TÉMA ČíSLA STEMI: možnosti reperfúznej liečby František Kovář Podkladom infarktu myokardu s eleváciou segmentov ST (STEMI) je vo väčšine prípadov komp

Prepis

1 STEMI: možnosti reperfúznej liečby František Kovář Podkladom infarktu myokardu s eleváciou segmentov ST (STEMI) je vo väčšine prípadov kompletný uzáver infarktu myokardu prislúchajúcej tepny (IKT). Základnou liečebnou stratégiou je preto reperfúzna terapia, ktorá umožní obnovenie prietoku v IKT a záchranu ohrozeného myokardu. Za predpokladu, že je realizovaná skúseným tímom a začatá včasne, je najefektívnejšou reperfúznou liečbou primárna perkutánna koronárna intervencia (PPKI). Súčasné odporúčania stanovujú maximálne oneskorenie od diagnózy STEMI do otvorenia IKT pomocou PPKI na 120 minút. Ak je predpoklad, že tento časový interval bude prekročený, treba aplikovať čo najskôr fibrinolytickú liečbu (FL). FL musí byť aplikovaná do 10 minút od diagnózy STEMI. V rámci farmakoinvazívneho postupu je potom pacient po podaní FL prevezený do kardiocentra, kde je podľa klinického efektu FL následne realizovaná invazívna diagnostika a intervenčná liečba (záchranná alebo rutinná). Kardiochirurgická revaskularizácia je indikovaná vzhľadom na zvýšenú operačnú mortalitu iba u malého percenta pacientov so STEMI. Kľúčové slova: STEMI, revaskularizačná liečba, primárna koronárna angioplastika, fibrinolýza STEMI: Possibilities of reperfusion treatment The underlying cause of ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) is, in most cases, acute closure of the infarct related coronary artery (IRA). The basic treatment is therefore an immediate reperfusion therapy, which allows the restoration of the coronary artery blood flow and salvage of the jeopardized myocardium. Primary percutaneous coronary intervention (PPCI) is the most effective reperfusion therapy, provided this procedure is performed by an experienced team, and it is initiated early. The current recommendations set the maximum delay from STEMI diagnosis to IRA opening with PPCI for 120 minutes. If it is assumed that this time interval is to be exceeded, fibrinolytic therapy (FL) should be applied as soon as possible. FL agent must be administered within 10 minutes from STEMI diagnosis. In the context of pharmacoinvasive approach, patients after FL are then transferred to a cardio-center, where invasive diagnosis and intervention treatment (according to fibrinolysis effects such as as rescue or routine) are subsequently performed. A bypass revascularization procedure is (due to its increased surgical mortality) indicated only in a small percentage of patients with STEMI. Keywords: STEMI, revascularization therapy, primary percutaneous coronary angioplasty, fibrinolysis Kardiol. Prax 2018; 16 (3): STEMI: možnosti reperfúznej liečby U pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou segmentov ST (STEMI) predpokladáme kompletný uzáver infarktu myokardu prislúchajúcej tepny (infarktová tepna, IKT). Základným pilierom liečby STEMI sú preto efektívne reperfúzne postupy, ktoré dokážu obnoviť prietok v infarktovej tepne. Iba tak je možné zmenšiť rozsah nekrózy myokardu s následným dopadom na zlepšenie prognózy pacienta a zníženie mortality (1). V súvislosti s reperfúznou liečbou treba definovať niektoré pojmy, aby nevznikali nejasnosti: 1. prvý medicínsky kontakt (PMK), t. j. čas stretnutia pacienta s lekárom alebo trénovaným zdravotníkom, ktorý môže realizovať a vyhodnotiť EKG a začať liečbu STEMI, 2. diagnóza STEMI, t. j. vyhodnotenie EKG u symptomatického pacienta ako STEMI, 3. primárna perkutánna intervencia (primárna PKI), t. j. emergentná koronarografia (SKG) a PKI bez predchádzajúcej fibrinolýzy, 4. záchranná perkutánna intervencia (záchranná PKI), t. j. emergentná PKI čo najskôr po zlyhanej fibrinolýze, 5. rutínna včasná PKI po fibrinolýze, t. j. SKG a PKI (ak je indikovaná) za 2 24 hodín po úspešnej fibrinolýze, 6. farmakoinvazívna, t. j. fibrinolytická liečba kombinovaná so záchrannou PKI (pri zlyhanej fibrinolýze) alebo rutinná včasná PKI (po úspešnej fibrinolýze). V súčasnosti sú v liečbe STEMI možné 3 reperfúzne stratégie: 1. Primárna perkutánna koronárna intervencia (primárna PKI). 