UNIVERZITA KARLOVA DIPLOMOVÁ PRÁCA

Prepis

1 UNIVERZITA KARLOVA Filozofická fakulta Katedra psychologie DIPLOMOVÁ PRÁCA Tomáš Macko Validizácia screeningovej metódy Teploměrová stupnice emocí u pacientov s chronickou bolesťou Validation of the screening method Emotion Thermometers in chronic pain patients Praha 2021 Vedúci práce: PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Odborný konzultant: PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.

2 Poďakovanie Na tomto mieste by som rád poďakoval svojej vedúcej diplomovej práce, PhDr. Jaroslave Raudenskej, Ph.D., za veľkú ochotu a láskavosť, mnoho užitočných rád, odborné vedenie a profesionálny náhľad pri spracovaní. Veľké poďakovanie mojej odbornej konzultantke, PhDr. Alene Javůrkovej, Ph.D., za jej expertné rady a láskavý prístup pri tvorbe praktickej časti práce. Ďakujem taktiež RNDr. Věre Lánskej, CSc. za pomoc pri štatistickom spracovaní údajov. V neposlednom rade poďakovanie patrí všetkým účastníkom výskumu. Len vďaka nim je možné posunúť sa v poznaní ďalej a poskytnúť kvalitný nástroj, ktorý poslúži k zachyteniu tých, ktorí potrebujú pomoc.

3 Prehlásenie Prehlasujem, že som diplomovú prácu vypracoval samostatne, že som riadne citoval všetky použité pramene a literatúru a že práca nebola využitá v rámci iného vysokoškolského štúdia či k získaniu iného alebo rovnakého titulu. V Prahe, dňa 1. novembra 2021 Tomáš Macko

4 Abstrakt Primárnym cieľom práce je validizácia vizuálne analógovej skríningovej škály Teplomerová stupnica emócií (ET) u pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou dolnej časti chrbta. Naviac si práca kládla za cieľ overiť predpokladané vzťahy klinicky významnej anxiety, príbuzných konceptov a depresie k chronickej bolesti a explorovať, ktoré faktory predikujú u pacientov s chronickou bolesťou zníženie funkčnosti a psychiatrické jednotky podľa MINI. Teoretická časť práce sa venuje v prvej kapitole deskripcii nástroja ET, systematickému prehľadu uskutočnených validizačných a empirických štúdií. Druhá kapitola je zameraná na mapovanie vzťahov medzi stabilnými afektívnymi komponentami ET (distress, anxieta, depresia, hnev) a chronickou bolesťou. Empirická časť práce má kvantitatívny design a realizovaná je formou observačne analytickej prierezovej štúdie, v ktorej participovalo dvestoosemdesiatjeden pacientov hospitalizovaných na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnici v Motole. Účastníci štúdie absolvovali klinické vyšetrenie prostredníctvom rozhovoru a dotazníkového šetrenia. Kritériá MINI pre veľkú depresívnu poruchu splnilo 16 % a pre generalizovanú úzkostnú poruchu 9 % participantov. Všetky jednotlivé stupnice ET aj sumačné skóre celého nástroja vykazovali signifikantnú kladnú asociáciu s nástrojom BDI-II (r = 0,34 0,68), GAD-7 (r = 0,24 0,68) a ODI (0,19 0,53), väčšina stupníc a sumačné skóre signifikantne korelovalo s FPQ-III (r = 0,09 0,33) a TSK (r = 0,12 0,34). Vnútorná konzistencia celého nástroja ET6 (α = 0,82) aj štyroch afektívnych domén ET4 (α = 0,87) vykazovala veľmi dobrú mieru vnútornej konzistencie. K MDE podľa MINI bola najoptimálnejšia stupnica ET6 (senzitivita 65 %, špecificita 74 %, AUC = 0,74) s cut off skóre > 20. K diagnostike GAD podľa MINI bola najoptimálnejšia stupnica DepT (senzitivita 63 %, špecificita 85 %, AUC = 0,81) s cut off skóre > 6. Testovanie vzťahov potvrdilo signifikantné vzťahy medzi depresiou (BDI-II) a intenzitou, dĺžkou trvania a nepríjemnosťou bolesti, vrátane disability s ňou spojenou (ρ = 0,16 0,44). Podobne miera anxiety (GAD-7) a miera kineziofóbie (TSK-17) bola pozitívne asociovaná s doménami bolesti (ρ = 0,24 0,41) s výnimkou trvania bolesti.

5 Participanti splňujúci kritéria GAD alebo MDE podľa MINI mali štatisticky významne vyššie skóre v intenzite, nepríjemnosti a trvaní bolesti (VAS) a tiež miere disability (ODI). Nepotvrdila sa súvislosť strachu z bolesti (FPQ-III) s žiadnou z domén bolesti. Exploračná analýza odhalila mieru depresívnych symptómov meranú BDI-II, ktorá konzistentne signifikantne predikovala MDE, GAD, súčasnú MDE a GAD a mieru disability (ODI) u pacientov trpiacich chronickou bolesťou dolnej časti chrbta. Výsledky práce podporujú aplikáciu ET ako spoľahlivého a validného skríningového nástroja k skríningovému posúdeniu emočného distressu, anxiety a depresie u pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou. Kľúčové slová: Anxieta, depresia, chronická bolesť, Teplomerová stupnica emócií (ET), validizácia

6 Abstract The primary goal of this work is to validate the visual analog screening scale Emotion Thermometer (ET) in patients with chronic non-cancer lower back pain. In addition, the work aimed to verify the presumed relationships of clinically significant anxiety, its related concepts and depression with chronic pain and to explore which factors predict decrease in level of function and presence of psychiatric diagnosis according to MINI in patients with chronic pain. In the first chapter, the theoretical part of the thesis deals with the description of the ET tool and a systematic overview of validation and empirical studies. The second chapter focuses on mapping the relationships between stable affective components of ET (distress, anxiety, depression, anger) and chronic pain. The empirical part of the work has a quantitative design and is realized in the form of observational analytical cross-sectional study, in which two hundred and eighty-one patients hospitalized at the Department of Rehabilitation and Sports Medicine of the 2nd Faculty of Medicine at Charles University and at the University Hospital in Motol participated. Participants of the study underwent a clinical examination in the form of an interview and a questionnaire survey. 16 % of the participants met the MINI criteria for major depressive disorder and 9 % for generalized anxiety disorder. All individual scales and summation scores of the whole instrument showed a significant positive association with the instrument BDI-II (r = ), GAD-7 (r = ) and ODI ( ), most scales and summation scores were significantly correlated with FPQ-III (r = ) and TSK (r = ). The internal consistency of the whole ET6 instrument (α = 0.82) as well as the four affective domains ET4 (α = 0.87) showed a very good degree of internal consistency. The most optimal scale for MDE according to MINI was ET6 (sensitivity 65 %, specificity 74 %, AUC = 0.74) with a cut off score > 20. For the diagnosis of GAD according to MINI, the DepT scale was the most optimal (sensitivity 63 %, specificity 85 %, AUC = 0.81) with a cut off score > 6. Testing for relationships has confirmed significant relationships between depression (BDI-II) and the intensity, duration, and discomfort of pain, including the disability associated with it (ρ = ). Similarly, anxiety rate (GAD-7) and kinesiophobia rate were positively associated with pain domains (ρ = ) except for pain duration. Participants meeting the GAD or MDE criteria according to the MINI had

