34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou

Prepis

1 SLOVENSKÁ LEKÁRSKA SPOLOČNOSŤ SLOVENSKÁ NEFROLOGICKÁ SPOLOČNOSŤ Dialyzačná sekcia SNS Sekcia detskej nefrológie SNS 34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou Vysoké Tatry - Horný Smokovec, Grand Hotel Bellevue október 2011 PROGRAM ABSTRACTA

2 Organizačný a programový výbor Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. - prezidentka kongresu MUDr. Pavel Krupicer Doc. MUDr. Martin Demeš, PhD., MPH MUDr. Pavol Dlhopolček, CSc. Doc. MUDr. Barbara Grandtnerová, PhD. MUDr. Eva Lacková, PhD. Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc. Prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc. Prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc. MUDr. Robert Roland Ing. Ingrid Bieliková Mária Károlyová Kontaktné adresy Sekretariát kongresu Slovenská lekárska spoločnosť - kongresové oddelenie Ing. Ingrid Bieliková Cukrová Bratislava 1 Tel.: Fax: bielikova@sls.sk Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. Slovenská zdravotnícka univerzita Limbová Bratislava 37 Tel.: Fax: viera.spustova@szu.sk MUDr. Pavel Krupicer FMC-dialyzačné služby, s.r.o., DS Banícka 803/ Poprad Tel.: ; kl. 435 Fax: krupicer@dialyza.sk

3 Predbežný program kongresu Streda Registrácia Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti Odborný program Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti Otvorenie Uvítací večer Štvrtok Registrácia Odborný program Diskusia pri posteroch Obed Odborný program Spoločenský večer Piatok Registrácia Odborný program Obed Odborný program Záver

4 STREDA Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti DIALYZAČNÁ A TRANSPLANTAČNÁ AKTIVITA Predsedajúci: M. Demeš (Bratislava) D. Kuba (Bratislava) Nefrologická aktivita v SR v roku 2010 M. Demeš (Bratislava) Odberová a transplantačná aktivita v SR v rokoch D. Kuba (Bratislava) Register ERA-EDTA V. Spustová (Bratislava) Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti OTVORENIE Odovzdanie ocenení Slovenskej nefrologickej spoločnosti jubilujúcim členom Prínos profesora MUDr. Jana Broda, DrSc., v oblasti hypertenzie a nefrológie M. Mydlík, K. Derzsiová (Košice) Uvítací večer

5 ŠTVRTOK KLINICKÁ NEFROLÓGIA I Predsedajúci: R. Ryšavá (Praha) M. Mydlík (Košice) Konečné produkty pokročilej glykácie (AGEs) a behy na dlhú vzdialenosť M. Mydlík, K. Derzsiová, K. Čebeková, M. Farkaš, B. Hvozdovičová (Košice,Bratislava, Trebišov) Co je nového v diagnostice a léčbě AL amyloidózy? R. Ryšavá, Z. Potyšová (Praha) Kardiálne biomarkery, echokardiografické parametre a mortalita pacientov s chronickými chorobami obličiek I. Valočiková, G. Valočik, B. Krištofová, R. Roland (Košice) Rabdomyolýza K. Furková, M. Šašinka, I. Topoľský (Bratislava) P r e s t á v k a Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3; 20 min: 15+5) DIAGNOSTIKA GLOMERULOPATIÍ Predsedajúci: K. Matoušovic (Praha) M. Demeš (Bratislava) Imunologická diagnostika glomerulonefritíd A. Farkašová (Bratislava) Poškodenie obličiek pri mnohopočetnom myelóme a iných monoklonových gamapatiách V. Ballová (Bratislava) Prínos morfologickej diagnostiky pre diagnózu glomerulopatií P. Talarčík, D. Daniš, O. Nyitrayová, P. Gomolčák, M. Demeš (Bratislava) Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3, 20 min: 15+5)

6 P r e s t á v k a Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti Amgen Môžeme správnou a efektívnou liečbou zlepšiť prežívanie dialyzovaných pacientov? Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava) 1. Vaskulárne kalcifikácie mechanizmus vzniku a potenciálne možnosti liečby V. Spustová (Bratislava) 2. Liečba cinakalcetom a prežívanie hemodialyzovaných pacientov T. Pasminka (Bojnice) 3. Súčasný stav v liečbe renálnej anémie ľudským rekombinantným erytropoetínom P. Mizla (Košice) DISKUSIA PRI POSTEROCH Predsedajúci: K. Furková (Bratislava) Z. Žilinská (Bratislava) J. Rosenberger (Košice) P1 Predoperačná príprava pacientov s chronickou obličkovou chorobou a na dialyzačnej liečbe G. Bernasovská (Bratislava) P2 Nefrotoxicita kalcineurínových inhibítorov M. Hamilton, Ľ. Finďová, A. Karaman, B. Rýchly (Bratislava) P3 Detskí pacienti po vyšití Brickera a ich starostlivosť po transplantácii obličky Z. Kizeková, J. Breza, Z. Žilinská, O. Červeňová (Bratislava) P4 CKD 3 MBD - diabetická a nediabetická nefropatia A. Klimentová, I. Ságová, A. Michaligová, I. Dedinská, V. Maňka, A. Ježíková, D. Prídavková, J. Božeková, P. Makovický, J. Sadloňová, M. Mokáň (Martin)

7 O b e d P5 Možnosti typizácie proteinúrií pomocou rutinných biochemických metód E. Ďurovcová, M. Toperczerová, D. Bertová (Košice) P6 Rituximab po transplantácii obličky Z. Žilinská, Z. Kizeková, M. Chrastina, J. Breza, S. Chreňová, B. Rychlý (Bratislava) P7 Homeostáza intracelulárneho vápnika u pacientov s chronickým ochorením obličiek: funkčnosť a expresia P2X7 purínových receptorov I. Lajdová, V. Spustová, A. Okša, Z. Kaderjáková, D. Chorvát Jr. (Bratislava) DIALÝZA I: Optimálna hydratácia dialyzovaného pacienta Predsedajúci: R. Roland (Košice) J. Boldizsár (Nové Zámky) Optimálna hydratácia dialyzovaného pacienta - nedostatočný súlad teórie a praxe R. Roland (Košice) Miera a spôsob individualizácie hydratácie dialyzovaného pacienta s ohľadom na vek a kardiovaskulárny status Z. Straussová, M. Bezák (Nitra) Diagnostika optimálnej hydratácie dialyzovaného pacienta J. Rosenberger, M. Majerníková, H. Vargová, M. Michrinová, K. Kopčáková (Košice) Porovnanie optimálneho postupu hydratácie u peritoneálne dialyzovaného a hemodialyzovaného pacienta J. Šváč (Banská Bystrica) Normotenzia u dialyzovaného pacienta - úloha pacienta a lekára pri dosiahnutí tohto cieľa J. Boldizsár, A. Gyuríková (Nové Zámky) Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3; 20 min: 15+5)