2. Fibrinolytická liečba. 3. Kardiochirurgická revaskularizácia (bajpasová operácia). 1. Primárna PKI Je preferovanou liečebnou stratégiou u pacienta so STEMI s trvaním príznakov do 12 hodín. Avšak, aby toto tvrdenie bolo platné, musí byť splnených niekoľko predpokladov: a. intervenčný výkon je vykonaný v kardiocentre, ktoré realizuje vysoký počet koronárnych intervencií (vysokoobjemové centrum), b. je vykonaný skúseným tímom (intervenčný kardiológ a ďalší zaangažovaní pracovníci), c. intervenčný výkon musí byť realizovaný včasne od diagnózy STEMI. Práve včasnosť primárnej PKI je kritickým bodom v intervenčnej stratégii pri liečbe STEMI. Ak je primárna PKI realizovaná s podobným oneskorením ako fibrinolýza, je spojená s lepšími výsledkami na redukciu mortality, reinfarktu a mozgových príhod (2,3). Avšak významnejšie predlžovanie časového intervalu do začatia primárnej PKI tento benefit oslabuje, až úplne neguje. Exaktné stanovenie ešte prijateľného časového rozdielu medzi začatím fibrinolytickej terapie a predpokladaným otvorením infarktovej tepny pomocou primárnej PKI nie je jednoduché. Z randomizovaných klinických štúdií a registrov je tento časový 125

2 TéMA ČíSLA Schéma 1. Rozhodovanie o reperfúznej liečbe STEMI Celkový ischemický čas Oneskorenie pacienta Oneskorenie ZZS PMK: ZZS diagnóza STEMI Oneskorenie systému Čas do PKI? > 120 min. primárnej PKI fibrinolýzy < 90' Reperfúzia (zavedený PKI vodič) Reperfúzia (bolus lytika) PMK: nie PCI centrum PMK: PCI centrum diagnóza STEMI primárnej PKI < 60' Reperfúzia (zavedený PKI vodič) Oneskorenie pacienta Oneskorenie systému Celkový ischemický čas PMK prvý medicínsky kontakt; ZZS záchranná zdravotná služba; STEMI infarkt myokardu s eleváciou segmentov ST; PKI primárna perkutánna koronárna intervencia Schéma 2. Voľba reperfúznej stratégie STEMI a časová os rozhodovacieho algoritmu 10 min. 90 min. Časová os 2 h 24 h 0 EKG Diagnóza STEMI Prevoz do PKI centra Zavedený PKI vodič (reperfúzia) Záchranná PKI Stratégia PPKI Bolus fibrinolytika Prevoz do PKI centra Kritériá reperfúzie? Rutinná PKI EKG elektrokardiogram; STEMI infarkt myokardu s eleváciou segmentov ST; PKI perkutánna koronárna intervencia; PPKI primárna perkutánna koronárna intervencia rozdiel (keď je jednoznačnejšie výhodnejšia primárna PKI oproti fibrinolýze) odhadovaný na minút (4-6). Treba však podotknúť, že ide o staršie údaje a pacienti často neboli po aplikovanej fibrinolytickej liečbe rutinne koronarografovaní a následne revaskularizovaní (čo významne zlepšuje výsledky fibrinolytickej stratégie). Významná klinická štúdia STREAM (Strategic reperfusion early after myocardial infarction) randomizovala pacientov so STEMI (do 3 hodín od začiatku príznakov), ktorí nemohli absolvovať do 60 minút primárnu PKI, na liečbu primárnou PKI alebo fibrinolýzou (aplikácia bolusu tenekteplázy čo najskôr od randomizácie, medián 9 min.) s následným transportom do kardiocentra (kde bola realizovaná SKG v prípade zlyhanej fibrinolytickej liečby emergentne alebo po úspešnej fibrinolýze po 6 24 hodinách) (7). Medián časového intervalu od vzniku príznakov STEMI do prvého medicínskeho kontaktu (PMK) bol podobný v obidvoch skupinách, rovnako ako medián od PMK do randomizácie. Medián od vzniku príznakov do začatia fibrinolýzy bol 100 minút a medián časového intervalu od vzniku príznakov STEMI do začatia primárnej PKI bol 172 minút. Medián oneskorenia pripísaného katetrizačnej stratégii bol teda 78 minút v porovnaní so začatím fibrinolytickej terapie (p < 0,001). Záchrannú PKI podstúpilo 36 % pacientov vo fibrinolytickej skupine (s oneskorením 2,2 h) a 64 % pacientov bolo invazívne vyšetrených plánovane (medián 17 h). Primárny sledovaný ukazovateľ (úmrtie, šok, kongestívne srdcové zlyhanie alebo reinfarkt do 30 dní) bol v obidvoch skupinách podobný (12,4 % pre fibrinolýzu vs. 14,3 % pre primárnu PKI, p = 0,21). U STEMI pacientov do 3 hodín od vzniku príznakov (u ktorých nie je možné do 60 minút od diagnózy STEMI vykonať primárnu PKI) je teda včasná fibrinolytická liečba podobne účinná ako primárna PKI. Tieto skutočnosti boli zohľadnené aj v súčasných odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti