PREHĽADOVÉ PRÁCE Pľúcne artériovenózne malformácie Juraj Dúbrava, Monika Kaldarárová Pľúcne artériovenózne malformácie sú najčastejšie cievne malformá

Prepis

1 Pľúcne artériovenózne malformácie Juraj Dúbrava, Monika Kaldarárová Pľúcne artériovenózne malformácie sú najčastejšie cievne malformácie pľúc. Základom ich patofyziológie je pravo-ľavý skrat. Veľmi silne asociujú s hereditárnymi hemoragickými teleangiektáziami. V symptomatológii dominujú dyspnoe, hemorágie a neurologické komplikácie (ložisková ischémia mozgu, abscesy mozgu a migrény). Treba na ne pamätať u pacientov s nejasnými symptómami, resp. diagnózami po vylúčení obvyklých príčin: ischémia mozgu, dyspnoe, hypoxia, resp. cyanóza, polycytémia, hemoptýza a hemothorax. V diagnostike pravo-ľavého skratu je zlatým štandardom transezofágová echokardiografia s i.v. kontrastom. Ako jednoduchý a rýchly skríning odporúčame transtorakálnu echokardiografiu s i.v. kontrastom. Zlatým štandardom pre lokalizáciu malformácií, ich počet, veľkosť, morfologické charakteristiky a vhodnosť na intervenčnú terapiu je CT angiografia. Terapeutickým štandardom je embolizačná endovaskulárna liečba, napriek absencii údajov z randomizovaných klinických štúdií. Kľúčové slová: pľúcne artériovenózne malformácie, hereditárne hemoragické teleangiektázie, pravo-ľavý skrat, perkutánna embolizácia, ložisková ischémia mozgu Pulmonary arteriovenous malformations Pulmonary arteriovenous malformations are the most common vascular malformations of the lungs. The principle of their pathophysiology is the right-to-left shunt. They are very strongly associated with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Dominating symptoms are dyspnea, haemorrhagia and neurologic complications (ischemic stroke, brain abscesses and migraine). These malformations should be remembered in patients with unclear symptoms or diagnoses after the usual causes have been excluded, such as brain ischemia, hypoxia, cyanosis, polycythemia, hemoptysis and hemothorax. Transesophageal echocardiography is the gold standard in the diagnostics of the rightto-left shunt. We recommend transthoracic contrast echocardiography as a simple and rapid form of screening. The gold standard for the localization of the malformations, their number, size, morphological characteristics, and suitability for therapeutic intervention is CT angiography. The therapeutic standard is endovascular embolization, despite the absence of data from randomized clinical trials. Keywords: pulmonary arteriovenous malformations, hereditary hemorrhagic telangiectasia, right-to-left shunt, percutaneous embolization, ischemic stroke Kardiol. Prax 2018; 16 (1): Pľúcne artériovenózne malformácie (PAVM) sú štrukturálne abnormálne cievy, ktoré umožňujú komunikáciu medzi pľúcnou a systémovou cirkuláciou s vynechaním pľúcneho kapilárneho riečiska (obrázok 1). Ide o vysokoprietokové nízkoodporové malformácie pľúcneho riečiska. Sú to najčastejšie cievne malformácie pľúc. V literatúre sa používa aj synonymum pľúcne artériovenózne fistuly. Patofyziológia PAVM pozostávajú z 3 komponentov: 1. jedna (alebo viac) a. aferens, 2. aneuryzma, 3. jedna (alebo viac) v. eferens. Aneuryzmu môže tvoriť vak alebo hadovitá sieť. Základom patofyziológie PAVM je pravo-ľavý (P-Ľ) skrat. Systémová venózna krv obchádza pľúcne kapiláry, a preto sa redukuje výmena dýchacích plynov. P-Ľ skrat spôsobuje hypoxémiu a hyposaturáciu O 2 a znížený klírens CO 2 v pľúcach. Významnosť skratu závisí od počtu malformácií a kalibru aa. aferentes. Organizmus reaguje kompenzačnými mechanizmami: erytrocytózou (až polycytémiou), zvýšením