60 Prehľadové články Poruchy komunikácie v ordinácii pediatra Doc. Mgr. Svetlana Kapalková, PhD. 1, 2, Mgr. Hana Laciková, PhD. 2 1 Katedra logopédie

Prepis

1 60 Prehľadové články Poruchy komunikácie v ordinácii pediatra Doc. Mgr. Svetlana Kapalková, PhD. 1, 2, Mgr. Hana Laciková, PhD. 2 1 Katedra logopédie Pedagogická fakulta UK, Bratislava 2 SCŠPP Inštitút detskej reči, Bratislava Komunikácia, reč a jazyk dieťaťa je zvyčajne zrkadlo jeho celkového psychomotorického vývinu. Problémy reči a/alebo jazyka sú preto jasným a často i prvým signálom iných vážnych porúch najmä v ranom veku. Rovnako deficitná komunikácia do troch rokov často predikuje ďalšie ťažkosti v neskoršom, často aj v školskom veku. Článok preto prináša stručný prehľad niektorých najčastejších porúch od raného až do školského veku, ako napríklad vývinová jazyková porucha, narušenie zvukovej roviny reči, zajakavosť či vývinové poruchy učenia. Kľúčové slová: logopéd, oneskorený vývin reči, vývinová jazyková porucha, narušenie zvukovej roviny reči, zajakavosť, poruchy učenia Speech and language disorders in pediatric practice The child s communication, speech and language are usually mirrored in his overall psychomotor development. Therefore, problems of the speech and/or language of the child are clear and often the first signal of the other serious disorders, especially at an early age. Similarly, deficit communication within three years, predicts further difficulties in later, often in a school age. Therefore, the article provides a brief overview of some of the most common disorders from early to school age, such as developmental language disorder, speech sound disorder, stuttering or learning disabilities. Key words: speech and language therapist, language delay, developmental language disorder, speech sound disorder, stuttering, developmental learning disabilities Pediatr. prax, 2019;20(2):60-65 Každý detský lekár počas svojho bežného dňa stretne v ambulancii veľa detí s komunikačnými ťažkosťami, ktoré môžu mať rôzne prejavy. Niektoré sa dajú z hľadiska veku ešte akceptovať, iné ale vyžadujú intenzívnu logopedickú starostlivosť a rýchle odoslanie dieťaťa do ambulancie či poradne logopéda. Problémy s výslovnosťou môžu tak byť prechodné a dočasné, do istého veku má dieťa na ne nárok, avšak zlá zrozumiteľnosť reči dieťaťa, obmedzená slovná zásoba či dysgramatické vety môžu predstavovať aj vážne symptómy viacerých iných vývinových ochorení dieťaťa. V článku predstavíme najčastejšie z porúch detského jazyka a reči a zároveň budeme venovať pozornosť problematike oneskoreného vývinu reči, ktorým často mnohé poruchy komunikácie začínajú. Oneskorený vývin reči Oneskorený vývin reči predstavuje neskorší nástup dôležitého medzníka vývinu reči komunikačnej schopnosti. Pod komunikačnou schopnosťou rozumieme schopnosť dieťaťa podľa príslušných noriem používať jazyk ako systém znakov a symbolov v celej komplexnosti a vo všetkých formách, a to s cieľom realizovať určitý komunikačný zámer. Komunikačná schopnosť zahŕňa všetky jazykové roviny (foneticko-fonologickú, lexikálno-sémantickú, morfologicko-syntaktickú, pragmatickú) (1). Z uvedeného vyplýva, že dieťa sa môže oneskorovať v jednej alebo aj vo všetkých jazykových rovinách oproti rovesníkom, pričom máme na mysli zvlášť zrozumiteľnosť reči a výslovnosť, slovnú zásobu, gramatiku, ako aj schopnosť dieťaťa primerane veku vstupovať do komunikácie s okolím. Pri oneskorenom vývine reči sa komunikačná schopnosť v porovnaní s rovesníkmi dieťaťa môže omeškať maximálne o 6 mesiacov. Komunikácia dieťaťa vyzerá, akoby išlo o mladšie dieťa (maximálne do 6 mesiacov), ale nemá žiadne rizikové faktory v osobnej, rodinnej anamnéze a nepozorujeme žiadne nápadné patologické prejavy v komunikácii. Tento termín používame najneskôr do veku tri a pol roka (42 mesiacov). Oneskorený vývin reči však u určitej časti detí predstavuje aj jeden z prvých počiatočných vážnych symptómov vývinovej jazykovej poruchy ako samostatného problému alebo vývinovej jazykovej poruchy vyskytujúcej sa spolu s poruchami rôznej etiológie, ako