Reperfúzny syndróm srdca, kalciový a kyslíkový paradox

Prepis

1 Reperfúzny syndróm srdca, kalciový a kyslíkový paradox Fedor Šimko ÚPF LFUK, Bratislava

2 Špecifiká krvného obehu myokardu - kontrakcia a relaxácia obrovská spotreba ATP - 98% extrakcia O 2 - prítok počas diastoly substráty glukóza MK, ketolátky, laktát, pyruvát, aminokyseliny

3 Regulácia koronárneho prietoku: Regulácia koronárnych ciev- arteriol: -adenozín, K +, laktát, NO, PGI 2 - dilatácia - -sympatikotónia tendencia ku konstrikcii - cez α-receptory -krvný tlak v aorte gradient medzi aortou a PP -vnútrokomorový tlak - preload aj afterload - subendokard

4 Relatívna spotreba kyslíka myokardom spotreba O2 ml/min.100 g srdce mozog GIT svaly kosti

5 Ischémia myokardu - nerovnováha medzi prísunom a spotrebou O 2 oronárny prietok: Endotel Svalovina Subendoteliálna AS Dostupnosť 0 2 v art. krvi Prísun O 2 Spotreba O 2 kontraktilita Frekvencia kontrakcií Tenzia v stene Relatívna porucha

6 Ischémia myokardu stav, keď nie je zabezpečený dostatočný prívod O 2 do tkaniva a odplavenie metabolitov v dôsledku obmedzenia pefúzie Hypoxia (anoxia) myokardu stav, keď napriek adekvátnej perfúzii je nedostatočný prívod O 2 pri normálnom odplavení metabolitov (výšková, respiračná, anemická,

7 Zlepšenie energetickej situácie v myokarde Zvýšenie tvorby energie -zlepšenie koronárneho prietoku -zvýšenie ponuky O 2 a substrátov Zníženie utilizácie energie -redukcia kontraktility -redukcia frekvencie -redukcia tenzie v stene (red.preloadu a afterloadu)

8 Poisselov zákon krvný prietok = perfúzny tlak x rádius 4 x 8 x viskozita x dĺžka cievy

9 Zvýšenie koronárneho prietoku: -dilatácia koronárnych ciev (r 4 ) -zvýšenie krvného tlaku v aorte -redukcia vnútrokomorového tlaku -otvorenie kolaterál -zníženie viskozity krvi

10 Kritérium závažnosti ischémie Alterácie pri ischémii: reverzibilné / ireverzibilné Závislosť závažnosti poškodenia: -Od stupňa redukcie koronárneho prietoku - Od dĺžky trvania ischémie

11 -Letálna ischémia-pod 80%(20-40min) Z hľadiska reverzibilnosti: - Tolerovateľná ischémia (kor. prietok 50% normy) bez nekrózy -Kritická ischémia (prietok 60-80% )

12 Na záchranu tkaniva je nevyhnutná reperfúzia!!! Prečo teda hovoríme o reperfúznom syndróme??!!

13 Klinické situácie s reperfúziou: 1. Reperfúzia pri upchatí alebo spazme koronárnej cievy 2. Reperfúzia po kardioplegickej zástave srdca v diastole

14 1. Reperfúzia pri upchatí alebo spazme koronárnej cievy -Spontánna reoxygenácia rekanalizácia trombu otvorenie kolterál -Indukovaná reoxygenácia - vazodilatátory - trombolýza, PTA

15 2. Reperfúzia po kardioplegickej zástave srdca v diastole Pri operáciách srdca treba srdce zastaviť + šetriť ATP Jednou z možností zástavy srdca je bezkalciová perfúzia (Bretschneiderovým htk roztokom)

16 Ako následok reperfúzie vznikajú dva javy: Kalciový paradox po bezkalciovej pefúzii a následnej perfúzii s normálnou konc. Ca2 + Kyslíkový paradox- po určitej dobe deplécie kyslíka je srdce reoxygenované

17 Kalciový paradox Kyslíkový paradox Napriek odlišnému mechanizmu oboch paradoxov ich hlavný následok je rovnaký: hromadenie kalcia v srdcovej svalovej bunke

18 Počas bezkalciovej / bezkyslíkovej perfúzie vznikajú v srdci potenciálne zmeny, ktoré sa prejavia až v momente reperfúzie

19 - Gap-junctions Kalciový paradox Bezkalciová perfúzia poškodí: - Glykokalyx - Pomalý kalciový kanál - Na + - Ca 2+ výmenný mechanizmus

20 Kalciový paradox Následná kalciová perfúzia excesívny vstup kalcia: - Zničenie glykokalyxu - Ireverzibilné kontraktúry - Preťaženie mitochondrií Ca 2+ -

21 Kyslíkový paradox Poškodenie bunky realizuje exces voľných radikálov Superoxidový radikál -. O 2 - Hydroxylový radikál -. OH - Hydrogén peroxid H 2 O 2

22 4. Zníženie aktivity skevendžerov Kyslíkový paradox Poškodenie bunky realizuje exces voľných radikálov- vznik: 1. Štiepnie ATP...na hypoxantín a následne na xantín počas ischémie sa xantíndehydrogenáza mení na xantínoxidázu a akceptorom elektrónov sa stáva počas reperfúzie O 2 (namiesto NAD) vzniká superoxid 2. Endoperoxidy prostaglandínov - PGG 2, PGH 2 3. Fagocytóza leukocytov v ischemickom tkanive

23 Klinická situácia: odstránenie trombu: trombolýza, PTA Indikácia úspešnej repefúzie: - Náhly vzostup myokardiálnych enzýmov - Vznik závažných dysrytmií Ale - Redukcia ischemických zmien na EKG - Ústup algických prejavov

24 Čo vzniká v ischemickom ložisku myokardu? 1. V centre - odumreté myocyty (CMC) 2. V okolí živé CMC, ale ireverzibilne poškodené (tieto bunky sa nedajú zachrániť) 3. Poškodené CMC, ale s možnosťou reverzie poškodenia ( o tie bojujeme) 4. Nepoškodené CMC o tie netreba bojovať

25 Reperfúzia môže bunky zachrániť, ale ich aj poškodiť Benefit závisí od času, ktorý uplynie od oklúzie- do 6 hodín je reperfúzia jednoznačne prospešná (viac buniek sa reperfziou zachráni, ako zničí)

26 Reperfúzia orgánu je dvojsečná zbraň môže poškodené myocyty zachrániť ale ich aj úplne zničiť Benefit závisí od včasnosti repefúzie (do 6 hodín)

27 Reperfúzia myokardu pri oklúzii koronárnej cievy redukuje veľkosť nekrózy zachráni funkciu srdca redukuje mortalitu!!! Reperfúzna záchrana myokardu pri IM je jedným z najväčších úspechov modernej kardiológie

28