8 P r e s t á v k a Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti Abbott Význam selektívnej VDR aktivácie a nové farmakologické ciele Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava) 1. Nové farmakologické ciele v terapii diabetickej nefropatie A. Okša (Bratislava) 2. Aktivátor receptora pre vitamín D: doterajšie vedecké poznatky a nefrologická prax J. Rosenberger (Košice) 3. Nové pohľady na proteinúriu u pacientov po obličkovej transplantácii B. Grandtnerová (Martin) P r e s t á v k a TRANSPLANTÁCIA Predsedajúci: B. Grandtnerová (Martin) V. Teplan (Praha) Vliv časné pohybové intervence na endoteliální progenitorové buňky a tuk ve svalu po ledvinné transplantaci V. Teplan, I. Králová-Lesná, A. Mahrová, J. Racek, M. Hájek, M. Štollová (Praha, Plzeň) Funkční adaptace transplantované ledviny K. Matoušovic, J. Špatenka, J. Dušek, K. Vondrák, J. Janda, T. Seeman (Praha) Rekurencia glomerulonefritíd po transplantácii obličky Z. Žilinská, M. Chrastina, Z. Kizeková, B. Rychlý, P. Talarčík, O. Nyitrayová (Bratislava) Prvé skúsenosti s metodikou ELISpot pri hodnotení imunitného stavu pacienta po transplantácii obličky B. Grandtnerová, N. Mäčková, K. Macháleková (Martin)

9 Odlišná regulácia dráhy pre NF-kappaB po indukcii králičími antithymocytárnymi globulínmi po transplantácii obličky M. Wohlfahrtová, I. Brabcová, E. Girmanová, O. Viklický (Praha) Včasné potransplantačné obdobie u starších recipientov - analýza centra T. Baltesová, Ľ. Beňa, A. Jurčina, J. Rosenberger, E. Barlová, S. Pitková, M. Dankovčíková, D. Ševcová, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, R. Roland, B. Grejtovská (Košice) Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3) Spoločenský večer

10 PIATOK ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A OBLIČKY Predsedajúci: P. Ponťuch (Bratislava) A. Okša (Bratislava) Hypertenzia a nefropatia pri stenóze renálnej artérie: konzervatívna alebo intervenčná liečba? A. Okša (Bratislava) Prediktory pozitívneho klinického efektu intervenčného riešenia stenózy renálnej artérie J. Maďarič (Bratislava) Artériová hypertenzia postupujeme pri liečbe správne? M. Demeš (Bratislava) Artériová hypertenzia u chronicky hemodialyzovaných pacientov P. Ponťuch, K. Bobocká, D. Eisnerová, A. Lehotská (Bratislava) Rezistentná hypertenzia u dialyzovaných pacientov so zameraním na minoxidil P. Makovický, A. Ježíková, A. Klimentová, M. Mokáň (Martin) P r e s t á v k a Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3; 20 min: 15+5) Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti B. Braun Medical Na kvalite vody záleží Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava) 1. Ultračistá voda čo sa píše vo svete? - poznatky zo svetovej literatúry M. Demeš (Bratislava) 2. Vybrané rizikové aspekty úpravy vody pre HD a monitorovanie jej kvality F. Lopot (Praha)

11 3. Metódy a limity pre upravenú vodu K. Šimo (Spišská Nová Ves) KLINICKÁ NEFROLÓGIA II Predsedajúci: P. Dlhopolček (Banská Bystrica) E. Hirnerová (Bratislava) Liečba venózneho tromboembolizmu u pacientov s ochoreniami obličiek E. Hirnerová, M. Kučera (Bratislava) Nefrogénna systémová fibróza stratégie na zníženie rizika použitia GBCA pri rozšírenom MRI s použitím kontrastnej látky v nefrologickej praxi Ľ. Polaščín, J. Šedá, J. Fekete (Bratislava) Alternatívna liečba membránovej nefropatie so závažným nefrotickým syndrómom kazuistika B. Grandtnerová, R. Michalová, M. Horáková, I. Sámel, B. Škapcová (Martin) Rekurencia Wegenerovej granulomatózy 7 rokov po transplantácii en-block obličiek J. Slatinská, J. Malušková, M. Bürgelová, O. Viklický (Praha) P r e s t á v k a Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3) DIALÝZA II Predsedajúci: P. Makovický (Martin) T. Pasminka (Bojnice) Liečba hyperlipidémie u dialyzovaných pacientov vo svetle najnovších štúdií T. Pasminka (Bojnice) Zvýšené riziko terminálneho zlyhania obličiek u Rómov na Slovensku G. Koľvek, K. Rosičová, J. Rosenberger, Ľ. Podracká (Košice)

12 Nová adjuvantní vakcína proti VHB pro dialyzované pacienty J. Beran (Hradec Králové) Liečba renálnej anémie metoxypolyetylénglykolom epoetínom beta u hemodialyzovaných pacientov v SR - výsledky klinickej štúdie ML P. Makovický (Martin) O b e d Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3) VARIA Predsedajúci: E. Lacková (Banská Bystrica) K. Šebeková (Bratislava) Testovanie nefrotoxicity i.v. podaných kyselinou olejovou pokrytých nanočastíc Fe 3 O 4 na potkanoch K. Šebeková, K. Simon Klenovics, A. Kebis, R. Kollárová, B. Izrael Vlková, P. Celec, J. Hodosy, K. Volkovová (Bratislava) Akútna a chronická intoxikácia lítiom G. Bernasovská, A. Karaman, M. Demeš, A. Farkašová, M.Chrastina, Š. Hrušovský (Bratislava) Albumínová dialýza v liečbe hepatorenálneho syndrómu I. Topoľský, K. Furková, M. Šašinka (Bratislava) Liečba akútnej peritonitídy u detí s peritoneálnou dialýzou M. Brndiarová, M. Antonyová, P. Bánovčin (Martin) Kritériá viability obličky na transplantáciu Ľ. Beňa, T. Baltesová, A. Jurčina, J. Rosenberger, J. Firment, J. Capková, M. Popovič, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, V. Gomboš, R. Roland, B. Grejtovská (Košice) Obličky, ktoré nikto nechce? M. Chrastina, Z. Žilinská, B. Rychlý, P. Talarčík, J. Breza st. (Bratislava) ZÁVER Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu (15 min: 12+3)

13 Všeobecné informácie Miesto konania Vysoké Tatry - Horný Smokovec, Grand Hotel Bellevue**** Dátum konania október 2011 Rokovací jazyk Rokovacími jazykmi sú slovenčina a čeština Pokyny pre prednášajúcich Organizátori budú požadovať dôsledné dodržanie časového limitu prezentácie, pri nerešpektovaní týchto pokynov odoberie predsedajúci prednášajúcemu slovo Poster (šírka: 90 cm, výška: 120 cm) budete môcť vystaviť v určených priestoroch hotela Grand Hotel Bellevue počas konania kongresu Diskusia pri posteroch bude v čase od hod. Audiovizuálna technika Data-video projektor Registrácia Streda: Štvrtok: Piatok: Registračný poplatok Po a pri registrácii 40 EURO Registračný poplatok je možné zaplatiť bankovým prevodom alebo pri registrácii Číslo účtu: /0200; VS: /030 Názov účtu: Slovenská lekárska spoločnosť, VÚB Bratislava-mesto Výstava Súčasťou kongresu bude výstava firiem Ubytovanie Ubytovanie si zabezpečuje každý účastník kongresu individuálne Stravovanie V priebehu konania kongresu budú pre účastníkov zabezpečené kávové prestávky Obedy si budú môcť účastníci kongresu zakúpiť v reštaurácii hotela Grand Hotel Bellevue

14 Spoločenský program Uvítací večer v priestoroch hotela Grand Hotel Bellevue od hod Spoločenský večer v priestoroch hotela Grand Hotel Bellevue od hod. Ostatné Kongres je zaradený do zoznamu kreditovaných podujatí SACCME Potvrdenie o účasti si bude možné vyzdvihnúť v posledný deň kongresu pri registrácii.

