej lokalizácie tohoto nervu povrchovou elektrostimuláciou. [29] Elektromyografia (ďalej len EMG) EMG umoţňuje objektívne posúdenie funkcie a zčasti aj štruktúry n. medianus. Pri diagnostike SKT sa zisťuje absolútnu rýchlosť vedenia motorických a senzitívnych vlákien n. medianus. V prípade potreby dochádza k porovnaniu tejto hodnoty s časťami n. ulnaris a n. radialis, pričom v druhom spomenutom nerve sa dajú porovnávať len senzitívne vlákna. V pokročilejších štádiach povaţujú viacerí odborníci za citlivejšie hodnotenie rôzne indexy charakterizujúce pomer rýchlosti vedenia senzitívnymi vláknami n. medianus cez karpálny tunel k rýchlosti vedenia senzitívnymi vláknami v terminálnom úseku nervu. Elektroneurografia a elektromyografia ako celok predstavujú napriek pokročilým zobrazovacím metódam (UZ, MR) dodnes jedinú pomocnú vyšetrovaciu metódu štandartne pouţívanú v klinickej praxi na diagnostiku SKT. [29] Pouţitie vhodnej zobrazovacej metódy 46

47 Vyuţívanie zobrazovacích postupov nemá pri diagnostike SKT zatiaľ hlbokú tradíciu. Konvenčné rtg snímky ukáţu len patológiu zápästných kostí alebo vývojové anomálie. CT vyšetrenie má len čiastočné uplatnenie, pretoţe minimálne rozdiely v denzite intrakanalikulárnych štruktúr neumoţňujú ich vzájomnú diferenciáciu (napr. odlíšenie nervu od šliach). Avšak výhodou CT je pomerne presné určenie rozmerov kostnej časti karpálneho tunelu. MR a UZ sú vhodnou metódou zobrazenia karpálneho kanálu a jeho obsahu. Napriek porovnateľnosti týchto metód, dostupnosť, trvanie a cena MR vyšetrenia robia z UZ v tomto prípade metódu voľby. Pri UZ vyšetrení sa posudzuje priemer n. medianus a miera zakrivenia ligamentum carpi transversum. UZ dokáţe vyšetriť aj nenervové štruktúry naokolo. Ďalšou výhodou UZ vyšetrenia je v niektorých prípadoch stanoviť priamo etiologickú diagnózu SKT (napr. ganglióm, tendosynovitída šliach flexorov). UZ nález môţe byť v sporných prípadoch rozhodujúci pri zvaţovaní chirurgickej intervencie. Operačná revízia [29] [31] Operačná revízia v mieste úţiny umoţňuje urobiť jednoznačný záver v prospech alebo neprospech diagnózy SKT. Na druhej strane je takýto diagnostický postup v dnešnej dobe, poskytujúcej neinvazívne moţnosti, vyslovene núdzovým riešením a je povaţovaný za neštandartný. [29] Iné vyšetrenia Tento bod zahŕňa vyšetrenia potvrdzujúce alebo vylučujúce rôzne chorobné procesy, ktoré vytvárajú vhodné podmienky pre vznik SKT. Buď mechanizmom zmenšenia voľného priestoru v kanáli (napr. hypotyreóza, dna), alebo mechanizmom zvýšenia vulnerability nervu na poškodenie (napr. diabetes mellitus, vibračná neuropatia). [29] 5.5 Liečba SKT Liečba SKT je v súčasnosti rozporuplná, dá sa rozdeliť na dva okruhy problémov. Prvý problém je daný faktom, ţe liečba SKT je často v rukách lekárov rôzneho zamerania (všeobecný lekár, neurológ, neurochirurg, ortopéd, rehabilitačný lekár atď.). Druhým problematickým bodom je otázka, či riešiť SKT konzervatívne, alebo pristúpiť 47

48 na operačnú terapiu. Táto podkapitola sa zaoberá základnými pravidlami terapeutického manaţmentu SKT. [29] [33] Prvým krokom po pozitívnej diagnostike SKT je zabezpečenie zníţenia preťaţenia postihnutej oblasti. Práve tento jednoduchý a spolahlivý spôsob je často zo strany pacienta podceňovaný a taktieţ mu nie je umoţnený z hladiska pracovného nátlaku. Preto vyššou formou šetrenia končatiny je úmyselná imobilizácia inkriminovaného kĺbu. Imobilizácia sa docieli nosením namieru vyrobenej ortézy alebo umelohmotnej dlahy. Dlaha sa v niektorých prípadoch odporúča nosiť aspoň v noci, avšak klinická štúdia (Gerritsen a spol., 2002) dokázala, ţe po 18 mesiacoch bola úspešnosť v liečbe SKT u 90% pacientov operovaných a len 75% u pacientov s nosením nočných dláh. [34] Kontroverzná je aj farmakologická liečba analgetikami. V akútnom štádiu je potlačenie bolesti indikované. Vymiznutie bolesti však nepredstavuje odstránenie problému, ale skôr organickú deštrukciu nervu ťaţkého stupňa. Bolesť je indikátorom, ktorý informuje o celistvosti a funkčnosti senzitívnych vlákien nervu. Preto sú analgetiká indikované len naozaj pri neznesiteľných bolestiach a mala by nasledovať kauzálna liečba. Výnimku tvoria nesteroidné antireumatiká, ktoré okrem analgetického účinku môţu i kauzálne ovplyvniť napr. tendosynovitídu šliach ohýbačov v karpálnom tuneli. Vhodnou podpornou liečbou SKT sú lieky s pozitívnym vplyvom na metabolizmus a trofiku periférnych nervov, ako napr. kyselina α-lipoová, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B. Ich účinnosť je však limitovaná odstránenim kompresie nervu, ktorá je conditio sine qua non pre úspešné vyliečenie SKT. [29] [33] Ku konzervatívnym spôsobom liečby SKT patria fyziatricko-rehabilitačné postupy. Jeden z typov elektroliečby - prokaínovo-hyázová iontoforéza prináša úľavu od bolesti a v prípade inflamácie v tuneli môţe pôsobiť aj kauzálne. Ďalšou z moţností je mobilizácia zápästných kostí. Ultrazvukové, laserové a magnetoterapeutické moţnosti liečby sú vhodnejšie skôr v rámci terapie pacientov po operácii SKT, nedokáţu ovplyvniť príčinu vzniku. Vo vybraných prípadoch môţe zastaviť, resp. zmierniť vývoj SKT terapia základného ochorenia, ktoré má priamy podiel na jeho patogenéze. Taktieţ ukončenie poţívania hormonálnej antikoncepcie môţe normalizovať vnútrokanálové pomery, a tak v konečnom dôsledku odstrániť nevyhnutnosť operačného zásahu. [29] 48

49 Na pomedzí konzervatívnej a operačnej liečby je semiinvazívna liečba farmakami injekčne zavedeními do karpálneho tunela. Pouţívajú sa najmä steroidy (triamcinolon, betamethason), miestne anestetiká (trimecain, bupivacain, lidocain) a nesteroidné antireumatiká (diklofenak, ketoprofen). Úspech tohto zákroku závisí od správnej techniky aplikácie. Poranenie nervu, ale aj výraznejšia traumatizácia ostatných štruktúr v kanáli počas vpichu môţe zásadne zhoršiť stav i prognózu pacienta. [29] Jednoznačnou indikáciou pre operačný zákrok je klinický a EMG nález svedčiaci o ťaţkom štrukturálnom poškodení nervu. Podmienkou však je nie pridlhé trvanie poškodenia. Pacienti so SKT ťaţkého stupňa v trvaní dvanásť a viac mesiacov majú pomerne nízku nádej získania opätovnej funkčnosti nervu. [29] Pacienti so SKT ľahkého stupňa by mali byť spočiatku liečení konzervatívne. V prípade neúspechu po troch aţ štyroch týţdňoch je potrebné zváţiť operačný zákrok. Osobitú skupinu tvoria pacienti, u ktorých pracovná činnosť znemoţňuje relaxáciu poškodenej končatiny. Do tejto skupiny patrí aj dentálna hygiena. V takomto prípade je často operácia prvá voľba. Naopak v prípade pacientov, u ktorých je zrejmá tendencia k excesívnej fibroprodukcii (napr. keloidy v jazvách) je vhodné s operáciou počkať, pokiaľ je zachovaná dostatočná integrita n. medianus. Pooperačné jazvenie vovnútri kanálu je totiţ najčastejšou príčinou neúspešnej liečby. Ďalšími príčinami neúspešnej operácie sú nesprávna indikácia, zlá technická realizácia a tieţ zlá psychosociálna adaptácia pacienta. [29] Techniky operácie sú v súčasnosti viaceré. Najčastejšie sa vyuţíva klasická operačná technika. V tomto prípade je operačný rez vedení od úrovne metakarpofalangeálneho kĺbu palca stredom dlane aţ k distálnej zápästnej ryhe. V praxi mnoho operatérov pouţíva mikrochirurgickú techniku. Je rozšírená aj endoskopická metóda, ktorá umoţňuje rýchlejší a menej bolestivý proces hojenia a rehabilitácie. Na druhej strane však môţe táto metóda priniesť viac pooperačných komplikácii v operačnom poli (napr. hematómy). Ďalšími operanými technikami sú technika single portal approach, dual portal approach a flexor carpi radialis approach a twin incision technique, ktoré sa líšia technikou operačného rezu. [29] [35] 49

