Raritný prípad spojený s vysokým rizikom (kazuistika)

Veľkosť: px
Začať zobrazovať zo stránky:

Download "Raritný prípad spojený s vysokým rizikom (kazuistika)"

Prepis

1 Raritný prípad spojený s vysokým rizikom (kazuistika) MUDr.Mária Schvalbová,Imunoalergologická ambulancia, Prešov Ing.Jela Petrisková,PhD.,OKIA,Univerzitná nemocnica Martin

2 O čom bude reč? lokálne anestetiká (LA) kazuistika

3 Lokálne anestetiká (LA) liečivá, ktoré reverzibilne prerušujú propagáciu nervového impulzu a jeho vedenie do mozgu interferenciou s influxom sodíkových iónov do nervových buniek. Nervové vlákna majú rozdielnu senzitivitu na LA v závislosti od veľkosti a stupňa myelinizácie.

4 LA-história r.1884-koller-kokain r Einhorn-syntetizované prvé amino-esterové LA- procain(novocain) s procainom spojené prvé alergické reakcie, hlavne na metabolity kyseliny paraaminobenzoovej (PABA) 1920-Mook-prvá zmienka o alergickej reakcii-kontaktná dermatitida na rukách stomatológa po Aposthesine(kongener procainu) 1943-Lofgren-objavil prvé amino-amidové LA zavedenie amidových LA do praxe a výrazný pokles výskytu alergických reakcií 1980-ukončené používanie procainu

5 estery kys.paraaminobenzoovej (PABA) amidy -metabolizmus plazmatickou pneudocholinesterázou -PABA- intermediárny metabolit a možný alergén -metabolizmus mikrosomálnym cytochromom P450 v pečeni -metylparabény a sulfity ako možné alergény

6 Marcain Mepivastesin Ubistesin Prilocain Trimecain -Mesocain Supracain

7 Klasifikácia a výskyt nežiadúcich reakcií po LA LOKÁLNE SYSTÉMOVÉ 2,5 až 10% ANAFYLAKTICKÉ 0 4,3% Journal of Asthma and Allergy 2021:14,s THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES September 2007 Volume 334 Number 3

8 Psychosomatické reakcie(strach)-vasovagálna odpoveď-točenie hlavy,nauzea,potenie,bledosť, bradykardia a hypotenzia Toxické reakcie(neadekvátne podanie, nesprávna dávka)- CNS vertigo,tremor,záchvaty,kóma,respiračné zlýhanie KVS -depresia kontraktility myokardu,asystolia,kardiogenny šok Idiosynkrastické reakcie(abnormálne reakcie u vnímavých jedincov) -methemoglobinémia po Articaine u detí s hemoglobinopathiou Reakcie vyvolané Epinefrinomtachykardia,hypertenzia,malátnosť,točenie hlavy Imunologicky podmienené reakcie(ig E,T bunky)-kožný prejav, hypotenzia až anafylaktický šok

9 Koho a ako diagnostikovať? Koho?-pacientov s pozitívnou anamnézou o prekonaní nežiaducej reakcie na LA- nezávislý rizikový faktor pre pozitivitu kožného testu s LA(RR=4,007,p=0,033) -prítomnosť generalizovaných kožných symptómov s hypotenziou nezávislý prediktor pre pozitivitu kožného testu s LA(RR=9,043,p=0,021 resp.rr=10,445,p=0,038) Ako?- kožné prick testy s neriedeným LA -intradermálne testy s LA riedeným 1:10(1:100)(môže byť vynechaný pre falošne pozitívny výsledok) -subkutánne provokačné testy(ako prvá voľba?) Laboratórne testy :BAT,LAT,špecifické Ig E na LA Journal of Asthma and Allergy 2021:14,s.47-58

10 Test aktivácie bazofilov BAT - predstavuje metódu pre in vitro diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie (reakcie I. typu). Princípom testu je vyvolanie aktivácie v prítomnosti senzibilizujúceho alergénu a následná analýza aktivačných markerov na povrchu bazofilov pomocou monoklonových protilátok metódou prietokovej cytometrie. Výsledok je vyjadrený ako pomerné zastúpenie aktivovaných bazofilov (%) alebo stimulačný index (pomer hodnoty vzorky aktivovaných bazofilov k hodnote nestimulovanej vzorky).

