untitled

Prepis

1

2 Autori: MUDr. Tibor Baška, PhD. PhDr. Róbert Ochaba, MPH. Mgr. Peter Šťastný Recenzia: MUDr. Elena Kavcová, PhD. Jazyková redakcia: Ing. Jana Potúčková Vydavateľ: Národná koalícia pre kontrolu tabaku v SR v spolupráci so Stop fajčeniu, občianske združenie a Jesseniovou lekárskou fakultou Univerzity Komenského v Martine 1. vydanie, Martin, 2007 ISBN:

3 VYBRANÉ ASPEKTY KONTROLY TABAKU Odborná príručka pre telefonické interaktívne poradenstvo. Baška, T., Ochaba, R., Šťastný, P. Obsah Predslov Úvod Fajčenie, jeho spoločensko-zdravotný dopad na populáciu,význam prevencie a odvykania od fajčenia Formy užívania tabaku Rozšírenie užívania tabaku vo Svete a na Slovensku Dopady užívania tabaku na zdravotný stav obyvateľstva, ekonomické aspekty užívania tabaku Primárna a sekundárna prevencia fajčenia Účinky tabaku na ľudský organizmus Regenerácia organizmu po ukončení fajčenia Nárast telesnej hmotnosti počas odvykania Fajčiarsky návyk Vznik fajčiarskeho návyku Faktory vzniku fajčiarskeho návyku Vybrané aspekty farmakologickej liečby nikotínovej závislosti Komunikácia a asertivita v poradenskom procese Podstata komunikácie/definícia komunikácie Využitie komunikácie Asertivita Praktické rady pre operátorov telefonickej linky na odvykanie od fajčenia - Quitline Literatúra Vybrané aspekty kontroly tabaku 1

4 Predslov Užívanie tabaku predstavuje podľa oficiálnych údajov Svetovej zdravotníckej organizácie ( WHO ) najrozšírenejšiu preventabilnú príčinu predčasnej straty zdravia vo vyspelých krajinách. To predstavuje výzvu pre verejné zdravotníctvo na hľadanie a uplatňovanie účinných aktivít na zmierňovanie negatívnych spoločensko-zdravotných dopadov fajčenia. Jednou z kľúčových aktivít zameraných na zmiernenie negatívnych zdravotno-sociálnych dopadov užívania tabaku je podpora odvykania od fajčenia a poskytovanie odbornej pomoci v liečbe nikotínovej závislosti. V tomto smere významnú oblasť predstavuje telefonické interaktívne poradenstvo QUITLINE, prostredníctvom ktorého dostáva často fajčiar motivovaný pre ukončenie svojho návyku prvé odborné rady a pomoc, prípadne informácie o ďalších možnostiach. Významnou vlastnosťou QUITLINE je predovšetkým jeho široká dostupnosť a ekonomická výhodnosť. Vzhľadom na to, že kontrola tabaku je veľmi dynamickou oblasťou preventívnej medicíny, dochádza k pomerne rýchlemu nárastu informácií potrebných v tejto oblasti. Preto je dôležité si uvedomiť aj význam stáleho vzdelávania, aby operátor QUITLINE, ako aj všetci ľudia zainteresovaní do kontroly tabaku držali krok s najmodernejšími vedeckými poznatkami a vedeli poskytnúť pomoc na čo najlepšej úrovni. Okrem toho však nemožno zabúdať ani na význam praktických skúseností umožňujúcich rozvinutie komunikačných schopností a efektívneho uplatnenia odborných vedomostí. MUDr. Darina Sedláková, MPH. riaditeľka Kancelárie WHO na Slovensku 2 Vybrané aspekty kontroly tabaku

5 1. Úvod Interaktívne telefonické poradenstvo pri odvykaní od fajčenia QUITLINE, ktoré sa objavilo v 80. rokoch 20. storočia sa stalo postupne štandardnou súčasťou služieb vo vyspelých krajinách v tejto oblasti a v určitej forme je dostupné vo väčšine vyspelých krajín. Prostredníctvom neho možno poskytnúť kvalifikované, na vedeckých podkladoch podložené rady aj pre tých fajčiarov, ktorí hľadajú odbornú pomoc, avšak z rôznych dôvodov sa nechcú zveriť so svojim problémom lekárovi, prípadne odmietajú navštíviť špecializované poradne a centrá. V takýchto prípadoch je prijateľnou alternatívou anonymný kontakt cez telefón. Hoci takéto poradne samé osebe zvyšujú pravdepodobnosť úspešného dosiahnutia trvalej abstinencie len málo, ich najväčšou výhodou je široká dostupnosť a možnosť poskytovania pomoci veľkému množstvu ľudí pri relatívne nízkych cenových nákladoch (CDC, 2004). Vďaka tomu dosahuje telefonické poradenstvo QUITLINE v porovnaní s inými službami na podporu odvykania od fajčenia a liečenia nikotínovej závislosti aj napriek pomerne malej účinnosti na úrovni jednotlivca vysoký tzv. intervenčný populačný impakt, t.j. je možné týmto spôsobom osloviť veľké množstvo klientov a tak dosiahnuť vysoký počet vyliečených, úspešne abstinujúcich bývalých fajčiarov. Preto sú telefonické linky pre odvykanie od fajčenia dôležitou súčasťou aktivít kontroly tabaku a pomáhajú zmierňovať sociálno-zdravotné dopady fajčenia v spoločnosti. Táto publikácia poskytuje zdroj odborných vedomostí pre pracovníkov venujúcich sa prevencii fajčenia a liečby nikotínovej závislosti a tak dopĺňa existujúci odporúčaný diagnostický a liečebný postup pre všeobecných praktických lekárov Intervencia a liečba tabakovej závislosti v ordinácii všeobecného praktického lekára (Kavcová a kol., 2006) ako aj Manuál pre pracovníkov poradne na odvykanie od fajčenia (Ochaba a kol., 2007). Poskytuje informácie, ktoré nie sú priamo predmetom liečby nikotínovej závislosti, ale poskytujú odpovede na časté otázky klientov. Obsah a forma manuálu predpokladá u čitateľa určité zdravotnícke vedomosti a poznanie základnej odbornej terminológie. Spolu s odporúčaným postupom by mal poskytnúť základný okruh odborných vedomostí potrebných pre poskytovanie kvalifikovaného poradenstva prostredníctvom telefonickej linky. Vybrané aspekty kontroly tabaku 3

6 2. Fajčenie, jeho spoločensko-zdravotný dopad na populáciu, význam prevencie a odvykania od fajčenia Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie umiera vo svete ročne na následky fajčenia asi 5 miliónov ľudí. V rozvinutých krajinách je užívanie tabaku najčastejšou príčinou skrátenia aktívnych rokov života a aj globálne sa zaraďuje medzi 10 najvýznamnejších rizík ohrozujúcich zdravie populácie (The World Health Report, 2002). V rozvinutých krajinách fajčenie zapríčiňuje asi 20% predčasných úmrtí. Na základe súčasných trendov sa odhaduje, že v rokoch umrie na následky fajčenia ročne až 10 miliónov ľudí ročne (WHO: The Tobacco Epidemic, 2002). Odhaduje sa, že približne každý druhý fajčiar umiera na jeho následky. Okrem toho, fajčenie tabaku sa výraznou mierou podieľa aj na chorobnosti. Tá spolu s predčasnými úmrtiami zapríčiňuje ekonomické a morálne straty v spoločnosti a znižuje kvalitu života mnohých obyvateľov. Čo je obzvlášť nepriaznivé, rozširuje sa najmä v chudobnejších oblastiach sveta a medzi nižšími socioekonomickými skupinami a tým prispieva výraznou mierou k tzv. inekvalite zdravia, t.j. rozdielom medzi úmrtnosťou a chorobnosťou v závislosti od socioekonomického statusu v neprospech chudobnejšej populácie (Mackenbach, 2006). Napriek týmto nepriaznivým údajom je tabak spoločensky tolerovanou a legálnou drogou a možno sa často stretnúť z podceňovaním spoločenskozdravotných dopadov jeho užívania u laickej a niekedy aj odbornej zdravotníckej verejnosti, ako aj s odmietaním preventívnych opatrení na elimináciu týchto dopadov. Príčin spoločenskej tolerancie fajčenia a užívania tabaku je niekoľko: užívanie tabaku má v našej civilizácii dlhú históriu a je bežne rozšírené. Preto nevzbudzuje v spoločnosti potrebnú pozornosť, prípadne sa chápe ako integrálna súčasť životného štýlu. zdravotné následky sa dostavujú až po mnohých rokoch po dlhodobom užívaní. To vedie, najmä u mladších vekových skupín k podceňovaniu rizika (nízkej percepcii rizika). účinky tabaku, resp. nikotínu sú v porovnaní s inými drogami oveľa nenápadnejšie. Fajčenie tabaku nespôsobuje výrazné zmeny správania ani spravidla nenarúša spoločenské začlenenie užívateľa (napr. v porovnaní s alkoholom). 4 Vybrané aspekty kontroly tabaku

7 vzhľadom na nepríjemné subjektívne účinky intoxikácie nikotínom nie je možné za normálnych okolností dosiahnuť fajčením nebezpečné akútne predávkovanie drogou. Preto nie sú známe prípady smrteľného predávkovania tabaku. Posledné dve príčiny vedú k podceňovaniu účinkov tabaku na ľudský organizmus a vytváranie dojmu neškodnosti. vzhľadom na to, že užívanie tabaku je legálne, do situácie aktívne zasahuje aj tabakový priemysel, ktorý v rámci svojich aktivít nepriamej propagácie často prostredníctvom iných organizácii a združení podkopáva preventívne aktivity, lobuje u politických činiteľov, vytvára u laickej verejnosti názory podceňujúce addiktívny potenciál fajčenia tabaku a jeho zdravotné následky (Hiilamo et al. 2006). Na druhej strane, sú známe účinné spôsoby prevencie nepriaznivých zdravotných dopadov fajčenia tabaku (Jha & Chaloupka, 1999)). Medzi ne patria najmä celospoločenské opatrenia legislatívneho charakteru ako je zvyšovanie spotrebnej dane na tabakové výrobky, obmedzovanie ich predaja (zákaz predaja mladistvým, zákaz predaja jednotlivých kusových cigariet, zákaz predaja cez automaty a pod.) a reklamy, lepšie informovanie prostredníctvom informačných kampaní, ako aj nápadné odradzujúce označovanie na krabičkách cigariet (v niektorých krajinách zo zákona vyplýva povinnosť uvádzať telefónne číslo na linku na odvykanie). Okrem toho má však mimoriadne význam poskytovanie podpory pri odvykaní od fajčenia. Skorým ukončením fajčiarskeho návyku je možné zabrániť vzniku mnohých ochorení a predĺžiť roky života prežité v zdraví a zvýšiť kvalitu života. Vzhľadom na cieľový efekt sa javí ako ideálna primárna prevencia fajčenia t.j. zamedzenie vzniku fajčiarskeho návyku u detí a mládeže pretože len prostredníctvom nej možno úplne eliminovať príslušné zdravotné dôsledky. Nie je však možné zatiaľ dosiahnuť jej dostatočnú účinnosť a aj v rozvinutých krajinách, kde sa vynakladá na tento účel veľké množstvo prostriedkov, stále pribúdajú v radoch mládeže noví fajčiari (Reducing Tobacco Use, 2000). Okrem toho, aj pri dosiahnutí jej ideálnej účinnosti, t.j. keby nepribúdali v populácii noví fajčiari (čo je iluzórna predstava), by významnejšie zníženie celkového počtu fajčiarov v populácii trvalo veľmi dlho. Preto má veľmi veľký význam aj podpora odvykania od fajčenia a dostupnosť liečby nikotínovej závislosti. Avšak odvykanie od fajčenia predstavuje často mimoriadne náročný proces. U veľkej časti fajčiarov je prítomná silná závislosť na nikotíne a bez odbornej pomoci a liečby tejto závislosti nie sú schopní ukončiť svoj fajčiarsky návyk. Väčšina dospelých fajčiarov je presvedčená o nesprávnosti svojho život- Vybrané aspekty kontroly tabaku 5