50 Epineurotómia alebo vnútroná neurolýza n. medianus má význam z hľadiska obnovenia funkcie nervu. Je doporučovaná u pacientov s dlhodobým poškodením karpálneho tunelu, u pacientov so zjazveným tkanivom či s makroskopickými zmenami n. medianus. Návrat do pracovného procesu po rekonvalescencii je široko variabilný, od jedného po desať týţdňov. [36] Nedávne výskumy (Malahias M. A., 2015) ukazujú pokrokový typ zmiernenia bolestivosti SKT, pri ktorej sa vstrekne pacientovi na krvné doštičky bohatá plazma do oblasti karpálneho tunelu. Táto terapia je stále v štádiu výskumov, avšak uţ teraz ukazuje pozitívne výsledky. [37] Z vyššie uvedeného je evidentné, ţe terapia SKT existuje, ba čo viac, je aj pomerne dostupná. Otázkou ostáva, kedy je potrebná operačná intervencia a kedy ešte stačí rehabilitácia. Ako pri všetkých ochoreniach treba pristupovať ku kaţdému pacientovi individuálne, nezanedbať dôkladnú anamnézu a diagnostiku, a aţ potom zvaţovať pre a proti oboch typov liečby. Podceniť ťaţké štádium SKT a naindikovať iba rehabilitačné cvičenia by mohlo mať nezvratné následky pre pacienta, avšak vyradiť na niekoľko týţdňov z pracovného procesu osobu s ľahkým štádiom SKT operačným zákrokom by bolo rovnako nezodpovedné. 6 PSYCHICKÉ PREŤAŢENIE Pri pohľade na kaţdé ochorenia nemoţno zabúdať na komplexný prístup, je potrebné nezamariavať sa len na fyzickú diagnostika a liečbu, ale i na psychiku pacienta. Týmto sa zaoberá medicínsky odbor psychosomatika. Často môţe dôjsť k poruche pohybového aparátu a následne zvolená liečba je len symptomatická, potlačuje bolesť či napráva porušenú oblasť bez zistenia príčiny fyzickej poruchy. Tá môţe tkvieť aj v psychike jedinca, ako napr. prepojenie migrény, vzniku CC syndrómu a chronického únavového syndrómu. [11] Ako bolo spomenuté v druhej kapitole, jednou zo špeciálnych oblastí ergonómie je i ergonómia psychosociálna, teda tá, ktorá sa zaoberá psychologickými poţiadavkami pri práci a stresovými faktormi. Stres a ďalšie psychologické a sociálne faktory 50

51 významne ovplyvňujú aj vznik ochorení pohybového aparátu, a preto je potrebné podrobnejšie sa zaoberať i týmito faktormi. [11] 6.1 Stres, stresory a záťaţ Stresom sa všeobecne označuje reakcia či odozva organizmu na pôsobenie určitého činiteľa (stresoru), ktorý vyvolá úzkosť či napätie a ohrozí integritu organizmu. V posledných tridsiatich rokoch sa pôsobenie stresu rapídne rozšírilo a takmer kaţdý jedinec uţ zaţil jeho účinky. Podstatou stresu z psychologického hladiska je subjektívny záţitok, ktorý je vysoko individuálny. Účinok stresogénnych faktorov, tj. ich odozva a príznaky, je závislí na type osobnosti. Rovnako silný stresor môţe u kaţdého vyvolať úplne iný efekt. [1] Fenomén stresu a jeho zvládnutia je predmetom mnohým publikácii, článkov a výskumov z hladiska nástupu stresu v istej ţivotnej situácii, avšak uţ menšia pozornosť je venovaná stresorom súvisiacim s pracovným prostredím, pracovnou činnosťou a podmienkami, za akých je vykonávaná. Práve v tejto súvislosti sa objavuje skôr pomenovanie pracovná záťaţ alebo pracovné preťaţenie. [1] Zdravotné účinky nie sú jednoznačne preukázané, ale je vysoko moţné, ţe medzi pôsobením stresorov, najmä tých chronických, je súvislosť a dôsledkom sú zmeny vo fyziologických funkciách, muskuloskeletálne ťaţkosti, príznaky psychických porúch, psychosomatické ochorenia, oslabenie imunitného systému a pod. [11] Stres sám o sebe je uţitočný, lebo núti organizmus k hľadaniu nových variant a k rastu. Avšak v súčasnej dobe sa objavuje hlavne na podnety z psychosociálnej sféry, ktoré neznamenajú ohrozenie ţivota, no napriek tomu sa spustí celá kaskáda dejov parodujúcich ohrozenie. Psychické napätie plynúce z určitej špeicifickej situácie so sebou nesie i špecifické napätie tých svalových skupín, ktoré by boli v intenzívnej činosti v prípade skutočnej fyzickej činnosti. [1] Zaujímavou je štúdia uvedená v International Journal of Dental Hygiene (Gorter R. C. 2005). Medzi hlavnými dôvodmi vzniku psychického napätia v profesii dentálnej hygieny sú práve bolesti pohybového aparátu, príliš veľa času stráveného v práci, ktorý je nemoţné preventívne kompenzovať a pochybnosti ohľadom dostatočnej schopnosti ošetriť akéhoľkovek pacienta. Jedným z uvedených dôvodov pre vznik stresu je tieţ 51

52 samostatná práca bez asistencie. [38] K podobnému záveru spojitosti vzniku muskuloskeletálnych ochorení a stresu prišiel aj kolektív autorov v štúdii v Journal of Hand Therapy (Sanders A. M., Turcotte M. C., 2002). [39] Typológia stresu Stres moţno deliť a rozlišovať z hladiska časovej charakteristiky na akútny, anticipačný, chronický a posttraumatický. [1] Pri akútnom strese dochádza k rýchlemu zvýšeniu emocionálej tenzie nad pokojovú úroveň. Od závaţnosti udalosti závisí priebeh upokojenia i doba upokojenia. Odozva organizmu je rôznorodá, môţe dôjsť k šoku, ktorý je doprevádzaný poruchou dôleţitých ţivotných funkcii, k zmätenosti, strate pamäti a pod. Najčastejšími príčinami v pracovnej oblasti sú najmä pracovné úrazy ťaţšieho stupňa. Pre anticipačný stres je typická spočiatku mierna emocionálna tenzia, ktorá sa však s pribliţujúcou sa kritickou situáciou zhoršuje. Najčastejšie býva sprevádzaný pocitom neistoty, úzkosti, strachu a zníţenou sebadôverou. Návrat do pokojovej fázy býva rýchly. Dlhodobý stres vzniká pri pôsobení jedného či viacerých tzv. mikrostresorov. Zvýšenie emocionálnej tenzie je väčšinou mierne, jej úroveň kolíše v priebehu času. Chronický stres sa prejavuje nespokojnosťou, únavou, zvýšeným výskytom pracovných nehôd a pod. Posttraumatický stres sa tieţ označuje ako psychická alebo nervová trauma, ktorá sa nemusí manifestovať bezprostredne po kritickej udalosti, ale s istým oneskorením. Charakterizuje ju psychické napätie vyvolané spomienkami, neschopnosť udalosť racionálne spracovať, strata sebadôvery a obavy z budúcnosti. [1] 6.2 Syndróm vyhorenia Syndrómom vyhorenia sa označuje emocionálne vyčerpanie, odcudzenie, strata záujmu o prácu, trvalá nespokojnosť. Príčinou je nadmerná psychická záťaţ v spojení s vysokými nárokmi na zodpovednosť za kvalitu práce pri obmedzených moţnostiach rozhodovania, spôsoboch riešenia povinností a podmienkach, za akých je práca vykonávaná. To všetko sa dá zhrnúť ako kombinácia vysokých nárokov s nízkou autonómiou pracovnej činnosti. Tento syndróm je väčšinou výsledkom dlhodobého pôsobenia chronického stresu. Stresory majú príčinu v type pracovnej činnosti, pri ktorej je potrebné podávať nekolísajúci vysoký výkon, kde chyby a zlyhania majú váţne následky, a kde dochádza k častému jednaniu s ľuďmi. [1] 52

53 Syndróm vyhorenia sa prejavuje radou rôznych príznakov, jednak v oblasti psychickej a fyzickej, jednak na poli pracovnom. Dochádza k depresívnym stavom, pocitu beznádeje, márnosti, bezvýchodiskovosti, zníţenej sebadôvery, objavujú sa fyzické problémy, ako napríklad neurotické ťaţkosti, či fyzická ochabnutosť a chronická únava, tieţ vegetatívne ťaţkosti v podobe poruchy spánku, trávenia a bolestí hlavy. V sociálnej rovine dochádza k obmedzeniu osobných kontaktov, nezáujmu o okolie, ľahostajnosti k pracovným problémom, objavuje sa tieţ tenedencia k zvýšenej konfliktnosti. [1] [40] Zo štúdie v Apllied Ergonomics (Smith A. Ch. et al., 2002) vyplýva, ţe zlepšenie pracovnej polohy ošetrujúceho môţe nielen zredukovať nález muskuloskeletálnych ťaţkostí, ale môţe dokonca vplývať aj na psychiku dentálnej hygieničky, poskytnúť vyššiu spokojnosť s odvedenou prácou, predchádzať úrazu pri práci a zníţiť rizkiko syndrómu vyhorenia. [41] 6.3 Chronický únavový syndróm Závaţnosť chronického únavového syndrómu je stále zvaţovaná, prebieha diskusia o jeho uznaní ako samostatnej chorobnej jednotky. Je charakterizovaný dlhodobými, najmenej pol roka trvajúcimi, neprtrţitými alebo neustále sa vracajúcimi únavovými príznakmi a vyčerpaním. Môţu ho sprevádzať rôzne fyzické aj psychické príznaky, ako poruchy spánku, nesústredenosť, sklon k depresii, podráţdenosť, pocity úzkosti a vnútorného nepokoja. Na vzniku tohto ochorenia sa podielajú vírusové alebo bakteriálne ochorenia za spoluúčasti významného akútneho alebo menej výrazného chronického stresového pôsobenia. Spúšťačmi chronickej únavy sú najčastejšie kombinácie stresu a oslabenia imunitného systému. [1] Štúdia uverejnená v Journal of Psychosomatic Research (Chi-Ieong L. et al., 2015) poukazuje na relatívne častý výskyt (aţ 66,7%) chronického únavového syndrómu v súvislosti s migrénou. Pri dlhotrvajúcej určitej pozícii hlavy a krku, ktorá je charakteristická pre ošetrujúcu dentálnu hygieničku, je vysoké riziko vzniku CC syndrómu. Jedným zo spôsobov manifestácie CC syndrómu je i migrenózna bolesť hlavy. Z toho vyplýva aj vyššia pravdepodobnosť vzniku chronického únavového syndrómu práve v profesii dentálnej hygieny. [42] 53