je autizmus, mentálne postihnutie, sluchové postihnutie a iné poruchy, v klinickom obraze dieťaťa. Oneskorovanie reči teda považujeme zároveň za veľmi jasný a zatiaľ nešpecifický signál neskorších vážnejších ťažkostí dieťaťa v predškolskom a školskom veku (2). Týka sa približne 10 % populácie detí. Etiológia oneskoreného vývinu môže byť rôzna. Rozlíšenie, či naozaj ide len o oneskorený vývin reči, pri ktorom stačí dieťa monitorovať, či o stav, pri ktorom ide o závažnú vývinovú jazykovú poruchu, je dôležité. Často sa stáva, že práve zľahčovanie situácie, že ide len o oneskorovanie a dieťa svojich rovesníkov dobehne pozdejšie, spôsobuje u odborníkov prijatie vyčkávacej stratégie. Postoje boli dlho rovnaké aj na Slovensku. V súčasnosti ale napríklad na rozdiel od Českej republiky, kde pediatri zvyčajne čakajú s odoslaním dieťaťa k logopédovi pri objavení sa oneskoreného vývinu reči až do tretieho roka života dieťaťa (3), máme na Slovensku od roku 2019 systematizovanejší spôsob vyhľadávania rizikových detí aj spomedzi detí s oneskoreným vývinom reči. Od 1. februára 2019 je do praxe uvedený štandard vyšetrení psychomotorického vývinu detí pri preventívnej pre- Pediatria pre prax 2019;20(2)

2 Prehľadové články 61 hliadke v primárnej starostlivosti (www. standardnepostupy.sk) (4). Na posúdenie rizík vývinových ťažkostí v ranom veku sa používajú tri skríningové metódy Skríning psychomotorického vývinu S-PMV (Fond prof. K. Matulaya, n. f., 2016), Modifikovaný dotazník autizmu pre batoľatá M-CHAT a Test komunikačného správania (5). S-PMV sa používa pri preventívnej prehliadke. Rodič vypĺňa dotazník pred vstupom do ambulancie v papierovej alebo elektronickej verzii ( Pri pozitívnom výsledku skríningu S-PMV potvrdzuje detský lekár riziko vo vývine dieťaťa ďalšími špecifickými skríningami M-CHAT a TEKOS, ktoré rodič vypĺňa v papierovej verzii. Z pohľadu komunikácie skríning TEKOS predstavuje špecifický spôsob posúdenia rizika práve pre prítomnosť vývinovej jazykovej poruchy. Pediater odosiela rodiča s dieťaťom s rizikom odchýlky vo vývine na vyšetrenie k logopédovi pracujúcemu v zdravotníctve alebo logopédovi pracujúcemu v školstve (CŠPP, CPPPaP). Logopédi pracujúci v oblasti ranej intervencie pracujú s rizikovými deťmi a ich rodičmi už pred 12. mesiacom tak, aby maximalizovali ich vývinový potenciál a vytvorili prostredníctvom rodičov efektívne stimulačné komunikačné prostredie. Vhodné rady pre rodičov týchto detí, ako komunikovať, ako sa hrať s deťmi, aby stimulovali ich reč, nájdu rodičia aj v publikácii Kniha o detskej reči (6). Vývinová jazyková porucha, respektíve vývinová dysfázia (špecificky narušený vývin reči) Nový termín vývinová jazyková porucha sa zaviedol oproti starším synonymám používaným na označenie vývinovej dysfázie, respektíve špecificky narušeného vývinu reči, pretože jednoznačnejšie a presnejšie vystihuje podstatu poruchy. V populácii sa vyskytuje asi 7,58 % detí s nejasnou etiológiou vzniku jazykovej poruchy (7). Veľmi často ide o deti z rizikových tehotenstiev alebo o deti z komplikovaných pôrodov, s asfyxiou dokumentovanou pre-, peri- alebo postnatálne. V rodinnej anamnéze dieťaťa sa môže častejšie vyskytovať i genetická záťaž výskytu napríklad vývinovej jazykovej poruchy alebo autizmu a tiež vývinových porúch učenia. V osobnej anamnéze u týchto detí je dokumentovaný oneskorený vývin reči v ranom veku (do tretieho roka). Podstatou ochorenia je jeho vývinový charakter, ktorý sa dá definovať ako stav, keď ochorenie dieťa sprevádza celý život, len kvalita pozorovaných symptómov sa vekom mení (8). V predškolskom veku mávajú deti výrazné jazykové ťažkosti v oblasti gramatiky, slovnej zásoby a porozumenia či používania jazyka v kontakte s inými osobami napriek tomu, že nemajú dokumentované iné ochorenie typu mentálneho postihnutia, pervazívnych porúch, sluchového postihnutia, epilepsie a pod. Ich jazykové schopnosti sú teda výrazne pod úrovňou ich fyzického veku. Diagnózu stanovuje logopéd v spolupráci s psychológom, ako aj ďalšími lekármi špecialistami, ako napríklad s foniatrom, detským