8 ného štýlu a chcú prestať fajčiť. Len samotné konštatovanie o škodlivosti tabaku zo strany lekára, prípadne prejavy odsudzujúceho postoja nie sú správne a môžu byť dokonca kontraproduktívne. Namiesto toho je potrebné poskytnúť služby kvalifikovaného poradenstva a liečby nikotínovej závislosti, ktoré môžu pomôcť fajčiarovi v jeho úsilí a významne zvýšiť pravdepodobnosť úspešného dosiahnutia trvalého nefajčenia ešte pred vznikom vážnejších poškodení organizmu Formy užívania tabaku Najčastejšou formou užívania tabaku sú cigarety, predstavujúce až 96 % všetkých tabakových výrobkov vo svete (Mackay a kol., 2006). V našom prostredí sa okrem toho možno stretnúť s fajkami, ručne šúľanými cigaretami, prípadne cigarami. V poslednej dobe, najmä v súvislosti s častejším cestovaním do niektorých turisticky vyhľadávaných orientálnych krajín (napr. Egypt, Tunis, Turecko a pod.), sa čoraz častejšie rozširuje fajčenie vodných fajok, tradične rozšírených najmä v oblasti Severnej Afriky, Blízkeho a Stredného Východu. V Ázií sa okrem toho fajčí aj tzv. bidis, predstavujúci malé množstvo tabaku zakrútené do listov. Okrem týchto foriem možno tabak užívať aj vo forme jemného prášku šňupaním, prípadne ako vlhký žuvací tabak. Tento je rozšírený najmä v Juhovýchodnej Ázií, kde ho v niektorých oblastiach pravidelne používa vyše polovica obyvateľstva. V škandinávskych krajinách a USA je pomerne rozšírenou formou tiež tzv. snus Väčšiemu rozšíreniu exotických foriem tabaku bráni aj jeho relatívne vysoká cena, zabraňujúca jeho užívaniu u veľkej časti obyvateľstva, čo platí najmä v prípade cigár. Avšak tieto formy môžu hrať rolu pri vytváraní fajčiarskeho návyku ako vstupná brána, preto im treba venovať určitú pozornosť aj keď hlavný verejno-zdravotnícky význam zohrávajú továrensky vyrábané tabakové výrobky. 2.2.Rozšírenie užívania tabaku vo Svete a na Slovensku Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie fajčí vo svete asi 1,3 miliardy ľudí, čo predstavuje približne 47% mužov a 12% žien starších ako 15 rokov (WHO: Tobacco Control Country Profiles, 2003), hoci výskyt v jednotlivých krajinách a regiónoch v značnej miere kolíše. Fajčenie je veľmi rozšírené v Číne ako aj v Ruskej federácii, kde fajčí viac ako 60% mužov. Na 6 Vybrané aspekty kontroly tabaku

9 druhej strane, v Turecku fajčí takmer polovica dospelých žien. Situáciu v bývalých postkomunistických krajinách Strednej a Východnej Európy možno charakterizovať v porovnaní so Západnou Európou väčšou dominanciou mužov oproti ženám, kým v západnej Európe a Severnej Amerike sa pohlavné rozdiely vyrovnávajú. Vo Veľkej Británii je rozdiel medzi mužmi a ženami len nepatrný, podobne ako v USA a v Kanade. Naopak, najväčší rozdiel medzi pohlaviami možno pozorovať v rozvojových krajinách Ázie a Afriky, kde je väčšinou veľmi nízky výskyt fajčenia u žien. Slovensko patrí ku krajinám s pomerne vysokým výskytom fajčenia (The European Tobacco Control Report, 2007). Podľa aktuálneho odhadu Svetovej zdravotníckej organizácie jasne prevažujú muži (34,8%), ktorí tvoria viac ako dvojnásobok výskytu fajčenia žien (15,5%). Takmer polovica pravidelných fajčiarov na Slovensku fajčí 10 a menej cigariet denne (44%), 41% vyfajčí 11 až 20 cigariet a len menšia časť fajčí 21 a viac cigariet denne (13%) (Rozšírenosť užívania drog na Slovensku, 2006). Na Slovensku fajčí aspoň raz za mesiac 24,3% detí vo veku rokov, len s nepatrnými rozdielmi medzi chlapcami a dievčatami, pričom takmer jedna tretina detí prvýkrát fajčila už vo veku menej ako 10 rokov. To poukazuje na to že v blízkej budúcnosti musíme očakávať postupné vytratenie tradičnej dominancie mužov a zvýšenie počtu fajčiacich žien. Podobná situácia je aj v okolitých krajinách, pričom napr. v Maďarsku a Českej republike fajčí v tomto veku až vyše 30% detí (Baška a kol., 2006). 2.3.Dopady užívania tabaku na zdravotný stav obyvateľstva, ekonomické aspekty užívania tabaku Fajčenie tabaku predstavuje v súčasnosti v rozvinutých krajinách najrozšírenejšiu príčinu predčasnej straty zdravia. Významnou mierou sa podieľa na úmrtnosti a chorobnosti a s tým súvisiacou stratou kvality života populácie. Fajčiar má niekoľkonásobne vyššie riziko vzniku závažných ochorení respiračného systému. Podľa údajov prospektívnej štúdie britských lekárov (Doll a kol., 2004) fajčenie zodpovedá za väčšinu prípadov neinfekčných ochorení pľúc a dýchacích ciest. Veľmi častým zdravotným následkom fajčenia je však ischemická choroba srdca (ICHS). Hoci relatívne riziko, t.j. pomer koľkokrát sa zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia u fajčiara v porovnaní s nefajčiarom, nie je v porovnaní s inými chorobami súvisiaci s fajčením veľmi veľké, vzhľadom na vysoký výskyt ICHS je absolútny počet Vybrané aspekty kontroly tabaku 7

10 prípadov v populácii, za ktoré zodpovedá fajčenie, veľmi vysoký (Tab. 1). Riziko ochorenia je priamo úmerné dĺžke fajčiarskeho návyku ako aj intenzite fajčenia, t.j. počtu vyfajčených cigariet. Okrem toho, často sa spája u jedinca s inými rizikovými faktormi (napr. stres, nedostatok telesnej aktivity, obezita, vysoký tlak krvi, vysoká hladina cholesterolu, nesprávna skladba stravy a pod.), ktorých účinky znásobuje. Najmä v takýchto prípadoch je ukončenie fajčiarskeho návyku mimoriadne dôležité. Fajčenie tabaku skracuje v priemere život fajčiara o 8 až 10 rokov a približne každý druhý fajčiar umiera na následky užívania tabaku (Mackay a kol. 2006). Okrem toho majú fajčiari v porovnaní s nefajčiarmi v priemere vyššiu chorobnosť. Častejšie ich postihujú počas života napr. akútne respiračné ochorenia ako aj iné nefatálne ochorenia. Tieto zdravotné následky nesú so sebou aj príslušné ekonomické dopady pre spoločnosť: predčasné úmrtia v produktívnom veku predstavujú stratu hrubého domáceho produktu ako aj zvýšené náklady sociálneho systému vynaložené pre pozostalých. ochorenia počas produktívneho veku fajčiara vedú k častejšej práceneschopnosti a tým k zvýšeniu priamych (spojených s liečbou) a nepriamych nákladov (strata hrubého domáceho produktu). liečba ochorení spôsobených fajčením. Ide predovšetkým o chronické ochorenia, ktoré vedú k invalidizácií a potrebe dlhodobej a finančne náročnej liečby a starostlivosti. Analýza Svetovej banky poukázala jednoznačne na ekonomickú návratnosť opatrení zameraných na prevenciu fajčenia a skúsenosti z mnohých krajín konzistentne potvrdili správnosť tejto analýzy v praxi (Jha & Chaloupka, 1999). 8 Vybrané aspekty kontroly tabaku

11 Tab. 1. Relatívne riziko, atributívne riziko a etiologická frakcia rizika* výskytu niektorých fatálnych ochorení u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi (prvý údaj predstavuje situáciu u mužov a druhý situáciu u žien) (Surgeon General Report, 1989) Ochorenie Relatívne Atributívne Etiologická riziko 1 riziko frakcia rizika (na 100 tis. (%) 3 obyv.) 2 Bronchogén. karcinóm 22,4/11,9 513/195 87/77 Nádory horných dých. ciest 24,5/5,6 26/8 89/58 Chronická obštrukčná choroba pľúc 9,7/10,5 339/195 72/74 Karcinóm ezofagu 7,6/10,3 59/37 66/74 Ischemická choroba srdca 1,9/1,8 470/302 22/19 Náhla ciev. mozgová príhoda 2,2/1,8 181/198 27/20 * Etiologická frakcia rizika bola počítaná vzhľadom na prevalenciu fajčenia 32% u mužov a 27% u žien (situácia v USA v roku 1987) 1 Relatívne riziko predstavuje podiel výskytu ochorenia u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi. Udáva, koľkokrát je vyššie riziko ochorenia u fajčiara v porovnaní s nefajčiarom. 2 Atributívne riziko predstavuje rozdiel výskytu ochorenia v populácii fajčiarov a v populácii nefajčiarov. Udáva o koľko je vyšší výskyt ochorenia v populácii fajčiarov. 3 Etiologická frakcia udáva, akú veľkú časť ochorení v populácii možno pripísať na vrub fajčenia. Vyjadruje zároveň, akej veľkej časti ochorení by bolo možné predísť, keby hypoteticky nikto nefajčil Primárna a sekundárna prevencia fajčenia Predchádzať zdravotným a spoločenským následkom fajčenia tabaku možno z hľadiska stratégie z dvoch možných prístupov: 1. Primárna prevencia. Jej cieľom je zabrániť vzniku fajčiarskeho návyku u tých, ktorí ešte fajčiť nezačali. Prvé experimentovanie s tabakovými výrobkami siaha už do detského veku a fajčiarsky návyk vzniká a vyvíja sa počas obdobia adolescencie. Až 90% fajčiarov začalo fajčiť Vybrané aspekty kontroly tabaku 9