54 7 SPÔSOBY PREVENCIE Všeobecné najlepšia liečba je prevencia platí aj v prípade vykonávania profesie dentálnej hygieny. Ako vyplýva z výskumov uvedených v predchádzajúcich kapitolách, najčastejší je výskyt ťaţkostí s pohybovým aparátom, bolesť prejavujúca sa v oblasti chrbtice a horných končatín. Týmto nepríjemným prejavom bolesti, ktoré pri ignorovaní môţu prerásť do váţnych chronických stavov, sa moţno vyhnúť alebo ich aspoň zredukovať na vydrţateľné minimum. Potrebné je zachovávať vhodné preventívne opatrenia. Zásadný význam pre prevenciu a liečbu nemá iba zameranie sa na konkrétne oblasti tela, ktoré pri práci najviac trpia. Ľudský organizmus funguje celistvo, všetky orgánové sústavy spolu súvisia a vytvárajú tak kompaktný stroj, kde poškodenie jednej súčiastky vedie k ďalším a ďalším poruchám. Preto je potrebná úprava celkového ţivotného štýlu v tom najširšom slova zmysle - z hladiska psychosomatiky s akcentom na zloţku pohybovú, ale aj psychosociálnu. V prípadoch, kde sa uţ bolesť prejavuje, býva práve zmena ţivotného štýlu často liečbou kauzálnou. V tomto prípade terapia plynuje prechádza do preventívnych výkonov a často sa prelínajú. Preto i niektoré spôsoby prevencie v tejto kapitole je moţné povaţovať za kauzálne spôsoby liečby niektorých ťaţkostí a naopak. Priateľný spôsob riešenia stresových situácii, kvalitná a adekvátna psychická a fyzická relaxácia, zdravá výţiva a odpovedajúca pestrá, primeraná, pravidelná pohybová aktivita sú tým najlepším, čo moţno urobiť pre celkové zdravie a schopnosť vykonávať danú profesiu čo najdlhšie bez váţnych zdravotných problémov. [1] Tieto zásady nemôţu byť zachovávané len v osobnom ţivote, ale musia byť implementovné aj do pracovného procesu. Uvoľnenie, psychické aj fyzické, zvládanie stresu a časového tlaku v pracovnom procese a najmä zachovanie správnych ergonomických zásad ide ruka v ruke s celkovým poňatím správneho ţivotného štýlu. [11] 7.1 Ergonomické zásady v rámci prevencie Štúdie v British Journal of General Practice (Gardner B. et al., 2012) a Journal of experimental social psychology (Neal T. D. et al., 2012) ukazujú, ţe vytvorenie si 54

55 návyku je u kaţdého jedinca iné, no všeobecne môţe trvať od desiatok po stovky dní. Práve preto je teoretické osvojenie si zásad správnej ergonómie také dôleţité uţ počas štúdia dentálnej hygieny. Praktické vloţenie zásad do praxe sa potom deje pozvoľna, aţ sa stanú pre ošetrujúceho zautomatizovanými. [43] [44] Nasleduje zoznam návrhov pre zníţenie rizika poškodenia pri práci Práca ruky pouţívať vhodné nástroje drţať zápästie počas práce a počas rotácie bez ohybu zabrániť zvýšenému tlaku na palec stále pouţívať oporný bod pouţívať vhodné rukavice bez tlaku na kĺby prstov Nástroje rozdeliť pohyb nástroja (adaptácia, angulácia, aktivácia, relaxácia) drţať nástroj pevne počas aktivácie uvoľňovať drţanie pred a po aktivácii pouţívať hrubé a ľahké rúčky s protišmykovým povrchom tlmiť vibrácie minimalizovať ťah hadíc, nepouţívať stočené hadice Polohovanie pouţívať najvhodnejšie polohy pri práci drţať rameno, lakeť a zápästie v neutrálnej polohe drţať lakte čo najviac pri bokoch pouţívať správnu stoličku s oporou chrbta pouţívať nepriamy pohľad v zrkadielku pravidelne uvoľniť chrbát, krk, predlaktie a ramená uvoľňovať ramená, lakeť, zápästie a prsty počas práce Chod praxe striedať typy pacientov správne rozdeliť čas pre jednotlivých pacientov podľa typu výkonu 55

56 zníţiť počet zbytočných pohybov správnym zariadením ambulancie, prípravou na kaţdé ošetrenie uprednostniť pouţívanie prístrojov pred manuálnou prácou správne si zadeliť čas na prácu a relaxačné cviky Príznaky poškodenia všímať si signály začínajúceho poškodenia, ktoré boli zhrnuté v predchádzajúcich kapitolách [4] 7.2 Úloha fyzioterapie Rozšíreným spôsobom kompenzácie bolesti pohybového aparátu je rehabilitácia. Väčšina ľudí za rehabilitácia povaţuje masáţ, elektroliečbu alebo kúpeľnú starostlivosť. Avšak všetky tieto spôsoby rehabilitácie stavajú pacienta do role pasívneho prijímateľa. pasívne terapeutické alebo preventívne postupy slúţia na odstránenie akútnych ťaţkostí, ale problém v ţiadnom prípade neodstránia. Na to je potrebné pôsobiť priamo na pohybový aparát aktívnou formou cvičenia. Tento spôsob terapie sa dá preniesť aj do pásma preventívneho a spraviť z neho jeden z ústredných výkonov, ktorými moţno bolesti a ďalším ťaţkostiam predchádzať. V dnešnej dobe existuje široká variácia rôznych typov cvičení, prevádzaných individuálne alebo skupinovo. Ako uţ bolo spomenuté v úvode kapitoly, treba pamätať na to, ţe v beţnom ţivote a ani pri cvičení nemoţno od seba niektoré skupiny svalov izolovať. Svaly sa navzájom ovplyvňujú, na jednotlivých pohyboch kooperujú a môţu sa navzájom i zastupovať. Preto by mala byť pozornosť zameraná komplexne a popri konkrétnych cvikoch na problematické úseky, by mal človek v rámci moţností vykonávať pohybovú aktivitu, ktorá pôsobí na telo ako celok. [11] Preťahovanie vybraných svalových skupín Základným cieľom kaţdého cvičenia by malo byť odstránenie svalovej dysbalancie. K tomu nestačí len posilňovať oslabené svalstvo. Jedným zo základných krokov je preťahovanie skrátených svalových skupín. Všeobecne sa strečing povaţuje za aktivitu vhodnú najmä v prostredí športovcov, či uţ pred alebo po športovom výkone. V skutočnosti je strečing potrebný v kaţdom voľnočasovom i pracovnom prípade, kde je po jedincovi vyţadovaná fyzicky viac či menej náročná aktivita. Medzi také moţno zarátať i dentálnu hygienu. So zaťaţením napr. krčnej chrbtice úzko súvisí 56

57 aj psychické rozpoloţenie pri strese alebo ponáhlaní sa, sa telo dostane do pohotovostnej polohy spojenej so zdvihnutými ramenami a predsunie sa hlava. To vedie k preťaţeniu tohto sektoru chrbtice, jeho zvýšenej citlivosti či bolestivosti a často i k bolestiam hlavy. V rámci prevencie týchto problémov je nevyhnutné preťaţované partie pravidelne uvoľňovať. [11] [45] Strečing je jednoduchá technika, pri ktorého správnom a pravidelnom vykonávaní je moţné odstrániť svalové napätie i bolesť, navrátiť svalom ich pôvodnú dĺţku a zväčšiť kĺbny rozsah. Pri strečingu je nutné rešpektovať určité pravidlá: Strečing nesmie bolieť. Sprievodným pocitom by mal byť intenzívny, avšak stále ešte príjemný ťah. Bolestivé dráţdenie by viedlo k ešte väčšiemu ochrannému stiahnutia svalu. K strečingu patrí sústredenie na precvičovanú oblasť. Tieţ nezáleţí na rozsahu cviku, niekedy stačí iba malý pohyb. Nejde o kvantitu, ale kvalitu. Strečing nesmie prebiehať v rýchlosti. Východzou polohou pre strečing je pozícia, v ktorej je mierny ťah. V tejto fáze je potrebné zotrvať, dokým sa ťah nezačne zmierňovať. Cvičiť sa nesmie v chladnej miestnosti. Chlad dráţdi svaly ku kontrakcii a k vytvoreniu ich vlastného tepla aktivitou. Chladný sval je náchylnejší k zraneniu. Pri strečingu je dobré zaujať čo najstabilnejšiu polohu, pri ktorej má telo čo moţno najniţšiu posturálnu aktivitu. Dotyk stimuluje svaly, a preto nie je vhodné počas cviku dotýkať sa partie, ktorú naťahujeme, lebo ju tak dráţdime k aktivite, pričom by mala zostať naopak čo najviac utlmená. Strečing pred výkonom a po ňom sú dve rozdielne veci. Strečing pred by mal slúţiť ako prevencia zranenia a príprava na záťaţ, môţe byť pouţitý aj tzv. dynamický strečing. Strečing po má za úlohu relaxáciu a regeneráciu svalstva, musí trvať dlhšie. Pre záverečné uvoľnenie nie sú vhodné švihavé pohyby. [11] Jednou z príloh tejto práce je súhrn efektívnych strečingových cvikov. 57