minútového výdaja (vzostupom srdcovej frekvencie a/alebo vývrhového objemu ľavej komory) a zmeneným ventilačným režimom (najmä hyperventiláciou) (1). Kompenzačné mechanizmy môžu byť najmä pri hemodynamicky málo významných PAVM dostatočné, aby bol pacient plne asymptomatický v pokoji a dokonca aj pri záťaži. Pacient sa stáva symptomatický buď pri zlyhaní kompenzačných mechanizmov, alebo pri väčšom počte malformácií, resp. veľkom kalibri aa. aferentes. Epidemiológia a etiológia Prevalencia PAVM sa odhaduje osôb neselektovanej populácie (1). Približne 80 % PAVM je vrodených a 20 % je získaných (2). Vrodené PAVM sa vyskytujú takmer výlučne u pacientov s hereditárnymi hemoragickými teleangiektáziami (HHT, Rendu-Osler-Weberov syndróm). HHT je najčastejšou príčinou PAVM. Asociácia PAVM s HHT je veľmi silná. Zo všetkých pacientov s PAVM až % má HHT (3). Výskyt PAVM mimo HHT je zriedkavý (4,5). HHT sú autozomálne dominantným dedičným ochorením. Najčastejšie mutácie postihujú najmä ENG gén pre endoglín (subtyp HHT1), lokalizovaný na 9. chromozóme (58 % PAVM), resp. gén pre aktivín receptor like kinase receptor (subtyp HHT2), lokalizovaný na 12. chromozóme (18 % PAVM) (6). Na HHT treba myslieť u pacientov s epistaxami, viacpočetnými kožnými alebo slizničnými teleangiektáziami (obrázok 2), viscerálnymi léziami (dokázané artériovenózne malformácie) alebo s rodinnou anamnézou definitívnej HHT. Na diagnostiku možno použiť Curaçao skórovací systém (tabuľka 1) (7). 40 Kardiológia pre prax 1/2018

2 Obrázok 1. Schéma normálnej pľúcnej vaskulatúry (hore) a PAVM (dole) Získané PAVM sa vyskytujú po traumách hrudníka, pri malignitách (napr. štítna žľaza), mitrálnej stenóze, po prekonaní pľúcnych infektov (tuberkulóza, mykózy), po kardiochirurgii, pri hepatopulmonálnom syndróme a po iatrogénnom poranení hrudníka (8-10). Zriedkavou príčinou PAVM je gestačná trofoblastová choroba (1). Chrirurgická liečba cyanotických vrodených srdcových chýb pomocou kavo-pulmonálnych shuntov často vedie ku vzniku PAVM v dôsledku nedostatočného efluxu hepatálnej venóznej krvi do pľúc (1). Klasifikácia Existujú tri formy PAVM: simplexné, komplexné a difúzne. Podiel jednotlivých foriem je približne 80 %, 15 %, resp. 5 %. Simplexné PAVM majú jednu alebo viacero a. aferens, odstupujúcich z jedinej a. segmentalis. Pri komplexných PAVM odstupujú aa. aferentes z viacerých aa. segmentales. Difúzne formy tvoria až stovky malformácií (5,10). Väčšina PAVM je lokalizovaná v dolných pľúcnych segmentoch. Až 81 % fistúl sa nachádza subpleurálne. Rozsah PAVM môže byť od 1 cm až po celý hemithorax (10). Klinický obraz Pacienti s PAVM sa ocitnú u lekára-špecialistu pri nasledovných scenároch: 1. symptomatické malformácie (p. nižšie), 2. skríning vysokorizikovej populácie (najmä rodiny s HHT), 3. náhodný nález. Obrázok 2. Kožné a slizničné nálezy u pacientov s hereditárnymi hemoragickými teleangiektáziami (vpravo dole septum nasi) 1/2018 Kardiológia pre prax 41

3 Klinický obraz pri PAVM možno klasifikovať do nasledovných typov: 1. asymptomatické PAVM, 2. dyspnoe, 3. hemorágie, 4. neurologické komplikácie, 5. bolesť na hrudníku, 6. infarkt myokardu. PAVM môžu byť asymptomatické, najmä ak sú simplexné a malého kalibru. Ak je P-Ľ skrat > %, pacienti bývajú symptomatickí. V starších prácach sa dyspnoe uvádzalo až u % pacientov (4), v novších súboroch už len do 15 % (1). Ide najmä o námahové dyspnoe. Väčšina pacientov má asymptomatickú hypoxémiu. Pacienti s PAVM majú pomerne častú orthodeoxiu (pokles saturácie O 2 v stoji). Naproti tomu v minulosti v literatúre zdôrazňované platypnoe (t.j. opak ortopnoe, čiže vymiznutie