pre liečbu STEMI (1). Hraničný časový interval od diagnózy STEMI do zavedenia vodiča do infarktovej tepny počas primárnej PKI bol stanovený na 120 minút. Pretože maximálny interval od diagnózy STEMI do aplikácie fibrinolytického agens bol určený na 10 minút, oneskorenie v súvislosti s PKI stratégiou je 110 minút (oproti fibrinolýze) (schéma 1 a 2). Primárna PKI je indikovaná u pacientov so STEMI s trvaním príznakov do 12 hodín (odporúčanie IA). Za určitých okolností je však prospešná aj po tomto časovom intervale (odporúčanie IC): a. pretrvávajúce ischemické zmeny na EKG, Nie Čas do PPKI? > 120 min. Stratégia fibrinolýzy min. Áno 120 min. 126 Kardiológia pre prax 3/2018

3 Tabuľka 1. Kontraindikácie fibrinolytickej liečby Absolútne kontraindikácie Anamnéza intrakraniálneho krvácania alebo nejasnej mozgovej príhody Ischemická mozgová príhoda < 6 mesiacov Poškodenie alebo tumor alebo arteriovenózna malformácia CNS Veľký úraz/chirurgický výkon/úraz hlavy < 1 mesiac Gastrointestinálne krvácanie < 1 mesiac Známe krvácavé ochorenie (nie menzes) Disekcia aorty Nekompresibilná punkcia (< 24 h) (napr. punkcia pečene, lumbálna punkcia) Relatívne kontraindikácie Tranzientný ischemický atak (< 6 mesiacov) Perorálna antikoagulačná liečba Gravidita alebo stav do 1 týždňa po pôrode Refraktérna hypertenzia (stk > 180 mmhg a/alebo dtk > 110 mmhg) Pokročilá hepatopatia Infekčná endokarditída Aktívny peptický vred Prolongovaná alebo traumatická resuscitácia CNS centrálny nervový systém; stk systolický tlak krvi; dtk diastolický tlak krvi b. rekurujúce stenokardie a dynamické EKG zmeny, c. pretrvávajúce alebo rekurujúce bolesti na hrudníku a príznaky srdcového zlyhávania, kardiogénneho šoku alebo prítomnosť malígnych arytmií. U pacientov bez bolestí na hrudníku alebo bez ischemických zmien na EKG prezentujúcich sa po hodinách od vzniku príznakov nie je jednoznačný súhlas s potrebou PKI (odporúčanie IIaB). U asymptomatických pacientov po 48 hodinách od vzniku STEMI nie je indikovaná rutinná PKI (odporúčanie IIIA). U týchto chorých sa revaskularizácia zvažuje iba v prípade prítomnosti príznakov alebo pri dôkaze ischémie alebo viability myokardu v príslušnom teritóriu uzatvorenej tepny (8). Čo sa týka samotnej realizácie primárnej PKI, súčasné odporúčania na liečbu STEMI výrazne zdôrazňujú niektoré aspekty intervenčného výkonu (1) : Katetrizácia využíva najčastejšie vstup cez radiálnu tepnu (odporúčanie IA). Ak je punkcia vykonaná skúseným intervenčným kardiológom, má v porovnaní s femorálnym prístupom menej krvácavých a cievnych komplikácií, menej často je potrebná transfúzia a priaznivo je ovplyvnená aj mortalita (9). Počas primárnej PKI je odporúčaná implantácia liekového stentu (DES) novej generácie (odporúčanie IA). Tento postup je spojený s nižším výskytom potreby opakovaných revaskularizácií (10,11) v porovnaní s jednoduchou balónikovou angioplastikou alebo implantáciou kovového stentu (BMS). Niektoré klinické štúdie preukázali aj nižší výskyt definitívnej trombózy stentu a menšiu incidenciu celkovej mortality po 5-ročnom sledovaní (12-14). Po publikácii rozsiahlych randomizovaných klinických štúdií Trial of routine aspiration thrombectomy with PCI versus PCI alone in STEMI (TOTAL) a Thrombus aspiration during ST segment elevation myocardial infarction (TASTE) (15,16) nie je odporúčaná rutinná manuálna extrakcia trombov z koronárnej artérie počas primárnej PKI (odporúčanie IIIB). Táto bola spojená s vyšším výskytom mozgových príhod alebo tranzitórnych ischemických atakov (17). Avšak u pacientov s rozsiahlymi trombami v infarktovej koronárnej tepne (ako vyhodnotila podskupinová analýza štúdie TOTAL), trombextrakcia v úvode viedla k nižšiemu výskytu kardiovaskulárnych úmrtí (2,5 % vs. 3,1 %, p = 0,03) a možno o nej uvažovať. U pacientov s viaccievnym postihnutím koronárneho riečiska (50 % STEMI) je príklon k realizácii intervencie aj na infarktu myokardu neprislúchajúcich koronárnych tepnách (odporúčanie IIaA). Viaceré klinické štúdie a metaanalýzy pri tejto stratégii dokumentovali poklesy rôzne definovaných kombinovaných klinických ukazovateľov, avšak bez signifikantného vplyvu na mortalitu (18-20). Nie je jednoznačné odporúčanie, kedy realizovať PKI na inej ako infarktovej tepne (bezprostredne počas primárnej PKI, alebo v inom sedení počas tej istej hospitalizácie). Intervencia na infarktovej tepne a súčasne inej závažne zúženej koronárnej artérii počas vstupnej primárnej PKI je odporúčaná u STEMI pacientov s kardiogénnym šokom (odporúčanie IIaC). 