58 7.2.2 Posilňovanie vybraných svalových skupín Pokiaľ dôjde k oslabeniu svalstva v oblasti hrudnej chrbtice, skracuje sa veľký prsný sval, kyfóza sa nefyziologicky zväčší a ramená sú v protrakcii. Tento stav nielenţe negatívne ovplyvňuje hrudnú chrbticu, ale tieţ dynamiku krčnej chrbtice a spôsob dýchania, lebo sa mení tvar a postavenie hrudníku a v konečnom dôsledku i drţanie celého tela. [11] Pre posilnenie tejto svalovej skupiny je nutné: Pred posilňovaním pretiahnuť skrátenú antagonistickú skupinu, tzn. prsné svalstvo Pri pohybe paţou maximálne eliminovať pohyb ramena. Dbať na správne postavenie hlavy, ktorá je vytiahnutí hore z krčnej chrbtice, medzi bradou a hrudnou kosťou by mal byť pribliţne pravý uhol. Neprehýbať sa v bedrách, nepodsadzovať panvu, len spevniť brušné a sedacie svalstvo. Ak sa pouţíva pri cvičení odpor (v podobe činky či odporovej gumy), treba starostlivo voliť jeho silu. Dôleţitejší neţ veľký počet opakovaní či veľký odpor je precízne prevedenie kaţdého cviku. [11] Vhodné cviky na posilnenie exponovaných svalových partii sa nachádzajú v prílohách Cviky počas pracovného dňa Toto preventívne opatrenie môţe byť primárne ešte pred vznikom zdravotných problémov, ale tieţ sekundárne uţ po výskyte ťaţkostí. Cvičiť treba pomaly a plynule, bez švihu, pokiaľ moţno čo najčastejšie a s určitou pravidelnosťou. Cviky v prílohe sú akousi prvou preventívnou pomocou počas pracovného dňa, je vhodné ich doplniť o uţ vyššie uvedené cviky a celkovú úpravu ţivotného štýlu. [11] Iné fyzioterapeutické postupy Ako uţ bolo spomenuté, na kompenzáciu bolesti alebo jej prevenciu existuje mnoho súborov cvikov a cvičebných plánov, uvedené sú len zlomkom z toho veľkého mnoţstva. Pozitívne výsledky vykazuje tieţ praktizovanie jógy a cvikov z nej pochádzajúcich. [46] 58

59 Zaujímavou skupinou cvikov je intervenčný program zameraný na primárnu a sekundárnu prevenciu bolesti chrbta, tzv. škola chrbta (Back School). V rade zemí je tento program úspešne realizovaný, v našich zemepisných šírkach je jeho praktická aplikácia ešte v začiatkoch. [1] Okrem cvičebnej autoterapie patria medzi vyhľadávané rehabilitačné pomôcky i spomenutá masáţ, elektroliečba, manipulácia s chrbticou a kúpeľná starostlivosť. Avšak závislosť na uvedených metódach nikdy nevedie k vyhnutia sa zdravotným problémom, len k ich oddialeniu. Podstatou prevencie je aktívna intervencia samotného jedinca. Vertebrogénne ťaţkosti, ako uţ bolo spomenuté, môţu byť spôsobené len nevhodnými pohybovými návykmi, fyzickou neaktivitou a z nej plynúcej svalovou nerovnováhou. Napr. masáţ svalstvu uľaví v akútnom období ťaţkostí, no pri nedorţiavaní základných preventívych úkonov je potrebná znovu a znovu. Nehľadá sa príčina, riešia sa len symptómy. Je potrebné odstrániť zlé návyky vedúce k poruche pohybového aparátu a po ich náprave zotrvať v stave sekundárnej prevencie. [11] 7.3 Ţivotospráva Aby bol dosiahnutý ţiadaný efekt, nestačí dbať len na zachovávanie správnej ergonómie či na pravidelné cvičenie. Je potrebné osvojiť si aj všeobecné zásady správnej ţivotosprávy. Správna ţivotospráva predstavuje veľký počet návykov v správaní jedinca. Medzi tieto návyky patrí spánkový rytmus, pomer aktivity a relaxácie, vyuţitie voľného času, výţivové návyky, spôsob komunikácie s ostatnými atď. Čím väčší dôraz bude kladený na správnu ţivotosprávu, tým viac sa zvýši a skvalitní schopnosť regenerácie duševnej i telesnej energie. Ľudský organizmus by mal fungovať v rovnováhe medzi aktivitou a odpočinkom. Narušenie tejto rovnováhy spôsobuje ťaţkosti, spočiatku len málo patrné, no po dlhšej dobe môţe viesť k chronifikácii problémov. [47] Neoddeliteľnou súčasťou prevencie vertebrogénnych porúch je výber správneho lôţka, pričom pre kaţdého jedinca sú parametre individuálne. Základom je, aby zaistilo v kaţdej polohe počas spánku fyziologické postavenie chrbtice, tzn. prirodzenú veľkosť predozadných zakrivení chrbtice. Optimálne je také lôţko, ktoré sa dokáţe telu prispôsobiť. [6] [11] Dôleţitá je i dĺţka a kvalita spánku. Podľa National Sleep Foundation 59

60 je optimum spánku v produktívnom veku (26-64 rokov) sedem aţ deväť hodín denne. [48] Ďalším dôleţitým bodom je dostatočná pohybová aktivita. Nemusí byť priamo zameraná na prevenciu pred ochoreniami najčastejšie sa vyskytujúcimi v profesii dentálnej hygieny. Súčasná pretechnizovaná doba spôsobuje vynechanie mnohých výkonov, ktorá donedávna nemohli byť bez vydania fyzickej námahy. Na jednej strane ponúkajú moderné technológie veľa vylepšení, ktoré napomáhajú v osobnom aj pracovnom ţivote ľudí, na druhej strane odoberajú prirodzený vynútený pohyb. To má za následok fyzickú pasivitu, čo môţe viesť nielen k známemu nárastu hmotnosti aţ obezite, ale aj k úbytku psychickej odolnosti, zníţeniu imunity a rôznym sexuálnym dysfunkciam. Taktieţ dochádza k samozrejmému úbytku svalovej hmoty, čo vedie k rýchlejšiemu vyčerpaniu a znemoţneniu vykonávať fyzicky náročnejšie pracovné výkony. Dostatok pohybu kladne prispieva i k ochrane pred radou civilizačných ochorení, ako sú hypertenzia, cukrovka, ischemická choroba srdca a pod. [49] [50] Športové aktivity sú povaţované za formu aktívneho odpočinku, kedy jedinec nielen reguluje hmotnosť a kondíciu, ale i regeneruje psychiku a odbúrava duševnú únavu. Niektoré spôsoby športu, ako napr. uţ spomínaná jóga, sa upriamujú na precvičenie psychických i fyzických dispozícii v jednom. Najdôleţitejšie je, aby si kaţdý jedinec našiel ten druh športu, ktorý nebude pokladať za povinnosť, ale za vhodný spôsob ako sa uvoľniť, odreagovať a oddýchnuť si. [49] [50] 60

61 II. PRAKTICKÁ ČASŤ 8 Dotazníkový prieskum následkov nesprávnej ergonómie v dentálnohygienickej praxi 8.1 Cieľ prieskumu Cieľom praktickej časti je zistiť, aké je povedomie a informovanosť o ergonómii medzi dentálnymi hygieničkami. Ďalej ktoré zo zdravotných ťaţkostí plynúce z nevhodnej ergonómie, resp. neaplikovania jej správnych zásad, trápia ošetrujúcich. Prieskum je zameraný ako na fyzické problémy, tak i tie psychické. Časť otázok je zameraná na spôsoby kompenzácie zdravotných ťaţkostí, ako aj na preventívne výkony, ktoré respondenti vykonávajú s cieľom predísť neţiadúcim následkom spomenutej profesie. 8.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Respondenti majú dostatok informácii o ergonómii. Hypotéza č. 2: Dôvodom nezachovávania správnych ergonomických zásad je zabúdanie na ne popri práci. Hypotéza č. 3: Bolesť ako následok povolania je pociťovaná najčastejšie v oblasti ruky a zápästia. Hypotéza č. 4: Po kompenzácii sa bolesť stratí, ale nie natrvalo. Hypotéza č. 5: Respondenti povaţujú profesia dentálnej hygieny za psychicky zaťaţujúcu. Hypotéza č. 6: Respondenti nepraktikovali ţiadne preventívne výkony ešte pred manifestáciou zdravotných problémov. 61

62 8.3 Metodika práce Prieskum prebehol formou anonymného dotazníka zostavenného na základe teoretických poznatkov na danú tému. Dotazník obsahoval dvadsať otázok, všetky povinné. Z toho v trinástich bol poţadovaný výber jednej odpovede, v jednej bola moţnosť zvoliť jednu z odpovedí alebo odpovedať vlastnými slovami, v piatich bolo moţné vybrať jednu alebo viac odpovedí, popr. odpovedať vlastnými slovami a v jednej bola moţnosť odpovedať iba vlastnými slovami. Dotazníkový prieskum prebiehal v období od do a do výsledkov boli zaradené všetky vyplnené dotazníky. 8.4 Spracovanie dát Vyhodnotenie a spracovanie dát, ako aj grafická úprava výsledkov, bolo uskutočnené sprostredkovateľkou internetovou stránkou Popis respondentov Dotazník vyplnilo spolu 71 respondentov, pričom cieľovou skupinou boli najmä dentálne hygieničky bez bliţšieho kritéria týkajúceho sa veku alebo stupňa vzdelania. 8.6 Výsledky Otázka č. 1: Máte dostatok informácii o ergonómii vo Vašej profesii? Prevaţná väčšina respondentov, aţ 84, 51%, odpovedala kladne. Nedostatok informácii má iba 15, 49% respondentov. Graf 1: Máte dostatok informácii o ergonómii vo Vašej profesii? Otázka č. 2: Zúčastnili ste sa niekedy školenia zameraného na správnu ergonómiu? 62