dyspnoe v ľahu) je zriedkavé (1). Asi 30 % pacientov má cyanózu, 5 27 % pacientov polycytémiu (4). Hemoragické komplikácie sú tiež pomerne zriedkavé. Podľa lokalizácie malformácií môže ísť o hemoptýzu alebo hemothorax. Hemorágie sú závažné najmä v 2 situáciách: 1. gravidita, kde predstavujú závažný podiel na maternálnej mortalite; 2. ak sú PAVM perfundované systémovými tlakmi (pri pľúcnej hypertenzii alebo ak a. aferens odstupuje z bronchiálnych alebo mimobronchiálnych systémových artérií) (1). Častou a závažnou komplikáciou sú neurologické manifestácie. Ak je priemer a. aferens > 3 mm, hrozí riziko postihnutia mozgu mechanizmom paradoxnej embolizácie tranzitórne ischemické ataky (37 %), ložisková ischémia mozgu (LIM; %), abscesy mozgu (7 9 %) (8). PAVM sa vyskytujú u 0 2 % všetkých pacientov s LIM (2-4,11,12). Prevalencia u pacientov s kryptogénnymi LIM je však oveľa vyššia. Ak nie je možné definitívne stanoviť etiológiu ischémie mozgu a bežné príčiny sa konvenčnými diagnostickými metódami vylúčili, treba myslieť aj na PAVM. LIM môže byť pri PAVM spôsobená paradoxnou tromboembóliou z hlbokých vén dolných končatín alebo malej panvy alebo embóliou trombu priamo vzniknutého vo fistule (2). Vysoký podiel pacientov s PAVM má migrény (25 43 % pacientov). Ako plauzibilné patofyziologické zdôvodnenie príčinného súvisu sa považuje redukcia endotelového metabolizmu vazoaktívnych amínov (najmä sérotonínu) v dôsledku čiastočného by-passu pľúcnych kapilár. U pacientov s PAVM môže zriedkavo vzniknúť infarkt myokardu typu MINOCA mechanizmom paradoxnej embolizácie. Do 10 % pacientov s PAVM má pleurodýniu. Mortalita neliečených PAVM sa uvádza vo veľmi širokom rozpätí 0 55 % (2-4,11,12). U koho treba myslieť na PAVM? Povedomie o PAVM, ako o kauzálnej príčine viacerých symptómov nejasnej etiológie, je vo všeobecnosti značne limitované. Podozrenie na PAVM stúpa najmä u pacientov s dôvodným podozrením na HHT podľa Curaçao skórovacieho systému (tabuľka 1). PAVM treba vylúčiť najmä u pacientov s nasledovnými nejasnými symptómami, resp. diagnózami: kryptogénne tranzitórne Tabuľka 1. Curaçao diagnostické kritériá hemoragických hereditárnych teleangiektázií (HHT) (7) Diagnostické kritériá Epistaxa Viacpočetné teleangiektázie Viscerálne lézie Rodinná anamnéza Vyhodnotenie definitívna diagnóza možná diagnóza nepravdepodobná diagnóza > 1 spontánna epizóda (najmä nočná) pery, dutina ústna, prsty, sliznice nosa pľúca, pečeň, pankreas, žalúdok, črevá, mozog, miecha prvostupňový príbuzný s HHT podľa týchto kritérií 3 kritériá 2 kritériá 1 kritérium ischemické ataky alebo LIM najmä u mladších osôb (13), abscesy mozgu, dyspnoe, hypoxia, resp. cyanóza, polycytémia, hemoptýzy, hemothorax. Diagnostika a diferenciálna diagnostika PAVM často ostávajú v rutinnej praxi nediagnostikované. Príčiny sú dve: 1. všeobecné povedomie o ich existencii a význame je nízke, a preto sa na ne nemyslí ako na možnú príčinu symptómov, 2. bežné diagnostické metódy sú nešpecifické. Na ilustráciu zobrazenie PAVM na RTG snímke hrudníka je veľmi zriedkavé a týka sa len malformácií veľkého rozsahu a najmä difúznych foriem. Hypoxia, resp. hyposaturácia O 2 sú nešpecifické, ale ak je príčina nejasná, treba vylúčiť aj PAVM. Podozrenie výrazne stúpa najmä pri syndróme orthodeoxia-platypnoe. Diagnostické metódy možno rozdeliť na dve skupiny: 1. ultrasonografické metodiky, dokumentujúce P-Ľ skrat, 2. rádiologické metódy. V neurologickej praxi sa používa transkraniálne dopplerovské vyšetrenie. Jeho pozitivita je však nešpecifická vypovedá len o prítomnosti akéhokoľvek P-Ľ skratu (foramen ovale patens, defekt