7 statistically significantly higher scores in the intensity, unpleasantness and duration of pain (VAS) as well as the degree of disability (ODI). The association of pain fear (FPQ- III) with none of the pain domains has not been confirmed. Exploratory analysis revealed a depressive symptom rate as measured by BDI-II, which consistently significantly predicted MDE, GAD, comorbid MDE and GAD, and disability rate (ODI) in patients with chronic lower back pain. The results of this work support the application of ET as a reliable and valid screening tool to assess emotional distress, anxiety and depression in patients with chronic noncancer pain. Keywords: Anxiety, depression, chronic pain, Emotion Thermometer (ET), validation

8 Obsah Úvod LITERÁRNE PREHĽADOVÁ ČASŤ Teplomerová stupnica emócií (Emotional Thermometer) Základná charakteristika a použitie skríningového nástroja Prehľad validizácií u pacientov s chronickým ochorením Prehľad aplikácií vo výskumných projektoch Vybrané psychologické aspekty chronickej bolesti a možnosti ich merania Anxieta a chronická bolesť Kineziofóbia a chronická bolesť Strach z bolesti a chronická bolesť Depresia a chronická bolesť Hnev a chronická bolesť Emočný distress a chronická bolesť EMPIRICKÁ ČASŤ Popis výskumného projektu a jeho ciele Prehľad výskumných otázok a hypotéz Design výskumného projektu Typ výskumu Metódy získavania dát Metódy spracovania a analýzy dát Etika výskumu Výskumný súbor Výsledky Validizácia Teplomerovej stupnice emócií

9 6.2. Testovanie hypotéz Exploračná analýza Diskusia Záver Zoznam použitej literatúry Zoznam obrázkov Zoznam tabuliek Zoznam skratiek Príloha č Príloha č Príloha č

10 Úvod Chronická bolesť predstavuje globálne rozšírený a komplexný zdravotný problém, ktorý postihuje podľa odhadov každého piateho človeka a takmer každému desiatemu závažnejšie limituje životné a pracovné aktivity (Dahlhamer et al., 2018). Výsledky desiatok štúdií ukazujú, že prítomnosť rôznych foriem emočného distressu môže prolongovať a zhoršovať bolesť i fungovanie a tým aj kvalitu života ľudí trpiacich chronickou bolesťou (napr. Arnow et al., 2006; Burke et al., 2015; de Heer et al., 2014; Hasenbring et al., 2001; Lee et al., 2015; Simons et al., 2012). Na základe uvedených dôvodov je kruciálnou úlohou včasne odhaliť a následne pomôcť tým, ktorí zažívajú klinicky významné symptómy anxiety, depresie či inú formu emočnej nepohody. V kontextoch zaneprázdnených nemocničných, ambulantných a ďalších klinických zariadení prirodzene jestvujú nároky na rýchlosť, ekonomickosť a jednoduchosť diagnostiky, preto rastie v posledných rokoch dopyt po jednoduchých skríningových nástrojoch (napr. Harju et al., 2019; Lichtman et al., 2008). Hlavným zmyslom tejto práce je validovať vizuálne analógový skríningový nástroj, Teplomerová stupnica emócií (ďalej len ET) v Českej republike, aby mohol byť aplikovaný práve v zmieňovanom klinickom prostredí, predovšetkým lekármi, zdravotnými sestrami a iným personálom u pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta k detekcii emočných problémov. Diplomová práca je štandardne rozdelená na teoretickú a praktickú časť. Teoretická časť práce pozostáva z dvoch hlavných kapitol. Prvá kapitola si kladie za cieľ podrobný a systematický popis validovaného nástroja Teplomerová stupnica emócií. Riešením tohto cieľa je obsah troch podkapitol. Prvá podkapitola venuje pozornosť obsahovému a formálnemu popisu nástroja, administrácii, prístupom k vyhodnoteniu, podmienkam a okolnostiam vzniku vrátane jeho predchodcu, významu a účelu vizuálne analógových škál, vrátane rôznych verzií a variácií ET. Druhá podkapitola je koncipovaná ako systematické review uskutočnených validizácií ET. Zámerom je poskytnúť ucelený prehľad výstupov o psychometrických charakteristikách skríningového nástroja, ale aj 10

11 samotných validizačných štúdiách v rôznych krajinách Európy aj sveta. Tieto štúdie budú analyzované z pohľadu metodologického designu, charakteristík výberových súborov, validizačných nástrojov, spôsobu analýzy dát, záverov k validite, ako aj limitov. Posledná stať nadväzuje na druhú podkapitolu a je tiež koncipovaná ako systematický prehľad štúdií, v ktorých bol aplikovaný ET. Vybrané štúdie sú skúmané z hľadiska metodologického designu, výberových súborov, limitov a záverom k Teplomerovej stupnici emócií. Vyššie zmieňované podkapitoly rozširujú už realizované systematické review, ktoré bolo však orientované na štúdie realizované u pacientoch trpiacich nádorovým ochorením (Harju et al., 2019). V druhej kapitole je venovaná pozornosť stabilným komponentom Teplomerovej stupnice emócií, ergo afektívnym doménam depresie, strachu, emočného distressu a hnevu. Kľúčovým cieľom tejto kapitoly je pomocou literárnej rešerše preskúmať a podporiť pragmatický význam skríningu zmieňovaných domén práve u pacientov s chronickou bolesťou. Druhá kapitola sa postupne venuje deskripcii vzťahov medzi chronickou bolesťou a depresiou, anxietou, hnevom a emočným distressom. Skúmaná je na podklade primárne systematických review, metaanalýz a väčších empirických štúdií existencia a sila vzťahu a s ňou súvisiace dôsledky, odhadovaná prevalencia, v menšom rozsahu tiež explanačné mechanizmy spojitosti. Každá z podkapitol venujúcich sa vzťahom medzi afektívnymi premennými a chronickou bolesťou zahrňuje taktiež prehľad nástrojov merania. Pojednané je o metódach používaných k meraniu konkrétnej emočnej domény práve u pacientov s chronickou bolesťou. Predložené sú tiež overené skríningové metódy používané k meraniu predmetných afektívnych premenných a v neposlednom rade konkurenčné nástroje k ET, vizuálne analógové škály. Samotnú kapitolu v jej úvode rámcuje kapitola venovaná psychologickým aspektom chronickej bolesti, kde sú načrtnuté relevantné kategórie psychologických premenných u chronickej bolesti. Empirická časť práce nadväzuje na teoretickú časť a jej hlavným účelom je validizácia nástroja Teplomerová stupnica emócií u pacientov s chronickou bolesťou. Kladie si zásadné otázky pre klinických pracovníkov. Je tento skríningový nástroj spoľahlivý? Je tento nástroj validný? Pri akom skóre môžeme usudzovať, že pacient trpí klinicky významnými symptómami? Odpovede na tieto otázky poskytuje realizovaný projekt na 11