63 35, 21% respondentov uţ raz v ţivote navštívilo školenia o ergonómii, 32, 39% dokonca absolvovalo viac ako jedno školenie. Ţiadneho školenia sa nezúčastnilo 32, 39% respondentov. Graf 2: Zúčastnili ste sa niekedy školenia zameraného na správnu ergonómiu? Otázka č. 3: Čo Vám najčastejšie bráni v dodrţaní správnej ergonómie? Takmer polovica respondentov, 46, 48%, zvolilo odpoveď zabúdanie na ergonómiu. 16, 9% respondentov udáva ako dôvod neochotu zo strany pacienta, o niečo menej, 15, 49% nezachováva ergonómiu kvôli nedostatku času. 8, 45% respondentov správnu ergonómiu dodrţiava. Menšie percentá sa rozdelili medzi nevhodné zariadenie ordinácie, zdravotné ťaţkosti pri zaujatí správnej ergonomickej polohy, neznalosť ergonómie, zvyk a absenciu asistujúceho. 63

64 Graf 3: Čo Vám najčastejšie bráni v dodrţaní správnej ergonómie? Otázka č. 4: Pracujete prevaţne v sede alebo stoji? Len zanedbateľné percento, 2, 82% respondentov pouţíva pracovnú polohu v stoji, ostatných 97, 18% pracuje v sede. Graf 4: Pracujete prevaţne v sede alebo stoji? Otázka č. 5: Ktorú bolesť spôsobenú prácou pociťujete najviac? Jedna tretina respondentov, 33, 8% uviedlo ako miesto najväčšej bolesti krčnú chrbticu, o niečo menej, 28, 17% uviedlo celú oblasť chrbtice, problémy s ramenom má 12, 68% respondentov a bolesť v oblasti zápästia zaznamenáva 9,68% odpovedajúcich. 7, 04% respondentov bolesť nepociťuje. Zvyšok percent sa rozdelil medzi bolesť hlavy, bolesť v bedrovej oblasti a pod lopatkou. 64

65 Graf 5: Ktorú bolesť spôsobenú prácou pociťujete najviac? Otázka č. 6: Cítite bolesť počas práce? Viac ako polovica respondentov, 52, 11%, bolesť počas práce pociťuje, 47, 89% tento problém nezaznamenáva. Graf 6: Cítite bolesť počas práce? Otázka č. 7: Cítite bolesť... Prevaţná väčšina, aţ 81, 69% odpovedajúcich bolesť cíti iba pri zaťaţení bolestivého miesta, 14, 08% bolesť necíti vôbec a iba 4, 23% respondentov cíti bolesť sústavne. 65

66 Graf 7: Cítite bolesť... Otázka č. 8: Akými spôsobmi kompenzujete bolesť? Táto otázka mala moţnosť zvoliť viacero odpovedí, percentuálny komentár teda nie je namieste. Najrozšírenejším spôsobom kompenzácie sa ukázali masáţe, rehabilitačné cvičenie, plávanie. Časť respondentov bolesť nekompenzuje. Zvyšní respondenti ako kompenzáciu praktizujú športové aktivity, ako napr. strečing, tanec, jóga a nordic walking. Otázka č. 9: Po kompenzácii sa bolesť... Graf 8: Akými spôsobmi kompenzujete bolesť? 66

67 60, 56% respondentov uvádza, ţe kompenzácia pomôţe, ale nie natrvalo. U 22, 54% je kompenzácia trvalo úspešná, 15, 49% respondentov zaznamenáva útlm bolesti, ale nie úplné vytratenie sa. Kompenzácia nezaberá u 1,41% respondentov. Graf 9: Po kompenzácii sa bolesť... Otázka č. 10: Museli ste kvôli pretrvávajúcej bolesti vyhľadať lekársku pomoc? lekársku pomoc ešte nemuselo vyhľadať 78, 87% respondentov. U zvyšných 21, 13% bolesť dosiahla takého štádia, ţe lekárska pomoc bola potrebná. Graf 10: Museli ste kvôli pretrvávajúcej bolesti vyhľadať lekársku pomoc? Otázka č. 11: Pokiaľ pouţívate ako formu kompenzácie rehabilitačné cvičenie... Tretina respondentov, 32, 39% sa naučila cviky na jednorázových kurzoch, 25, 35% cvičenie ako formu kompenzácie nepouţíva. 22, 54% respondentov sa cviky naučilo samo a 19, 72% respondentov navštevuje skupinové cvičenia. 67

68 Graf 11: Pokiaľ pouţívate ako formu kompenzácie rehabilitačné cvičenie... Otázka č. 12: Vnímate svoju profesiu ako psychicky zaťaţujúcu? Viac ako dve tretiny respondentov, 67, 61% označuje dentálnu hygienu ako psychicky zaťaţujúcu. Zvyšná tretina, 32, 39% ju ako zaťaţujúcu nevníma. Graf 12: Vnímate svoju profesiu ako psychicky zaťaţujúcu? Otázka č. 13: Prejavuje sa u Vás niektorý z nasledujúcich príznakov? V tejto otázke bolo opäť moţné zvoliť viacero odpovedí. Polovica respondentov neuviedla ani jeden z príznakov, u ostatných sa aspoň jeden vyskytol. Príznaky uvedené v tejto otázke môţu smerovať k syndrómu vyhorenia, ako bolo uvedené v kapitole venovanej tomuto problému. 68

69 Graf 13: Prejavuje sa u Vás niektorý z nasledujúcich príznakov? Otázka č. 14: Uţívali ste/uţívate... Drvivá väčšina, aţ 91,55% respondentov nepotrebovala kompenzovať problémy plynúce z povolania spomenutými liekmi. Lieky na úpravu nálady a psychickej vyrovnanosti uţívalo/uţíva 5, 63% respondentov, skúsenosť s anxiolytikami a antidepresívami má 1, 41% opýtaných. Graf 14: Uţívali ste/uţívate... Otázka č. 15: Začali ste s preventívnymi opatreniami ešte pred manifestáciou fyzických/psychických ťaţkostí? Viac respondentov, 57, 75%, uvádza, ţe preventívne výkony neprevádzalo pred vznikom zdravotných problémov. S preventívnymi opatreniami začalo ešte pred manifestáciou 42, 25% opýtaných. 69

70 Graf 15: Začali ste s preventívnymi opatreniami ešte pred manifestáciou fyzických/psychických ťaţkostí? Otázka č. 16: Aké preventívne opatrenia pravidelne vykonávate/ste vykonávali? Opäť bolo moţné odpovedať viacerými zvolenými moţnosťami. Najčastejšie volenou moţnosťou bol šport, pouţívanie ergonomickej stoličky, cviky a snaha skvalitniť oddych a spánok. Ako moţnosť prevencie respondenti uviedli tieţ venovanie sa voľnočasovým aktivitám a redukciu počtu pacientov na deň. Graf 16: Aké preventívne opatrenia pravidelne vykonávate/ste vykonávali? Otázka č. 17: Ako dlho vykonávate profesiu dentálny/a hygienik/čka? Viac ako tretina respondentov, 46, 48%, sa v tejto profesii realizuje menej ako päť rokov, v rozmedzí päť aţ desať rokov je 23, 94% opýtaných a viac ako desať rokov profesiu vykonáva 29, 58% respondentov. 70

71 Graf 17: Ako dlho vykonávate profesiu dentálny/a hygienik/čka? Otázka č. 18: Akú školu dentálnej hygieny ste navštevovali? Táto otázka bola otvorená a respondenti ju mohli zodpovedať vlastnými slovami, je ukazovateľom rôznorodosti skúmanej zloţky. Medzi respondentami boli absolventi bakalárskeho odboru v Prešove, Brne a Prahe. Tieţ absolventi vyšších odborných škôl v Plzni, Brne, Bratislave a Zvolene. Otázka č. 19: Do ktorej vekovej skupiny patríte? Takmer polovica opýtaných, 46, 48%, spadala do vekovej kategórie od dvadsať do tridsať rokov. V kategórii medzi tridsať jeden a štyridsať rokov sa nachádzalo 22, 54% respondentov. Medzi štyridsať jeden a päťdesiat rokov patrilo 23, 94% respondentov, viac ako päťdesiať rokov malo 7, 04% opýtaných. Otázka č. 20: Pohlavie... Graf 18: Do ktorej vekovej skupiny patríte? 71

72 Väčšina dotazníkov prišla od ţien, aţ 91, 55%. Dentálni hygienici zastúpili v danom dotazníku 8, 45%. Graf 19: Pohlavie Diskusia V danom dotazníkovom prieskume bol dôraz kladený na rôznorodosť respondentov v závislosti na škole, kde získali vedomosti a zručnosti potrebné k výkonu profesie dentálna hygiena. Kedţe skúmaná vzorka zahŕňa respondentov ako zo Slovenska, tak i z Českej republiky, so vzdelaním na stupni bakalárskom, i diplomované dentálne hygieničky, dotazník ponúka nezávislé a širokospektrálne výsledky. Prvá hypotéza týkajúca sa informovanosti o ergonómii sa dotazníkovým šetrením potvrdila. Zdá sa, ţe väčšina dentálnych hygieničiek, aţ 84, 51%, má dostatok znalostí z oblasti ergonómie a 67, 6% opýtaných sa uţ aspoň raz zúčastnilo školenia zameraného na ergonómiu. Prečo však také vysoké percento (92, 96% respondentov) trpí bolesťou a inými zdravotnými ťaţkosťami plynúcimi z povolania? Na túto otázku odpovedá, taktieţ potvrdená, druhá hypotéza hlavným dôvodom nedodrţania ergonómie je zabúdanie na ňu, čo uvidlo 46, 48% opýtaných. Moţno predpokladať, ţe faktor, ktorý silno ovplyvňuje toto vynechávanie zásad správnej ergonómie je časový tlak a zlý manaţment ošetrenia a chodu celej dentálnohygienickej praxe. Tretia hypotéza, zakladajúca sa na výsledkoch štúdie z roku 2002, uverejnenej v American Journal of Industrial Medicine (podrobnejšie popísaná v druhej kapitole teoretickej časti), hovorí, ţe najčastejšou bolesťou súvisiacou s povolaním je bolesť v oblasti zápästia. Táto hypotéza sa ukázala ako nesprávna. Najrozírenejšou bolesťou na základe dotazníkového prieskumu je bolesť v oblasti krčnej chrbtice, ktorú uviedlo 33, 72