ORL lekárom, neurológom. U detí s vývinovou jazykovou poruchou býva často nápadne narušená gramatika jazyka, čo znamená, že deti používajú zvyčajne kratšie vety, v ktorých často chýbajú slovesá. Pri hovorení robia deti nápadné dysgramatické chyby zle skloňujú a časujú, v reči môžu chýbať predložky a zvratné zámená (sa, si). Takýto jazykový prejav detí zvyčajne sprevádza veľmi zlá výslovnosť, ktorá sťažuje porozumenie reči dieťaťa v kontexte. V predškolskom veku majú deti problém prerozprávať krátky príbeh či zážitok inej osobe. Vývinová jazyková porucha sa často u detí vyskytuje v komorbidite aj s ďalšími vývinovými ochoreniami, ako je porucha pozornosti so zvýšenou hyperaktivitou alebo bez nej (ADHD/ADD), v školskom veku špecifické poruchy učenia vo sfére písanej reči (dyslexia, dysortografia) alebo matematiky (dyskalkúlia), prípadne vývinová motorická porucha (vývinová dyspraxia) (8). V prípade podozrenia na vývinovú jazykovú poruchu je potrebné dieťa čo najskôr odoslať do logopedickej starostlivosti, ak už ho logopéd nevyšetril skôr a logopédiu nenavštevuje. Vývinová jazyková porucha na báze inej etiológie (napríklad autizmus, mentálne postihnutie a iné) Z rôznych dôvodov sa stáva, že u dieťaťa sa po narodení identifikuje vážne primárne ochorenie. K nim patria napríklad rôzne genetické syndrómy (Downov syndróm, Williamsov syndróm, Turnerov syndróm a pod.) alebo na základe skríningu sluchu odhalené možné sluchové postihnutie dieťaťa, rovnako ako vážne zaostávanie v motorickom vývine (hypotónia dieťaťa, centrálna tonusová porucha, detská mozgová obrna, vývinová dyspraxia). V takýchto prípadoch býva vo väčšej alebo menšej miere narušená i komunikácia dieťaťa. Norbury a kol. uvádzajú prevalenciu vývinovej jazykovej poruchy spojenej s inou etiológiou (mentálnym postihnutím a/ alebo inou existujúcou medicínskou diagnózou) u 2, 34 % populácie (7). Je preto dôležité myslieť aj v týchto prípadoch na logopedickú starostlivosť a čo najskôr po identifikovaní primárneho ochorenia odporučiť dieťa do logopedickej starostlivosti. Zvláštnu pozornosť v rámci tejto kategórie má detský autizmus, ktorý predstavuje samostatnú oblasť problematiky. Prevalencia ochorenia podľa DSM-5 je v populácii 1 % (9). Ukazuje sa, že deti s diagnózou detského autizmu celosvetovo pribúda (10), je preto nevyhnutné budovať sieť špecializovaných diagnostických a terapeutických centier a poradní so zameraním práve na toto ochorenie. Podľa DSM-5 medzi diagnostické znaky patria deficity v narušenej recipročnej sociálnej komunikácii a interakcii a obmedzené, repetitívne vzorce správania, záujmov a aktivít (9). Keďže ide o vývinovú poruchu, jej príznaky sú prítomné od raného detstva, vek, v ktorom je funkčné narušenie zjavné, ale môže byť variabilný, pretože závisí od charakteristiky dieťaťa a prostredia, v ktorom žije. V klinickom obraze dieťaťa môžeme pozorovať okrem narušenej verbálnej i neverbálnej komunikácie (v ranom veku sa často stretneme s tým, že dieťa vôbec nehovorí, prípadne ak hovorí, v reči sa objavujú tzv. echolálie opakovania slov, časti viet alebo celých replík z rozprávky, reklamy atď., často bez porozumenia a neprimerane kontextu), narušenie sociálnej interakcie (dieťa nevstupuje do vzájomných komunikačných výmen s inými ľuďmi v jeho okolí, neodpovedá komunikačnému partnerovi ani neverbálne, ani pohľadom, nemá potrebu

3 62 Prehľadové články zdieľať spoločnú pozornosť s ľuďmi okolo neho, nenadväzuje očný kontakt), stereotypné prejavy správania (stereotypné motorické pohyby, trvanie na rutinách). Veľká skupina týchto detí má zároveň kognitívne deficity. V správaní dieťaťa pozorujeme aj ďalšie prejavy ako fascinácia zvláštnymi predmetmi, precitlivenosť na taktilné a senzorické podnety, znížená flexibilita dieťaťa v správaní, keď prehnane negatívne reaguje na zmeny prostredia alebo zaužívaného postupu. Diagnostika detského autizmu je možná už v skoršom veku, ale ako diagnóza sa autizmus sa uvádza až po treťom roku života dieťaťa za spolupráce detského psychiatra, psychológa a logopéda. Do diagnostiky autizmu je vhodné zaradiť aj