predsieňového septa alebo PAVM). Transtorakálna echokardiografia (TTE) s i.v. kontrastom je jednoduché a rýchle vyšetrenie, ktoré presvedčivo znázorní P-Ľ skrat do ľavej predsiene. Ak je skrat spôsobený foramen ovale patens (PFO), potom prechádza cez predsieňové septum a ľavá predsieň sa opacifikuje takmer okamžite (do 3 cyklov od maximálnej opacifikácie pravej predsiene). Ak je skrat spôsobený PAVM, potom i.v. kontrast neprechádza cez predsieňové septum a ľavá predsieň sa opacifikuje neskôr, po 3 cykloch od maximálnej opacifikácie pravej predsiene. V literatúre sa ako kontrastná látka zväčša uvádza agitovaný fyziologický roztok. Podľa vlastných skúseností je intenzita kontrastu podstatne lepšia pri použití agitovaného roztoku 10 % glukózy. Možno použiť aj modifikovanú tekutú želatínu (dostupná aj na Slovensku). Velthuis a spol. zistili, že prítomnosť PAVM možno pri i.v. kontrastnej TTE s použitím agitovaného fyziologického roztoku predikovať pomocou počtu bublín v ľavej komore. Pozitívna prediktívna hodnota PAVM (verifikovaných pomocou CT) bola 93 %, ak bol počet bublín > 100 na 1 statický obrázok. Ak bol počet bublín < 30, potom bola pozitívna prediktívna hodnota len 13 % (14). Zlatým štandardom pre diagnostiku a lokalizáciu P-Ľ skratu je transezofágová echokardiografia (TEE) s i.v. kontrastom. Po- 42 Kardiológia pre prax 1/2018

4 mocou nej možno ľahko zobraziť a morfologicky charakterizovať defekt predsieňového septa aj foramen ovale patens. Ak vylúčime tieto entity a dokumentujeme P-Ľ skrat do ľavej predsiene, ktorý do nej neprichádza cez predsieňové septum, potom ide s vysokou pravdepodobnosťou o nepriamy dôkaz PAVM. Treba zdôrazniť, že pri TEE s i.v. kontrastom je diskrétny nevýznamný P-Ľ skrat do ľavej predsiene via vv. pulmonales veľmi častý. Podľa vlastných skúseností ho má aspoň 50 % všetkých osôb v neselektovanej populácii, odoslaných na TEE z akejkoľvek indikácie. Naproti tomu TEE nález závažného P-Ľ skratu do ľavej predsiene via vv. pulmonales je výnimočný. Skrat do ľavej predsiene via vv. pulmonales treba dôsledne odlíšiť od skratu cez predsieňové septum, pretože terapeutický postup je odlišný. Najmä treba odlíšiť skrat cez PAVM od skratu cez PFO. PAVM je nutné vždy vylúčiť u pacientov, indikovaných na katétrový uzáver PFO, pretože nerozpoznané PAVM môžu jednak simulovať reziduálny skrat po oklúzii PFO a jednak môžu byť príčinou recidivujúcej LIM aj napriek oklúzii PFO (15). Je samozrejmé, že PAVM nemožno priamo zobraziť žiadnou ultrasonografickou metodikou. Rádiologické metodiky umožňujú stanoviť lokalizáciu PAVM, ich počet, veľkosť, morfologické charakteristiky a vhodnosť na embolizačnú terapiu (obrázky 3-5). Zlatým štandardom je dnes CT angiografia. Pri 3D rekonštrukcii CT obrazu možno presvedčivo zobraziť priebeh, počet a odstup aa. aferentes a kvantifikovať kaliber aa. aferentes a v. eferens. Invazívna angiografia sa vykonáva obvykle až pri katétrovej okluzívnej terapii. Terapia a profylaxia Existujú 3 typy kauzálnej terapie PAVM: endovaskulárna oklúzia, chirurgická terapia a transplantácia pľúc. Terapeutickým štandardom je embolizačná endovaskulárna liečba. Pomocou nej možno uzavrieť väčšinu jednoduchých (a mnohé komplexné) PAVM. Endovaskulárna terapia sa vykonáva oklúziou malformácií pomocou zátok (plugs) a špirál (coils). Špirály sa používajú pre menšie a stredne veľké fistuly (obrázok 6), zátky pre väčšie fistuly. Ak je to technicky možné, preferujú sa Amplatzove vaskulárne zátky, pretože sú schopné uzavrieť a. afferentes veľkého kalibru, oklúzia je rýchlejšia a jednoduchšia s kratšou radiačnou záťažou a uzavretý segment cievy je