73 8% respondentov. Rozdielne výsledky sú zrejme zapríčinené iným manaţmentom ošetrenia i spôsobmi kompenzácie zdravotných ťaţkostí v závislosti na type a návykoch zo štúdia v rozdielnej geografickej oblasti. Štvrtá hypotéza uviedla, ţe bolesť sa po kompenzácii stratí, avšak nie natrvalo. Hypotéza sa potvrdila, túto odpoveď zvolilo 60, 65% respondentov. Dôvod moţno hľadať vo výsledku otázky č. 8, kde opýtaní uvádzali spôsoby kompenzácie bolesti. S 53, 52 % vedie masáţ ako najrozšírenejší spôsob kompenzácie. Avšak pri masáţi je pacient iba pasívnym prijímateľom, aktívne sa nepodiela na zlepšení stavu, a preto sa zdravotné ťaţkosti po odoznení priaznivých účinkov masáţe opätovne manifestujú. Všetky pasívne prijímané terapeutické postupy slúţia najmä k zmierneniu akútnych ťaţkostí, ale problém neodstránia natrvalo. K trvalému odstráneniu nedôjde inak, ako pravidelným cvičením, vhodným manaţmentom práce a dodrţiavaním zásad ergonómie. Piata hypotéza hodnotila dentálnu hygienu ako psychicky náročné povolanie, čo potvrdilo aj 67, 61% respondentov, ktorí takto odpovedali. Dôvodom vzniku psychického preťaţenia a stresu môţe byť uţ spomenutý časový tlak, nevhodný manaţment praxe, pochybnosti ohľadom dostatočnej schopnosti ošetriť akéhoľkovek pacienta. K vzniku psychickej tenzie vedú aj bolesti muskuloskeletálneho systému, ktoré sú v tejto profesii také rozšírené. Okrem stresu bola pozornosť venovaná aj syndrómu vyhorenia. Príznaky uvedené v otázke č. 13 boli príznakmi syndrómu vyhorenia, ako ich moţno nájsť v kapitole venovanej tomuto problému. Chronická únava, fyzická ochabnutosť a neurotické príznaky sa objavili celkom u 47, 89% opýtaných, takţe takmer u polovice. Posledná, šiesta hypotéza, znela, ţe respondenti nevykonávali preventívne opatrenia pred manifestáciou zdravotných ťaţkostí. Hypotéza sa ukázala ako správna, potvrdilo ju 57, 75% opýtaných. Tento výsledok sa dá zdôvodniť nedostatkom času napr. na cvičenie medzi jednotlivými pacientami, čo môţe viesť k predchádzaniu zdravotných problémov. Tieţ neochotou venovať čas preventívnym výkonom, dokým nepríde bolesť či nedôjde k dysfunkcii. 73

74 ZÁVER Problematika ergonómie sa v súčasnosti stáva veľmi aktuálnou, nielen v pracovnom procese, ale aj v celkovej existencii jedinca ako takej. Do skupiny rizikových povolaní v závislosti na ergonómii moţno na základe mnohých uvedených štúdii i vlastného dotazníkového prieskumu bezpochyby zaradiť i dentálnu hygienu. Táto práca vytvára prehľad najčastejších zdravotných ťaţkostí, ktoré z nesprávnej ergonómie plynú, ich klinickú symptomatológiu, spôsoby diagnostiky, liečby, prevencie a spôsoby, ako dlhodobo udrţať celkové zdravie pri výkone povolania dentálna hygiena. Prieskum uvedený v tejto práci ukazuje, ţe drvivá väčšina dentálnych hygieničiek trpí rôznymi zdravotnými problémami, ktorých pôvod moţno hľadať vo výkone povolania. Hoci k aspoň čiastočnému riešeniu týchto problémov sa uţ väčšina z nich odhodlala, systém účinnej prevencie stále absentuje. Povedomie o ergonomických zásadách medzi dentálnymi hygieničkami sa ukazuje tieţ dostatočným, avšak ich implementovanie do dennodenného pracovného procesu sa neuskutočňuje v dostatočnej miere. Príčin je mnoho, medziiným nutnosť pracovať samostatne, potreba ošetriť čo najviac pacientov denne a hlavne časový tlak, nielen zo strany pacienta a nadriadeného, ale celej spoločnosti, ktorá vytvára a vyţaduje v súčasnosti obraz úspešného človeka často nad rámec skutočných ľudských moţností. Táto práca poukazuje najmä na fakt, ţe vzhľadom na uţ dostatočnú znalosť konkrétnych rizík, ktoré so sebou povolanie dentálna hygiena nesie, je potrebné nečakať na negatívne následky nesprávnej ergonómie, naopak, je treba zamerať sa na účinné preventívne úkony. Prevencia by mala byť sústredená rovným dielom na fyzické i psychické zdravie jedinca. Preto je potrebná úprava celkového ţivotného štýlu v tom najširšom slova zmysle. 74

75 ZOZNAM POUŢITÝCH ZDROJOV [1] GILBERTOVÁ S., MATOUŠEK O. Ergonomie Optimalizace lidské činnosti. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN [2] International Ergonomics Association: Definition and domains of ergonomics [online]. IEA 2016 [cit ]. Dostupné z: s. ISBN [3] MAREK J., SKŘEHOT P. Základy aplikované ergonomie. Praha: VÚBP, v.v.i., 2009 [4] KOVAĽOVÁ E., ČIERNY M. Orálna hygiena I. 1. vyd. Prešov: Akcent print s. ISBN [5] VALACHI B. Ergonomics for dental hygienists. Dental abstracts [online]. Nov- Dec Vol. 58 (6), [cit ]. ISSN: Dostupné z: [6] NECHVÁTAL P., IŠTOŇOVÁ M. Odporúčania pre profesiu dentálny hygienik v kontexte prevencie vertebrogénnych ochorení krčnej chrbtice z pohľadu fyzioterapie. [online]. 1. vyd. Prešov: fakulta zdravotníckych odborov v Prešove, 2012 [ ]. ISBN Dostupné z: [7] ČIHÁK R. Anatomie I. 3. vyd. Praha: Grada publishing, s. ISBN [8] DIMON T. Jr. Anatomie těla v pohybu. 1. vyd. Praha: Pragma, s. ISBN [9] DYLEVSKÝ I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada publishing, s. ISBN [10] DYLEVSKÝ I. Základy anatomie pro maséry. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN

76 [11] HNÍZDIL J., ŠAVLÍK J., BERÁNKOVÁ B. Bolesti zad: mýty a realita. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN [12] ANTON D. et al. Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. American journal of industrial medicine. [online]. 2002, Vol. 42(3), [ ]. Dostupné z: [13] HAYES M.J. et al. An interntional review of musculoskeletal disorders in the dental hygiene profession. International dental journal. [online]. 2010, Vol. 60, No. 5, [ ]. Dostupné z: [14] LEGGAT A. P. et al. Occupational health problems in modern dentistry: A review. Industrial Health. [online]. 2007, Vol. 45, [ ]. Dostupné z: [15] AMBLER Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, s. ISBN [16] RYCHLÍKOVÁ E. Manuální medicína. 4. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN [17] DVORÁK M., HLUBEKOVÁ A., HORNÝ V. Cervikogénne vertebrogénne syndrómy v neurologickej praxi. Via practica [online]. 2008, roč. 5 (S4), [ ]. Dostupné z: 1 [18] KOLÁŘ P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN [19] MŰLLER I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetrovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN

77 [20] PODĚBRADSKÝ J., PODĚBRADSKÁ R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1 vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN [21] KUCHARÍK M. a kol. Vývoj funkcionálneho tremoru v rámci organického psychodrómu. Neurologie pro praxi [online]. 2010, 11(6), [ ]. Dostupné z: [22] HALLETT M. Functional (psychogenic) movement disorders Clinical presentation. Elsevier [online]. 2016, Vol. 22, No. 1, [ ]. Dostupné z: [23] AAOS Department of research & scientific affairs. Physician visits for musculoskeletal symptoms and complaints [online]. Nov [ ]. Dostupné z: [24] KASÍK J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy: Diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN [25] MIDDLESWORTH M. How to recognize ergonomic riskfactors in the workplace. Ergonomics plus [online] [ ]. Dostupné z: [26] MIDDLESWORTH M. The definition and causes of musculoskeletal disorders. Ergonomics plus [online] [ ]. Dostupné z: [27] DOBEŠ M. et al. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému. 1. vyd. Horní Bludovice: Domiga, s.76. ISBN [28] BEDNÁRIK J., KADAŇKA Z. Vertebrogenní neurologické syndromy. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN [29] KURČA E., KUČERA P. Syndróm karpálneho tunela patogenéza, diagnostika, liečba. Neurologie pro praxi [online]. 2004, č. 2, [cit ]. Dostupné z: ne_id=3 77