15 ABSTRACTA 15

16 16

17 NEFROLOGICKÁ AKTIVITA V SR V ROKU 2010 M. Demeš I. interná klinika SZU, UN Bratislava Úvod. Medicínske činnosti v oblasti nefrológie zaznamenávajú v posledných dvoch desaťročiach prudké zmeny. Najväčší rozvoj je v časti liečby terminálneho zlyhania obličiek v dialyzačnej aktivite. Pomalší vývoj možno pozorovať v preddialyzačnej aktivite a v transplantačnej aktivite. Pravidelným ročným sledovaním nefrologickej aktivity možno hodnotiť aj trendy vývoja v jednotlivých segmetnoch. Vlastná práca. V Slovenskej republike bolo v nefrologických ambulanciách dispenzarizovaných pacientov, z toho detí a adolescentov. Pacientov v 5. štádiu CKD bolo 1661, z toho v priebehu roka bolo 721 zaradených do PDL. Najpočetnejšiu skupinu tvorili pacienti s diabetickou nefropatiou. Z celkového počtu bolo 389 detských pacientov. Z pohľadu veku bola najpočetnejšia šiesta dekáda s počtom V čakacej listine bolo zaradených 493 pacientov a v roku 2010 bolo 156 pacientov odtransplantovaných. K bolo v SR 3044 pacientov liečených mimotelovou eliminačnou liečbou (MEL). Z tohto počtu bolo v programe PD 125 pacientov. Najpočetnejšou skupinou v MEL sú pacienti starší ako 70 rokov a najzastúpenejšou diagnózou je diabetická nefropatia. V SR sa používajú všetky štandardné metódy MEL a zaznamenávame nárast počtu HDF. Záver. V Slovenskej republike zaznamenávame spomalenie nárastu vo všetkých troch segmentoch nefrologickej starostlivosti.. V ambulantnej, dialyzačnej ako aj v transplantačnej. V nasledujúcom období by bolo vhodné starostlivosť zvýšiť v segmente preventívnej nefrológie a vo zvýšení počtu transplantovaných pacientov vo včasnom období po zaradení do MEL. 17

18 ODBEROVÁ A TRANSPLANTAČNÁ AKTIVITA V SR V ROKOCH D. Kuba SCOT SZU, Bratislava Program transplantácie orgánov v SR je, tak ako vo väčšine Európy, závislý na identifikácii a realizácii mŕtvych darcov. Táto skupina darcov je dominantná v transplantácii obličiek a jediná pre transplantácie srdca a pečene. V roku 2009 sa v SR odobrali orgány od 86 mŕtvych darcov, v roku 2010 bol počet realizovaných mŕtvych darcov 91. V roku 2009 sa nepoužilo, z rôznych dôvodov, 15 odobratých obličiek v roku 2010 až 18. Najčastejšou príčinou je nevhodnosť orgánu na transplantáciu potvrdená biopsiou. Neustále rastie priemerný vek darcov. V roku 2009 sa uskutočnilo 153 a v roku transplantácií obličiek od mŕtvych darcov. V roku 2009 sa transplantovali obličky od živého darcu 19 príjemcom v roku príjemcom. Tento program stagnuje a znižuje sa percentuálny podiel živých darcov v programe. Transplantácie srdca , , transplantácia pečene , Obidva programy sú stabilizované a v roku 2010 počet multiorgánových odberov prekročil 50% všetkých odberov. Čakacia listina na obličky má neustále klesajúce počty pacientov. V roku 2009 bolo na konci roka 448 čakateľov, kým v roku 2010 len 388. Pretrvávajú problémy pri výbere príjemcu, ktorý nie je schopný transplantácie aj keď v čakacej listine je aktuálny, čo predlžuje dobu studenej ischémie. S klesajúcim počtom pacientov sa znižuje šanca na dobrú HLA kompatibilitu a v krvnej skupine (KS) AB je problém nájsť vhodného príjemcu. Pre KS 0 sa zmenil výberový algoritmus a obličky od darcu KS 0 sú transplantované len tejto KS a nie aj KS B ako doteraz. Dôvodom je vysoký počet pacientov s KS 0 na čakacej listine. Celkovo má transplantačný program dlhodobo stúpajúci trend s medziročnými výkyvmi. Je potrebné trvale stimulovať identifikáciu darcov, doriešiť financovanie transplantácie obličiek a zlepšiť aktualizáciu pacientov v čakacej listine. 18

19 PRÍNOS PROFESORA MUDr. JANA BRODA, DrSc., V OBLASTI HYPERTENZIE A NEFROLÓGIE M. Mydlík 1,2, K. Derzsiová 1 1 IV. interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, 2 Ústav experimentálnej medicíny, Lekárska fakulta Univerzity P. J. Šafárika, Košice Súhrn. Prvý autor tejto prednášky, ako jeden zo žiakov Prof. MUDr. Jana Broda, DrSc, FRCP, na Slovensku, sa pokúsil v krátkom životopise opísať jeho komplikované curriculum vitae. Menovaný bol jedným z najväčších svetových internistov, nefrológov a kardiológov, ktorí pôsobili v polovici 20. storočia v Európe a vo svete, a ktorý mal počas pôsobenia v Prahe významný vplyv aj na vývoj nefrológie na Slovensku. 19