2. Fibrinolýza Je jednoznačne indikovaná u STEMI pacientov (s trvaním príznakov do 12 hodín), u ktorých nie je možné včasne (do 120 minút) realizovať primárnu PKI. Treba rešpektovať kontraindikácie fibrinolytickej liečby (tabuľka 1). Najväčší benefit fibrinolýzy možno očakávať u rizikových pacientov s trvaním príznakov STEMI do 2 hodín (21). Pri neskoršej diagnóze STEMI (>3 hodiny) alebo pri kontraindikáciách fibrinolytickej terapie sa častejšie rozhodujeme pre stratégiu primárnej PKI (7,22). Trénovaný lekár alebo záchranár v rámci prvého medicínskeho kontaktu u symptomatického pacienta realizuje a vyhodnotí EKG a v prípade diagnózy STEMI (ak je predpoklad realizácie primárnej PKI > 120 minút) na mieste aplikuje fibrinolytický agens. Začatie fibrinolytickej liečby musí byť podľa odporúčaní do 10 minút od diagnózy STEMI (1). Tabuľka 2. Dôležité časové parametre pre reperfúznu liečbu STEMI Časový interval Maximálny interval od PMK do EKG a diagnózy STEMI Maximálne predpokladané oneskorenie od diagnózy STEMI do zavedenia PKI vodiča počas PPKI Maximálny interval od diagnózy STEMI do zavedenia PKI vodiča u pacienta, ktorý sa prezentoval priamo v PKI centre Maximálny interval od diagnózy STEMI do zavedenia PKI vodiča u pacienta, ktorý je transportovaný Maximálny interval od diagnózy STEMI do začatia FL u pacienta, ktorý nespĺňa časové intervaly do PPKI Interval od začatia FL do hodnotenia jej efektu (úspešnosť alebo zlyhanie) Interval od začatia FL do koronarografie (v prípade úspešnej FL) Cieľová hodnota 10 min. 60 min. 90 min. 10 min min h PMK prvý medicínsky kontakt; EKG elektrokardiogram; PKI perkutánna koronárna intervencia; STEMI infarkt myokardu s eleváciou segmentov ST; PPKI primárna perkutánna koronárna intervencia; FL fibrinolýza 127

4 TéMA ČíSLA Farmakoinvazívna Po aplikácii fibrinolýzy je pacient transportovaný do kardiocentra (s možnosťou vykonania SKG). Načasovanie SKG je ovplyvnené predpokladaným efektom fibrinolytickej terapie: a. pri zlyhanej fibrinolýze (pretrvávanie stenokardií, chýbanie poklesu elevácií ST segmentov po minútach) je realizovaná SKG čo najskôr a následne podľa nálezu záchranná PKI (odporúčanie IA), b. v prípade úspešnej fibrinolýzy je indikovaná SKG rutinne po 2 24 hodinách (odporúčanie IA). Tento farmakoinvazívny postup je spojený (oproti vyčkávacej stratégii) so zníženým výskytom reinfarktov, rekurujúcej ischémie a mortality (23,24). Vzhľadom na riziko krvácavých komplikácií po fibrinolýze (najmä obávaných intracerebrálnych) treba rešpektovať kontraindikácie fibrinolytickej liečby (tabuľka 1). Podľa protokolu štúdie STREAM sa u pacientov 75 rokov veku odporúča znížiť dávku tenekteplázy na polovicu (1,7). V tabuľke 2 sú súhrne uvedené dôležité časové intervaly, ktoré je potrebné počas jednotlivých reperfúznych stratégií pri liečbe STEMI sledovať, a najmä dodržiavať. Ich rešpektovanie je dobre merateľným parametrom pri hodnotení kvality reperfúznej liečby STEMI. 3. Kardiochirurgická revaskularizácia Urgentný kardiochirurgický výkon je u pacientov s akútnym infarktom myokardu spojený so zvýšenou mortalitou oproti elektívnym operáciám. Najvyššia mortalita bola pri výkonoch realizovaných v deň infarktu (25). U pacientov so STEMI možno zvažovať bajpasovú operáciu pri anatómii nevhodnej na PKI a s veľkým rozsahom ohrozeného myokardu (popr. incipientným kardiogénnym šokom) (26), alebo súčasne počas operačného výkonu indikovaného pre mechanickú komplikáciu infarktu. Zhrnutie pre prax Infarkt myokardu s eleváciu segmentov ST je závažné život ohrozujúce ochorenie, ktoré, ak sa hneď efektívne nelieči, je spojené aj so závažnou dlhodobou prognózou. Pretože u väčšiny STEMI je základným patofyziologickým mechanizmom kompletný uzáver infarktovej tepny s následnou nekrózou myokardu, je kľúčovou súčasťou liečebnej stratégie