78 [30] RYCHLÍKOVÁ E. Funkční poruchy kloubů končetin. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN [31] CHAMMAS M. et al. Carpal tunnel syndrome part I. (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Elsevier [online]. 2014, Vol. 49, No. 5, [cit ]. Dostupné z: [32] PETIT A. et al. Risk factors for carpal tunnel syndrome related to the work organization: A prospective surveillance study in a large working population. Elsevier. [online]. 2015, Vol. 47, 1-10 [cit ]. Dostupné z: [33] CHAMMAS M. et al. Carpal tunnel syndrome part II. (treatment). Elsevier [online]. 2014, Vol. 49, No. 5, [cit ]. Dostupné z: [34] GERRITSEN A. A. M. et al. Splinting vs. surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome. Jama [online]. 2002, Vol. 288, No. 10, [cit ]. Dostupné z: [35] KANTA M. a kol. Moţnosti chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu. Neurológia pre prax [online]. 2006, roč. 7 (3), [cit ]. Dostupné z: ine_id=3 [36] NEWINGTON L., HARRIS E. C., WALKER-BONE K. Carpal tunnel syndrome and work. Elsevier [online]. 2015, Vol. 29, No. 3, [cit ]. Dostupné z: [37] MALIAHAS M. A. et al. Single injection of platelet-rich plasma as a novel treatment of carpal tunnel syndrome. Neural Regeneration Research [online]. 2015, Vol. 10, No. 11, [cit ]. Dostupné z: 78

79 [38] GORTER R. C. Work stress and burnout among dental hygienist International Journal of Dental Hygiene [online]. 2005, 3, [ ]. Dostupné z: [39] SANDRES A. M., TURCOTTE M. C. Strategies to reduce work-related musculoskeletal disorders in dental hygienists. Journal of hand therapy [online]. 2002, Vol. 15, No. 4, [ ]. Dostupné z: [40] GORTER R. C. Work stress and burnout among dental hygienist International Journal of Dental Hygiene [online]. 2005, 3, [ ]. Dostupné z: [41] SMITH A. CH. et al. An investigation of ergonomic interventions in dental hygiene work. Applied Ergonomics [online]. 2002, Vol. 33, No. 2, Dostupné z: [42] CHI-IEONG L. et al. Increased risk of chronic fatigue syndromein patients with migraine: A retrospective cohort study. Journal of Psychosomatic Research [online]. 2015, 79, [ ]. Dostupné z: [43] GARDNER B. et al., Making health habitual: the psychology of habit-formation and general practice. British Journal of General Practice [online]. 2012, 62 (605), [ ]. Dostupné z: [44] NEAL T. D. et al., How do habits guide behavior? Perceived and actual triggers of habits in daily life. Journal of Experimental Social Psychology [online]. 2012, Vol. 48, Is. 2, [ ]. Dostupné z: [45] TAPLEY H. Stretching for musculoskeletal health Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2012, 10(4): 28, 30, [ ]. Dostupné z: 79

80 [46] GARFINKEL M. et al. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome JAMA. [online] 1998; 280(18), [ ]. Dostupné z: [47] MIKULÁŠTÍK M. Manažerská psychologie. 3 vyd. Praha: Grada publishing, s. ISBN [48] National Sleep Foundation: How much sleep do we really need? [online]. National Sleep Foundation: 2016 [ ]. Dostupné z: [49] PRAŠKO J. et al. Chronická únava: Zvládaní chronického únavového syndromu. 1. vyd. Praha: Portál, s. ISBN [50] BRATSKÁ M. Zisky a straty v záťažových situáciach alebo príprava na život. 1. vyd. Bratislava: Trede Leas, s. ISBN

81 ZOZNAM OBRÁZKOV, GRAFOV A PRÍLOH Zoznam obrázkov: Obr. 1: Ergonomické sedenie Obr. 2: Zóny aktivity Obr. 3: Chrbtica Obr. 4: Stavba stavca Obr. 5: Porušená medzistavcová platnička Obr. 6: Zápästný (karpálny) tunel Obr. 7: Prehľad základných svalov chrbta a horných končatín Obr. 8: Cvik č II Obr. 9: Cvik č II Obr. 10: Cvik č II Obr. 11: Cvik č II Obr. 12: Cvik č II Obr. 13: Cvik č II Obr. 14: Cvik č.7... II Obr. 15: Cvik č II Obr. 16: Cvik č II Obr. 17: Cvik č II Obr. 18: Cvik č II Obr. 19: Cvik č II Obr. 20: Cvik č II Obr. 21: Cvik č II Obr. 22: Cvik č II Obr. 23: Cvik č II Obr. 24: Cvik č II Zoznam grafov: Graf 1: Máte dostatok informácii o ergonómii vo Vašej profesii? Graf 2: Zúčastnili ste sa niekedy školenia zameraného na správnu ergonómiu? Graf 3: Čo Vám najčastejšie bráni v dodrţaní správnej ergonómie? Graf 4: Pracujete prevaţne v sede alebo stoji? Graf 5: Ktorú bolesť spôsobenú prácou pociťujete najviac? Graf 6: Cítite bolesť počas práce? Graf 7: Cítite bolesť Graf 8: Akými spôsobmi kompenzujete bolesť?

82 Graf 9: Po kompenzácii sa bolesť Graf 10: Museli ste kvôli pretrvávajúcej bolesti vyhľadať lekársku pomoc? Graf 11: Pokiaľ pouţívate ako formu kompenzácie rehabilitačné cvičenie Graf 12: Vnímate svoju profesiu ako psychicky zaťaţujúcu? Graf 13: Prejavuje sa u Vás niektorý z nasledujúcich príznakov? Graf 14: Uţívali ste/uţívate Graf 15: Začali ste s preventívnymi opatreniami ešte pred manifestáciou fyzických/psychických ťaţkostí? Graf 16: Aké preventívne opatrenia pravidelne vykonávate/ste vykonávali? Graf 17: Ako dlho vykonávate profesiu dentálny/a hygienik/čka? Graf 18: Do ktorej vekovej skupiny patríte? Graf 19: Pohlavie Zoznam príloh: Príloha 1: Dotazník Príloha 2: Cviky 82

83 PRÍLOHY Príloha 1 Dotazník Dobrý deň! Som študentkou 3. ročníka bakalárskeho odboru Dentálna hygiena na LF Masarykovej univerzity v Brne a obraciam sa na Vás s prosbou o vyplnenie dotazníka, ktorý je súčasťou mojej bakalárskej práce. Cieľom mojej práce s názvom Následky nesprávnej ergonómie v práci dentálnej hygieničky, ich prevencia a liečba, je zistiť: - aké je povedomie o ergonómii medzi dentálnymi hygienikmi/čkami - ktoré zdravotné ťaţkosti plynúce z nevhodnej ergonómie trápia ošetrujúcich najviac - ako vplýva nesprávna ergonómia na psychický stav ošetrujúceho - akým spôsobom ošetrujúci kompenzujú fyzické/psychické ťaţkosti - ako zlepšiť prevenciu fyzických i psychických ťaţkostí plynúcich z nesprávnej ergonómie. 1. Máte dostatok informácii o ergonómii vo Vašej profesii? o áno o nie 2. Zúčastnili ste sa niekedy školenia zameraného na správnu ergonómiu? o áno, 1x o viac ako 1x o nie 3. Čo Vám najčastejšie bráni v dodrţaní správnej ergonómie? o neznalosťergonómie práce a prostredia o zabúdanie na ergonómiu o nedostatok času o nevhodné zariadenie ordinácie (málo priestoru, nevyhovujúce kreslo a pod.) o neochota alebo neschopnosť spolupráce zo strany pacienta (napr. pacienti, ktorých nemoţno ošetrovať v lahu) o zdravotné ťaţkosti ošetrujúceho pri zaujatí správnej ergonomickej polohy o dodrţiavam správnu ergonómiu o iné: 4. Pracujete prevaţne o v stoji o v sede 5. Ktorú bolesť spôsobenú prácou pociťujete najviac? o bolesťv oblasti krčnej chrbtice o bolesť v oblasti chrbta I

84 o bolesť hlavy o bolesť v oblasti ramena o bolesť v oblasti zápästia o necítim bolesť o iné: 6. Cítite bolesť počas práce? o áno o nie 7. Cítite bolesť: o sústavne o len pri zaťaţení bolestivého miesta o necítim bolesť 8. Akými spôsobmi kompenzujete bolesť? o masáţe o rehabilitačné cvičenie o plávanie o beţne dostupná medikamentózna liečba (voľnopredajné analgetiká) o operáciou o nekompenzujem o iné: 9. Po kompenzácii sa bolesť: o úplne stratí o zníţi, ale pretrváva o stratí, ale nie natrvalo o kompenzácia nepomáha 10. Museli ste kvôli pretrvávajúcej bolesti vyhľadať lekársku pomoc? o áno o nie 11. Pokiaľ pouţívate ako formu kompenzácie rehabilitačné cvičenie: o cviky ste sa naučili sami o cviky ste sa naučili na jednorázových kurzoch/školeniach o navštevujete skupinové cvičenie o necvičím 12. Vnímate svoju profesia ako psychicky zaťaţujúcu? o skôr áno o skôr nie 13. Prejavuje sa u Vás niektorý z nasledujúcich príznakov? o fyzická ochabnutosť o chronická únava o neurotické príznaky (poruchy spánku, trávenia, chronická bolesť hlavy a pod.) o ani jeden z príznakov sa neprejavuje 14. Uţívali ste/uţívate II