11 Test aktivácie lymfocytov - LAT - ide o oneskorenú, bunkami sprostredkovanú, hypersenzitívnu reakciu (reakcia IV. typu). Princípom metódy je kultivácia lymfocytov v periférnej krvi pacienta s liekom, ktorý je podozrivý z toho, že u daného pacienta vyvoláva alergiu. Výsledok je vyjadrený ako stimulačný index (SI) - podiel hodnoty proliferačnej odpovede lymfocytov vzorky stimulovanej testovaným liekom a hodnoty proliferačnej odpovede nestimulovanej vzorky.

12 Špecifické IgE na lieky šige - špecifické protilátky sú produkované prostredníctvom imunokompetentných B- lymfocytov ako odpoveď na príslušné antigény, ich biologická aktivita spočíva v schopnosti vyvolať alergickú reakciu I. typu. Stanovenie koncentrácie šige sa vykonáva v ľudskom sére metódou ELISA. Výsledok je vyjadrený v IU/ml a je hodnotený v rámci klasifikácie EAST, ktorá používa 6 tried od negatívnej až po vysoko pozitívnu reakciu na príslušné alergény.

13 Náš pacient 27 ročný muž, nefajčiar v detstve atopická dermatitida,v súčasnosti lokalizácia na rukách v 5 rokoch života počas odstraňovania frenula v dutine ústnej s použitím Xylocainu (lidokain ) do 10 minút od aplikácie opuch v dutine ústnej,sťažené dýchanie,urticaria na celom tele. Stav si vyžadoval okamžitý zásah s podaním antialergickej liečby. v 13 rokoch počas tonsilektomie po podaní bližšie neurčeného LA rozmazané videnie a urtika následne vyšetrený na detskej alergologickej ambulancii, kde intradermálny test na Mesocain vykázal pupenec 10 mm s erytémom, podaný medrol,fexofenadin a odporúčaná v budúcnosti príprava pred podaním LA alergiu na iné lieky neudával

14 odoslaný dermatológom pred plánovanou extirpáciou pigmentového névu do 5 mm submandibulárne vľavo, opakovane traumatizovaného pri holení a pigmentového névu do 1 cm na chrbte s asymetrickým hniezdom pigmentu v hornej časti

15 BAT na LA

16 LAT na LA

17

18 Špecifické Ig E na LA

19 sérová tryptáza (CAP) 2,4 μg/l ( 11,4) parametre humorálnej a celulárnej imunity,celkové IgE, špecifické Ig E na aeroalergény v norme

20 pacient odmietol kožný prick test na LA odložil chirurgický zákrok

21

22 Možné alternatívy aj pri malých chirurgických zákrokoch -inhalačná anestézia ako prvá voľba -analgosedácia(benzodiazepíny+opioidné analgetikum) -Propofol,periférne myorelaxanciá,ak sa nepotvrdila alergia - Supracain Artikain s obsahom adrenalín chloridu a disíričitanu sodného po antialergickej príprave a následnej 24 hodinovej observácii pacienta konzultované s prim.mudr.ľubomírou Romanovou PhD.(KAIM,FNsP,Prešov)

23 BAT a LAT Propofol 2,0 Suxamethonium 2,0 Rocuronium 2,0 Pancuronium 2,0 Atracurium 2,0

24 Záver každý človek aspoň raz za život potrebuje podanie LA, za jediný deň sa na svete spotrebuje 6 mil. dávok i keď sú nežiaduce reakcie po LA často preceňované a nesprávne vyhodnotené, čo vedie k nesprávnym záverom (kontraindikovaniu podania LA a vystavenie pacienta bolestivým procedúram),existujú raritne aj imunologicky podmienené reakcie s možnými až fatálnymi následkami preto úlohou alergológa je : - vytipovať rizikového pacienta (anamnéza systémovej reakcie s kožnými prejavmi s alebo bez hypotenzie v časovej súvislosti s podaním LA) - vhodnými diagnostickými metódami v úzkej spolupráci s imunologickým laboratóriom verifikovať imunologicky podmienené reakcie na LA - nájsť alternatívne LA - náš vysoko rizikový pacient je dôkazom toho, že tieto nebezpečné reakcie existujú v reálnej ambulantnej praxi a aj napriek ich raritnému výskytu sú závažným medicínskym problémom

25 Ďakujeme za pozornosť