12 základe dát získaných u pacientov hospitalizovaných na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnici v Motole. Účelom praktickej časti práce je validovanie novej, rýchlej vizuálne analógovej škály k zaužívaným metódam diagnostiky anxiety a depresie. Súčasťou praktického výstupu je stanovenie optimálneho hraničného skóre a zistenie psychometrických charakteristík nástroja, aby bol v prípade dobrých diagnostických vlastností, plne pripravený k použitiu predovšetkým pre nepsychologických klinických pracovníkov. Druhý cieľ empirickej časti vychádza z obsahu druhej kapitoly teoretickej časti práce. Jeho riešením je testovanie hypotéz konštruovaných na základe zistení o vzťahoch medzi klinicky významnou anxietou, depresiou a chronickou bolesťou, prameniacich zo systematických prehľadov, metaanalýz a rozsiahlych empirických štúdií. Posledným cieľom je explorácia významných prediktorov funkčného stavu, veľkej depresívnej poruchy a generalizovanej úzkostnej poruchy. Napĺňanie druhého a tretieho cieľa je realizované na zmieňovaných dátach, ktoré boli získané v rámci observačneanalytického projektu. V celej práci je citované podľa aktuálneho siedmeho vydania publikačnej príručky Americkej psychologickej asociácie (American Psychological Association [APA], 2020). 12

13 LITERÁRNE PREHĽADOVÁ ČASŤ 1. Teplomerová stupnica emócií (Emotional Thermometer) 1.1. Základná charakteristika a použitie skríningového nástroja Na zvládanie emocionálnych problémov u rakoviny sa v poslednom období kladie čoraz väčší akcent (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Noorani & Montagnini, 2007; Pirl, 2004). Distress je dnes označovaný ako šiesty vitálny znak pri liečbe rakoviny a začína sa vyžadovať, aby bol posudzovaný a braný na vedomie zdravotníckym personálom s rovnakou vážnosťou, akoby sa jednalo o somatické ochorenie (Bultz & Carlson, 2006; Teixeira et al., 2020). Úzkosť a depresia ovplyvňuje nielen kvalitu života, ale aj participovanie na lekárskej starostlivosti a spokojnosť s liečbou (Kennard et al., 2004; Skarstein et al, 2000; Stark et al., 2002). Distress u pacientov môže ovplyvňovať ako jedinec zvláda rakovinu, vrátane symptómov a liečby (Harju et al., 2019; Hoffman et al., 2009; Kwak et al., 2013). Tieto výsledky viedli k aktualizácii potreby hodnotenia emočných zmien počas rakoviny a boli jedným z hlavných dôvodov rozvoja rýchlych vizuálnych škál a skríningových nástrojov (Harju et al., 2019). Nutné na tomto mieste podotknúť, že potreba rýchlej diagnostiky nie je viazaná len na pacientov s rakovinou. Obdobné požiadavky zaznievajú aj u pacientov s kardiologickým či neurologickým ochorením (Drinovac et al., 2015; Lichtman et al., 2008). Orientácia na použitie vizuálne analógových škál v skríningu má niekoľko dôvodov. Jedným z hlavných argumentov je pomerne dlhá doba administrácie konvenčných stupníc (Mitchell et al., 2008; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Trask, 2004) Argumentom prečo siahnuť po vizuálne analógových stupniciach v rámci skríningu je tiež podstatne nižšie percento nedokončenia testu. V štúdii, ktorá získavala údaje od 3030 pacientov s rakovinou a ich blízkych príbuzných zistila nedokončenie u 7 % dotazníkov 13

14 State-trait anxiety inventory (ďalej len STAI) merajúcich úzkosť a 9 % dotazníkov Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (ďalej len CES-D) merajúcich depresiu. Naproti tomu len 3 % z administrovaných vizuálnych škál neboli kompletne dokončené (Onelöv et al., 2007). Jedným z najznámejších vizuálne analógových skríningových nástrojov v tomto ohľade je Distress Thermometer (ďalej len DT). Je to sebahodnotiaca jednopoložková vertikálne orientovaná vizuálna škála. Pozostáva zo stupnice od 0 do 10, pričom bod 0 indikuje žiadny distress, najvyšší bod 10 extrémny distress. Samotný koncept distressu sa objavil v rámci starostlivosti o pacientov s rakovinou. National Comprehensive Cancer Network (ďalej len NCCN) definuje distress ako multifaktorálne nepríjemné emotívne zážitky psychologickej povahy, ktoré môžu narušovať schopnosť jedinca vyrovnávať sa s rakovinou, jej fyzickými symptómami a liečbou (Riba et al., 2019). Mitchell & Coyne (2009) uvádzajú, že tento termín bol použitý zámerne, pretože na jednej strane popisuje klinicky významné symptómy, na strane druhej znie menej stigmatizujúco než depresia. DT bol navrhnutý práve ako základný nástroj na hodnotenie emočného distressu, už spomínaného šiesteho vitálneho znaku v liečbe rakoviny (Bultz & Carlson, 2005). DT je administrovaný pacientovi s otázkou Ako ste sa trápili počas minulého týždňa na stupnici od 0 do 10?. Hraničná hodnota pre tento test je 4 podľa odporúčania NCCN (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). Pre paliatívnych pacientov je odporúčaný cut off 5 (Carlson et al., 2012). Stále častejšie býva doplňovaný zoznamom problémov, ktorý pozostáva z 39 položiek (Harju et al., 2019; Vodermaier et al., 2009). Ukazuje sa, že DT je prijateľný pre pacientov, ako aj zdravotnícky personál. Administrácia trvá pár sekúnd a je tiež ľahko interpretovateľný (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). Zároveň bol prešetrovaný a porovnávaný s inými skríningovými nástrojmi (Mitchell, 2007). Nástroj bol validizovaný 15 štúdiami u pacientov s rakovinou. Viac než polovica z týchto štúdií validovala DT prostredníctvom Hospital Anxiety and Depression Scale (ďalej len HADS), dve štúdie použili klinickú diagnózu a ostatné využívali iné nástroje na meranie depresie a distressu (Vodermaier et al., 2009). 14

15 Analýza presnosti DT na podklade 19 štúdií a celkovo 6414 pacientoch prišla so záverom, že DT dosahuje rovnaké diagnostické schopnosti ako podobné skríningové nástroje. Pre detekciu depresie sa zistila klinická citlivosť 81 % a špecificita 60 %, prediktívna hodnota pozitívneho testu (ďalej len PPV) 33 % a prediktívna hodnota negatívneho testu (ďalej len NPV) 93 %. K detekcii úzkosti dosahoval DT senzitivitu 77 % a špecificitu 56 %, PPV 55 % a NPV 80 %. Nakoniec pre distress dosahoval DT senzitivitu 77 %, špecificitu 66 %, PPV 56 % a NPV 84 % (Mitchell, 2007). Bolo zverejnených niekoľko variácií DT, ktoré sa snažili vylepšiť originál. Japonskí autori navrhli Impact Thermometer (ďalej len IT), ktorým sa pýtajú na dopad choroby na pacienta. IT kombinovali s DT a vytvorili dvojpoložkovú škálu, ktorá pri cut off 2v3 pre IT a 3v4 pre DT dosahovala senzitivitu a špecificitu 82 % pre detekciu veľkej depresívnej epizódy a výkonom sa približovala k HADS (Akizuki et al., 2005). Pri validizácii Baken & Woolley (2011) prišli k záveru, že IT je v detekcii emočného distressu, depresie a úzkosti podobne výkonný ako DT. Na základe Youdenovho J a ešte obsažnejšieho Predictive Summary Index (ďalej len PSI) sa ukázalo, že kombinácia stupníc je úspešnejšia v diagnostike než samostatné škály. V multicentrickej štúdií uskutočnenej v krajinách južnej Európy bol pacientom administrovaný okrem DT aj Mood Thermometer (MT). Táto nová škála tesnejšie korelovala s úzkosťou, depresiou i celkovým skóre HADS. Pri pohľade na plochu pod krivkou, respektíve Area under curve (ďalej len AUC) sa ukázalo, že MT o málo lepšie detekovala celkové skóre HADS (Gil et al., 2005). Výsledky aplikácie alternatívnych verzií DT naznačujú, že môžu pomôcť k lepšej diagnostike depresie a anxiety (Akizuki et al., 2005; Baken & Woolley, 2011; Gil et al., 2005; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). Jedna z mála výhrad k DT znie, že má horšie diagnostické vlastnosti u anxiety a depresie, na rozdiel od distressu (Mitchell, 2007; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). A práve na základe DT bol navrhnutý skríningový nástroj Teplomerová stupnica emócií (Emotion Themometer) (Harju et al., 2019). ET predstavuje päťdimenzionálny vizuálne analógový skríningový nástroj, ktorý kombinuje 4 predikčné domény (strach, distress/emočná nepohoda, depresia, hnev) a jednu doménu dopadu (potreba pomoci). 15