vyšetrenie logopédom, pretože posúdenie sociálnej komunikácie, ako i úrovne verbálnej a neverbálnej komunikácie vie kompetentne zhodnotiť práve logopéd. Ako uvádzajú Jánošíková a Buntová, pri neodbornom posudzovaní uvedených dvoch oblastí môže následne dochádzať k zámene diagnóz vývinová jazyková porucha a detský autizmus (11). Ak rodičia alebo detský lekár majú u dieťaťa v nízkom veku podozrenie na detský autizmus, je možné doplniť skríning S-PMV (ak v ňom dieťa vyjde ako rizikové) krátkym vývinovým dotazníkom M-CHAT-R TM (5). V prípade potvrdenia vývinovej jazykovej poruchy spojenej s inou etiológiou je rovnako žiaduce myslieť aj na odoslanie dieťaťa do logopedickej starostlivosti. V ambulancii logopéda býva často prvým dôležitým krokom vytvorenie domáceho stimulačného prostredia a zavedenie tzv. náhradnej alebo doplnkovej komunikácie medzi rodičmi a dieťaťom. Augmentatívna a alternatívna komunikácia (AAK) využíva nerečové formy dorozumievania ako doplnok alebo náhradu hovorenej reči (12). Medzi náhradné komunikačné systémy patria manuálne, grafické a taktilné znaky, ktoré využívajú deti a rodina na efektívnejšiu funkčnú komunikáciu. Narušenie zvukovej roviny reči Medzi najčastejšie a zároveň najrozšírenejšie problémy reči, s ktorými sa u dieťaťa stretávame v mladšom a staršom predškolskom období, patrí určite narušenie zvukovej roviny reči, ktorá sa v minulosti označovala ako dyslália. Typickým znakom je, že dieťa nevie vysloviť hlásku alebo hlásky podľa príslušných jazykových noriem v prúde reči, narušená je tak správna výslovnosť. Často potom dieťa môže hlásky vynechávať, zamieňať alebo používať, či tvoriť nesprávnym spôsobom. Ako uvádza Krahulcová z hľadiska veku sa narušenie zvukovej roviny reči vyskytuje v štvrtom roku dieťaťa priemerne u 60 % populácie, na začiatku školskej dochádzky asi u 40 % populácie a do deviateho roku vidíme pokles výskytu na približne 10 % (13). Príčiny môžu byť viaceré. Podľa etiológie rozlišujeme dve veľké podskupiny týchto deficitov. Na jednej strane ide o artikulačné poruchy, na strane druhej o fonologické poruchy. V prvej skupine medzi zjavné príčiny patria orgánové anomálie rečových orgánov. Tu môžeme uviesť príklady ako prirastená jazyková uzdička, otvorený zhryz dieťaťa, veľká nosohltanová mandľa. Tzv. skryté môžu byť ale aj príčiny funkčné, keď nesprávnu či chybnú výslovnosť nechtiac fixuje spoločenské prostredie dieťaťa (opakuje a používa roztomilú chybnú výslovnosť dieťaťa). Patrí tu aj pohybová neobratnosť dieťaťa. Druhú podskupinu tvoria fonologické poruchy. Tak ako sa vývinom zdokonaľuje jemná motorika nevyhnutná na správnu koordináciu rečových orgánov, podobne sa zdokonaľuje i mentálne vnímanie kontrastívnych vlastností hlások. Menšie deti tak prirodzene výslovnosť dlhších a ťažších slov zjednodušujú v porovnaní s tým, ako slovo hovoria dospelí, lebo často rozdiel medzi niektorými hláskami ešte v ranom predškolskom veku nevnímajú (napríklad rozdiel medzi hláskami s a š, alebo r a l a pod.). Aj z hľadiska spomenutého dozrievania teda logopéd určí, či má dieťa ešte fyziologický nárok hlásky zamieňať za iné. Existujú zároveň aj rizikové faktory, ktoré nám hovoria, kedy v prípade narušenia zvukovej roviny reči nečakať a odoslať dieťa čo najskôr do logopedickej starostlivosti. Medzi zrejmé rizikové znaky patrí, ak má dieťa chybnú výslovnosť z dôvodu anomálií chrupu alebo chybne tvorí hlásky (r tvorí v hrdle alebo pri výslovnosti sykaviek dáva jazyk medzi zuby), a to bez ohľadu na jeho vek. K ďalším rizikovým znakom patrí, ak je reč dieťaťa nezrozumiteľná aj pre jeho blízke okolie (rodičia dieťaťa, súrodenci, ale aj učiteľka v škôlke), a to okolo 3. roka života. Na posúdenie zrozumiteľnosti reči existuje aj rýchla dotazníková forma slovenská verzia škály hodnotiacej zrozumiteľnosť reči dieťaťa v kontexte (14). Škála je prístupná na stránke data/assets/ pdf_file/0006/569148/ics-slovak.pdf. Všeobecne sa vychádza z hypotézy, že čím je dieťa staršie, tým zrozumiteľnejšia by mala byť aj jeho reč. Tak napríklad Flipsen uvádza, že v treťom roku by sme mali dieťaťu