20 KONEČNÉ PRODUKTY POKROČILEJ GLYKÁCIE (AGEs) A BEHY NA DLHÚ VZDIALENOSŤ M. Mydlík 1,2, K. Derzsiová 1, K. Šebeková 3, M. Farkaš 4, B. Hvozdovičová 4 1 IV.interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, 2 Ústav experimentálnej medicíny, LF UPJŠ, Košice, 3 Ústav molekulárnej biomedicíny, LF Komenského Univerzity, Bratislava, 4 BIOIM s.r.o., Trebišov Úvod. AGEs sa tvorí exogénne (napr. pri varení) alebo endogénne pri normálnom metabolizme a starnutím. Tvorba AGEs sa zvyšuje za patologických podmienok, napr. pri oxidačnom strese. Cieľom štúdie bolo vyšetrenie AGEs a funkčného renálneho nálezu (FRN) pred, tesne po a 2 dni po dvoch behoch. Bežci a metódy. Bolo vyšetrených 13 dobre trénovaných bežcov (priemerný vek 47,8±11 r) počas 16,3 km behu a 9 trénovaných bežcov (priemerný vek 42,9±9 r) počas 9,5 km behu. FRN bol vyšetrený u všetkých bežcov s použitím štandardných biochemických metód, AGEs v plazme a produkt pokročilej oxidácie bielkovín (AOPP) boli vyšetrené spektrofluorometrickými metódami a malondialdehyd (MDA) v plazme spektrofotometrickou metódou. Výsledky. Telesná hmotnosť u bežcov sa znížila o 1,7±0,4 kg po 16,3 km behu a o 1,2±0,5 kg po 9,5 km behu. Krvný tlak sa znížil po 16,3 km behu zo 14,5±1,6/9,5±0,9 na 12±2,0/9,3±1,4 kpa, p<0,01 a po 9,5 km behu zo 16,9±1,9/10,1±1,0 na 15,5±2,4/9,1±1,6 kpa, p>0,05. Proteinúria po 16,3 km behu bola 0,45±0,31 g/l a 0,46±0,29 g/l po 9,5 km behu. Močovina a kreatinín v sére sa významne zvýšili po oboch behoch (močovina: zo 6,05±1,8 na 6,84 ± 2,1 mmol/l, p<0,01 resp. z 5,6±0,8 na 6,2±1,1 mmol/l, p<0,05; kreatinín: z 84,0±12,3 na 118,7±17,5 µmol/l, p<0,01, resp. zo 74,7±10,2 na 95,9±13,5 µmol/l, p<0,05). Glomerulová filtrácia (egf) podľa MDRD sa signifikantne znížila po oboch behoch (16,3km: z 1,65±0,4 na 1,08±0,3 ml/s; 9,5 km: z 1,63±0,3 na 1,18±0,2 ml/s, p<0,01). Frakčná exkrécia Na+ (FENa+) sa nevýznamne znížila po obidvoch behoch, FEK+ sa významne zvýšila po 16,3 km behu (z 12,8±3 na 17,6±4%, p<0,01) a nevýznamne po 9,5 km behu ( z 10,7±2 na 13,2±3 %, p>0,05). Nezistili sa významné zmeny v hodnotách AGEs a AOPP v plazme pred a po behoch (AGEs: pred 283,8±64,6 a po 292,5±90, 1 AU, resp. pred 277,8±86 a po 286,7±71,9 AU, p>0,05; AOPP: pred 159,9±100,4 a po 133,9±65,7; resp. pred 151,7±58,7 a po 106,6±21,8 µmol/l, p>0,05). MDA v plazme sa signifikantne znížil po obidvoch behoch (z 3,7±1,1 na 3,2±0,9 µmol/l, p<0,01; resp. zo 4,5±1,5 na 3,6±1,2 µmol/l, p<0,05). Záver. AGEs a AOPP u bežcov boli v referenčnom rozsahu a nezistili sa významné zmeny počas obidvoch behoch. MDA v plazme, ukazovateľ oxidačného stresu, sa významne znížil po behoch, významnejšie po 16,3 km behu. Zmeny vo FRN u bežcov boli spôsobené dehydratáciou, bielkovinovým katabolizmom, rabdomyolýzou a inými príčinami. Abnormality vo vyšetrených ukazovateľoch neboli prítomné alebo sa ich hodnoty nelíšili od východzích, dva dni po behoch. 20

21 CO JE NOVÉHO V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AL AMYLOIDÓZY? R. Ryšavá, Z. Potyšová Klinika nefrologie, Univerzita Karlova, 1. LF a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Česká republika AL amyloidóza (amyloidosis light chain) je nejčastější paraproteinemickou nefropatií, jejíž výskyt se zvyšuje s věkem. Kromě ledvin, kde se manifestuje jako nefrotický syndrom, jsou často postiženými orgány srdce, játra a periferní nervový systém. Rychlá diagnóza, která je založena na histologickém průkazu onemocnění, je nezbytným předpokladem včasného zahájení léčby. V současné době nám jak v diagnostice, tak i v monitoraci léčby významnou měrou pomáhá stanovení volných lehkých řetězců (FLC) v séru a moči. Kromě absolutních hodnot FLC je velmi důležité také stanovení poměru mezi kappa a lambda FLC (k/l ratio) v séru. Normální hodnoty poměru (0,26-1,65) se u nemocných s těžkým renálním onemocněním mění na 0,37-3,17. Největší senzitivitu (99%) pro diagnostiku AL amyloidózy má kombinace vyšetření k/l ratio a imunofixace v séru. Pokles koncentrací FLC během léčby je důležitým kritériem její úspěšnosti a dále také významným prognostickým faktorem přežívání. 5leté přežívání nemocných, u kterých po léčbě došlo k poklesu koncentrace FLC > 50% proti vstupním hodnotám, je dvakrát delší než u nemocných bez poklesu. Přežívání nemocných s AL amyloidózou se v posledním desetiletí významně zlepšilo zejména zásluhou zavedení nových léčebných protokolů. Kromě dnes již klasické kombinace melfalan a dexamethazon jsou to léky blokující angiogenezi a navozující apoptózu plazmatických buněk (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid), či inhibitory proteasomu (bortezomib). Slibně se jeví i výsledky studií, kde podávání sirnas (small interfering RNAs) do amyloidových depozit blokuje jejich další tvorbu. Vysokodávkovaná chemoterapie následovaná autologní transplantací periferních kmenových buněk je pak považována za standard pro určitou skupinu pacientů splňujících přísná výběrová kritéria. 21