12 vo veku mladšom ako 18 rokov. Ak jedinec dovtedy nezačne fajčiť, je už len malá pravdepodobnosť, že podľahne tomuto návyku v neskoršom veku (WHO: The Tobacco Epidemic, 2002; Ellickson a kol., 2001). Vzhľadom na to, sú hlavnou cieľovou skupinou primárnej prevencie deti a mládež. 2. Sekundárna prevencia. Jej cieľom je včasné ukončenie fajčiarskeho návyku ešte predtým ako sa prejavili vážnejšie zdravotné následky užívania tabaku na organizmus. Ide o pomoc fajčiarom pri odvykaní spočívajúca v informovaní, poradenstve, zvyšovaní motivácie a liečby nikotínovej závislosti. Jednou z foriem ako možno poskytovať potrebné odborné informácie a podávať kvalifikované odporúčania, je aj interaktívne telefonické poradenstvo - QUITLINE. Z hľadiska jednotlivých aktivít, možno v prevencii fajčenia postupovať vo viacerých rovinách: Legislatívne ekonomické opatrenia. Prostredníctvom zvyšovania spotrebnej dane na tabakové výrobky je možné zvyšovať ich spotrebiteľské ceny, čo je jedným z najúčinnejších prostriedkov na znižovanie ich spotreby v spoločnosti. Prináša to priamy pozitívny efekt na zdravie populácie. Okrem toho aj napriek zníženej spotrebe tabakových výrobkov sa celkový objem prostriedkov získaných na daniach zvyšuje, čo prináša aj priamy ekonomický zisk. Legislatívne opatrenia neekonomického charakteru. Týkajú sa reštriktívnych opatrení obmedzujúcich fajčenie na verejných miestach, predaj a distribúciu tabakových výrobkov, reklamu na tabakové výrobky, ukladajú povinnosť označovania balení tabakových výrobkov varovnými nápismi a označeniami, ako aj údajmi o obsahu niektorých zložiek, vo viacerých krajinách sa na baleniach tabakových výrobkov uvádza číslo linky interaktívneho telefonického poradenstva, prípadne sa zakazujú niektoré zavádzajúce označenia (napr. označenia Light a Superlight vedúce k nesprávnemu názoru, že ide o menej škodlivé druhy cigariet). Cieľom týchto opatrení je znížiť dostupnosť tabakových výrobkov deťom a mládeži, obmedziť vplyv reklamy, poskytnúť potrebné informácie a pomáhať meniť postoje ľudí. Represívne opatrenia. Pre účinnosť legislatívnych opatrení sú kľúčové dobre zostavené vykonávacie predpisy stanovujúce spôsob kontrolovania ich dodržiavania ako aj sankcií pri ich porušovaní. Osobitnú dôležitosť má boj proti nelegálnemu obchodu s tabakovými výrobkami a ich pašovaniu. 10 Vybrané aspekty kontroly tabaku

13 Školské a komunitné programy. Ich cieľom je zvyšovať informovanosť danej cieľovej populácie/skupiny a meniť ich postoje k fajčeniu. Osobitnou a veľmi dôležitou oblasťou je aj vytváranie tzv. sociálnej rezistencie, t.j. znižovaniu negatívneho vplyvu tlaku vrstovníkov (Baška a kol., 2004), kedy snaha nevyčleniť sa z kolektívu môže viesť k experimentovaniu s tabakovými výrobkami a postupnému vytváraniu spoločenskej a neskôr aj psychickej väzby na fajčenie ako aj vzniku závislosti na nikotíne. Masmediálne aktivity. Prostredníctvom médií možno veľmi účinne ovplyvňovať verejnú mienku a formovať názory ľudí. Možno ich preto využiť aj pre zmenu postojov ľudí a k zvýšeniu ich informovanosti o škodlivosti fajčenia ako aj o ostatných aspektoch kontroly tabaku, možnostiach odvykania a liečby nikotínovej závislosti, vrátane propagácie telefonického poradenstva - QUITLINE. Vzhľadom na to že laická verejnosť získava väčšinu svojich vedomostí prostredníctvom vedeckopopulárnych článkov a príspevkov v spoločenských médiách, nemožno ich podceňovať ale skôr sa snažiť využiť tieto informačné kanály. V rokoch je v krajinách EÚ takouto masmediálnou aktivitou celoeurópska kampaň HELP - Za život bez tabaku, ktorá je aj na Slovensku zameraná na informovanie hlavne mladej časti populácie. Podpora odvykania od fajčenia. Časť fajčiarov aj napriek svojim vedomostiam o škodlivosti fajčenia, negatívnych postojov k nemu a motivácií k odvykaniu, nie je schopná dosiahnuť trvalú abstinenciu a potrebuje odbornú pomoc. Túto pomoc možno poskytnúť rôznymi spôsobmi ako napr. poradňami zdravia, špecializovanými centrami, či interaktívnym telefonickým poradenstvom - QUITLINE. Veľmi významnú úlohu môžu zohrať zdravotníci v primárnej zdravotníckej starostlivosti ako aj špecialisti dokumentáciou fajčiarskeho návyku u svojich klientov či pacientov s následným vykonávaním tzv. minimálnej intervencie a motivačnej intervencie (Kavcová a kol., 2006). Prevencia fajčenia a jeho zdravotných následkov je účinná, ak sa v danej spoločnosti všetky tieto aktivity vzájomne dopĺňajú a pôsobia súčinne a trvalo. To je aj princípom moderného ponímania kontroly tabaku uplatňujúceho multisektorový a interdisciplinárny prístup. Vybrané aspekty kontroly tabaku 11

14 3. Účinky tabaku na ľudský organizmus Etiopatogenetický efekt fajčenia pôsobí na niekoľkých rovinách. Alkaloid nikotín je kľúčovou látkou tabakového dymu. Zodpovedá za jeho subjektívne pozitívne vnímané účinky užívania tabaku (nikotín v centrálnom nervovom systéme stimuluje najmä uvoľňovanie neurotransmiteru dopamínu, kvôli ktorému fajčiar vyhľadáva tabakový výrobok). Pri pravidelnom užívaní tabakového výrobku sa u veľkej časti fajčiarov vytvára na nikotín veľmi silná fyzická závislosť (nikotínová závislosť), ktorá pri vysadení jeho dodávky do organizmu spôsobuje mimoriadne nepríjemné abstinenčné príznaky, ktoré sú častou príčinou zlyhania odvykania (Kavcová, 2002). Okrem psychogénneho účinku však nikotín spôsobuje aj vyplavovanie katecholamínov, čo má priamy vplyv na zvýšenie krvného tlaku, tepovej frekvencie a intenzity celkového metabolizmu (Copstead, 1995), čo vytvára zvýšené nároky na myokard a pri zníženom prietoku krvi urýchľuje jeho ischémiu. Okrem toho nikotín zvyšuje plazmatické hladiny lipoproteínov, nepriaznivo mení pomer LDL a HDL lipoproteínov, a zvyšuje adhezivitu trombocytov, čo zohráva dôležitú úlohu pri patogenéze aterosklerózy (Copstead, 1995; Wood et al., 1998). Nikotín okrem toho vyvoláva funkčné spazmy koronárnych artérii, ktoré môžu spôsobovať závažnú ischémiu myokardu (Copstead, 1995) vyúsťujúcu do náhlych úmrtí u doposiaľ zdanlivo úplne zdravých ľudí, ale má negatívny účinok aj na iné druhy angiopatií (Buchancová a Javorka, 1999). Karcinogény prítomné v dechte tabakového dymu zodpovedajú za zvýšené riziko mnohých nádorových ochorení u fajčiarov, postihujúcich najmä dýchací systém. Ďalšie škodlivé látky tabakového dymu predstavujú voľné radikály, zodpovedné okrem karcinogenézy aj za mnohé patogénne účinky, spomedzi ktorých má význam najmä oxidatívna modifikácia lipoproteínov, t.j. vytváranie ich foriem, ktoré nemôžu byť začlenené do normálneho metabolizmu tukov a hromadiacich sa stenách artérií a vytváraní aterosklerotických plátov. Okrem toho látky obsiahnuté v tabakovom dyme priamo toxicky poškodzujú endotel ciev a aj takýmto spôsobom spúšťajú a urýchľujú aterosklerotický proces. Poškodenie ciev sklerotickými zmenami je najčastejšou príčinou kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnch ochorení, ale okrem iného aj poškodenia obličiek a ischémie dolných končatín. Tabakový dym obsahuje asi 1-5% CO (Mackay a kol., 2006), ktorý znižuje množstvo krvou prenášaného kyslíka. Hladina karboxyhemoglobínu taktiež 12 Vybrané aspekty kontroly tabaku

15 posúva disociačnú krivku kyslíka doľava čo má za následok zníženie uvoľňovanie kyslíka u oxyhemoglobínu do tkanív. Toto ďalej prehlbuje ischémiu myokardu pri súčasnej ateroskleróze a spazme koronárnych tepien, spolu so zvýšeným nárokom na jeho činnosť účinkom nikotínom zrýchleného metabolizmu. Účinky fajčenia však nepôsobia len na fajčiara, ale aj na nefajčiara nachádzajúceho sa v miestnosti, kde sa fajčí a vdychujúceho rozptýlený tabakový dym (tzv. pasívne fajčenie). Dym ktorý fajčiar priamo inhaluje počas fajčenia hlavný prúd dymu (angl. mainstream smoke) - prechádza cez filter cigarety, obsahuje menej pevných častíc a jeho obsah tvoria najmä plynové zložky obsahujúce nikotín. Dym ktorý vzniká pri tlení cigarety v čase, keď fajčiar práve neinhaluje vedľajší prúd dymu (angl. sidestream smoke) - unikajúci do priestoru, nie je filtrovaný a obsahuje najmä pevné dechtové častice. Práve tento druh dymu predstavuje spolu s vydychovaným dymom od fajčiara škodlivý účinok pre pasívneho fajčiara. Je veľmi ťažké určiť mieru rizika ochorenia spôsobeného fajčením, ktorému je vystavený pasívny fajčiar, nakoľko množstvo inhalovaného dymu závisí od dĺžky expozície a tiež od stupňa kontaminácie vdychovaného vzduchu (veľkosť miestnosti, vetranie, počet prítomných fajčiarov). Na základe početných výsledkov publikovaných v priebehu posledných 30 rokov možno konštatovať, že pasívne fajčenie signifikantne zvyšuje riziko vzniku viacerých ochorení u nefajčiarov. Z hľadiska miesta má negatívny vplyv fajčenie rodinných príslušníkov v domácom prostredí, nedostatočná ochrana nefajčiarov na pracoviskách, avšak predovšetkým zafajčené prostredie reštaurácií, kaviarní, barov, pohostinstiev a pod. Pracovníci týchto zariadení t.j. barmani a čašníci sú vystavovaní zvlášť vysokým dávkam škodlivín tabakového dymu. Tu zohráva rolu okrem koncentrácie dymu najmä dĺžka a pravidelnosť expozície (Tab. 2). Vzhľadom na vysoké rozšírenie predstavuje pasívne fajčenie vážny spoločensko-zdravotný problém. Podľa oficiálnych odhadov je v štátoch Európskej únie príčinou takmer úmrtí ročne (Lifting the Smokescreen, 2006). Okrem toho môže pasívne fajčenie zhoršovať stav už existujúcich ochorení (bronchiálna astma, chronická bronchitída, konjunktivitída a pod.) a v neposlednom rade dráždivé účinky dymu pociťuje subjektívne väčšina nefajčiarov ako veľmi nepríjemné. 1 Na Slovensku je problematika fajčenia na pracoviskách účinne legislatívne ošetrená s výnimkou barov, kaviarní, pohostinstiev a reštaurácií. Vybrané aspekty kontroly tabaku 13

16 Tab. 2 Relatívne riziko pasívneho fajčenia vzhľadom na vybrané prostredia (vyjadrujúce, koľkonásobne zvyšuje pasívne fajčenie pravdepodobnosť ochorenia) Domácnosť Pracovisko Pohostinstvo, bar, nočný podnik Bronchogénny karcinóm 1,24 1,24 1,73 Ischemická chorob srdca 1,30 1,20 1,61 Cievna mozgová príhoda 1,45 1,45 2,25 Chronické nenádorové ochorenie pľúc 1,25 1,25 1,76 (Lifting the smokescreen, 2006) 3.1. Špecifiká fajčenia tehotných Fajčenie tehotnej ženy ovplyvňuje negatívne vývoj a zdravie plodu priamo transplacentárnym prenosom chemických substancií, najmä nikotínu, ako aj nepriamo nepriaznivými zmenami fyziologických funkcií budúcej matky, a to predovšetkým zníženou dodávkou kyslíka do placenty s možnosťou hypoxie plodu (Krcho a Tomory, 1999). Viaceré štúdie poukázali na to, že fajčenie tehotnej ženy zvyšuje riziko spontánneho potratu a to až o 28%, ako aj predčasného pôrodu (Lumley, 2001). Deti fajčiacich matiek majú nižšiu pôrodnú hmotnosť (Kukla a kol., 1999), pričom existuje negatívna korelácia s intenzitou fajčenia. V priemere jedna cigareta denne znižuje hmotnosť novorodenca asi o 12 gramov (Wald a Hackshaw, 1996), t.j. fajčenia 16 cigariet denne vedie k zníženiu pôrodnej hmotnosti dieťaťa asi o 200 gramov. V tomto smere je najškodlivejšie fajčenie v druhom a treťom trimestri, čo poukazuje na význam ukončenia fajčenia ešte na začiatku tehotenstva (Charlton, 1996). V štúdii ELSPAC sa u fajčiacich tehotných žien zistila častejšie proteinúria a častejší výskyt abnormalít placenty (Kukla a kol., 2001). Fajčenie tiež zvyšuje riziko komplikácií počas pôrodu ako aj perinatálneho úmrtia plodu. Odhaduje sa že až takmer štvrtinu prípadov syndrómu náhleho úmrtia dojčaťa (SIDS) možno pripísať na vrub fajčenia matky počas tehotenstva, čo tiež poukazuje na veľký význam prevencie a odvykania fajčenia u žien (Pollack, 2001). Nepriaznivý účinok fajčenia na vývoj plodu potvrdili aj práce vykonávané na Slovensku, keď sa u fajčiarok zistil vyšší počet predčasných pôrodov a vyšší 14 Vybrané aspekty kontroly tabaku