rozumieť 70 % z toho, čo hovorí (13). Posledným jasným kritériom je, že do piateho roku je žiaduce, aby bola výslovnosť dieťaťa správna. Ak to tak nie je, dieťa by najneskôr v piatom roku malo začať navštevovať logopéda. Je možné, že výslovnosť niektorých hlások by sa ešte mohla upraviť aj bez pomoci, zvyčajne sa to ale nestane. Chybná výslovnosť dieťaťa potom môže komplikovať zaškolenie dieťaťa, môže byť znakom iného vážnejšieho ochorenia, ako sme uvádzali vyššie, respektíve chybná výslovnosť môže v staršom veku znemožniť alebo obmedziť výber niektorých želaných povolaní. Poruchy plynulosti reči so začiatkom v detstve: zajakavosť Neplynulé prvky (dysfluencie) vyskytujúce sa v reči dieťaťa, ako napríklad opakovanie slov (lebo-lebo-lebo), slabík (ko-ko-koliesko), hlások (a-a-a- -auto), predlžovanie hlásky (poooovedal) či fráz (tak ako boli, tak ako boli, tak ako boli), zaregistrujeme pomerne rýchlo. Dysfluencie, ktorých frekvencia a výskyt začína byť výraznejší, prípadne pôsobia v komunikácii rušivo, alebo ich dieťa začína samo reflektovať, vyvolávajú správnu otázku u rodičov a pediatrov, či ide o poruchu alebo len prechodné vývinové obdobie dieťaťa. Poruchy plynulosti reči (PPR), z ktorých najznámejšie sú: zajakavosť a brblavosť, vznikajú v detstve, a keďže sú veľmi komplexnou problematikou, práve detský lekár môže rodičov na problém upozorniť, dať prvé kompetentné rady. PPR zahŕňajú nielen primárnu oblasť, teda symptómy v oblas- Pediatria pre prax 2019;20(2)

4 Prehľadové články 63 ti fluencie (že reč je nedobrovoľne prerušovaná a neplynulá), ale aj oblasť sekundárnych príznakov (výskyt nadmernej fyzickej námahy sprevádzajúcej reč dieťaťa, ale aj iné personálne faktory, napríklad nepríjemné pocity, neadaptívne postoje narúšajúce život dieťaťa, problémy s iniciovaním komunikácie, vedením dialógu, konverzácie, zúčastňovaním sa na spoločenských aktivitách, neskôr aj proces vzdelávania, prípravy na povolanie, ako aj na celkovú kvalitu života v budúcnosti). No nie všetky neplynulé zložky v reči detí musia mať charakter poruchy. Niekedy sa dysfluencie vyskytujú v reči detí z viacjazyčného prostredia, u ktorých je to často prejavom normálnej variability plynulosti. Neplynulosti, ktoré sa objavujú vo veku medzi rokom, sa nazývajú vývinové neplynulosti (15). Ide o prechodné obdobie vo vývine reči, ktoré po pár mesiacoch odznie. Môžeme nájsť paralelu so situáciou, keď sa deti učia chodiť občas spadnú, potknú sa, balansujú a trvá nejaký čas, kým sa naučia chodiť dobre. To isté sa deje v istej fáze osvojovania si reči, najmä pri tvorbe dlhších viet, v období prudkého rozvoja slovnej zásoby vtedy sa v reči dieťaťa môžu objaviť neplynulosti (napríklad ide o opakovanie krátkych slov ale, ale, ale oni povedali, či preformulovávanie výpovede ona povedala ne..., to...povedala, sem to nedávaj). Existuje však skupina detí, u ktorých je zvýšené riziko rozvinutia zajakavosti. K signálom rizika patrí pretrvávanie dysfluencie viac ako 3 mesiace; objavenie sa prvých neplynulých prvkov v reči neskôr ako po 3,5 roku života; pohlavie (chlapci); zmena kvality neplynulostí (napríklad výskyt opakovania slabík, hlások v slove, predlžovania hlások; objavenie sa fyzickej námahy počas hovorenia; prípadne uvedomovanie si ťažkostí v reči dieťaťom); riziková anamnéza (t. j. výskyt zajakavosti alebo iných porúch reči v rodine, rizikový perinatálny, prenatálny a postnatálny vývin, narušený/ akcelerovaný psychomotorický alebo rečový vývin); ako i úzkostné ladenie rodiny je potrebná včasná odborná starostlivosť. Ak sa vyskytuje minimálne jeden z týchto vyššie vymenovaných rizikových faktorov, alebo rodič dieťaťa pociťuje obavu z dysfluencie reči dieťaťa, je potrebné, aby detský lekár odporučil dieťa do logopedickej starostlivosti. Zajakavosť je komplexná porucha komunikačných schopností vznikajúca najmä medzi rokom života. Pre zajakavosť je charakteristické narušenie plynulosti reči prejavujúce sa pozorovateľným prerušovaním toku reči, t. j. primárnymi symptómami, ako je opakovanie slabík, hlások, jednoslabičných slov, predlžovanie, ako aj