22 KARDIÁLNE BIOMARKERY, ECHOKARDIOGRAFICKÉ PARAMETRE A MORTALITA PACIENTOV S CHRONICKÝMI CHOROBAMI OBLIČIEK I. Valočiková, G. Valočik, B. Krištofová, R. Roland I. Interná klinika UPJŠ LF Košice, Kardiologická klinika VÚSCH a.s., a UPJŠ LF Košice, FMC Košice Úvod. Kardiovaskulárne komplikácie sú hlavnou príčinou smrti (40%) u pacientov s CKD, u dialyzovaných pacientov je ich prevalencia omnoho vyššia. Riziko úmrtia z kardiálnej príčiny je 3,5 až 50 krát vyššie u pacientov s CKD ako vo všeobecnej populácii. Ročná mortalita u pacientov s CKD tvorí 20-25%, z toho až 45% pripadá na mortalitu z kardiálnych príčin. Nepriaznivé KV výsledky u pacientov s CKD sú spojené so zvýšenými hodnotami špecifických kardiálnych biomarkerov. Nátriure-tické peptidy, CRP a fibrinogén sú biomarkery, ktorých hodnoty korelujú s KV príhodami u pacientov s CKD. Materiál a metódy. Od roku 2006 sme vyšetrili a sledovali celkovo 95 pacientov (50 s CHRI v rozličnom štádiu podľa K/DOQI) a 45 jedincov na eliminačnej liečbe. U všetkých chorých sme realizovali vyšetrenia kardiálnych biomarkerov (BNP, CRP, fibrinogén), základné screeningové vyšetrenia (urea, kretinín, GF) a echokardiografické vyšetrenie, s hodnotením nasledovaných parametrov: ejekčná frakcia ( EF), index masy ľavej predsiene (LAVi), index masy ľavej komory (LVMi), diastolická funkcia (E/Em) a deformácia ľavej komory - GLS (global longitudinal strain). Po 4,5 roka, v júni 2011 sme zisťovali prežívanie v oboch skupinách našich pacientov. Zároveň sme chceli zistiť asociáciu vybraných echokardiografických, resp. humorálnych parametrov k dĺžke prežívania. Za sledované obdobie (od septembra 2006 do júna 2011) zomrelo v skupine CHRI 10 pacientov, zatiaľ čo v skupine chorých na eliminačnej liečbe zomrelo 20 osôb. Pre nízku pitvanosť (len 6 zomrelých) hodnotíme mortalitu v oboch skupinách pacientov ako celkovú. Pre každý zo sledovaných biomarkerov, ako aj vybraných echokardiografických parametrov sa použila Kaplan - Meierova analýza prežívania s log-rank testovaním. Cox proportional hazard analýza sa aplikovala pri zisťovaní najsilnejšeho prediktora prežívania. Výsledky. V súbore pacientov s CHRI št. K/DOQI sme pri zisťovaní vzťahu prežívania a sledovaných humorálnych ako aj echokardiografických parametrov zistili: pozitívnu koreláciu medzi EF ĽK (p = 0,0001) a GLS (p = 0,01) a dĺžkou prežívania pacientov s CHRI a negatívnu koreláciu medzi LAVi a dĺžkou prežívania pacientov s CHRI (p = 0,004). Všetky ostatné sledované parametre neboli štatisticky významné. V skupine dialyzovaných chorých sme zistili negatívnu koreláciu medzi hodnotou BNP (p = 0,003), CRP (p = 0,009) a fibrinogénu (p = 0,02) a dĺžkou prežívania HD pacientov. Z echokardiografických parametrov bola štatisticky významná negatívna korelácia medzi LVMi a dĺžkou prežívania HD pacientov (p = 0,05), a hraničná štatistická významnosť sa našla v zmysle pozitívnej korelácie medzi GLS a dĺžkou prežívania u HD pacientov (p = 0,08). Najvýznamnejším prediktorom mortality v skupine CHRI ( K/DOQI) bola EF ĽK, jednoznačnú významnosťjednotlivého kardiálneho biomarkera sme v predikcii mortality nedokázali. U HD pacientov bol najvýznamnejším prediktorom mortality CRP, v porovnaní s ostatnými sledovanými kardiálnymi biomarkermi. Medzi jednotlivými echokardiografickými parametrami sme nenašli signifikantný rozdiel v predikcii mortality u HD pacientov. Záver. Stanovovanie kardiálnych biomarkerov, ako aj echokardiografické vyšetrenie chorých s CKD, resp. jedincov na eliminačnej liečbe má význam pri predikcii kardiovaskulárnej morbidity, resp. mortality. 22

23 RABDOMYOLÝZA K. Furková, M. Šašinka, I. Topoľský Klinika pre deti a dorast A. Getlíka LF SZU, UN Bratislava Súhrn. Rabdomyolýza je charakterizovaná rozpadom priečne pruhovaného (kostrového) svalstva a vedie k úniku obsahu svalových buniek, elektrolytov, myoglobínu a ďalších bielkovín sarkoplazmy. Môže byť traumatická a netraumatická. Príčin je veľa, od traumy, cez vyčerpávajúcu námahu, svalovú hypoxiu, genetické poruchy, metabolické, endokrinné a elektrolytové poruchy až po dedičné choroby svalov, choroby spojiva, infekcie, zmeny telesnej teploty a lieky či toxíny. V patogenéze je podstatné poškodenie myocytov s následnou hypovolémiou (presum vody z plazmy do poškodených svalov), hyperkaliémiou (uvoľnenie K + do cirkulácie), metabolickou acidózou (uvoľnenie fosfátov a sulfátov), akútnou renálnou insuficienciou (nefrotoxicita bb. zložiek z myocytov) a disseminovaná intravaskulárna koagulácia. Renálne prejavy rabdomyolýzy sú charakterizované myoglobinúriou, pigmentovými granulárnymi valcami a červenohnedým sedimentom v moči, výrazne zvýšenou kreatinkinázou v sére, rýchlym vzostupom kreatinínu, oligúriou až anúriou a poruchou elektrolytov. Po postavení diagnózy je dôležitá účinná liečba, ktorá spočíva v rýchlej náhrade tekutín a alkalizácii moču. Predmetom sporu je liečba diuretikami, ale najčastejšie sa používa Furosemid, ktorý čiastočne lieči i hyperkaliémiu, dôležitá je včasná eliminačná liečba, liečba DIC, antioxidancia a liečba komparmentnového syndrómu (fasciotómia). Prognóza sa odvíja od závažnosti poškodenia obličiek a v pediatrii je nesmierne dôležitá prevencia pozor na nevyskúšané lieky. 23

24 IMUNOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA GLOMERULONEFRITÍD A. Farkašová I. interná klinika SZU, UN Bratislava, Nem. akad. L. Dérera, Bratislava Glomerulopatie sú charakteristické prevažujúcim postihnutím glomerulov, ktoré najčastejšie rozdeľujeme na primárne a sekundárne Pri primárnych glomerulopatiách sú v prvom rade postihnuté glomeruly, pri sekundárnych dochádza k poškodeniu glomerulov ako následok celkového postihnutia organizmu. Ide o zápalové zmeny vznikajúce aktiváciou imunitných mechanizmov. Proces je komplexný za účasti celulárnej aj humorálnej imunity. V rámci diferenciálnej diagnostiky však využívame v súčasnosti stanovenie len niektorých zložiek. Najčastejšie ide o markery zápalu, komplement, imunoglobulíny, autoprotilátky. Z autoprotilátok sú to najčastejšie ANCA (pri Wegenerovej granulomatóze, Polyarteriitis nodosa), protilátky proti bazálnej membráne glomerulov (Goodpastureov syndróm), ANA, anti-ds-dna (SLE), antigliadínové protilátky (IgA GN), reumaoidný faktor (sek. MPGN). Z parametrov komplemntu nás zaujíma prevažne C3-zložka (MPGN, SLE, IgA GN, MGN,..). Často bývajú zvýšené cirkulujúce imunkomplexy, ktoré nie sú špecifické ani pre jednu GN. Z imunoglobulínov bývajú zvýšené IgA asi v 50% u IgA GN. Pri Nsy a dlhotrvajúcej nefrotickej proteinúrii dochádza zníženiu koncentrácie IgG v sére a zvýšeniu v moči. Z ďaľších sú to vyšetrenia zamerané na dif. dg. vírusových hepatitíd, kryoglobilinémii, atď. Je dôležité, aby aspoň základné imunologické parametre boli súčasťou komplexného nefrologického vyšetrenia. Nespoliehať sa na jeden negatívny výsledok, ale vyšetrenia zopakovať s odstupom času. 24