16 Každá z dimenzií je hodnotená na 11 bodovej Likertovej škále od ET priamo obsahuje upravenú verziu DT spolu s teplomerom pre meranie depresie označovaným ako Depression Thermometer (ďalej len DepT), pre úzkosť tzv. Anxiety Thermometer (ďalej len AnxT), pre hnev Anger Thermometer (ďalej len AngT) a nakoniec pre potrebu pomoci Help Thermometer (ďalej len HelpT) (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). ET bol vytváraný od roku 2007 výskumnou skupinou okolo Alexa Mitchella. Postupne bolo vyvinutých niekoľko verzií. Pôvodná forma kombinuje päť vyššie spomínaných domén. Revidovaná verzia z roku 2013, sa oproti staršej z roku 2012 líši v tom, že sa administrovanej osobe explicitnejšie pýta na potrebu pomoci. ET existuje tiež vo verzii, ktorá sa podobne ako DT kombinuje so zoznamom problémov (Mitchell, n. d.). Neskoršie verzie ET sa zameriavajú viac na výsledné premenné, ako je trvanie choroby, záťaž, kvalitu života a paliatívne verzie vrátane posúdenia bolesti. V podobe skrátenej verzie bol v roku 2012 uvedený jednostupnicový teplomer DepT na detekciu depresie. ET má modulárny charakter, čo znamená, že je možné k základnému súboru štyroch emočných teplomerov pridať ľubovoľnú stupnicu (Harju et al., 2019). Emočné teplomery boli preložené a adaptované do trinástich európskych jazykov (španielčina, portugalčina, francúzština, taliančina, gréčtina, nemčina, holandčina, švédčina, turečtina, poľština, maďarčina, rumunčina, čeština) a štyroch ázijských jazykov (čínština, hindčina, perzština a malajčina) (Mitchell, n. d.). V Českej republike bol nástroj adaptovaný Alenou Javůrkovou. Preklad nástroja prebiehal metódou dvojitého spätného prekladu s využitím bilingvných členov psychologického tímu. Koncom roka 2021 je plánovaná publikácia validizácie u pacientov s rakovinou v Českej republike tímom autorov Licková, Čočka, Ambruš, Soumarová, Vránová, Klézl, Mitchell, Raudenská a Javůrková. Do Českej republiky bolo adaptovaných niekoľko verzií. V tomto výskumnom projekte použitá šesťkomponentová verzia je bližšie popisovaná v praktickej časti práce. Administrácia trvá približne 45 sekúnd až 2 minúty (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). Administrovaná osoba je vyzvaná, aby v prvých štyroch stĺpcoch 16

17 zaznačila číslo na Likertovej škále od 0 do 10, ktoré najlepšie vystihuje, v akom bola emočnom stave posledný týždeň vrátane dňa testovania. Každý z emočných stavov je škálovaný od žiadneho po extrémnu úroveň. Pri štandardnej päťkomponentovej verzii označovanej ako ET5, v poslednom stĺpci má testovaná osoba označiť akú mieru pomoci potrebuje, obdobne na 11 bodovej škále, od zvládam to sám po naliehavú potrebu pomoci. V revidovanej verzii na ňu nadväzujú dve ďalšie otázky dopytujúce sa na požadovanie pomoci. Presná písomná inštrukcia je formulovaná v hornej časti nástroja (Mitchell, n. d.). Okrem verzie ceruzka papier existuje aj verzia vo forme bezplatnej mobilnej aplikácie, ktorá po vyplnení päťkomponentovej verzie (ďalej len ET5) automaticky interpretuje výsledok a navrhne pravdepodobnú diagnózu a pravdepodobnú potrebu pomoci (Mitchell, n. d.). Prehľadávanie štúdií relevantných k ET neodhalilo validizáciu počítačovej verzie, nedisponuje sa tým pádom empirickými podkladmi, že verzie sú ekvivalentné. Vyhodnotenie emočných teplomerov je možné pomocou aplikácie, ktorá je však len v anglickej mutácii. Štandardne pre skôr orientačné posúdenie je možné použiť fixný cut off > 3 pre akýkoľvek teplomer, pri ktorom skóre 0 3 indikuje nízku úroveň a skóre 4 až 10 vysokú úroveň a teda je navrhované zváženie potreby pomoci (Mitchell, n. d.). Naproti tomu je prístup, ktorý hľadá a stanovuje optimálny cut off bod pre jednotlivé populácie prostredníctvom štatistických metód, napr. Receiver-Operating Characteristic (ďalej len ROC) analýzou, Classification and regression trees analýzou (ďalej len CART) na základe kritéria, zlatého štandardu. Ten môže predstavovať overený a validný test, či diagnostické kritéria napr. 4. revízie Diagnostického štatistického manuálu mentálnych porúch (ďalej len DSM-IV) (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger & Symonds, 2010). Emočné teplomery sú vyhodnocované jednak na základe skóre v jednotlivých dimenziách, či už prediktívnych (anxieta, nepohoda, hnev, depresia) alebo meraného dopadu (napríklad potreba pomoci, kvalita života). Ďalším spôsobom, ako je možné pristupovať k vyhodnoteniu, je sumácia skóre v emočných škálach aj doménach dopadu a získanie celkového hrubého skóre. Pri niektorých doménach, napríklad kvalite života je 17