kratší, čím sa znižuje pravdepodobnosť uzáveru odstupov tepien mimo PAVM (t.j. perfundujúcich normálne pľúca) (1). Oklúzory možno zavádzať dvoma prístupmi alebo ich kombináciou. Štandardný je anterográdny prístup, pri ktorom sa uzatvára a. aferens. Pri retrográdnom prístupe (po transseptálnej punkcii) sa okluduje malformačný venózny vak. Bezprostredná efektivita katétrovej oklúzie sa uvádza až 95 % (8). Treba zdôrazniť, že endovaskulárna oklúzia špirálami nemusí byť definitívnym riešením, lebo rekanalizácia sa uvádza %. Po použití Amplatzových oklúzorov (zátok) nie je prevalencia rekanalizácie známa (8). U % úspešne okludovaných malformácií pretrváva pozitívny nález P-Ľ skratu pri TTE s i.v. kontrastom. Môže to byť spôsobené prítomnosťou drobných zostávajúcich malformácií, ktoré nebolo možné zobraziť pri angiografii alebo na CT, resp. boli príliš malé na katétrovú oklúziu (16). Situáciu komplikuje fakt, že pôvodne drobné malformácie sa môžu v ďalšom priebehu zväčšiť a imitovať tak rekanalizáciu okludovaných PAVM. Je zaujímavé, že významná časť pacientov s PAVM neguje zlepšenie dyspnoe a/alebo zlepšenie záťažovej kapacity napriek korekcii hypoxémie po embolizačnej liečbe (17). U týchto pacientov treba pátrať aj po inej príčine dyspnoe. Luminálny priemer a. aferens 3 mm sa považuje za možný prah pre tie PAVM, ktoré vyžadujú embolizačnú terapiu (18). Aa. afferentes s luminálnym diametrom < 2-3 mm technicky nie je možné katetrizačne uzavrieť (1). Obrázok 3. Angiografický nález PAVM v pravom dolnom pľúcnom laloku u 12-ročného dievčaťa s dyspnoe, SatO 2 83 %. Pacientka nemala HHT. Angiografia verifikovala aj viacero malých PAVM. Po endovaskulárnej embolizácii 2 malformácií vzostup SatO 2 na 95 %. A a. aferens, V v. eferens. Vľavo pred oklúziou, vpravo po oklúzii ( embolizované PAVM, viditeľné špirály). 1/2018 Kardiológia pre prax 43

5 Kontraindikáciou elektívnej embolizačnej terapie PAVM je ťažká pľúcna hypertenzia, pretože po oklúzii môže dôjsť k akútnemu až fatálnemu nárastu pulmonálnych tlakov(1). Komplikácie embolizačnej terapie sú na skúsených pracoviskách zriedkavé: tranzitórna pleurodýnia ( 10 %), paradoxná embolizácia oklúzorov, trombov alebo vzduchových bublín, rekanalizácia. Mesiace po oklúzii môžu de novo vzniknúť systémové artériové kolaterály, ktoré sa môžu prejaviť masívnou hemoptýzou(1). Obrázok 4. Angiografický nález početných PAVM v oboch pľúcnych krídlach (prevažne dolné laloky) u 17-ročného chlapca s dyspnoe, SatO2 80 %. Pacient mal HHT. Absolvoval endovaskulárnu embolizáciu 4 malformácií a reembolizáciu 2 malformácií. Následne vzostup SatO2 na 89 %. Hore pred oklúziou, dole po oklúzii ( embolizované PAVM, viditeľné špirály). 44 Kardiológia pre prax 1/2018

6 Po embolizačnej terapii sa odporúčajú pravidelné CT kontroly, napr. o 6 a 12 mesiacov a následne každé 3 roky (1). Všeobecný konsenzus timingu kontrol však neexistuje. Chirurgická terapia PAVM je indikovaná len veľmi zriedkavo, ak nie je možná endovaskulárna liečba a všetky alebo väčšina malformácií sú koncentrované do jednej anatomickej časti pľúc. Spektrum výkonov je široké od ligatúry cez excíziu, segmentektómiu, lobektómiu až po pneumonektómiu. Transplantácia pľúc sa vykonáva veľmi zriedkavo pri difúznych formách PAVM, ktoré nie je možné ošetriť inými spôsobmi. Na liečbu PAVM absentujú odporúčania veľkých odborných spoločností. Zrejme je to dané faktom, že dosiaľ neboli publikované výsledky žiadnej veľkej randomizovanej kontrolovanej klinickej štúdie. Na rôznych pracoviskách je preto rôzny prístup k manažmentu. Podľa viacerých autorov treba okludovať všetky PAVM, ak je to technicky