25 POŠKODENIE OBLIČIEK PRI MNOHOPOČETNOM MYELÓME A INÝCH MONOKLONOVÝCH GAMAPATIÁCH V. Ballová NOU, Bratislava Mnohopočetný myelóm je ochorenie podmienené malígnou klonálnou proliferáciou plazmatických buniek, ktoré produkujú monoklonálny imunoglubulín - paraproteín. Typické pre toto ochorenie je postihnutie kostnej drene, skeletu vo forme osteolytických ložísk alebo difúznej osteoporózy a nezriedka rôzny stupeň poškodenia obličiek. Renálna insuficiencia je prítomná v čase stanovenia diagnózy až u 20-40% pacientov, v závislosti od definície renálnej insuficiencie. Poškodenie obličiek pri myelóme a iných monoklonálnych gamapatiách je podmiené predovšetkým prítomnosťou nefrotoxických ĺahkých reťazcov. Klinicky sa poškodenie obličiek pri monoklonálnych gamapatiách môže prejaviť vo forme aktútnej renálnej insuficiencie, čo je nezriedka prvým prejavom myelómu a vtedy sa ochorenie diagnostikuje. Poškodenie obličiek pri myelóme sa vyvíja postupne, u pacientov je prítomná rôzne intenzívna proteinúria a laboratórne známky retencie dusíkatých látok. Kumulácia viacerých faktorov môže viesť k vývoju akútnej renálnej insuficiencie. Medzi tieto faktory patrí náhla progresia ochorenia, hyperkalciémia, dehydratácia, vysoké dávky kľučkových diuretík, hyperurikémia, infekcia, užívanie nesteroidných antireumatík pri bolestiach skeletu, podanie kontrastnej látky (CT vyšetrenie a pod). U časti pacientov môže byť dlhodobo prítomná asymptomatická proteinúria bez známok nefrotického syndrómu a bez významnej renálnej insuficiencie S pribúdajúcim množstvom vylučovaných ľahkých reťazcov dochádza k postupnému zhoršovaniu renálnych funkcií, čo môže byť potencované aj vyššie uvedenými faktormi. Zriedkavejšie monoklonálne imunolgobulíny indukujú zmeny v oblasti glomerulov, čo sa klinicky prejaví vo forme nefrotického syndrómu. Z patofyziologického hľadiska charakter poškodenia obličiek pri monoklonálnych gamapatiách závisí od vlastností monoklonálneho ľahkého reťazca. Najčastejšie je nefropatia podmienená poškodením proximálneho a distálneho tubulu v dôsledku precipitácie ľahkých reťazcov s Tamm-Horsfalovým proteínom, čo vedie k vzniku odliatkovej nefropatie (myelómová oblička). Menej často nastáva poškodenie na úrovni glomerulov, či už v dôsledku ukladania amyloidu pri AL-amyloidóze alebo amorfných neamyloidových foriem ľahkých reťazcov pri tzv LCDD (light chain deposition disease). U týchto pacientov v klinickom obraze dominuje obraz nefrotického syndrómu a biopsia obličky má kľúčovú úlohu pri objasnení jeho príčiny. V rámci diferenciálnej diagnostiky renálnej insuficiencie či nefrotického syndrómu sa zvyčajne myslí na častejšie príčiny, pričom monoklonálne gamapatie patria medzi tie menej časté príčiny a tak prítomnosť monoklonálneho imunoglobulínu zostáva zo začiatku často nerozpoznaná. Diagnóza mnohopočetného myelómu je preto nezriedka stanovená pomerne neskoro, až vo fáze závažného orgánového poškodenia či už sú to patologické fraktúry skeletu alebo renálna insuficiencia s potrebou pravidelnej hemodialýzy. V súčasnosti používaná liečba mnohopočetného myelómu vedie k rýchlemu útlmu tvorby ľahkých reťazcov a následne u podstatnej časti pacientov k čiastočnej či úplnej úprave obličkových funkcií. Včasná diagnostika a včas nasadená účinná cytostatická liečba sú rozhodujúce faktory z hľadiska reverzibility obličkového poškodenia u pacientov s mnohopočetným myelómom a iných monoklonálnych gamapatiách. 25

26 PREDOPERAČNÁ PRÍPRAVA PACIENTOV S CHRONICKOU OBLIČKOVOU CHOROBOU A NA DIALYZAČNEJ LIEČBE G. Bernasovská I. interná klinika SZU, UN Bratislava V rámci predoperačnej prípravy pacientov s chronickou chorobou obličiek (Chronic Kidney Disease, CKD) sa zameriavame na úpravu rizikových faktorov akútneho poškodenia obličiek. Akútne zlyhanie obličiek na báze preexistujúcej CKD sa spája so zvýšeným rizikom mortality, potrebou trvalej dialýzy a rizikom infekcie. Pri predoperačnom vyšetrení sa predpokladá schopnosť definovať päť štádií CKD. V našej správe odporúčame postupy pred nekardiálnou operáciou podľa našich klinických skúseností a podľa najnovšieho prehľadu z literatúry. Za najdôležitejšie pokladáme: úpravu hypovolémie, udržiavanie prietoku krvi obličkami a perfúzneho tlaku, prevenciu kontrastovej nefropatie, vyhýbať sa nefrotoxickým liekom a odstrániť obštrukciu v močových cestách. Pacienti s CKD majú kardiovaskulárne, endokrinné, metabolické a hematologické komplikácie. Hodnotenie kardiálneho rizika sa vykonáva podľa návodov American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA). Pri CKD je porušená farmakokinetika liekov, ktoré sa používajú v anestézii. Je potrebné sa vyhýbať opioidom - meperidin, pethidin a blokátorom nervovosvalového prevodu, ktoré majú predĺžený biologický polčas. Počas operácie dialyzovaných pacientov mimoriadna pozornosť sa má venovať zachovaniu priechodnosti artériovenózneho prístupu. Táto prehľadová práca bola publikovaná v Interná med., 11(5), 2011, s

27 NEFROTOXICITA KALCINEURÍNOVÝCH INHIBÍTOROV M. Hamilton 1, Ľ. Finďová 1, A. Karaman 1, B. Rýchly 2 1 I. Interná Klinika SZU, 2 Cytopathos, Bratislava Kalcineurínové inhibítory cyklosporín a takrolimus majú napriek rozdielnemu biochemickému zloženiu mnoho spoločných charakteristík, ako je mechanizmus účinku, klinická účinnosť a spektrum nežiadúcich účinkov. Používajú sa v liečbe transplantácii parenchýmových orgánov už 20 rokov, ako dôležitá súčasť imunosupresívnych režimov. Zhoršenie renálnych funkcií spôsobené inhibítormi kalcineurínu je závažným problémom pri imunosupresívnej liečbe transplantovaných pacientov. V súčasnosti rozlišujeme akútnu a chronickú nefrotoxicitu kalcineurínových inhibítorov. Medzi akútne prejavy patria akútna arteriolopatia, izometrická tubulárna vakuolizácia, trombotická mikroangiopatia. Chronická nefrotoxicita kalcineurínových inhibítorov sa prejavuje inersticiálnou fibrózou, tubulárnou atrofiou, mediálnou arteriolárnou hyalinózou, glomerulárnou kapsulárnou fibrózou, globálnou glomerulosklerózou, fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou, hyperpláziou juxtaglomerulárneho aparátu, tubulárnymi mikrokalcifikáciami. V našej práci sme zhodnotili bioptické nálezy obličkového štepu u pacientov po transplantácii obličky, so zameraním na výskyt a formu chronickej nefrotoxicity kalcineurínových inhibítorov. 27