18 potrebné skóre reverzne prekódovať. Pre celkové hrubé skóre potom môže byť, podobne ako pre jednotlivé dimenzie, hľadaný optimálny hraničný bod vzhľadom k relevantnému kritériu (Drinovac et al., 2015; Rampling et al., 2012). ET sa javí ako vnútorne vysoko konzistentný nástroj, reliabilita vypočítaná na základe 716 prípadov dosiahla hodnotu Cronbachovo α = 0,91. Komponentová analýza prišla k záveru, že najviac z celkovej variancie, až 73 % vysvetľovala položka DT, najmenší príspevok mal HelpT s necelými 5 %. Senzitivita a špecificita nástroja k skríningu depresie, úzkosti, bližšie nešpecifikovaných emočných komplikácii, sa pre rôzne populácie pacientov a vzhľadom k odlišným kritériám rôzni. Pilotné údaje naznačujú, že optimálnym teplomerom pre detekciu anxiety podľa HADS je AnxT (senzitivita 0,92; špecificita 0,61), pre depresiu podľa DSM-IV, DepT (senzitivita 0,80; 0,79), pre depresiu podľa HADS opäť DepT (senzitivita 0,60; špecificita 0,78) a nakoniec pre nešpecifikované emočné problémy podľa celkového skóre v HADS bol ideálny AngT (0,89 senzitivita; 0,46 špecificita) (Mitchell, 2012). Túto problematiku podrobnejšie rozpracováva a analyzuje nasledujúca kapitola o validizačných štúdiách ET. Administrácia ET v porovnaní s DT trvá približne dvojnásobok až trojnásobok času. Prináša naproti tomu diferencovanejší skríning anxiety, depresie a nepohody, čo má za následok potenciálne zachytenie väčšieho počtu ľudí, ktorí majú rôzne emočné komplikácie a problémy. Tento pohľad podporuje aj úvodná validizácia, ktorá ukázala, že až 51 % pacientov s nižším než hraničným skóre v DT vykazovalo emočné ťažkosti podľa nástroja ET (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010). Analýza prvých 700 prípadov pomocou ET v Leicester Cancer Center pomocou ET detekovala takmer 60 % pacientov, ktoré mali emočné problémy, samotný DT ich odhalil o 20 % menej (Mitchell, Lord, Granger & Symonds, 2010). Obzvlášť zachytenie emócie hnevu sa javí byť ako dôležité. Existujú štúdie, ktoré naznačujú jeho súvislosť s nástupom choroby a jej rozvojom u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením (Kawachi et al., 1996; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Williams et al., 2000). Ďalšou výhodou v komparácii s DT, že ET sa orientuje aj na potrebu pomoci, čo je v súlade so zisteniami, že niektorí pacienti síce nedosahovali vysoké skóre v emočných doménach, ale napriek tomu u nich jestvovala túžba po pomoci (Baker-Glenn et al., 2011). 18

19 Pochopiteľne predchodca DT nie je jedinou alternatívou Emočných teplomerov pri skríningu depresie, úzkosti či distressu. V súčasnej dobe existujú desiatky ultrakrátkych, krátkych aj dlhých nástrojov s rôznou mierou preskúmanosti a validity. (Mitchell, 2012; Vodermaier et al., 2009). Bližšie budú tieto alternatívy zmapované v druhej kapitole o emočných aspektoch chronickej bolesti. 19

20 1.2. Prehľad validizácií u pacientov s chronickým ochorením Prvá pilotná a lokálna validizácia nástroja ET, adaptácie DT odporúčaného NCCN, pochádza už z roku 2007 (Mitchell, n. d.). Odvtedy boli realizované desiatky štúdií, ktoré používali ET ako skríningový nástroj, na meranie prediktívnej i závislej premennej. Autor Alex Mitchell (n. d.) uvádza na stránke nástroja, že ET bol validizovaný približne 17 štúdiami (zahrňujúc aj subpopulácie) u pacientov s rakovinou, kardiovaskulárnymi ochoreniami a epilepsiou. Zámerom tejto kapitoly je poskytnúť sumarizačný prehľad realizovaných validizácii a posúdiť platnosť nástroja ET. Aktuálne existuje len jedno systematické review z roku 2019, ktoré sa zameriavalo na použitie ET exkluzívne u pacientov s rakovinou (Harju et al., 2019). Predmetné systematické review autoriek Harju, Michel & Roser (2019) identifikovalo 5 relevantných validizačných štúdií, z nich hneď štyri pochádzali priamo z výskumnej skupiny Mitchella (Baker-Glenn et al., 2011; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger & Symonds, 2010; Schubart et al., 2015). Tri štúdie hodnotili rôzne aspekty ET u rovnakej vzorky 130 pacientov s rakovinou vo Veľkej Británii (Baker-Glenn et al., 2011; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger & Symonds, 2010). Jedna validizácia bola realizovaná v Singapure na vzorke 315 pacientov (Beck et al., 2016) Nakoniec štúdia z USA, v ktorej participovalo len 64 pacientov (Schubart et al., 2015) Výskumníci v predmetných validizačných štúdiách objavili rôzne prahové hodnoty pre identifikáciu klinicky významných ťažkostí, celkové výsledky naznačujú cut off 4 pre všetky teplomery na detekciu distressu a potrebu pomoci. Autori review konštatujú, že validizačné štúdie podporujú konzistentne spoľahlivosť a platnosť ET ako skríningového nástroja (Harju et al., 2019). Nasledujúce riadky načrtávajú metodiku systematického review v tejto práci. V septembri 2020 boli systematicky prehľadávané vedecké databázy EbscoHost a Web 20

21 of Science. Na základe kľúčových slov Emotion Thermometer a Emotional Thermometer bolo identifikovaných 145 výsledkov, z ktorých po analýze bolo vybraných 13 relevantných štúdií odkazujúcich na validizáciu ET. Inkluzívne kritéria boli nastavené dve: 1. článok odkazuje na použitie skríningového nástroja ET; 2. článok odkazuje na validizovanie nástroja (štatistická komparácia empirických výsledkov ET k určitému kritériu, štandardu). Podmienky pre vylúčenie boli nastavené nízkoprahovo. Neboli vylúčené žiadne vekové či diagnostické skupiny, neboli stanovované kritéria pre kvalitu vedeckých časopisov a taktiež časové vymedzenie publikovania. Dôvodom bol predpoklad, že nástroj je relatívne nový a výsledky nebudú počítať stovkách štúdií. Tento predpoklad potvrdilo aj predbežné vyhľadávanie, ktoré predchádzalo tomu systematickému, a preto kritéria neboli stanovené striktne, čo pochopiteľne obsahuje potenciálne riziko nižšieho štandardu štúdií. Exkluzívne kritéria boli stanovené tiež len dve. Vylúčený z review boli články v inom ako anglickom jazyku a po druhé, články, nedisponujúce celým textom. Pri tejto príležitosti uvádzam, že relevantné výsledky, aj keď bez celého textu boli vyhľadávané aj pomocou iných databáz a až v prípade nedostupnosti, boli vyradené. Celý proces vyhľadávania a selekcie validačných štúdií ilustruje obrázok č. 1. Jedným z hlavných záverov systematického prehľadávania je zistenie, že neboli nájdené žiadne publikované validizácie u pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou, všetky validizácie boli realizované u pacientov s chronickým ochorením. Väčšina z referovaných štúdií (8 z 13) validovala nástroj ET na súboroch pacientov s rakovinou (Baker-Glenn et al., 2011; Beck et al., 2016; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger & Symonds, 2010; Sánchez- Jáuregui et al., 2020; Schubart et al., 2015; Shahvaroughi Farahani et al., 2019; Teixeira et al., 2020). Prehľadávanie identifikovalo všetkých päť validizačných štúdií komunikovaných v systematickom review z roku Jedna validizácia bola realizovaná u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením (Mitchell, Morgan, Petersen et al., 2012). Dve štúdie boli realizované u pacientov s epilepsiou (Drinovac et al., 2015; Rampling et al., 2012). Jedna zo štúdií validovala nástroj u pacientov s poruchami pohybu, prevažne Parkinsonovou chorobou (Bahadoran 21