85 o anxiolytiká (liečba stresu a úzkosti) o antidepresíva o lieky na spanie o iné lieky na úpravu nálady, psychickej vyrovnanosti apod.: o neuţívam ţiadne lieky tohto typu 15. Začali ste s preventívnymi opatreniami ešte pred manifestáciou fyzických/psychických ťaţkostí? o áno o nie o nemám ťaţkosti 16. Aké preventívne opatrenia pravidelne vykonávate/ste vykonali? o rehabilitačné cviky o šport o skvalitnenie spánku (špeciálny matrac, vankúš a pod.) o pouţívanie ergonomickej stoličky o ţiadne o iné: 17. Ako dlho vykonávate profesiu dentálny/a hygienik/čka? o menej ako 5 rokov o 5-10 rokov o viac ako Akú školu dentálnej hygieny ste navštevovali? 19. Do ktorej vekovej skupiny patríte? o o o o viac ako Pohlavie: o muţ o ţena Príloha 2 Cviky Strečingové cviky V nasledujúcich bodoch budú spomenuté cviky slúţiace na preťahovanie vybraných chrbtových svalov. Treba dbať na presnosť prevedených cvičení. Kaţdý cvik je vhodné zopakovť trikrát na oboch stranách, nikdy necvičiť cez pocit intenzívneho ťahu. V krajnej polohe treba zotrvať vţdy minimálne desať sekúnd, najlepšie však do doby, kedy sa zmierni, alebo dokonca ustúpi pocit ťahu a napätia. [11] III

86 Oblasť bedrovej chrbtice: Cvik č. 1 Východzia poloha: v kľaku Nohy od seba na šírku panvy, jedna ruka tvorí stabilný bod o podloţku. S nádychom upaţiť druhú ruku (zviera s trupom pravý uhol). Pohyb paţe je sprevádzaný rotáciou hlavy a trupu do strany upaţenia. S výdychom späť do východzej polohy. Opakovať na druhú stranu. [11] Obr. 8: Cvik č. 1 Zdroj: vlastný Cvik č. 2 Východzia poloha: sed na podloţke Ruky vystreté smerom k stehnám, dlane na podloţke, zafixované pod stehanmi. S výdychom podsadiť panvu, doguľata pretlačiť chrbticu do maximálneho moţného oblúku a hlavu pritiahnuť smerom k stehnám. V krajnej polohe nádych a výdrţ, poprípade voľné dýchanie. [11] IV

87 Obr. 9: Cvik č. 2 Zdroj: vlastný Cvik č. 3 Východzia poloha: sed na podloţke Pokrčiť ľavé koleno, ľavé chodidlo postaviť vedľa vonkajšej strany pravého lýtka. Právu paţu oprieť o vonkajšiu stranu ľavého stehna a previesť rotáciu trupu i hlavy vľavo. Oči sledujú smer pohybu. Neprehýbať sa v bedrách, voľne dýchať. [11] Obr. 10: Cvik č. 3 Cvik č. 4 Zdroj: vlastný Východzia poloha: sed rozkročmo Previesť čo najväčšie rozkročenie, pravou rukou uchopiť ľavý bok. Vzpaţiť ľavú ruku a otočiť ju dlaňou nahor. S výdychom nakloniť trup napravo, ľavú paţu súčasne vyťahovať z ramena za dlaňou čo najviac do diaľky. Miernym tlakom pravej ruky V

88 smerom dole udrţiavať panvu na podloţke, sedacie svaly sa nesmú zdvihnúť zo zeme. V krajnej polohe voľne dýchať. To isté na druhú stranu. [11] Obr. 11: Cvik č. 4 Zdroj: vlastný Cvik č. 5 Východzia poloha: v kľaku Mäkký valec (napr. zrolovaný uterák) poloţiť na stehná. Vytiahnúť sa z pása a predklonom poloţiť trup na stehná. Ručník je medzi bruchom a stehnami. Hlava je voľne predklonená, opretá čelom o podloţku či kolená, paţe vedľa lýtok poloţené na podloţke dlaňami smerom nahor. Voľne dýchať. [11] Obr. 12: Cvik č. 5 Zdroj: vlastný Oblasť krčnej chrbtice: Cvik č. 6 Východzia poloha: široký sed roznoţmo na stoličke VI

89 Ramená a lopatky ťahať dozadu a dole, hlavu vytiahnuť nahor z krčnej chrbtice. Hlavou previesť úklon doľava, pravú ruku zapaţiť. Ľavou rukou uchopiť zápästie pravej ruky a celú pravú ruku ťahať vľavo. Opakovať na druhú stranu. [11] Obr. 13: Cvik č. 6 Zdroj: vlastný Cvik č. 7 Východzia poloha: široký sed roznoţmo na stoličke Ľavú ruku voľne pripaţiť. Pravou uchopiť ponad hlavu ľavý spánok a ukloniť hlavu čo najviac vpravo. S nádychom zatlačiť hlavu proti pravej ruke. S výdychom uvoľniť tlak. Rukou dotiahnuť hlavu o niekoľko milimetrov niţšie do úklonu, ľavé rameno stiahnuť dole. [11] Obr. 14: Cvik č.7 Zdroj: vlastný VII

90 Cvik č. 8 Východzia poloha: široký sed roznoţmo na stoličke Predkloniť čo najviac hlavu, bradu pritiahnuť k jamke na hrdle. Hlava je úplne uvoľnená, akoby ťaţká. Pomaly vykonávať polkruhový pohyb s hlavou vľavo a vpravo k ramenám. Neprechádzať do záklonu. Trup udrţiavať vzpriamený, ramená a lopatky stiahnuté dozadu a dole. [11] Obr. 15: Cvik č. 8 Posilňovacie cviky Zdroj: vlastný Cviky na posilnenie: Cvik č. 9 Východzia poloha: sed na pätách alebo turecký sed S nádychom vzpaţiť, s výdychom pomaly a silou pripaţiť krčiť paţe v lakťoch a lakte sťahovať k pásu, chrbát rúk sa snaţiť pritlačiť čo najviac dozadu. Hlava je po celý VIII

91 čas vytiahnutá z krčnej chrbtice, ramená a lopatky stiahnuté dole. [11] Obr. 16: Cvik č. 9 Zdroj: vlastný Cvik č. 10 Východzia poloha: sed na pätách alebo turecký sed Pozdĺţ tela zapaţiť, palce smerujú k telu. V krajnej dosiahnutej polohe previesť silou vonkajšiu rotáciu v ramene, tzn. rameno pretočiť dnu čo najviac za palcom. [11] Obr. 17: Cvik č. 10 Cvik č. 11 Zdroj: vlastný Východzia poloha: lah na bruchu IX

92 Upaţiť a pokrčiť paţe v lakťoch do pravého uhla. S výdychom zdvihnúť ruky nad podloţku, chrbát rúk tlačiť priamo hore. Hlava zostáva opretá čelom o podloţku. Po krátkej výdrţi vrátiť ruky na podloţku, s nádychom uvolniť. Dolné končatiny leţia voľne na podloţke. [11] Obr. 18: Cvik č. 11 Cvik č. 12 Zdroj: vlastný Východzia poloha: lah na bruchu Zloţiť ruky pod čelo, s výdychom stiahnuť ramená a lopatky dole, hlavu vytiahnuť z krčnej chrbtice a pomaly zdvihnúť trup nad podloţku. Nesmie dôjsť k prehnutiu v bedrách ani k záklonu hlavy. Po krátkej výdrţi s nádychom uvolniť. Dolné končatiny leţia voľne na podloţke. [11] Cvik č. 13 Obr. 19: Cvik č. 12 Zdroj: vlastný Východzia poloha: lah na bruchu Upaţiť, dlane otočené smerom k podloţke, hlavu otočiť vľavo a poloţiť lícom na podloţku. S výdychom rovno zdvihnúť trup aj paţe mierne nad podloţku. S nádychom uvoľniť, poloţiť líce i paţe na podloţku. Hlava je stále vytiahnutá z krčnej chrbtice, X

93 treba sa vyhnúť záklonu hlavy ani prehnutiu v bedrách. Dolné končatiny leţia voľne na podloţke. [11] Obr. 20: Cvik č. 13 Zdroj: vlastný Pri cvikoch 3, 4 a 5 podloţiť brucho zrolovaných ručníkom alebo malým vankúšikom tak, aby sa panva preklopila dole a pri cvičení sa nezväčšovalo prehnutie v bedrách. [11] Cviky počas pracovného dňa Cvik č. 14 Východzia poloha: sed na stoličke, kolená mierne od seba, podošvy pevne na podloţke Natiahnuté horné končatiny zdvihnúť z nádychom do pretiahnutia nad hlavu, hlava sleduje pohyb rúk. S výdychom hlboký guľatý predklon do maximálneho oblúku. [11] Obr. 21: Cvik č. 14 Cvik č. 15 Zdroj: vlastný XI

94 Východzia poloha: široký sed rozkročmo na stoličke Natiahnuť ľavu ruku dozadu, palec smeruje vzad, dlaň dohora. Pravá ruka je poloţená na vonkajšej strane ľavého stehna. Hlava sleduje pohyb ľavej ruky. Opakovať na druhú stranu. [11] Obr. 22: Cvik č. 15 Cvik č. 16 Zdroj: vlastný Východzia poloha: sed na stoličke, kolená mierne od seba, podošvy pevne na podloţke Obidvoma rukami sa oprieť o operadlo tak, aby mierne pokrčené lakte smerovali vzad. S nádychom previesť záklon cez operadlo stoličky, hlava aj ramená sledujú pohyb chrbta. S výdychom návrat do pôvodnej polohy. [11] Obr. 23: Cvik č. 16 Cvik č. 17 Zdroj: vlastný XII

95 Východzia poloha: sed na stoličke, pravá noha cez ľavú Poloţiť pravé predlaktie dlaňou dole cez pravé stehno. Ľavú dlaň poloţiť na chrbát pravej ruky tak, aby prsty oboch rúk boli rovnobeţné. Pomocou ľavej ruky ohnúť zápästie a prsty pravej ruky aţ do vyčerpania rozsahu pohybu. Potom sa s nádychom snaţiť vyrovnať prsty proti tlaku ľavej ruky. Opakovať. To isté aj na druhú stranu. [11] Obr. 24: Cvik č. 17 Zdroj: vlastný XIII