28 DETSKÍ PACIENTI PO VYŠITÍ BRICKERA A ICH STAROSTLIVOSŤ PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY Z. Kizeková 1, J. Breza 2, Z. Žilinská 2, O. Červeňová DK DFNsP LF UK, 2 Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek UNsP Bratislava Úvod. Medzi najčastejšie príčiny chronickej renálnej insuficiencie u detských pacientov patria závažné vrodené vývojové chyby uropoetického traktu spojené s obštrukčnými uropatiami. Pre častú poruchu funkcie močového mechúra a subvezikálnu obštrukciu je niekedy potrebná radikálna chirurgická intervencia zabezpečujúca deriváciu moču formou ureteroileostómie sec. Bricker. Pacienti a metóda. V sledovanom období na našej klinike sme mali v starostlivosti 9 pacientov s CHRI po vyšití Brickera. Z toho 5 bolo po transplantácíi obličky. U troch detí sa jednalo o transplantáciu od živého darcu. Z toho u jedného pre závažnú chirurgickú komplikáciu sa nepodarilo štep zachrániť. U všetkých ostatných bola dobrá primofunkcia štepu, bez rejekčných epizód s dobrou toleranciou imunosupresie. Ani u jedného pacienta sme nezaznamenali ataku pyelonephritídy a ich prežívanie je porovnateľné s prežívaním ostatných pacientov. Záver. Pri včasnej chirurgickej intervencíi derivácie moču sec. Bricker je možné spomaliť progresiu chronickej renálnej insuficiencie a tým oddialiť jeho aktívnu liečbu. I po transplantácíi obličky v našom súbore je ich doba prežívania porovnateľná s prežívaním ostatných pacientov. 28

29 CKD 3 MBD -DIABETICKÁ A NEDIABETICKÁ NEFROPATIA A. Klimentová, I. Ságová, A. Michaligová, I. Dedinská, V. Maňka, A. Ježíková, D. Prídavková, J. Božeková, P. Makovický, J. Sadloňová, M. Mokáň I. interná klinika, Univerzitná nemocnica, Martin Cieľ. Minerálové a kostné abnormality ako systémová porucha sprevádzajú pokles renálnych funkcií v priebehu progresie chronického ochorenia obličiek (chronic kidney disease, CKD). Jedným z markerov minerálovo kostného metabolizmu je intaktný parathormón (ipth). Pre terminálne štádium obličkového ochorenia na podklade diabetickej nefropatie je charakteristický nález nízkej sérovej koncentrácie ipth oproti nediabetikom. Cieľom sledovania bolo zistiť rozdiel medzi koncentráciou ipth u pacientov s diabetickou a nediabetickou nefropatiou v CKD 3. štádia. Metódy. V období od októbra do decembra 2010 sme vyšetrili sérový ipth 78 pacientom s CKD v 3. štádiu. Porovnávali sme skupiny pacientov s diabetickou a nediabetickou nefropatiou. Súbory s diabetickou a nediabetickou nefropatiou tvorilo 35, resp. 43 pacientov. U pacientov s diabetickou nefropatiou sme stanovili hodnoty glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c). Výsledky. Výsledná priemerná hodnota ipth bola v skupine diabetikov 75 pg/ml. U pacientov s CKD 3. štádia bez diabetes mellitus bola priemerná hodnota ipth 82 pg/ml. Rozdiel nebol štatisticky signifikantný (P value = 0,2166). Pacienti s diabetickou nefropatiou mali priemernú hodnotu HbA1c 7,1%. V podskupine pacientov s diabetickou nefropatiou s nízkymi koncentráciami ipth (pod 35 pg/ml) bol priemerný HbA1c 8,19%. Záver. Pacienti v našom súbore s CKD 3. štádia na podklade diabetickej nefropatie mali nižšie priemerné hodnoty ipth. Podskupina diabetikov s ipth pod 35 pg/ml mali horšie kompenzovaný diabetes mellitus. Z nášho sledovania vyplýva nutnosť primeranej kompenzácie diabetu na udržanie odporučenej koncentrácie ipth u pacientov s CKD 3. štádia. 29

30 MOŽNOSTI TYPIZÁCIE PROTEINÚRIÍ POMOCOU RUTINNÝCH BIOCHEMICKÝCH METÓD E. Ďurovcová 1, M. Toperczerová 2, D. Bertová 1 1 Laboratórna diagnostika LABMED, a.s., Košice, 2 Nefrologická klinika Logman, a.s., Košice Úvod. Včasná diagnostika a typizácia proteinúrie prispieva k rýchlejšej diagnostike vyvolávajúcej príčiny a umožňuje včasnejší začiatok liečby ochorenia. Cieľ. Porovnať efektivitu typizácie proteinúrie pomocou 3 metód: SDS-AGE, imunofixácia a močovej exkrécie vybraných indikátorových proteínov stanovených nefelometricky. Metódy. U 70 nefrologických pacientov s kvantitatívnou proteinúriou od mg/24 hod bola vykonaná typizácia proteinúrie pomocou exkrécie močových indikátorových proteínov - albumín, transferín, IgG, a1-mikroglobulín v mg/mmol kreatinínu (nefelometria, Bekman Coulter). Typ proteinúrie bol u 44 vzoriek porovnávaný s výsledkami agarózovej SDS-elektroforézy močových bielkovín (Hydragel SDS-AGE Proteinuria,Sebia) a u 40 vzoriek s výsledkami získanými pomocou elektroforézy a imunofixácie (protilátky proti nízko- a vysokomolekulovým bielkovinám - Hydragel IF Sebia). Všetky 3 metódy boli realizované u 14 pacientov. Na 20 vzorkách bol porovnaný nález v zbieranom 24 hodinovom moči a jednorazovej vzorke (druhý ranný moč). Výsledky. Zhoda nálezu určeného pomocou exkrécie indikátorových proteínov s SDS-AGE bola zistená v 40/44 (90,9%). Porovnanie s imunofixáciou sa zhodovalo v 29/40 prípadoch (72.5%), pričom nesúhlasné nálezy boli najmä pri tubulárnych proteinúriách. Záver. Imunochemické metódy na stanovenie špecifických proteínov v moči priniesli zlepšenie vo včasnej detekcii, prognostickom posúdení a monitorovaní ochorení obličiek a močového traktu. Použitie niekoľkých indikátorových proteínov umožňuje vo väčšine prípadov diferenciálnu diagnostiku proteinúrií a nahrádza časovo náročné a pracné elektroforetické metódy (SDS-PAGE/AGE). 30