22 Zahrnutie Skríning Identifikácia et al., 2021) Nástroj bol validizovaný aj u pacientov so sklerózou multiplex (Thompson et al., 2019). Väčšina štúdií bola realizovaná v Európe (8 z 13), tri štúdie boli realizované v Amerike (USA a Mexiko) a dve v Ázii (Singapur, Irán). Do viac než polovice štúdií (7 z 13) bol priamo zapojený aj autor nástroja Mitchell, vyvstáva tým pádom plauzibilné riziko konfliktu záujmov. Dve štúdie deklarujú podporu výskumu formou grantu, ostatné tieto informácie neposkytujú (Shahvaroughi et al., 2019; Sánchez-Jáuregui et al., 2020). Obrázok č. 1 Proces vyhľadávania a selekcie validizácií ET 145 identifikovaných výsledkov 20 duplikátov 39 výsledkov nevzťahujúce sa k vizuálne analógovým škálam 86 identifikovaných výsledkov 37 výsledkov nevzťahujúcim sa k ET 49 identifikovaných výsledkov 32 štúdií nezodpovedajúcich validizácii 17 identifikovaných výsledkov 4 štúdie vylúčené pre chýbajúci text Referované o 13 validizačných štúdiách 22

23 Výberové súbory Validizácie boli realizované na celkovo 10 výskumných súboroch a viac než 1800 participantoch. Tri validácie u pacientov s rakovinou pracovali s jedným výskumným súborom (Baker-Glenn et al., 2011; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger & Symonds, 2010). Dve štúdie u pacientov s epilepsiou tiež využívali len jeden výskumný súbor (Drinovac et al., 2015; Rampling et al., 2012). Takmer 70 % percent všetkých účastníkov tvorili ženy, avšak len jeden súbor bol exkluzívne tvorený ženskými participantkami (Sánchez-Jáuregui et al., 2020). Priemerný rozsah súborov činil 185 participantov (smerodajná odchýlka, ďalej len SD = 70). Najrozsiahlejší súbor disponoval 315 pacientmi s rakovinou zo Singapuru (Beck et al., 2016). Naopak najmenší len 64 pacientmi s rakovinou hornej časti tráviaceho traktu (Schubart et al., 2015). Priemerný vek participantov v štúdiách sa pohyboval od 39 do 66 rokov s priemernou variabilitou od rokov. Takmer všetky štúdie zahrňovali výlučne dospelých účastníkov, s výnimkou validácií u pacientov s epilepsiou, kde participovali aj šestnásťroční účastníci (Drinovac et al., 2015; Rampling et al., 2012). Štúdia z USA u pacientov s rakovinou v hornej časti tráviaceho traktu disponovala síce homogénnym súborom z hľadiska diagnózy, no veľmi málo početným (N = 64) a bola jediná, ktorá neposkytla informácie o základných demografických údajoch pacientov (Schubart et al., 2015). Takmer vo všetkých štúdiách (12 z 13), okrem validácie z Mexika, bola prezentovaná prevalencia klinicky významných emočných problémov u účastníkov, stanovená na základe merania nástrojmi, ktoré slúžili ako kritéria k validizácii. Veľká depresívna epizóda (ďalej MDE) bola zisťovaná v šiestich výskumných vzorkách a kritéria spĺňalo od 11,5 % do 18 % účastníkov (Bahadoran et al., 2021; Beck et al., 2016; Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Morgan, Petersen et al., 2012; Rampling et al., 2012; Thompson et al., 2019). Validizácia v Singapure diagnostikovala u takmer 13 % pacientov generalizovanú úzkostnú poruchu (Beck et al., 2016). 23

24 Prevalencia klinicky významných symptómov depresie bola vyššia, od 19 % až po takmer 45 % a bola zisťovaná v šiestich výskumných súboroch (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Morgan, Petersen et al., 2012; Schubart et al., 2015; Shahvaroughi Farahani et al., 2019; Teixeira et al., 2020; Thompson et al., 2019). Klinicky významné symptómy anxiety sa pohybovali od 23 % až po takmer 48 % a boli vyšetrované v štyroch výskumných súboroch (Mitchell, Baker-Glenn, Granger & Symonds, 2010; Mitchell, Morgan, Petersen et al., 2012; Shahvaroughi Farahani et al., 2019; Teixeira et al., 2020). Hostilita bola zisťovaná len v portugalskej validizácii a splňovalo ju takmer 29 % pacientov s rakovinou (Teixeira et al., 2020). Klinicky významný distress bol zisťovaný u troch vzoriek a vyskytoval sa u 15 % až 54 % pacientov (Mitchell, Morgan, Petersen et al., 2012; Schubart et al., 2015; Teixeira et al., 2020). Validizačné nástroje V štúdiách bol v rámci validizácie najčastejšie použitý dotazník HADS (10 z 13 štúdií). Druhým najčastejším merítkom boli kritéria DSM-IV (8 z 13 štúdií), vyšetrované najčastejšie pomocou Major Depression Inventory (ďalej len MDI), Patient Health Questionnaire-9 (ďalej len PHQ-9), The Mini International Neuropsychiatric Interview (ďalej len MINI). V troch štúdiách autori použili dotazníky pre meranie depresie Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (ďalej len NDDI-E) a PHQ- 9. Ďalšie merítko, kritéria desiatej revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ďalej len ICD-10), boli využité v dvoch validizačných štúdiách, podobne ako druhá revízia nástroja Beck Depression Inventory (ďalej len BDI-II). Jedenkrát boli v rámci validizácie aplikované: The McGill Quality of Life Questionnaire (ďalej len MQOL) pre kvalitu života), Perceived Stress Scale (ďalej len PSS-14) pre distress, Subjective Experiences of Illness Suffering Inventory (ďalej len SEISI) pre distress a potrebu pomoci, Brief Symptom Inventory (ďalej len BSI) pre anxietu, depresiu a hostilitu, General Anxiety Disorder-7 (ďalej len GAD-7) pre anxietu a nevalidovanej jednopoložkovej otázky na potrebu pomoci, Patient Health Questionnaire-2 (ďalej len PHQ-2) pre depresiu, Concern Checklist pre diagnostiku obáv z rakoviny a potrebu pomoci. 24

25 Všetky štúdie okrem validizácie z Iránu vyšetrovali diagnostickú (prediktívnu) schopnosť ET na základe porovnania s overeným kritériom v aktuálnom čase. Kritéria DSM-IV predstavujú zlatý štandard a boli najčastejšie použitým kritériom k prediktívnej validizácii. Nasledovalo použitie HADS pre anxietu, depresiu aj celkové skóre a PHQ- 9. Prediktívna schopnosť bola verifikovaná jedenkrát k BDI-II, GAD-7, Concern Checklist, BSI, SEISI, PSS-14, 1otázkovému nástroju pre zisťovanie potreby pomoci. Konkurenčnú validitu autori skúmali v šiestich štúdiách (Bahadoran et al., 2021; Baker- Glenn et al., 2011; Beck et al., 2016; Drinovac et al., 2015; Rampling et al., 2012; Thompson et al., 2019). Výkon ET bol porovnávaný s nástrojmi NDDI-E, PHQ-2, BDI- II a tiež HADS. Konvergentnú validitu ET k HADS zisťovali v dvoch štúdiách (Beck et al., 2016; Shahvaroughi Farahani et al., 2019). Divergentná validita ET k nástroju MQOL bola overovaná vo validizačnej štúdii z Iránu (Shahvaroughi Farahani et al., 2019). Teplomerová stupnica emócií bola prevažne validizovaná (8 z 13) v kombinácii 5 škál, tzv. ET5 (depresia, úzkosť, hnev, nepohoda, potreba pomoci). Päť štúdií používalo nástroj Emotion Thermometer 7 (ďalej len ET7), ktorý pozostáva z troch škál emočného dopadu (záťaž, trvanie a potreba pomoci) a štyroch škál emočného znepokojenia (depresia, úzkosť, hnev, nepohoda). Emočné teplomery boli vo všetkých prípadoch validizované k diagnostike depresie a veľkej depresívnej epizódy, vo väčšine prípadov k diagnostike úzkostných problémov (8 z 13) a emočnej nepohody/emočného distressu (7 z 13) a nakoniec v dvoch prípadoch k potrebe pomoci a jedenkrát ku kvalite života, hostilite, obavám z rakoviny. Analýza dát Autori k detekovaniu ideálnej vizuálnej škály a vo väčšine prípadov aj k stanoveniu optimálnych cut off skórov využívali najmä (12 z 13 štúdií) ROC analýzu. Optimálny teplomer bol prevažne určovaný na podklade AUC, Fraction correct/accuracy (ďalen len FC) alebo Youden indexu. V štyroch validáciách a priori stanovovali cut off bod, pre ktorý boli následne vypočítané príslušné štatistiky (senzitivita, špecificita a pod.) Tri štúdie operovali s cut off skóre 3v4, jedna štúdia použila cut off skóre 4 pre jednotlivé 25