17 výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti (Pavúk, 2001). Avšak vzhľadom na to že fajčenie počas tehotenstva sa vyskytovalo častejšie u rómskych žien, treba brať do úvahy možný vplyv ďalších spolupôsobiacich faktorov, ako neadekvátna výživa, konzumácia alkoholu a pod Regenerácia organizmu po ukončení fajčenia Už bezprostredne po ukončení fajčenia začínajú v organizme pozitívne zmeny a proces jeho regenerácie (The Health Consequences of Smoking, 2004). Vzhľadom na to, že hladina nikotínu pomerne rýchlo klesá (polčas biodegradácie cca 40 minút), už rádovo po minútach sa normalizuje krvný tlak, uvoľňuje sa hladké svalstvo ciev, čím sa zlepšuje prekrvenie periférnych častí tela. Okrem toho, sa veľmi rýchlo znižuje riziko náhlej srdcovej príhody zapríčinenej funkčným spazmom koronárnych tepien. V priebehu niekoľkých hodín sa znižuje hladina karboxyhemoglobínu (odbúrava z krvi oxid uhoľnatý), čím sa zlepšuje okysličovacia schopnosť krvi. To tiež napomáha lepšiemu prekrveniu jednotlivých orgánov a zníženiu ischemického poškodenia srdca a mozgu. Pozitívnym dôsledkom týchto zmien je, že už v priebehu prvých 24 hodín po ukončení fajčenia sa pravdepodobnosť akútnej srdcovej príhody výrazne znižuje a v ďalších dňoch prebieha regenerácia periférnych nervových zakončení, zlepšuje sa hmat, čuch a chuť. Postupne sa tiež regeneruje sliznica dýchacieho systému. Obnovuje sa fajčením poškodený riasinkový epitel dýchacích ciest a vo zvýšenej miere odstraňuje nahromadené pevné častice, najmä decht. Relaxuje sa svalstvo dýchacích ciest. Tým sa zlepšujú postupne funkčné respiračné parametre a nedochádza k ďalším štrukturálnym zmenám. Subjektívne toto obdobie fajčiar nemusí vždy vnímať pozitívne, pretože okrem nepríjemných abstinenčných príznakov, ktoré práve v tomto čase vrcholia, odvykajúceho sa fajčiara aj napriek nefajčeniu naďalej trápi kašeľ, čo môže viesť aj k jeho obavám. Príčinou sú nahromadené častice ktoré dráždia a len pomaly sa odstraňujú. V priebehu ďalších týždňov a mesiacov dochádza k ďalšiemu regenerovaniu organizmu a normalizovaniu funkčných zmien. Bývalý fajčiar začína už aj subjektívne vnímať tieto zmeny pozitívne zlepšovaním fyzickej kondície, postupným vymiznutím kašľania ako aj celkovým pocitom zdravia. Po roku nefajčenia sa riziko ischemickej choroby znižuje na polovicu, v priebehu ďalších rokov sa tiež výrazne zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody. Vybrané aspekty kontroly tabaku 15

18 Hoci riziko nádorových ochorení sa po ukončení fajčenia postupne znižuje, ešte aj po rokoch je stále vyššie v porovnaní s človekom, ktorý nikdy nefajčil (The Health Consequences of Smoking, 2004). Miera pozitívneho efektu ukončenia fajčenia závisí od veku čím skôr nastane, tým výraznejšie sa znižuje riziko ktoré sa prejavuje zreteľne v dĺžke dožitia. Čím dlhšie fajčiarsky návyk pretrváva, tým nastáva v organizme viac ireverizibilných zmien, ktoré aj po ukončení fajčenia zabraňujú úplnému zregenerovaniu na úroveň človeka, ktorý nikdy nefajčil. Avšak aj v takomto prípade sa postup chorobných zmien výrazne spomaľuje, čím sa predlžuje obdobie ich relatívnej kompenzácie a tým aj prežívania pri relatívnom zdraví. Preto nikdy nie je neskoro prestať fajčiť a ukončenie užívania tabaku má jednoznačne pozitívny zdravotný význam pre každého jednotlivca (Doll a kol., 2004) Nárast telesnej hmotnosti počas odvykania Častým sprievodným javom počas odvykania od fajčenia môže byť nárast telesnej hmotnosti. Spôsobuje ho najmä spomalenie metabolizmu a celkové zlepšenie fyziologických funkcií vedúce k zníženiu energetických potrieb organizmu za súčasného zvýšenia chuti do jedla. Tento nárast telesnej hmotnosti býva predmetom obáv fajčiarov a je častou príčinu relapsu (Pisinger & Jorgensen, 2007). Najčastejšie však ide o nárast len niekoľkých kilogramov, spravidla toľko, koľko kedysi schudol na začiatku pravidelného fajčenia (Flegal a kol., 1995, O'Hara a kol., 1998). Preto je dôležité v rámci poradenstva pri odvykaní vysvetliť tieto príčiny a rozptýliť obavy z obezity (malý nárast telesnej hmotnosti predstavuje rádovo nižšie zdravotné riziko ako denné fajčenie cigariet). Na druhej strane treba brať tento problém do úvahy a v rámci odvykania treba venovať pozornosť aj stravovacím návykom (veľa čerstvého ovocia a zeleniny, zníženie konzumácie potravín s vysokou energetickou hodnotou) ako aj dostatku telesnej aktivity (športová, resp. iná pohybová aktivita je aj vhodným spôsobom na prekonávanie abstinenčných príznakov a oslabovania psychických a sociálnych väzieb na fajčenie), aby sa predišlo väčšiemu nárastu hmotnosti, najmä v dlhodobom horizonte (Eisenberg & Quinn, 2006). Nepriaznivé je pokiaľ fajčiar kompenzuje abstinenčné príznaky nadmerným jedením často vysokoenergetických potravín (zákuskov a sladkostí), pretože takýmto spôsobom sa môže telesná hmotnosť zvýšiť výraznou mierou, čo prináša so sebou príslušné zdravotné problémy. Zároveň treba odporúčať zvýšenie telesnej aktivity, ktorá okrem pozitívneho 16 Vybrané aspekty kontroly tabaku

19 efektu v zmysle prevencie nárastu telesnej hmotnosti aj sama osebe zvyšuje pravdepodobnosť úspešného odvykania (Prapavessis a kol., 2007). Vybrané aspekty kontroly tabaku 17

20 4. Fajčiarsky návyk 4.1. Vznik fajčiarskeho návyku Podľa údajov projektu Svetovej zdravotníckej organizácie Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) (Currie a kol., 2004) vo veku 11 rokov udávala vo väčšine sledovaných krajín len menej ako 20% detí osobnú skúsenosť s fajčením tabaku. V 13. roku života sa počet tých čo už niekedy fajčili, zvýšil na 40-50% a v 15. roku života na 60-70%. Tak ako u fajčenia dospelých aj tu boli zistené značné rozdiely medzi jednotlivými krajinami. Vo väčšine krajín skoršie začínali fajčiť chlapci ako dievčatá. Avšak tento rozdiel bol menej výrazný v západných krajinách. Slovensko zaujímalo pomerne popredné miesto, keď v prieskume vykonanom v roku 1998 udávalo osobné skúsenosti s fajčením vo veku 11 rokov až 50% chlapcov a 27% dievčat. Podľa HBSC vykonaného v Európe v rokoch 2001 až 2002 fajčilo aspoň raz za týždeň 24% chlapcov a 23,5% dievčat vo veku 15 rokov. Tieto údaje sa, porovnávajúc výsledky z rokov 1997/1998, počas tohto obdobia len nepatrne zmenili. Na úrovni jednotlivých krajín sa však počty chlapcov - fajčiarov v 11 krajinách najmä západnej Európy znížili, kým v piatich sa zvýšili (Česká republika, Estónsko, Fínsko, Litva a Rusko). U dievčat poklesol výskyt fajčenia v 10 krajinách a zvýšil sa v šiestich (Česká republika, Estónsko, Fínsko, Lotyšsko, Litva a Portugalsko). Na Slovensku fajčilo v roku 1998 podľa údajov HBSC 28% chlapcov a 18% dievčat (v rokoch 2001/2002 sa HBSC na Slovensku nevykonávalo) (Currie et al., 2000; Currie et al., 2004). Globálny prieskum fajčenia školskej mládeže (Global Youth Tobacco Survey - GYTS) vykonaný v rokoch 2001 až 2005 v 25 krajinách Európy (prevažne Strednej a Východnej) poukázal, že z respondentov, ktorí fajčili aspoň raz za posledný mesiac získala prvé fajčiarske skúsenosti vo veku mladšom ako 10 rokov menej ako polovica respondentov (najviac v Moldavsku - 45,9%, najmenej na Cypre - 17,6%, na Slovensku - 28,8%). Vo veku rokov už väčšina respondentov mala osobné skúsenosti s fajčením a 17,9% udávalo fajčenie aspoň počas jedného dňa za uplynulý mesiac (na Slovensku 26,4% respondentov), pričom vo väčšine krajín neboli signifikantné rozdiely medzi chlapcami a dievčatami (The European Tobacco Control Report, 2007). 18 Vybrané aspekty kontroly tabaku