pri STEMI reperfúzna liečba, ktorá dokáže otvoriť infarktovú artériu a zachrániť ohrozený myokard. Efekt reperfúznej terapie je najväčší, ak sa začne čo najskôr od vzniku príznakov STEMI. Súčasné odporúčania sa správne sústreďujú práve na tento časový faktor, ktorý rozhoduje aj o tom, akú formu reperfúznej liečby využijeme. Najefektívnejším reperfúznym postupom je primárna PKI za podmienky, že je vykonaná skúseným tímom na pracovisku s vysokým počtom intervenčných výkonov, a najmä, ak je realizovaná včas od diagnózy STEMI (odporúčania stanovili túto časovú hranicu, ako ešte prípustnú na 120 minút). Ak je reálny odhad, že sa nepodarí otvoriť infarktovú tepnu do 120 minút od diagnózy STEMI, je nutné bez oneskorenia už pri prvom medicínskom kontakte aplikovať fibrinolytickú liečbu (ak nie sú kontraindikácie). Maximálna časová hranica pre podanie fibrinolytického agens je 10 minút od diagnózy STEMI. Realizácia fibrinolýzy pri prvom medicínskom kontakte umožní, aby čo najväčší počet chorých so STEMI podstúpil včasnú (t. j. čo najskôr) reperfúznu liečbu. V rámci farmakoinvazívnej stratégie je potom pacient po aplikácii fibrinolýzy prevezený do kardiocentra, kde sa následne vykoná invazívna diagnostika a podľa nálezu PKI (záchranná alebo rutinná). Adresa pre korešpondenciu: MUDr. František Kovář, PhD. I. interná klinika, JLF UK a UNM Kollárova 2, Martin fkovar8@gmail.com Literatúra 1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; (39): Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999; 341(19): Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361(9351): Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003; 92(7): Boersma E. Primary coronary angioplasty vs thrombolysis group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006; 27(7): Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, et al. National registry of myocardial infarction investigators. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation 2011; 124(23): Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368(15): Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35(37): Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, et al. MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015; 385(9986): Kardiológia pre prax 3/2018

5 10. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, et al. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116(4): Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, et al. A Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28(22): Raber L, Kelbaek H, Ostojic M, et al. COMFORTABLE AMI Trial Investigators. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. JAMA 2012; 308(8): Sabate M, Cequier A, Iniguez A, et al. Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380(9852): Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016; 375(13): Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372(15): Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. TOTAL Investigators. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet 2016; 387(10014): Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. TOTAL Investigators. Stroke in the TO- TAL trial: a randomized trial of routine thrombectomy vs. percutaneous coronary intervention alone in ST elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2015; 36(35): Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. PRAMI Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369(12): Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65(10): Engstrom T, Kelbaek H, Helqvist S, et al. DANAMIPRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386(9994): Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348(9030): Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, et al. National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation 2011; 124(23): Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360(26): Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005; 46(3): Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, et al. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of California discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135(3): Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341(9):