kombinácia týchto symptómov. Zaujímavosťou je, že pri speve či opakovaní básničiek je prejav detí zväčša plynulý čo je tiež súčasťou klinického obrazu zajakavosti. Rovnako ako striedanie lepších a horších období v reči dieťaťa. Postupne môže byť zajakavosť sprevádzaná pridruženými prejavmi (sekundárneho) správania, ktoré sú viditeľné a/alebo skryté. Viditeľné prejavy sekundárneho správania môžu byť fyzické ako nadmerné žmurkanie, pootvorené ústa v čase bloku, neprirodzené dvíhanie obočia, neprirodzené pohyby hlavy a pod. Skryté prejavy zajakavosti sa dotýkajú prežívania, kognitívneho spracovávania ťažkostí s rečou, postojov k sebe či komunikácii. Je mnoho štúdií, analýz o príčinách vzniku zajakavosti, avšak väčšina vedcov a odborníkov verí, že zajakavosť je výsledkom pôsobenia viacerých faktorov. V posledných rokoch sa zajakavosť považuje za neurofyziologickú poruchu so silným genetickým faktorom (16), z čoho vyplýva, že ide o celoživotný problém (i keď výskyt symptómov v priebehu života človeka s PPR je dynamický). Za skutočné mýty o možných príčinách zajakavosti sa považuje možnosť vzniku tejto poruchu z nesprávneho dýchania či vplyv imitácie neplynulosti od inej osoby (17). Odhaduje sa, že približne 1 % svetovej populácie sa zajakáva (18), v detskom veku je výskyt vyšší zajakavosť existuje u 4 5 % detskej populácie. Poruchy plynulosti reči: brblavosť Brblavosť je porucha reči, ktorá je často nediagnostikovaná, ide primárne o poruchu tempa reči, ktorá sa prejavuje okrem dysfluencie aj nezrozumiteľnosťou reči v rôznej miere. Táto znížená zrozumiteľnosť je však dôsledok iregulárneho zrýchľovania tempa reči, môže sa prejavovať aj nedokončovaním či komolením slov, pridávaním vsuviek, zvukov atď. Často býva charakterizovaná aj ťažkosťami v naratívnych (rozprávačských) schopnostiach alebo problémom v udržaní témy či významu výpovede. Sprievodnými symptómami môžu byť aj iné jazykové problémy, nedostatok sebamonitorovania či uvedomovania si ťažkostí s rečou. Často sú tieto prejavy pozorovateľné už v predškolskom a školskom veku. Každé dieťa so zajakavosťou alebo brblavosťou je jedinečné, a preto je nutné analyzovať jednotlivé symptómy a na základe zistených individuálnych symptómov hodnotiť každý prípad veľmi špecificky, v kontexte vplyvu prostredia, osobitostí dieťaťa. Pri diagnostike PPR je potrebné zohľadnenie celej šírky diagnózy v jej komplexnosti, taktiež dynamiku priebehu (symptómy sa menia kvantitatívne aj kvalitatívne) a preto je vhodné odoslať dieťa k logopédovi (19). Vo svetovom kontexte vychádza logopedická diagnostika a terapia porúch plynulosti reči z MKCH 10, DSM-5, ako aj z ICF (International Classification of Functioning, Disability, and Health) (20). Ako sme uviedli, odporúčania detského lekára sú dôležité najmä v čase objavenia sa neplynulostí reči. Okrem potrebnej konzultácie s logopédom je vhodné usmerniť aj reakcie rodičov na prejavy neplynulostí u dieťaťa: Pokúsiť sa spomaliť reč orientovanú na dieťa. Neupozorňovať dieťa na prejavené neplynulosti v reči (verbálne ani neverbálne) a tiež nekomentovať jeho chyby v reči výrokmi: nadýchni sa, spomaľ reč, skús to znova, povedz to pomalšie, skús to takto a pod. Klásť dieťaťu menej otázok, otázky je vhodné zmeniť na komentovanie. V súčasnosti sú možnosti individuálnej i skupinovej logopedickej intervencie podporujúce osobnosť dieťaťa, pomáhajúce vyrovnať sa so zajakavosťou, prípadne znížiť dysfluencie v reči, ako aj modifikovať primárne a sekundárne príznaky, podporiť správne postoje ku komunikácii a komunikačnému problému. Súčasťou terapie je podpora, edukácia s rodičmi v skupine, ale aj individuálne,