21 Podobné výsledky priniesol aj Európsky školský prieskum o alkohole, tabaku a drogách (ESPAD) (Nociar, 2000). Zatiaľ čo chlapci získavajú prvé fajčiarske skúsenosti väčšinou už pred 12. rokom života, u dievčat je vek prvej cigarety posunutý do vyššieho veku a s fajčením začínajú experimentovať najčastejšie až okolo 14. roku života. Pravidelný fajčiarsky návyk vzniká najčastejšie v 15. roku života a u stredoškolskej mládeže fajčí denne až 35,2% chlapcov a 29,8% dievčat, čo je výskyt porovnateľný s dospelou populáciou. Tieto výsledky poukazujú jednoznačne na to, že fajčiarsky návyk vzniká najčastejšie už počas detského veku a k jeho vývoju dochádza v období adolescencie. Len veľmi malá časť fajčiarov začne fajčiť v dospelosti, t.j. pokiaľ jednotlivec nezačne fajčiť do 18. roku života, už je len veľmi malá pravdepodobnosť že sa stane fajčiarom (Ellickson a kol., 2001). Preto z hľadiska primárnej prevencie fajčenia sú jej hlavnou cieľovou skupinou deti a mládež. V priebehu vzniku fajčiarskeho návyku u jedinca sa postupne vytvárajú 3 druhy väzieb (Jarvis, 2004) na tabakové výrobky: 1. Spoločenská väzba. Vzniká ako prvá a vyplýva z faktu, že experimentovanie ako aj prvé skúsenosti s fajčením významnou mierou súvisia so spoločenským prostredím v ktorom sa jedinec pohybuje. Pri iniciácii fajčiarskeho návyku sa uplatňuje teória sociálneho učenia (social learning theory). Podľa nej sa jedinec identifikuje s hodnotami, postojmi a správaním sa svojho okolia a snaží sa imitovať modely správania ktoré vidí okolo seba (Akers & Lee, 1996). Fajčenie spravidla spočiatku subjektívne pociťuje ako pozitívne a motivuje ho tiež snaha nevyčleňovať sa zo svojho prostredia. Na druhej strane možno princípy sociálneho učenia pozitívne aplikovať aj v prevencii fajčenia. 2. Psychologická väzba. Prejavuje sa tým že jedinec začína fajčiť už aj osamote. Nepríjemné subjektívne pocity sa strácajú a vytvárajú sa osobitné situácie psychicky späté s fajčením (napr. pitie kávy, posedenie v pohostinstve a pod.), prípadne fajčenie uľahčuje niektoré situácie (napr. riešenie stresujúcich problémov, relaxácia a pod.). 3. Somatická väzba. V tejto fáze vystupuje do popredia farmakologický účinok nikotínu na centrálny nervový systém a vytvára sa naň somatická závislosť. Hlavnou motiváciou fajčenia je dosiahnutie žiadaného farmakologického efektu a pri nedostatku nikotínu vznikajú abstinenčné príznaky. Tento typ závislosti existuje u väčšiny dospelých fajčiarov (Kandel, 2000) a je najdôležitejšou príčinou dlhotrvajúceho fajčiarskeho návyku. Jej prítomnosť u fajčiara sa najčastejšie zisťuje prostredníctvom Vybrané aspekty kontroly tabaku 19

22 Fagerströmovho dotazníka (Fagerström & Schneider, 1989). Dosiahnuté skóre vypočítané podľa odpovedí dotazníka slúži okrem iného pri voľbe optimálnej stratégie odvykania. Obdobie medzi prvými skúsenosťami s fajčením a vznikom pravidelného fajčiarskeho návyku trvá niekoľko rokov, hoci existujú značné individuálne rozdiely spôsobené mnohými faktormi. Vzhľadom na to, že u fajčiarov - adolescentov je v porovnaní s dospelými fajčiarmi nižší výskyt závislosti na nikotíne (Kandel, 2000), možno usudzovať že aj po vzniku pravidelného návyku dochádza ešte k jeho ďalšiemu vývoju a upevňovaniu. 4.2.Faktory vzniku fajčiarskeho návyku Vznik a vývoj fajčiarskeho návyku ovplyvňujú mnohé faktory, z ktorých patria medzi najdôležitejšie: Vek. Pre vznik fajčiarskeho návyku je kritický adolescentný vek. Až 90% fajčiarov začalo fajčiť vo veku mladšom ako 18 rokov. Ak jedinec dovtedy nezačne fajčiť je už len malá pravdepodobnosť že podľahne tomuto návyku v neskoršom veku (Mackay a kol., 2006; Ellickson a kol., 2001). Na druhej strane platí pravidlo, že čím v nižšom veku začne človek fajčiť, tým je neskôr vyššia pravdepodobnosť dlhoročného fajčenia. Pritom existuje aj súvislosť medzi vekom vzniku fajčiarskeho návyku a intenzitou fajčenia, t.j. počtu vyfajčených tabakových výrobkov za deň. Čím v skoršom veku začne jedinec pravidelne fajčiť, tým je neskôr intenzita jeho fajčenia väčšia. Sociálne prostredie. Ide o veľmi široké spektrum faktorov - kultúrnej a etnickej príslušnosti, postojov okolia k fajčeniu, ekonomickej úrovne, vplyvu masmédií a pod. Masmédiá, najmä televízia a internet zohrávajú dôležitú úlohu pri vytváraní sociálnej tolerancie a postojov k fajčeniu (Jones & Caroll, 1998). U 9 až 15 ročných detí súvisí výskyt experimentovania s fajčením s tým ako často vidia na obrazovke/v iných médiách fajčiť svojich hrdinov. U detí sa fajčenie často asociuje so sexualitou, riešením napätia a stresu, romantikou a rebelstvom (Glantz, 2001). Reklama na tabakové výrobky. Vyvoláva asociácie rôznych atraktívnych námetov s tabakovými výrobkami, čo podmieňuje ich silný negatívny efekt na iniciovanie fajčiarskeho návyku u detí a adolescentov (Unger a kol. 2001). To je hlavným dôvodom prečo je ich použitie zo zákona v mnohých štátoch obmedzené, prípadne úplne zakázané. Napr. 20 Vybrané aspekty kontroly tabaku

23 vo väčšine vyspelých krajín je zakázaná reklama tohto druhu v elektronických médiách, na veľkoplošných plagátoch a pod. Veľkým problémom je nepriama reklama, keď nejde o priamu propagáciu danej značky tabakového výrobku, ale informáciu pozitívne naklonenú fajčeniu, resp. užívaniu tabaku (napr. fajčenie obľúbenej filmovej postavy a pod.). Takáto forma reklamy sa veľmi ťažko legislatívne reguluje a v konečnom dôsledku je veľmi ťažké dokázať skutočný zámer propagácie. Na druhej strane takýto spôsob propagácie používania tabakových výrobkov môže vzhľadom na svoju nevtieravosť a nenápadnosť účinne ovplyvňovať názory a správanie hlavne mladých ľudí. Sociálny tlak fajčiacich vrstovníkov (tzv. peer pressure) je jedným z najvýznamnejších faktorov zohrávajúcich úlohu najmä pri experimentovaní s fajčiarskym návykom (Ellickson a kol., 2001). Rozhodujúcu úlohu tu zohrávajú najmä vodcovské typy, školské prostredie, ako aj postavenie jedinca v kolektíve. Takémuto tlaku obzvlášť ľahko podliehajú relatívne mladší členovia kolektívu, prípadne jedinci so sklonom k depresiám a úzkosti. Z tohto hľadiska s fajčením veľmi úzko súvisí aj pitie alkoholu v rámci trávenia voľného času mladých ľudí (Currie a kol., 2004). Rodinné prostredie. Kým v období experimentovania s fajčením má väčší vplyv okolie a vrstovníci, postoje a správanie sa rodičov pri vytváraní fajčiarskeho návyku nadobúdajú na význame o niečo neskôr. Častejšie sa stávajú fajčiarmi tí, ktorých rodičia sú tiež fajčiari a tento vzťah je u dievčat silnejší ako u chlapcov (Ellickson a kol., 2001), pričom väčší vplyv tu má správanie a postoje matky. Deti fajčiacich matiek fajčia asi 2 razy častejšie (Andersen a kol., 2002). Okrem toho zohráva úlohu aj socioekonomická situácia rodiny - deti vyrastajúce v horších podmienkach si skôr osvojujú fajčiarsky návyk. Úroveň vzdelania. Existuje súvislosť medzi dosiahnutým vzdelaním a fajčením. Vo vyspelých krajinách, kde je klesajúci trend výskytu fajčenia, fajčia častejšie ľudia z nižších socioekonomických skupín. Správanie sa a postoje. Fajčenie súvisí aj s inými druhmi tzv. rizikového správania sa mladých ľudí (Ellickson a kol., 2001). Z nich má najväčší význam pitie alkoholu. Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie je najčastejšou príčinou experimentovania s fajčením ako aj vzniku pravidelného fajčiarskeho návyku u adolescentov oboch pohlaví (vo veku 11 až 15 rokov) pitie alkoholu (Currie a kol., 2000; Currie a kol., 2004). U dievčat a žien je jedným z motivačných faktorov pre Vybrané aspekty kontroly tabaku 21

24 fajčenie aj snaha o kontrolu telesnej hmotnosti, dosiahnutie štíhlej postavy a s tým súvisiace praktizovanie rôznych redukčných diét. V tejto súvislosti sa spája s fajčením aj nezdravé zloženie stravy obsahujúcej málo ovocia a zeleniny. Dôležitým motívom pri fajčení mladých ľudí je aj snaha o dosiahnutie pocitu dospelosti a sily. U dievčat sa často fajčenie spája s nezávislosťou a emancipáciou prezentovanou takýmto spôsobom vo filmoch a televíznych programoch (Jones a Caroll, 1998). Stres a psychické vypätie. Autori jednej britskej štúdie zistili až 54% nárast spotreby tabakových výrobkov u študentov počas skúškového obdobia (Stepotoe a kol., 1996). U mnohých fajčiarov tabakové výrobky pomáhajú zvládať zvýšené psychické vypätie a zlepšujú sústredenie a pozornosť. Na druhej strane sa v stresovej situácii stupňujú abstinenčné príznaky a fajčiar vo zvýšenej miere pociťuje nedostatok nikotínu. Osobnostné faktory. Z psychologických faktorov predstavuje zvýšené riziko vzniku fajčiarskeho návyku najmä úzkosť a depresia, nedostatok sebavedomia a sebahodnotenia. Okrem psychologických faktorov zohrávajú úlohu aj faktory biologické. Jedná sa o geneticky podmienené činitele, ktoré ovplyvňujú vznik a vývoj fajčiarskeho návyku ako aj jeho intenzitu. Ide najmä o enzým CYP 2AP metabolizujúci % nikotínu na kotinín. Tento enzým je značne geneticky polyformný. U jedincov ktorí majú prítomné dve funkčné alely je odbúravanie nikotínu veľmi rýchle a je u nich aj vysoká pravdepodobnosť vzniku fajčiarskeho návyku. Na druhej strane jedinci s nefunkčnými alelami pociťujú účinky fajčenia ako veľmi nepríjemné a väčšinou sa nestanú fajčiarmi (Tyndale a Sellers, 2002). Ďalší možný faktor spočíva aj v metabolizme dopamínu. Pretože nikotín spôsobuje uvoľňovanie dopamínu v CNS, u jedincov s geneticky determinovanou zníženou hladinou dopamínu upravuje nikotín tento deficit. Preto si títo jedinci ľahšie osvojujú fajčiarsky návyk a ťažšie odvykajú od nikotínovej závislosti. Podiel genetických faktorov na iniciácii fajčenia sa odhaduje asi na 50% s tým, že na ďalšom vývoji fajčiarskeho návyku sa uplatňujú v ešte väčšej miere (Tyndale a Sellers, 2002). 22 Vybrané aspekty kontroly tabaku