26 stupnice, cut off skóre 16 pre štyri emočné dimenzie sumárne a cut off skóre 29 pre sedemkomponentovú verziu ET7. V štyroch štúdiách využili k hľadaniu optimálnej stupnice alebo kombinácii stupníc metódu CART analýzy. Závery Väčšina štúdií realizovala kriteriálnu validizáciu. V tabuľke č.1 sú sumarizované všetky vybrané validizačné štúdie ET. Sú popisované z hľadiska výberovej vzorky, validizačných nástrojov (kriteriálnych aj konkurenčných), diagnostických vlastností analyzovaných stupníc vrátane optimálnych teplomerov a príslušných cut off skórov a štatistík spojených s validitou. Tabuľka obsahuje zároveň stručné závery z jednotlivých validizácií a nakoniec limity štúdií. Reliabilita ET bola analyzovaná len v štyroch štúdiách (Bahadoran et al., 2021; Rampling et al., 2012; Shahvaroughi Farahani et al., 2019; Teixeira et al., 2020). Vnútorná konzistencia nástroja sa javí ako dobrá, hodnoty Cronbachovo α sa pohybovali od 0,81 do 0,93. Konzistencia meraní v čase bola zisťovaná len v iránskej validizácii, testretestová reliabilita pri opakovanom meraní po týždni dosahovala dobrú kvalitu, pre jednotlivé stupnice hodnoty r = 0,81 0,88 (Shahvaroughi Farahani et al., 2019). Štúdia u pacientov s poruchami hybnosti analyzovala aj koreláciu položiek s celkovým skóre pri vylúčení skóre jednotlivých položiek. Pri štvorkomponentovej verzii pozostávajúcej len z afektívnych domén (ďalej len ET4) sa korelácia pohybovala od 0,58 0,70; pre sedemkomponentovú verziu ET7 od 0,57 0,77; čo naznačuje dobrú diskriminačnú schopnosť položiek. Táto analýza zároveň odhalila význam stupnice AnxT pre celý nástroj a jeho zaradenie v diagnostike depresie (Bahadoran et al., 2021). Prediktívna diagnostická schopnosť ET senzitivita a špecificita Pravdepodobnosť pozitívneho výsledku testu v prípade prítomnosti znaku alebo tiež senzitivita ET sa vo validizáciách pohybovala v širokom rozpätí od 0,15 0,97 bez ohľadu na typ kritéria. Priemerná senzitivita jednotlivých škál alebo kombinácie stupníc činila 74 % s priemernou odchýlkou 16 %. Pravdepodobnosť negatívneho výsledku testu 26

27 za prekladu absencie znaku, ergo špecificita vizuálnej škály, podobne variovala od 0,25 do 0,99. Priemerná špecificita bola veľmi podobná senzitivite (0,75) s priemernou odchýlkou 13 %. Diferencie medzi jednotlivými stupnicami v senzitivite boli štatisticky významné. Najlepšie si viedli kombinácie škál a sumácia skórov ET4 (aritmetický priemer, ďalej len M = 0,87) a ET7 (M = 0,85). V párových porovnaniach bez ohľadu na diagnózu bol ET7 signifikantne lepší než AngT. Diferencie v špecificite medzi teplomermi boli taktiež signifikantné. Najlepšie v špecificite si viedol AngT (M = 0,81) a DepT (M = 0,79). Ku klinickej depresii alebo veľkej depresívnej epizóde ako kritériu vykazovali všetky teplomery priemernú senzitivitu a špecificitu zhodne 75 % (SDsenzitivita = 0,14; SDšpecificita = 0,12). Najnižšia senzitivita a špecificita neklesla pod 0,31. Rozdiely v senzitivite a špeficite medzi stupnicami boli markantné, ale nie signifikantné. Najlepšiu špecificitu vykazovali AngT (M = 0,83) a DepT (M = 0,78), najlepšiu senzitivitu vykazovali ET4 (M = 0,87) a ET7 (M = 0,85). Ku klinicky významnej úzkosti a generalizovanej úzkostnej poruche bola priemerná senzitivita teplomerov 70 % a špecificita 77 % (SDsenzitivita = 0,16; SDšpecificita = 0,15). Senzitivita neklesla pod 34 %, špecificita bola najnižšia 25 %. Rozdiely medzi teplomermi v senzitivite a špecificite neboli signifikantné. Najlepšie si počínali z pohľadu senzitivity AnxT (M = 0,80) a DT (M = 0,71). Z pohľadu špecificity bol najlepším AngT (M = 0,87) a DepT (M = 0,84). Sumačné skóry neboli analyzované vo vzťahu úzkostným symptómom. Ku klinicky významnému stresu bola priemerná senzitivita teplomerov 78 % a špecificita 75 % (SDsenzitivita = 0,13; SDšpecificita = 0,13). Senzitivita a špecificita teplomerov nebola nižšia než 37 %. Medzi stupnicami neboli signifikantné rozdiely v senzitivite, v špecificite. Najlepšiu senzitivitu mal AnxT (M = 0,89) a DT (M = 0,82). Najlepšiu špecificitu mali AngT (M = 0,89) a DepT (M = 0,82). Sýtenie kategórií bolo však výrazne menšie než u anxiety a depresie, preto porovnania nemajú tak veľkú relevanciu. K potrebe pomoci boli ET validizované len v dvoch štúdiách, pričom v jednej validizácii analyzovali len škálu HelpT a neporovnávali jej výkon s ďalšími stupnicami. Priemerná 27