5 64 Prehľadové články a nemôžeme vynechať ani spoluprácu s pedagógmi (18). Znaky narušenia plynulosti reči však môžu byť príznakom iného ochorenia, ako napríklad epilepsie, či porúch motoriky reči a pod. Špecifické poruchy školských zručností V praxi používaný pojem špecifické vývinové poruchy učenia (ŠVPU) sú osobitnou kategóriou vývinových porúch, ktoré sú viažu k raným štádiám osvojovania si školských zručností, ako je písanie, čítanie, pravopis, praxia a počítanie pri dobrom intelektovom potenciáli. Logopédi sa venujú poruchám najmä orálnej a písomnej formy reči u detí v školskom veku poruche čítania (dyslexia), poruche pravopisu (dysortografia) a sčasti poruche písania (dysgrafia), ako aj poruche praxie. Odhaduje sa, že výskyt skupiny detí so ŠVPU je v školskej populácii 2 5 %. Etiológia nie je doteraz objasnená, ale podobne ako pri vývinovej jazykovej poruche je príčinou kombinácia viacerých faktorov, z ktorých je pri ŠVPU na prvom mieste dedičnosť, ale aj závažné činitele počas vývinu plodu a v priebehu pôrodu (8). Špecifické ťažkosti u školských detí však nesúvisia s nedostatkom prípravy na vyučovanie, s poruchou zraku, sluchu, sociálnym znevýhodneným prostredím či nízkym intelektovým potenciálom dieťaťa, prípadne inými. Ide o vývinový problém, ktorý má dobrý predpoklad na čiastočnú kompenzáciu, najmä ak sa porucha včas diagnostikuje a podchytí. Príznaky sú viditeľné: dieťa začína mať v škole problém s čítaním dekódovaní písmen dieťa číta pomaly oproti iným deťom, robí pri čítaní chyby nepamätá si názvy písmen, slová komolí, prípadne prehadzuje slabiky a písmená, často nerozumie tomu, čo číta. Ťažkosti sa prejavujú aj v pravopise vynechávaním interpunkčných znamienok, zámenou písmen a nadmernou chybovosťou v gramatických javoch, niekedy sa môže objavovať aj veľká nechuť písať. U detí, u ktorých je porucha už rozvinutá, často môžeme pozorovať aj iné sprievodné znaky, ako je somatizovanie ťažkostí, napríklad bolesť bruška a/alebo hlavy ráno pred odchodom do školy, obavy z výkonu, úzkosti z čítania a písania či celkovo strach ísť do školy. Charakteristické pre ŠVPU je, že námaha a snaha napredovať, čas venovaný učeniu doma nezodpovedá výsledkom dieťaťa v škole. Deti sa učia doma dlhé hodiny, čítajú, ale výsledky v škole nie sú úmerné námahe. Deti s dyslexiou a dysortografiou sú často veľmi šikovné v technických úlohách, v matematike, vo výtvarnej či v športoch, prírodných vedách len písanie a čítanie im nejde a často postupne strácajú záujem o tieto činnosti. Problémy s čítaním sú komplexné a často zasahujú do všetkých predmetov a hlavne do osvojovania si cudzích jazykov. Pozitívnou správou je, že poruchu môžeme predpokladať oveľa skôr, ako dieťa nastúpi do školy, a to pomocou dôkladného vyšetrenia školskej zrelosti nielen psychológom, ale aj logopédom. Logopéd má významnú úlohu v zachytávaní rizikových detí ešte v predškolskom veku. Ukazuje sa na základe mnohých výskumov, že podstatu problémov pri čítaní a s pravopisom tvoria deficity v oblasti jazykových schopností, ako i fonologické deficity (t. j. nedostatočne vybudovaný systém rozlišovať hlásky). V klinickom obraze detí so ŠVPU sa môžu vyskytovať aj ďalšie poruchy, napríklad impulzivita, ťažkosti s orientáciou v čase, v pozornosti, plánovaní a monitorovaní vlastných aktivít, ako i v jemnej motorike a koorodinácii a pod. (8), preto je dôležitá tímová spolupráca psychológa aj špeciálneho pedagóga. Jazyk a reč sú dôležitým predpokladom pre čítanie a porozumenie prečítaného je to, akoby sme nevedeli hovoriť v cudzom jazyku, ale museli sme v ňom čítať a písať. Ako sme už spomínali, diagnostika prebieha v tíme psychológ, logopéd, špeciálny pedagóg, pedagóg dieťaťa (učiteľ), v prípade podozrenia sa využíva aj spolupráca s oftalmológom či pedopsychiatrom, otorinolaryngológom alebo neurológom. V intervencii sa zameriavame nielen na podporu schopností potrebných na čítanie a písanie (jazykové, fonologické, pamäťové...) a samotný nácvik techniky čítania či čítania s porozumením, ale aj na stratégie práce s textom učiť sa učiť, ako aj na širší kontext, ako je výber vhodnej školy pre dieťa, jeho začlenenie do triedy pre deti s poruchami učenia či do bežnej triedy ako inte- grovaného dieťaťa (školský zákon), a tiež výber vhodných aktivít, v ktorých je dieťa úspešné (šport, kreslenie, hudba) a ktoré obľubuje. Dôležitým momentom pred vstupom takéhoto dieťaťa do školy môže byť často i zváženie odkladu školskej dochádzky, respektíve zaradenie dieťaťa do prípravného ročníka základnej školy. Záver