25 5. Vybrané aspekty farmakologickej liečby nikotínovej závislosti Pri odvykaní od fajčenia a liečbe nikotínovej závislosti sa využívajú viaceré farmakologické preparáty ktoré napomáhajú počas tohto procesu, zmierňujú abstinenčné príznaky a chuť na cigaretu a zároveň zvyšujú pravdepodobnosť úspešného dosiahnutia dlhodobej abstinencie. Z nich sa v súčasnosti štandardne používa najmä nikotínová náhradná liečba, bupropion a v poslednom období sa medzi ne zaradil aj nový preparát varenicline. Nikotínová náhradná liečba (NNL). Ide o prvý z preparátov pripravený na tento účel, ktorý sa začal používať už v 80. rokoch 20. storočia. Jeho úlohou je dodávať do organizmu nikotín a tým zmierňovať abstinenčné príznaky spôsobené náhlym poklesom jeho hladiny u odvykajúceho fajčiara. NNL existuje vo viacerých formách, najčastejšie ako náplaste (transdermálna aplikácia), žuvačky, pastilky (aplikácia cez bukálnu sliznicu), prípadne nazálne spreje (aplikácia cez nazálnu sliznicu). Úspešnosť jednotlivých foriem NNL je približne rovnaká a v značnej miere závisí od intenzity podpornej kognitívno-behaviorálnej liečby. Správne používaná NNL (primerané dávkovanie a užívanie po dobu najmenej týždňov) zvyšuje pravdepodobnosť pretrvávania úspešnej abstinencie po jednom roku asi 1,7 násobne (Wu a kol., 2006). Hlavnou prednosťou NNL je vysoká bezpečnosť liečby ktorá umožňuje jej voľný predaj ako aj možnosť odporúčania jej použitia nelekármi. Toto spolu s účinnosťou porovnateľnou s inými preparátmi, umožňujú NNL dosahovať veľmi vysoký populačný intervenčný impakt, možno teda o nej hovoriť ako o široko dostupnom ľudovom a pritom účinnom lieku. Vzhľadom na to že užívanie NNL nie je viazané na lekársky predpis, predstavuje jediný liek pri tejto indikácií, ktorého užívanie môže odporučiť aj nelekár a zároveň ho možno priamo odporúčať aj v telefonickom poradenstve. Avšak v takomto prípade je nevyhnutné odporučiť zváženie užívania NNL lekárom, ktorý najlepšie pozná zdravotný stav pacienta, aby sa vylúčili eventuálne kontraindikácie. Vybrané aspekty kontroly tabaku 23

26 Bupropion. Tento preparát sa pôvodne používal ako antidepresívum. Okrem toho má však aj dopaminergný a adrenergný účinok. Jeho pozitívny efekt pri odvykaní od fajčenia spočíva práve vo zvyšovaní hladiny dopamínu, čím u fajčiara nahrádza účinok nikotínu a tým znižuje abstinenčné príznaky a chuť na tabakový výrobok. Aj keď sa niekedy odporúča súčasné užívanie oboch preparátov (NNL a bupropion) vzhľadom na predpokladaný aditívny efekt, doterajšie metaanalýzy z dlhodobého hľadiska presvedčivo nepotvrdili zvýšenie účinnosti kombinovaného podávania NNL a bupropionu. Nevýhodou bupropionu je, že vzhľadom na občas sa vyskytujúce závažné vedľajšie účinky a viaceré absolútne a relatívne kontraindikácie (Hughes a kol., 2007), by mal pred začatím jeho užívania lekár zhodnotiť zdravotný stav pacienta. Preto musí byť jeho použitie viazané na lekársky predpis. Varenicline je zatiaľ najnovším preparátom v liečbe nikotínovej závislosti. Zároveň ide o prvý farmakologický nenikotínový preparát, ktorý bol vyvinutý priamo na tento účel. Má tzv. duálny mechanizmus účinku. V centrálnom nervovom systéme pôsobí ako parciálny agonista nikotínových acetylcholínových receptorov. Väzba nikotínu na α4β2 nikotínový receptor vedie k uvoľneniu dopamínu v nucleus accumbens, ktorý spôsobuje tzv. pocity odmeny, blaha. U dlhodobého fajčiara sú tieto receptory zmnožené čo spolu so zníženou hladinou dopamínu vedie k nepríjemným abstinenčným príznakom prejavujúcim sa neprekonateľnou chuťou na tabakový výrobok. Varenicline zmierňuje abstinenčné príznaky tým, že sa viaže na α4β2 nikotínové receptory (uvoľňuje sa malé množstvo dopamínu agonistický účinok), ale zároveň kompetetívne zabraňuje naviazaniu sa nikotínu z tabakového výrobku na tieto receptory (antagonistický účinok), čím u abstinujúceho fajčiara pri príležitostom jednorazovom vyfajčení tabakového výrobku znižuje riziko relapsu (tzv. rebound fenomén). Prvé klinické skúsenosti naznačujú (liek sa začal používať až v roku 2006) že ide o účinný preparát so sľubnými účinkami. Metaanalýzy doteraz vykonaných náhodných kontrolovaných klinických skúšok poukázali po roku od ukončenia fajčenia na približne trojnásobne vyššiu pravdepodobnosť udržania abstinencie v porovnaní s placebom (Cahill a kol., 2007; Wu a kol., 2006). Porovnávacie štúdie ukázali v zmysle udržania abstinencie po jednom roku približne 1,7 násobne vyššiu účinnosť vareniclinu oproti bupropionu. Zatiaľ nie sú k dispozícii hodnoverné porovnania účinnosti vareniclinu s NNL, ani informácie o kombinovanom použití vareniclinu a NNL, resp. bupropionu. 24 Vybrané aspekty kontroly tabaku

27 Veľká časť liečených pacientov liek veľmi dobre tolerovala a výskyt vedľajších účinkov bol pomerne zriedkavý. Pri klinických štúdiách sa najčastejšie vyskytovala nevoľnosť (asi u jednej štvrtiny pacientov) a nespavosť (asi jedna pätina pacientov). Výskyt ostatných nežiaducich účinkov bol veľmi nízky (Gonzales a kol., 2006). Liečba vareniclinom trvá zvyčajne 12 týždňov podľa doporučenej schémy dávkovania. Aj keď prvé klinické výsledky poukazujú na to že varenicline sa môže stať významným farmakologickým preparátom používaným pri liečbe nikotínovej závislosti, pre zodpovedné hodnotenie jeho účinnosti a bezpečnosti sú ešte potrebné ďalšie skúsenosti. Vybrané aspekty kontroly tabaku 25

28 6. Komunikácia a asertivita v poradenskom procese 6.1. Podstata komunikácie/definícia komunikácie Slovo komunikácia pochádza z latinského slova communicatio, ktorého význam je spoluúčasť, spoločné zúčastnenie sa, spoločné zdieľanie. Odborná literatúra definuje komunikáciu ako tok informácii medzi dvoma bodmi teda ako prenos informácií, čo zjednodušene môžeme vyjadriť ako výmenu informácii medzi bodom A a bodom B. Podľa povahy prenášanej správy môžeme komunikáciu rozdeliť na komunikáciu verbálnu (pomocou slovného prejavu) a komunikáciu neverbálnu (mimoslovnú), pri ktorej informácie prenášame mimoslovnými prostriedkami. Klasik teórie komunikácie Watzlawick uvádza dve definície komunikácie. Širšia definícia považuje za komunikáciu všetko čo sa odohráva v kontakte dvoch a viacerých ľudí na akejkoľvek úrovni (aj nekomunikovanie je komunikácia). Takže komunikácia je vlastne akákoľvek interakcia medzi ľuďmi. Užšia Watzlawickova definícia komunikácie vychádza z teórie systémov kybernetika Wienera. Technologický model tejto systémovej komunikácie Watzlavick popisuje ako prenos správ medzi dvomi a viacerými ľuďmi, za výmenu informácií medzi vysielateľom a prijímateľom, teda za proces vysielania a prijímania správ, čo môžeme vyjadriť ako výmenu informácii medzi vysielačom a prijímačom 26 Vybrané aspekty kontroly tabaku

29 Pokiaľ prenos informácií prebieha z vysielača na prijímač, jedná sa o jednostranný prenos informácií. Vysielač môže byť zároveň aj prijímačom a prijímač vysielačom. V takom prípade môžeme prenos informácii charakterizovať ako obojsmerný. Týmto rozdielom porozumieme vtedy, ak si porovnáme spôsoby prenosu informácií, čiže komunikačné cesty. V oblasti ľudskej komunikácie poznáme viacero spôsobov komunikácie ktoré sú navzájom odlišné a majú svoje špecifiká. Môžeme ich klasifikovať ako komunikačné cesty a každá má svoje výhody a nevýhody. Osobná komunikácia je komunikácia ľudí v osobnom kontakte, kedy partneri komunikujú tvárou v tvár čo znamená, že sa jedná o kontaktnú komunikáciu ktorá prebieha obojsmerne. Obsahuje verbálnu aj neverbálnu zložku komunikácie v plnom rozsahu. Umožňuje veľmi efektívny prenos informácií. Jej nevýhodou môžu byť nezvládnuté emócie, ľudská plachosť a pod. Výhodou je okamžitá možnosť spätnej väzby. Písomná komunikácia prebieha medzi pisateľom (vysielačom) textu a jeho čitateľom (prijímateľom), je preto jednosmerná, resp. čiastočne jednosmerná. Informácie sa prenášajú pomocou písaného textu, vysielateľ a prijímateľ komunikujú zväčša na diaľku, je to teda nekontaktná komunikácia. Absentuje neverbalita a možnosť v reálnom čase si overiť, či bola správa správne pochopená, spätná väzba chýba alebo je časovo posunutá. Výhodou písomnej komunikácie je možnosť osloviť naraz väčšie množstvo ľudí. Telefonická komunikácia je nekontaktnou komunikáciou. Partneri sa síce počujú v reálnom čase, ale absentuje neverbálna zložka komunikácie okrem paralingvistiky (zafarbenie hlasu, tón hlasu, smiech, a pod.) Takýto spôsob výmeny informácií je obojsmerná komunikácia. V rámci telefonického poradenstva sa rozlišujú reaktívne a proaktívne formy komunikácie. V závislosti od toho kladieme dôraz na úvod rozhovoru u volajúceho alebo odborného poradcu. Telefonická komunikácia poskytuje ľuďom-fajčiarom ktorí uvažujú nad ukončením fajčenia často prvú informáciu. Telefonický kontakt má za cieľ v prípade reaktívneho poradenstva zorientovať sa, identifikovať problém, motívy rozhodnutia zanechať fajčenie, otázky sociálnej podpory či zdravotné problémy. Prvá informácia cez telefón môže podnietiť nerozhodnutých fajčiarov k úvahám nad možnosťou skončenia fajčenia či postupného obmedzovania počtu denne vyfajčených tabakových výrobkov. U tých ľudí ktorí sú rozhodnutí prestať, môže základná informácia povzbudiť, podporiť, identifikovať prekážky, naučiť sa vyhýbať spúšťačom k opätov- Vybrané aspekty kontroly tabaku 27

30 nému fajčeniu. V prípade opakovane zlyhávajúcich fajčiarov môže jednoduchá informácia o tom, kde sa nachádza poradňa na odvykanie od fajčenia viesť k návšteve takéhoto pracoviska a príslušného odborníka. Osobitným druhom telefonickej komunikácie je rozhovor s bývalým fajčiarom, ktorý sa rád necháva stotožňovať s rolou nefajčiara. Jednoduché načúvanie slovám bývalého fajčiara môže posilniť presvedčenie o správnosti rozhodnutia stať sa nefajčiarom. V tejto súvislosti sa zdôrazňuje efekt bútľavej vŕby, ktorá si vypočuje slová volajúceho, jeho starosti, problémy, ale i radosti. Rola poradcu telefonistu je v takejto pozícii viac než dôležitá. Navyše posilnenie existujúceho správania nefajčenia vytvára motivujúci efekt pre ostatné sociálne okolie, respektíve pre učenie sa novým formám správania a spôsobom prekonávania ťažkostí s odvykaním u ostatných fajčiarov, ktorí sa buď ešte nepokúšali prestať fajčiť alebo boli v minulosti neúspešní. Audiovizuálna komunikácia je komunikácia prostredníctvom televízie, rozhlasu, tlače, teda komunikácia prostredníctvom médií. Je to nekontaktná, jednosmerná komunikácia určená na príjem informácií. Pre jej rôznorodosť sa dá rozdeliť na komunikáciu obrazovú, sluchovú a písomnú. Pri tejto komunikácii je dôležité si vysvetliť dva pojmy - prahové a podprahové vnímanie. Pokiaľ informácie prijímame vedome, jedná sa o prahové vnímanie. Neuvedomele prijímané informácie nazývame podprahovým vnímaním, môžu byť použité na ovplyvňovanie ľudí mimo ich vedomého vnímania, napríklad prostredníctvom reklamy. Sprostredkovaná komunikácia je prenos informácií cez ďalšiu osobu - prostredníka. Tento typ komunikácie je veľmi nespoľahlivý, informácia sa viacnásobným prenosom často mení a dochádza k skresľovaniu prvotnej informácie alebo k nesprávnej interpretácii v dôsledku zabúdania. Elektronická komunikácia je komunikácia prostredníctvom elektronických médií. Zahŕňa širokú škálu spôsobov komunikácie prostredníctvom počítača, v rámci ktorej sa môžu rôznym spôsobom prelínať jednotlivé zložky vyššie spomenutých druhov komunikácie. Radíme sem komunikáciu prostredníctvom -u, komunikáciu na diskusných fórach, chat-och, www stránky a podobne. je spôsob komunikácie prostredníctvom elektronickej pošty, pri ktorom správu zasielame podobne ako pri písanej komunikácii na elektronickú adresu prijímateľa a odpoveď dostaneme s istým časovým posunom, čiže sa jedná o komunikáciu nekontaktnú a jednosmernú. 28 Vybrané aspekty kontroly tabaku