28 senzitivita teplomerov bola 85 % a špecificita 73 %. Senzitivita k potrebe pomoci neklesla pod 80 %, špecificita neklesla pod 63 %. Najlepším z pohľadu senzitivity boli stupnica dopadu určená k meraniu záťaže choroby na jedinca tzv. Burden Thermometer (ďalej len BurdenT) (M = 0,93) a ďalšia stupnica merajúca trvanie choroby tzv. Duration Thermometer (ďalej len DurationT (M = 0,93). Najoptimálnejším z pohľadu špecificity bol BurdenT (M = 0,82) a HelpT (M = 0,80). K hostilite ako kritériu bolo ET porovnávané len v jednej štúdii. Teplomery vykazovali priemernú senzitivitu 87 % a špecificitu 60 %. Špecificita neklesla pod 50 % a senzitivita dokonca pod 79 %. Najoptimálnejší z pohľadu špecificity bol AngT (0,73) a v senzitivite DT (0,93). Posledným kritériom, ktoré bolo použité v rámci validizácii boli obavy z rakoviny. Priemerná senzitivita nepresahovala 44 %, špecificita 71 %. Najnižšia hodnota senzitivity bola 0,15; hodnota špecificity neklesla pod 0,29. Najoptimálnejším z perspektívy senzitivity bol AngT (0,77) a z pohľadu špecificity HelpT (0,92). Prediktívna diagnostická schopnosť ET PPV a NPV Senzitivita a špecificita ako ukazovatele validity, nie sú viazané na prevalenciu diagnózy. Naproti tomu PPV a NPV sú ukazovatele, ktoré ju zohľadňujú. V zásade odpovedajú na otázku, ako je pravdepodobná platnosť pozitívneho či negatívneho výsledku testu (Parikh et al., 2008). Prediktívna hodnota pozitívneho testu (PPV), teda pravdepodobnosť pravdivosti pozitívneho výsledku testu sa vo validizáciách pohybovala v rozmedzí 0,15 0,89. Priemerné PPV činilo 49 % (SD = 18). Prediktívna hodnota negatívneho testu (NPV), teda pravdepodobnosť pravdivosti negatívneho výsledku testu bola 89 % (SD = 10). NPV sa pohybovala v rozmedzí 0,60 0,99. Ku klinickej depresii alebo veľkej depresívnej epizóde vykazovali stupnice priemernú NPV 94 % (SD = 4) a priemernú PPV 40 % (SD = 14). Najnižšia hodnota PPV bola vo validizáciách 16 %, u NPV bola minimálna hodnota podstatne vyššia, 81 %. Rozdiely v stupniciach v PPV a NPV neboli signifikantné. Najlepšiu NPV vykazovali ET4 (M = 0,97) a ET7 (M = 0,96), najlepšiu PPV naproti tomu AngT (M = 0,47) a AnxT (M = 0,43). 28

29 Ku klinickej anxiete a generalizovanej úzkostnej poruche vykazovali teplomery priemernú NPV 82 % (SD = 12) a PPV 63 % (SD = 16). PPV nekleslo vo validizáciách pod 30 % a NPV pod 60 %. Rozdiely v stupniciach neboli signifikantné. Najlepšie z hľadiska NPV si počínali AnxT (M = 0,87) a DT (M = 0,87), z pohľadu PPV boli najoptimálnejší AngT (M = 0,70) a DepT (M = 0,69). Sumačné skóry neboli vo validizačných štúdiách analyzované vo vzťahu úzkostným symptómom. K emočnému distressu ako kritériu vykazovali teplomery priemernú NPV 85 % (SD = 8) a PPV 67 % (SD = 17). PPV nekleslo v diagnostike anxiety pod 15 % a NPV pod 67 %. Rozdiely medzi teplomermi v NPV a PPV neboli signifikantné. Najlepší z hľadiska PPV bol AngT (M = 0,78) a DepT (M = 0,72), z pozície NPV dominoval DT (M = 0,88) a AnxT (M = 0,88). Podobne ako pri anxiete chýbali k porovnaniu sumačné skóry a kategórie boli sýtené v menšom počte než u depresie. K potrebe pomoci, ako už bolo uvedené vyššie, boli teplomery porovnávané len v dvoch štúdiách. Priemerná PPV činila 49 % (SD = 7; minimum ďalej len MIN = 41) a priemerná NPV činila 94 % (SD = 2; MIN = 0,91). Najoptimálnejší z hľadiska PPV bol BurdenT (M = 0,61), z pohľadu NPV to boli stupnice BurdenT (M = 0,98) a DurationT (M = 0,97). K hostilite boli teplomery porovnávané len v jednej štúdii. Priemerná PPV činila 48 % (SD = 6; MIN = 42) a NPV 92 % (SD = 2; MIN = 89). Najlepším z pohľadu PPV bol AngT (0,56) a DepT (0,51), z hľadiska NPV boli najlepšie stupnice DT (0,95) a HelpT (0,93). K obavám z rakoviny boli teplomery podobne ako pri hostilite analyzované len v jednej štúdii. Priemerná PPV činila 55 % (SD = 10; MIN = 43) a NPV 65 % (SD = 3; MIN = 61). Najlepším z pohľadu PPV bol DT (0,67) a AnxT (0,65), z hľadiska NPV bol najoptimálnejší DurationT (0,70) a opäť AnxT (0,68). Prediktívna diagnostická schopnosť Cut off skóre Hraničné body pre jednotlivé stupnice Emočných teplomerov sa pohybovali od 1 do 6v7. Najčastejším cut off bodom, použitým v tretine prípadov bol 3v4 a druhým najčastejším v štvrtine prípadov, 4v5, čo je v súlade s arbitrárne odporúčaným cut off > 3 (Mitchell, n. d.). 29

30 Kombinácie stupníc boli zastúpené vo validizáciách, ako už bolo uvedené, zriedkavejšie. Pri ET4 boli identifikované cut off body 13,5, 15,5 a 16; pre ET7 to boli hraničné body 24,5, 28,5 a 29. Analýza rozdielov v senzitivite, špecificite, NPV a PPV na podklade rozdielnych cut off skórov identifikovala signifikantné rozdiely len senzitivite u rozdielnych cut off bodoch. Párové porovnania ukázali, že priemerná senzitivita za hraničného bodu 4v5 bola signifikantne vyššia než za cut pointu 5v6 (0,83 verzus 0,71). V štyroch validizáciách použili a priori stanovené cut off body, dvakrát 3v4 a dvakrát 4 (viď tabuľka č.1). K depresii ako kritériu boli najčastejšie použitý hraničný bod 3v4, následne 4,5 a niečo menej hraničný bod 4. K anxiete ako kritériu bol najčastejšie použitý hraničný bod 3v4 a 4v5 s rovnakou početnosťou. K emočnému distressu bol najpočetnejšie aplikovaný hraničný bod 3v4. Ostatné kritéria ako potreba pomoci, hostilita a obavy z rakoviny boli skúmané v jednej, respektíve dvoch štúdiách. U potreby pomoci bol najčastejším cut off bod 1, podobne ako u obáv z rakoviny. U hostility bol jediný použitý cut off bod 4v5. Ďalšie indikátory validity testu Plocha pod krivkou (AUC) bola najčastejším indikátorom výkonu testu v rámci validizácii. Ukazuje sa, že priemerná plocha pod krivkou bez ohľadu na typ kritéria bola vo validizáciách 0,80 (MIN = 0,51; maximum ďalej len MAX = 0,93, SD = 0,09). U depresie, distressu a potreby pomoci bola priemerná AUC nad 0,80 a pri anxiete 0,78, čo by naznačovalo dobrú až výbornú diskrimináciu (Mandrekar, 2010). Jedine pri kritériu obavy z rakoviny indikoval ET slabú diskriminačnú schopnosť na podklade AUC. Ďalším indikátorom výkonu testu bol Fraction correct (Overall accuracy), kde však disponujeme výrazne menším množstvom údajom a z menšieho počtu validizácií. Priemerne bol správny odhad diagnózy pomocou stupníc ET alebo ich kombinácii v 75% prípadov (SD = 7). Najčastejšie bol vypočítaný k depresii ako kritériu (M = 75; SD = 7), u ostatných kritérií buď jeho výpočet chýba, alebo je nedostatočná početnosť tohto indikátoru k uskutočneniu aspoň predbežných záverov. Najlepším teplomerom na základe tohto indikátoru sa ukazuje DepT (0,82) a AnxT (0,80). 30