V článku sme upriamili pozornosť len na niektoré časté poruchy reči a jazyka v detstve, so snahou jasného definovania ich základných charakteristík, a preto článok nepredstavuje vyčerpávajúci výpočet všetkých porúch komunikácie, s ktorými sa pediater v ambulancii môže stretnúť. Medzi ďalšie patria napríklad palatolália, poruchy hlasu u detí alebo prejavy mutizmu. Zároveň by sme chceli v závere zdôrazniť potrebu skorého odoslania dieťaťa k logopédovi, a to aj pri najmenšom podozrení zo strany rodičov či detského lekára. Včasná logopedická intervencia môže výrazne zmeniť budúcu kvalitu života dieťaťa i celej jeho rodiny. Logopédi pracujú nielen v rezorte zdravotníctva, ale i rezorte školstva či rezorte sociálnych vecí, práce a rodiny. V rámci medzirezortnej spolupráce tak môže pediater odoslať dieťa ku ktorémukoľvek z nich. Medzi najčastejšie pracoviská v rámci rezortu školstva patria centrá špeciálno-pedagogického poradenstva, v ktorých sa logopéd špecializuje na prácu s deťmi od raného veku až po jeho prípravu na povolanie. V rezorte sociálnych vecí pracujú logopédi v centrách ranej intervencie, prípadne v domovoch sociálnych služieb. Klinickí logopédi pracujú v ambulanciách, sanatóriách či nemocniciach. Literatúra 1. Lechta V. Základné poznatky o logopédii. In: Kerekrétiová A, ed. Základy logopédie. Bratislava: Univerzita Komenského; 2009: Rossetti L. Communication intervention: birth to three. Chicago: Singular; Bytešníková I. Zkušenosti pediatrů s poskytováním péče u dětí s deficity ve vývoji řeči a jazykových schopností pohledy z praxe. Pediatrie pro praxi 2017;18(3): Matušková O, Prokopová, E. Štandard vyšetrení psychomotorického vývinu detí pri preventívnej prehliadke v primárnej starostlivosti. MZ SR; 2017: 01-PP. 5. Kapalková S, Slančová D, Bónová I, Kesselová J, Mikulajová M. Hodnotenie komunikačných schopností detí v ranom veku. Bratislava: Slovenská asociácia logopédov; Pediatria pre prax 2019;20(2)

6 Prehľadové články Horňáková K, Kapalková S, Mikulajová, M. Kniha o detskej reči. Bratislava: Slniečko; Dostupné na: < 7. Norbury C F, Gooch D, Wray CH, Baird G, Charman T, Simonoff E, Vamvakas G, Pickles A: The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016;57(11): Mikulajová M. Špecifické poruchy učenia. In: Kerekrétiová A, ed. Logopédia. Bratislava: Univerzita Komenského; 2016: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch DSM-5. American Psychiatric Association. Praha: Hogrefe; Ostatníková D, et al. Máme dieťa s autizmom. Kompas pre rodičov. Bratislava: Veda; Jánošíková D, Buntová D. Diferenciálna diagnostika autizmu. In: Ostatníková D, ed. Máme dieťa s autizmom. Bratislava: Veda; 2015: Kukumbergová M, Czéfalvay Zs. Augmentatívna a alternatívna komunikácia. In: Kerekrétiová A, ed. Logopédia. Bratislava: Komenského univerzita; 2016: Gúthová M, Buntová D. Narušenie zvukovej roviny reči artikulačná porucha, fonologická porucha. In: Kerekrétiová A, ed. Logopédia. Bratislava: Univerzita Komenského; 2016: Buntová D, Tichá E. Autizmus. In: Kerekrétiová A, ed. Logopédia. Bratislava: Univerzita Komenského; 2016: Guitar B. Stuttering an Integrated Approach to its Nature and Treatment. Baltimore: Lippincott Wiliams and Wilkins; Yairi E, Seery CH. Stuttering: Foundation and clinical Application. Boston MA: Pearson; Schneider P, Kohmaescherová A. Moje dieťa sa zajakáva čo môžem robiť? Príručka pre rodičov a všetkých, ktorí sa stretávajú s deťmi so zajakavosťou. MABAG, spol. s r. o. SAL; 2019 (v tlači). 18. Bloodstein O, Ratner N. A Handbook on Stuttering. San Diego: Singular Publishing Group, Inc.; Laciková H, Hrmová Adamiková M. Využitie ICF medzinárodnej klasifikácie funkčnosti zdravotného postihnutia a zdravia v diagnostike a terapii zajakavosti. Logopaedica 2018;1: World Health Organization. International classification of functioning, disability, and health. Geneva: World Health Organization; ICF Manual [online]. Available from: < Accessed August 30, Doc. Mgr. Svetlana Kapalková, PhD. Katedra logopédie, Pedagogická fakulta UK Moskovská 3, Bratislava svetlana.kapalkova@gmail.com