31 diskusné fóra sú formou komunikácie on-line, to znamená, že medzi sebou komunikujú dvaja a viacerí ľudia v reálnom čase, sú v obojsmernom kontakte a reakcie na správy prichádzajú hneď. Diskutujúci sú často v anonymite, čo môže byť zároveň výhodou i nevýhodou. Tento spôsob komunikácie má isté pozitíva pre ľudí uzavretých, sociálne plachých a ľudí, ktorí majú rôzne problémy pri osobnej alebo telefonickej komunikácii, ktorí sa v osobnom kontakte nevedia presadiť a prezentovať svoj názor, svoje potreby. Nevýhodou tejto komunikácie je anonymita diskutujúcich a nemožnosť overenia si prezentovaných informácii, kto s kým komunikuje (vek, vzdelanie, bydlisko, pracovné zaradenie, skúsenosti, pohlavie, a pod.). Takáto komunikácia síce prebieha dvojsmerne, ale bez možnosti overovania si pravdivosti informácií. Spätná väzba tak môže byť skreslená pretože chýba priamy kontakt. Tento deficit môže odstrániť používanie web kamery, keď sú s textom prenášané aj obrazové informácie a partneri sa môžu vidieť. Do elektronickej komunikácie tak môže čiastočne vstúpiť prvok neverbálneho vnímania, ktorý je vlastný pre osobnú komunikáciu. Inou charakteristickou črtou elektronickej komunikácie je spôsob písomného prejavu, ktorý sa prejavuje skrátenou formou, strohosťou. Emocionálny podtext nahrádzajú značky označované ako smajlíci, v komunikácii tak absentuje emocionálna zložka, respektíve, je iba schematicky naznačená. Ak to zhrnieme: výhody elektronických diskusných fór rýchlosť, jednoduchosť, dostupnosť, nevýhody neosobnosť, anonymita, chýbajúca emocionálna zložka. Elektronická komunikácia prebieha síce obojstranne, ale bez priameho kontaktu. 6.2.Využitie komunikácie Ak chceme efektívne komunikovať - prenášať informácie, musíme si tiež ozrejmiť otázku, čo je predmetom komunikácie, akú povahu má informácia ktorú budeme prenášať. Už sme si vysvetlili aký je rozdiel medzi osobnou komunikáciou, telefonickou komunikáciou, komunikáciou prostredníctvom internetu a pod. Z hľadiska efektivity komunikácie je potrebné vedieť akú informáciu chceme prenášať a podľa toho volíme spôsob cestu komunikácie. Vybrané aspekty kontroly tabaku 29

32 Pre ilustráciu: Máme mobil s malým kreditom. Ak naša informácia ktorú chceme doručiť prijímateľovi má vecný obsah, napr. miesto a čas stretnutia, volíme SMS správu. Ak chceme vyjadriť emóciu alebo ak potrebujeme dostať okamžitú odpoveď, volíme priamy hovor. Čo komunikujeme: fakty, správy, informácie emócie a nálady svoje postoje k veciam, ľuďom, situáciám svoj postoj k poslucháčovi pochopenie situácie iných svoj vzťah k sebe samému určité normy a pravidlá predstavy, očakávania a želania návrhy na zmeny motiváciu partnerov 6.3.Asertivita Definícií asertivity je v súčasnej odbornej literatúre pomerne veľa. Vo všeobecnosti možno za prejav asertivity považovať zdravé a primerané sebapresadenie sa, pri ktorom sa však nepresadzujú vlastné práva na úkor iných. Pod pojem asertivita patrí tiež priame, primerané a úprimné vyjadrovanie vlastných myšlienok, citov a názorov tak v pozitívnej ako i v negatívnej podobe bez toho, aby sme porušovali práva iných ľudí, či svoje vlastné. V rámci tréningov asertivity sa u ľudí nacvičujú rôzne kombinácie prvkov sebaistého a sebapresadzujúceho sa správania, ako napríklad udržanie kontaktu očami, schopnosť o niečo požiadať, schopnosť nadväzovať známosti a iné. Asertivita sa zvykne vyjadrovať v troch rovinách: neasertívne správanie, asertívne správanie a agresívne správanie. Neasertívne správanie v poradenstve sa prejavuje ako jednostranné uprednostňovanie myšlienok klienta, čo môže viesť k falošnému sebauspokojeniu z pohľadu účinnosti poradenstva a priebehu poradenského procesu. Klient síce odchádza z poradne spokojný, ale nič nové sa o svojom správaní, respektíve o možnostiach zmeny svojho správania, nedozvedel. V charakteristike neasertívneho správania človeka sa objavujú prvky 30 Vybrané aspekty kontroly tabaku

33 preberanie názorov iných, vzdáva sa vlastných postojov nahrádzaním za cudzie. Agresívne správanie sa vyskytuje skôr u neskúsených alebo tiež u príliš zanietených poradcov, ktorí vedú klienta k bezpodmienečnej zmene návykov, respektíve životného štýlu, bez ohľadu na ontogenézu a skúsenosti konkrétneho klienta. Súperivosť v poradenskom procese ale aj v živote vedie u klienta k neasertívnym reakciám a k strate motivácie ku zmene. Tvrdošijné opakovanie poradcových presvedčení, názorov či skúseností vedie u klienta často k demotivácii. Druhy asertivity: 1. základná asertivita predstavuje napríklad vyjadrenie citov v smere pochvaly, že klient zavolal alebo prišiel s problémom do poradne či na kontrolu. Základná asertivita poradcu spočíva rovnako vo vyjadrení úprimného záujmu o klienta a jeho zdravotný stav. Základná asertivita sa prejavuje aj v oblasti odmietnutia požiadavky zo strany poradcu. Napríklad: ak z hľadiska prístrojového zabezpečenia nemožno vykonať testovanie niektorých biochemických parametrov, alebo je toto testovanie možné vykonať, avšak vzhľadom k miere problému neovplyvní zdravotný stav. Odolávanie nátlaku zo strany klienta poradca rieši jednoduchým ospravedlnením sa a nepokračovaním v rozhovore na konkrétnu tému. 2. empatická asertivita zahŕňa citlivosť a vnímavosť k iným ľuďom. Posudzuje sa v nej situácia v ktorej sa nachádzajú ľudia a vyjadruje sa v nej stanovisko k tejto situácii. Tým že prekračuje rámec jednoduchého vyjadrenia citov a potrieb preniká hlbšie do vzťahu k inému človeku. Pri empatickej asertivite berieme do úvahy názory druhých, ale ponechávame si možnosť rozhodovať o ich prijatí alebo odmietnutí. Tým že sa snažíme vcítiť do konania a správania klienta v poradenskom procese, zvažujeme situáciu s ohľadom do budúcnosti v smere zlepšenia zdravotného stavu klienta. Príklad empatickej asertivity možno ilustrovať na schopnosti/zručnosti ako odmietať názory iných. Empatická asertivita sa v poradenskom procese vyskytuje formou citlivého dávkovania informácií a ukladania domácich úloh, ktoré ma klient urobiť. Vybrané aspekty kontroly tabaku 31

34 3. eskalujúca asertivita sa uplatňuje u agresívnych klientov, ktorí nie sú ochotní pristúpiť k úprave životného štýlu. Vzhľadom k tomu že do poradní chodia väčšinou klienti dobrovoľne, eskalujúci typ asertivity sa uplatňuje zriedka. 4. konfrontatívna asertivita vychádza z opisu rozporov medzi slovami a skutkami klienta. Neobsahuje útok ani agresívnu konfrontáciu. Konfrontatívna asertivita má za cieľ vyriešiť otázku prečo klient nedodržiava odporúčania (napríklad lekára), aj keď navonok s nimi súhlasí a nevystupuje voči nim. Pokiaľ klient nie je motivovaný k zmene svojho životného štýlu či si nie je istý svojím rozhodnutím, poradca žiada, aby mu klient objasnil dôvody prečo nie je schopný urobiť zmenu, respektíve aby zhodnotil klady a zápory svojho doterajšieho životného štýlu. Asertívne správanie možno považovať za komplex zložený z týchto častí: schopnosť povedať nie, vedieť požiadať o láskavosť, schopnosť vzniesť svoje oprávnené požiadavky, vedieť vyjadriť kladné a záporné emócie, schopnosť začať, viesť a ukončiť rozhovor. 32 Vybrané aspekty kontroly tabaku

35 7. Praktické rady pre operátorov telefonickej linky na odvykanie od fajčenia - QUITLINE Telefonické poradenstvo v oblasti zanechania fajčenia má svoje špecifické stránky ktoré je potrebné mať na zreteli. Najväčšou výhodou je možnosť zachovania anonymity klienta pri súčasnej možnosti interaktívneho prístupu zohľadňujúceho jeho špecifické potreby. Na druhej strane telefonické poradenstvo neumožňuje vizuálny kontakt, čím sa zvyšuje význam slovnej komunikácie spolu s jej neverbálnou zložkou (tón a poloha hlasu, rýchlosť komunikácie a pod.). Hoci dobré komunikačné zručnosti možno nadobudnúť len praxou, dobrá teoretická príprava a dodržiavanie niektorých všeobecných zásad môže významnou mierou pomôcť: pri zazvonení telefónu nie je vhodné ihneď zdvihnúť slúchadlo, ale je dobré počkať asi 2 zvonenia. Veľmi rýchle ohlásenie sa môže zaskočiť klienta a zneistiť ho, čím sa naruší počiatočný kontakt s operátorom. Na druhej strane nechať zvoniť telefón dlhšie ako 3-4 zvonenia znamená pre volajúceho príliš dlhé čakanie, ktoré nebudí dobrý dojem a znižuje dôveryhodnosť ďalšej komunikácie. po zdvihnutí slúchadla je potrebné sa vhodne predstaviť pokojným prívetivým hlasom povedať napr.: Dobrý večer, telefónická linka na odvykanie od fajčenia, ako vám môžem pomôcť?, prípadne inú podobnú formulku. Po tomto predstavení je treba nechať klienta aby sa sám rozhovoril. Hoci na začiatku nechávame klienta spontánne hovoriť, aby bol rozhovor efektívny treba ho vhodným spôsobom usmerňovať. Počas rozhovoru treba získavať o klientovi údaje, potrebné pre poskytnutie individuálnych rád šitých na mieru. Prevažná časť volajúcich sú fajčiari ktorí sa pokúšajú prestať fajčiť. Často môžu mať za sebou viacero neúspešných pokusov o abstinenciu a hľadajú radu ktorá by im pomohla úspešne ukončiť fajčiarsky návyk. U väčšiny z nich je potrebné usmerniť rozhovor na oblasti ktoré sa najčastejšie týkajú problémov pri odvykaní a môžu predstavovať pre nich cenné informácie: Vybrané aspekty kontroly tabaku 33