možné (1,5). Ide o prevenciu komplikácií, pretože najmä u pacientov s HHT je pravdepodobnosť spontánnych komplikácií vysoká, až 50 % (18). Vysoké riziko predstavujú neošetrené PAVM najmä v gravidite. Podľa Meekovej a spol. treba embolizovať všetky PAVM s lúmenom a. aferens > 3 mm (8). Táto cut-off hodnota sa zakladá len na empirických údajoch (5). Vo všeobecnosti je endovaskulárna oklúzia v sekundárnej prevencii indikovaná, ak je dokázaná, resp. vysoko pravdepodobná kauzálna súvislosť PAVM s klinickou manifestáciou. V sekundárnej prevencii považujeme za potrebný interdisciplinárny konsenzus, napr. pri kryptogénnej LIM stanovisko heart-brain teamu (neurológ, kardiológ, intervenčný špecialista). V primárnej prevencii je oklúzia indikovaná, ak ide o hemodynamicky významný P-Ľ skrat alebo podľa väčšiny autorov, ak je priemer lúmenu a. aferens > 3 mm. Dosiaľ neboli publikované údaje z randomizovaných klinických štúdií o efekte embolizačnej terapie PAVM na morbimortalitu. Akumulované údaje z observačných štúdií svedčia o redukcii morbidity (19). Rovnako neexistuje všeobecné stanovisko k farmakoterapii, t.j. k antitrombotickej liečbe, v primárnej prevencii pri PAVM. Per analogiam s PFO sa prikláňame k stanovisku, že nie je indiko- Obrázok 6. RTG hrudníka po superselektívnej embolizácii oboch PAVM u pacientky z obrázku 3. Spolu bolo zavedených 19 špirál. Obrázok 5. Nálezy u 35-ročnej ženy s ťažkou akútnou pravostrannou hemiparézou a globálnou afáziou (13). A. 3D-CT angiografický nález PAVM veľkosti 30x20 mm ( ) v ľavom dolnom pľúcnom laloku. A. aferens ( ), v. eferens ( ). B. Digitálna subtrakčná angiografia: dve PAVM nad ľavou bránicou (, ). Väčšia malformácia ( ) zodpovedá nálezu na obrázku 3 A. 1/2018 Kardiológia pre prax 45

7 vaná. Podľa amerických odporúčaní sú u pacientov s PAVM indikované v sekundárnej profylaxii LIM protidoštičkové lieky (20). Podobne ako pri PFO nie je známe, či existuje superiorita antikoagulačnej liečby oproti protidoštičkovej liečbe. Pacienti so závažnou hypoxémiou môžu mať polycytémiu. Prípadné venesekcie môžu byť zaťažené rizikom vzniku deficitu železa, a preto sa indikujú len pri hyperviskóznom syndróme. PAVM sú spojené s P-Ľ skratom. Preto predstavujú riziko nielen paradoxnej tromboembólie ale aj riziko vzduchovej embólie alebo infekcie mozgu. Aj drobná vzduchová embólia môže byť pri PAVM kritická. Preto sa odporúča používať u pacientov s PAVM vzduchové filtre aj na periférne i.v. kanyly. Potápanie sa považuje u nositeľov neošetrených PAVM za nevhodné, rovnako ako pri významnom PFO. U pacientov s PAVM je potrebná dôsledná profylaxia mozgových abscesov, vrátane dôslednej dentálnej hygieny. Stanovisko k antibiotickej profylaxii nie je jednoznačné. Niektorí autori ju paušálne odporúčajú pri dentálnych a chirurgických intervenciách (8). Záver Povedomie o PAVM je vo všeobecnosti značne limitované. Podozrenie na PAVM stúpa najmä u pacientov s dokázanou HHT. PAVM by sa nemali v praxi považovať za kuriozitu, ale treba ich vylúčiť najmä u pacientov so symptómami, resp. diagnózami, ktoré zostávajú nejasné po obvyklej diagnostike: kryptogénne tranzitórne ischemické ataky alebo LIM, abscesy mozgu, dyspnoe, hypoxia, resp. cyanóza, polycytémia, epistaxy, hemoptýzy, hemothorax. Ako jednoduchý a rýchly skríning PAVM odporúčame TTE s i.v. kontrastom. Pri pozitivite treba vykonať TEE s i.v. kontrastom, čo umožní lokalizovať P-Ľ skrat. Následným krokom je CT angiografia, ktorá je zlatým štandardom na lokalizáciu malformácií, ich počet, veľkosť, morfologické charakteristiky a vhodnosť na intervenčnú terapiu. Terapeutickým štandardom je embolizačná endovaskulárna liečba, napriek absencii údajov z randomizovaných klinických štúdií. Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Juraj Dúbrava, PhD., FESC Oddelenie neinvazívnej kardiológie Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Univerzitná nemocnica Bratislava dubrava.pe@gmail.com MUDr. Monika Kaldarárová, PhD. Detské kardiocentrum Národný ústav srdcových a cievnych chorôb Bratislava Literatúra 1. Shovlin CL. Pulmonary arteriovenous malformations. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190: Nakamura H, Miwa K, Haruki T, Adachi Y, et al. Pulmonary arteriovenous fistula with cerebral infarction successfully treated by video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008;14: Husain Z, Vuppali M, Hussain K, et al. An isolated fistula between the right pulmonary artery and the right pulmonary vein: an unusual cause of stroke in a young female. Cardiol J. 2011;18: Wong HH, Chan RP, Klatt R, et al. Idiopathic pulmonary arteriovenous malformations: clinical and imaging characteristics. Eur Respir J. 2011;38: Lacombe P, Lacout A, Marcy PY, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: An overview. Diagn Interv Imaging. 2013;94: van Gent MW, Post MC, Snijder RJ, et al. Real prevalence of pulmonary rightto-left shunt accordingto genotype in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: a transthoracic contrast echocardiography study. Chest 2010;138: Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet. 2000;91: Meek ME, Meek JC, Beheshti MV. Management of pulmonary arteriovenous malformations. Semin Intervent Radiol. 2011;28: Anticoli S, Pezzella FR, Siniscalchi A, et al. Pulmonary arteriovenous malformation as a cause of embolic stroke: case report and review of the literature. Interv Neurol. 2015;3: Kuhajda I, Milosevic M, Ilincic D, et al. Pulmonary arteriovenous malformation-etiology, clinical four case presentations and review of the literature. Ann Transl Med. 2015;3: López JC. Intrapleural rupture of a pulmonary arteriovenous fistula. Am J Forensic Med Pathol. 2012;33: Maher CO, Piepgras DG, Brown RD Jr, et al. Cerebrovascular manifestations in 321 cases of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Stroke. 2001;32: Dubrava J, Vulev I, Richter D. Isolated pulmonary arteriovenous fistulas with massive right-to-left shunt as a rare cause of cryptogenic stroke in a young woman. Isr Med Assoc J. 2014;16: Velthuis S, Buscarini E, Mager JJ, et al. Predicting the size of pulmonary arteriovenous malformations on chest computed tomography: a role for transthoracic contrast echocardiography. Eur Respir J 2014;44: Roshanali F, Mandegar MH, Oraii S. Traumatic pulmonary arteriovenous fistula may be misdiagnosed with residual shunt after patent foramen ovale closure.bmj Case Rep. 2012;2012. pii: bcr Lee WL, Graham AF, Pugash RA, et al. Contrast echocardiography remains positive after treatment of pulmonary arteriovenous malformations. Chest. 2003;123: Santhirapala V, Williams LC, Tighe HC, et al. Arterial oxygen content is precisely maintained by graded erythrocytotic responses in settings of high/normal serum iron levels, and predicts exercise capacity: an observational study of hypoxaemic patients with pulmonary arteriovenous malformations. PLoS ONE 2014;9:e Lacombe P, Lacout A, Marcy PY, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an overview. Diagn Interv Imaging 2013; 94: Hsu CC, Kwan GN, Thompson SA, et al. Embolisation for pulmonary arteriovenous malformation.cochrane Database Syst Rev.2015;1:CD Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42: Kardiológia pre prax 1/2018