36 určenie konkrétnych rizikových situácií ktoré spúšťajú neodolateľnú chuť na tabakový výrobok. Dôležité je pomenovať tieto okolnosti a situácie a tiež načrtnúť spôsoby ako sa im vyhnúť, alebo sa vopred pripraviť na to ako im neskôr čeliť. prekonávanie abstinenčných príznakov a premáhanie návalov neodolateľnej chuti na tabakový výrobok. Fajčiar by si mal nájsť alternatívne činnosti ktorými môže preladiť svoju myseľ na iné veci a zamestnať sa nimi - využívať relaxačné cvičenia, cielene vyhľadávať situácie, pri ktorých nemožno fajčiť a pod. rozbíjanie stereotypných situácií, ktoré vedú automaticky k siahnutiu po tabakovom výrobku. Častým príkladom takejto situácie je pitie (rannej) kávy. Tu možno poradiť nahradenie kávy iným nápojom, vypitie kávy v nefajčiarskom prostredí, prípadne s niekým kto je nefajčiar a podporuje snahu o odvykanie. Vhodné je spoločná snaha viacerých fajčiarov o odvykanie môžu sa vzájomne podporovať v úsilí a hľadať spoločné alternatívy k fajčiarskym stereotypom. farmakologická pomoc pri odvykaní. V prípade že u fajčiara sú prítomné príznaky nikotínovej závislosti (prvá ranná cigareta do pol hodiny a viac ako 15 vyfajčených cigariet za deň), je vhodné obrátiť rozhovor na nikotínovú náhradnú liečbu - čo všetko vie klient o tejto liečbe?, či ju už skúšal?, v čom zlyhala jeho liečba? a na základe týchto údajov mu doporučiť vhodný druh terapie. Je dôležité zdôrazniť význam správneho dávkovania (jedna náplasť denne, resp žuvačiek denne), potrebnej dĺžky liečby (9-12 týždňov) a užívania presne podľa pokynov príbalového letáku. Okrem toho treba odporučiť konzultáciu so svojim lekárom na vylúčenie prípadných kontraindikácií. Vzhľadom na to že bupropion aj varenicline sú lieky viazené na preskripciu lekárom, v rámci telefonického poradenstva je možné poskytnúť len ich celkovú charakteristiku s dôrazným upozornením, že je ich možné užívať len na lekársky predpis. odkaz na ďalšiu pomoc. V prípade ďalšej pomoci sa môže volajúci obrátiť na niektorú z Poradní zdravia v rámci siete Regionálnych úradov verejného zdravotníctva (volajúcemu dať priamo kontakt na najbližšiu poradňu), prípadne na lekára primárnej starostlivosti, pneumológa, lekárnika a pod. Určitým problémom je že časť volajúcich žiada informácie o alternatívnych spôsoboch liečby, resp. alternatívnych centrách (akupunktúra, magnetické polia a pod.). Treba jasne povedať že v takýchto 34 Vybrané aspekty kontroly tabaku

37 prípadoch nejde o metódy založené na dôkazoch. Aj keď môžu niekomu pomôcť (môžu mať placebový účinok) ich účinnosť nie je vedecky podložená. Ak niekto ponúka 100% účinnosť danej metódy, to samé osebe je podozrivé, najmä v spojení s vysokou cenou takýchto alternatívnych služieb. Možno volajúcich upozorniť že hoci naše argumenty sú oveľa skromnejšie, ponúkame len vedecky overené a epidemiologickými štúdiami spoľahlivo podložené metódy. Počas celého rozhovoru treba mať na zreteli udržanie a zvýšenie motivácie volajúceho. Miera motivácie pre nefajčenie je veľmi premenlivá a môže sa výrazne meniť v krátkom čase pod vplyvom najrôznejších podnetov. Treba si uvedomiť že už samotný fakt že volajúci hľadá pomoc prostredníctvom telefonickej linky je prejavom jeho momentálnej pozitívnej motivácie. Správna komunikácia môže prispieť k tomu aby úroveň motivácie pretrvala, prípadne sa ešte zvýšila na stupeň vedúci k definitívnemu rozhodnutiu ukončenia fajčiarskeho návyku. Majúc tieto skutočnosti na zreteli by mal operátor počas telefonického rozhovoru uplatňovať zásady motivačnej intervencie uvedené v odporúčanom diagnostickom a liečebnom postupe pre všeobecných praktických lekárov Intervencia a liečba tabakovej závislosti v ordinácii všeobecného praktického lekára (Kavcová a kol., 2006). Na konci rozhovoru treba volajúcemu poďakovať za zavolanie, popriať mu úspešné odvykanie (ak je fajčiar) a vyzvať ho aby v prípade potreby opäť zavolal. Vybrané aspekty kontroly tabaku 35

38 Literatúra: Akers RL, Lee G.: A longitudinal test of social learning theory: Adolescent smoking. Journal of Drug Issues, 1996; 26 (2): Andersen MR, Leroux BG, Marek PM.. et al.: Mothers' attitudes and concerns about their children smoking: do they influence kids? Prev Med, 2002, 34 (2): Baška T, Straka Š, Bašková M, Maďar R. Effectiveness of School Programs In Tobacco Control. Cent Eur J Publ Health. 2004; 12(4): Baška T., Sovinová H., Németh A et al.: Findings from the Global Youth Tobacco Survey (GYTS) in Czech Republic, Hungary, Poland and Slovakia - smoking initiation, prevalence of tobacco use and cessation. Sozial- und Präventivmedizin/Social and Preventive Medicine, 2006; 51(2): Buchancová, J., Javorka, K.: Profesionálne angiopatie, patogenéza, dif.dg. a fajčiarske interakcie. In: Novinky v pracovnom lekárstve a klinickej toxikológii. IV. Tématický zborník z odborného vedeckého programu, JLF UK: Martin, 1999, s Cahill K, Stead L, Lancaster T.: Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1: CD CDC: Telephone Quitlines. A Resource for Development, Implementation, and Evaluation. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 2004, 100 s. Copstead, L.C.: Perspectives on Pathophysiology. 4. vydanie, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 1222 s. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W. et al.: Health and Health Behaviour among Young People. Health Behaviour in School-aged Children: a WHO Cross-National Study (HBSC) International Report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2000, 132 s. Currie C, Roberts C, Morgan A et al. (eds): Young people s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2004, 237 s. 36 Vybrané aspekty kontroly tabaku

39 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I.: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004; 328(7455): Eisenberg D, Quinn BC.: Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res. 2006;41(6): Ellickson PL., McGuigan KA, Klein DJ.: Predictors of late-onset smoking and cessation over 10 years. J Adolesc Health, 2001, 29 (2): Fagerstrom KO, Schneider NG: Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behav Med, 1989; 12(2): Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER et al.: The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. N Engl J Med, 1995; 333(18): Hiilamo H, Hirschhorn N.: Tobacco industry documents from outside sources: new perspectives on industry strategies on local levels. Cent Eur J Public Health. 2006; 14(4): Glantz SA: Smoking in teenagers and watching films showing smoking. Brit med J, 2001; 323 (7326): Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al.: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296(1): Hughes J, Stead L, Lancaster T.: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1: CD Charlton A.: Children and Smoking: the family circle. Brit Med Bull, 1996; 52(1): Jarvis MJ.: Why people smoke. BMJ 2004; 328(7434): Jha P, Chaloupka FJ. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. Washington, USA: World Bank, 1999, 124 s. Jones B, Caroll M.: The effect of a video character's smoking status on young females' perception of social characteristics. Adolescence, 1998, 33(131): Kandel DB: Extent of smoking and nicotine dependence in the United States: Nicotine & Tobacco Research, 2000; 2 (3): Vybrané aspekty kontroly tabaku 37

40 Kavcová E., Ondrejka I., Lipták P. a kol.: Inervencia a liečba tabakovej závislosti v ordinácii všeobecného praktického lekára. Odporúčaný diagnostický a liečebný postup pre všeobecných praktických lekárov. Martin: Univerzita Komenského, Jesseniova lekárska fakulta. 2006, 23 s. Krcho, P., Tomori, Z.: Hypoxia a asfyxia plodu a novorodencov, s In: Tomori, Z., Redhammer, R., Donič, V.: poruchy spánku. Poruchy životných funkcií v spánku. Košice, Vojenská letecká akadémia, 1999, 368 s. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M.: Smoking and damages of reproduction: evidence of ELSPAC. Cent Eur J Public Health, 2001, 9(2): Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík M.: Prubeh tehotenství a vývoj plodu u kouřících a nekouřících žen. Česká Gynekol, 1999, 64 (4), s Lifting the smokescreen 10 reasons for a smoke free Europe. Brussels: European Respiratory Society, 2006, 146 s. Lumley J, Oliver S, Waters E.: Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Mackay J, Eriksen M, Shafey O.: The Tobacco Atlas. 2. vydanie, Atlanta, Georgia: American Cancer Society, 2006, 128 s. Mackenbach JP.: Health Inequalities: Europe in Profile. London: Department of Health, 2006, 46 s. Nociar A.: Porovnanie prieskumov ESPAD na Slovensku v rokoch Bratislava: Asklepios, 2000, 170 s. O'Hara P, Connett JE, Lee WW et al.: Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Epidemiol. 1998;148(9): Ochaba R, Kollárik T, Kavcová E a kol.: Manuál pre pracovníkov poradne na odvykanie od fajčenia. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2007, 36 s. Pavúk A.: Rozdielne následky fajčenia u tehotných rómskych a nerómskych žien v regióne východného Slovenska. 8. Demografická konferencia: Súčasný populačný vývoj na Slovensku v európskom kontexte. Rajecké Teplice , Pisinger C, Jorgensen T.: Weight concerns and smoking in a general population: the Inter99 study. Prev Med. 2007; 44(4): Vybrané aspekty kontroly tabaku

41 Pollack HA.: Sudden Infant Death Syndrome, Maternal Smoking During Pregnancy, and the Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Intervention. Am J Public Health, 2001, 91(3): Prapavessis H, Cameron L, Baldi JC et al.: The effects of exercise and nicotine replacement therapy on smoking rates in women. Addict Behav. 2007;32(7): Reducing Tobacco Use: A Report of the Surgeon. General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2000, 462 s. Rozšírenosť užívania drog na Slovensku a názory občanov na problémy spojené s drogovou závislosťou. Bratislava: Štatistický úrad SR, 2006, 110 s. Stepotoe A, Wardle J, Pollard TM et al.: Stress, social support and health-related behavior: a study of smoking, alcohol consumption and physical exercise. J Psychosom Res, 1996; 41(2): The European Tobacco Control Report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2007, 153 s. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, s. The World Health Report Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization, 2002, 248 s Tyndale RF, Sellers EM: Genetic variation in CYP2A6-mediated nicotine metabolism alters smoking behavior. Ther Drug Monit, 2002; 24 (1): Unger JB, Cruz TB, Schuster D. et al.: Measuring Exposure to Pro- and Anti-tobacco Marketing Among Adolescents: Intercorrelations Among Measures and Associations With Smoking Status. Journal of Health Communication, 2001; 6(1): Wald JN, Hackshaw AK.: Cigarette smoking: an epidemiological overview. Brit Med Bull, 1996; 52(1):3-11. WHO: The Tobacco Epidemic: A Crisis Of Startling Dimensions. Apríl 2002, Dostupné na: WHO: Tobacco Control Country Profiles, 2. vydanie, 2003, dostupné na: Vybrané aspekty kontroly tabaku 39

42 Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ.: Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2006; 6: 300. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis. 1998; 140: Vybrané aspekty kontroly tabaku

43