31 RITUXIMAB PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY Z. Žilinská 1, Z. Kizeková 1, M. Chrastina 1, J. Breza 1, S. Chreňová 2, B. Rychlý 3 1 Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek UNB; 2 SZU v Bratislave; 3 Cytopathos, s.r.o. Bratislava Úvod. Rituximab (RITUX) je chimérická monoklonálna protilátka anti-cd20, ktorá vedie k deplécii B lymfocytov a zníženiu tvorby protilátok. V súvislosti s transplantáciou obličky (TO) bol RITUX použitý v desenzibilizácii imunizovaných pacientov, pri prekonaní ABO bariéry, v liečbe protilátkami sprostredkovanej rejekcie (AMR), v liečbe BKV nefropatie a niektorých glomerulonefritíd. Metodológia. Prezentujeme skúsenosti s liečbou RITUX u pacientov po TO v období Z celkového počtu 199 pac. sme použili RITUX u 18 pac., z toho u 15 pac. s AMR refraktérnou na liečbu intravenóznymi imunoglobulínmi (IVIG) a výmenami plazmy (PF), 1x po ABO inkompatibilnej TO a u 2 pac. s rekurenciou FSGS v štepe. Výsledky. U pac. s AMR liečených RITUX sme zaznamenali stratu štepu 1x; kreat. 6 mes. po liečbe 154 umol/l (interval: ) nevýznamný rozdiel voči ne-ritux skupine (p=0,21); infekčné komplikácie u 6 pac., neutropénia liečená G-CSF (kolónie stimulujúci faktor) u 3 pac. V ne-ritux skupine (27 pac.) zlyhali v dôsledku AMR 2 štepy; kreat. 6 mes. po liečbe 141 umol/l (interval: ); infekčné komplikácie u 13 pac., 2x neutropénia liečená G-CSF. U pacienta po ABO inkomp. TO je funkcia štepu po 3 rokoch stabilizovaná, kreat. 176 umol/l. Jeden štep s rekurenciou FSGS napriek liečbe PF a RITUX bez poklesu proteinúrie, zlyhal 2 roky po TO, 2. štep je 9 mes. po liečbe funkčný (kreat. 148 umol/l) s poklesom proteinúrie (3,4 1,2 g/zber). Záver. RITUX sme použili ako záchrannú liečbu u pacientov s refraktérnou AMR. Výsledky ukazujú, že podanie RITUX je účinnou a bezpečnou liečbou, ktorá môže zachrániť štep. V našom súbore sme dosiahli úpravu funkcie štepov a parametre porovnateľné so štepmi s AMR senzitívnou na liečbu IVIG+PF. 31

32 HOMEOSTÁZA INTRACELULÁRNEHO VÁPNIKA U PACIENTOV S CHRONICKÝM OCHORENÍM OBLIČIEK: FUNKČNOSŤ A EXPRESIA P2X 7 RECEPTOROV I. Lajdová 1, V. Spustová 1, A. Okša 1, Z. Kaderjáková 2, D. Chorvát Jr. 3 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Lekárska fakulta; 2 Univerzita Komenského, Fakulta matematiky, fyziky a informatiky; 3 Medzinárodné laserové centrum, Bratislava Úvod. Vápnikové ióny majú dôležitú úlohu v regulačných mechanizmoch buniek. Chronické ochorenie obličiek (CKD) je stav zvýšenej koncentrácie intracelulárneho vápnika. Koncentrácia cytosolového vápnika ([Ca 2+ ]i) ako aj vápnikových rezerv je signifikantne zvýšená už u pacientov v skorých štádiách CKD, tiež vstup Ca 2+ do buniek prostredníctvom katiónových kanálov calcium release activated calcium (CRAC) kanálov [Lajdova, I. et al. Nephrol. Dial. Transplant., 2009; 24: ]. Poruchy vápnikovej signalizácie môžu byť spôsobené dysfunkciou a/alebo zmenou expresie vápnikových a katiónových kanálov. Jedným z katiónových kanálov, ktoré majú patofyziologický význam pri rozvoji renálnych ochorení sú P2X 7 receptory. Preto cieľom našej štúdie bolo sledovať zmeny funkčnosti a expresie P2X 7 receptorov v periférnych mononukleaárnych bunkách (PBMCs) u pacientov v skorých štádiách CKD. Materiál a metódy. Do štúdie bolo zaradených 20 zdravých dobrovoľníkov a 20 pacientov s CKD stupeň 2-3 podľa K/DOQI. [Ca 2+ ]i bola meraná fluorescenčnou spektroskopiou použitím fluorescenčného indikátora Fluo-3. Funkčnosť P2X 7 receptorov bola sledovaná pomocou špecifických agonistov a antagonistov týchto receptorov, expresia P2X 7 receptorov prietokovou cytometriou s použitím značenej protilátky anti-p2x 7 (extracellular). Na vizualizáciu expresie membránových receptorov bola použitá konfokálna mikroskopia. Výsledky. Funkčnosť P2X 7 katiónových kanálov ako aj ich pórov bola v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi zmenená. Priepustnosť plazmatickej membrány prostredníctvom pórov P2X 7 receptorov bola signifikantne zvýšená. V pokojovom stave boli tieto receptory v PBMCs CKD pacientov čiastočne otvorené. Expresia membránových P2X 7 receptorov bola tiež signifikantne zvýšená. Záver. Prezentované výsledky demonštrujú: 1) zvýšený vstup Ca 2+ prostredníctvom P2X 7 receptorov, 2) zmenenú funkčnosť pore-forming P2X 7 receptorov, 3) zvýšenú expresiu P2X 7 receptorov plazmatickej membrány u CKD pacientov. V štúdii bol podaný dôkaz o účasti P2X 7 receptorov na zmenenej homeostáze intracelulárneho Ca 2+ už v skorých štádiách CKD. V súčasnosti sa ukazuje, že normalizácia [Ca 2+ ]i by sa mohla dosiahnuť práve manipuláciou P2X 7 receptorov. Podporené grantom: VG SZU

33 OPTIMÁLNA HYDRATÁCIA DIALYZOVANÉHO PACIENTA - NEDOSTA- TOČNÝ SÚLAD TEÓRIE A PRAXE R. Roland Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius, Košice Otázke optimálnej hydratácie v priebehu DDP sa už venovali stovky publikácií a nie je pravdepodobný nárast nových poznatkov o dôvodoch zlyhávania liečebných postupov. Problémom je skôr komplexná aplikácia dostupných postupov a individualizácia v odôvodnených prípadoch. Doteraz najideálnejším zlepšením diagnostiky hyperhydratácie je použitie BCM, na druhej strane však vedie k simplifikácii postupu v zmysle hyperhydratácia - ultrafiltrácia, čo de facto znamená zameranie na príjem a elimináciu vody. Nezameriavame sa na všetky príčiny zvýšeného príjmu, zjednodušením je absolutizovanie podielu pacienta na hyperhydratácii v zmysle non adherence jednoznačne psychickej genézy. Pocit smädu má fyziologické, patologické, psychologické a sociálne premenné. Sekrécii cytokínov a ďalších mediátorov zápalu sa venuje pozornosť väčšinou z iných dôvodov ako faktorom, ktoré urýchľujú stratu reziduálnej diurézy. Je dokázané, že xerostómia sa zvýši až o 25 % po transplantácii obličky. Pri riešení eliminácie neprihliadame na veľmi dôležitý faktor zachovania reziduálnej diurézy. Po prechodnom období nadšenia z rôznych nátriových perdialyzačných kriviek sme sa vrátili len o čosi sofistikovanejšiemu prístupu ako v pionierskych časoch dialýzy. Algoritmus eliminácie pri edémoch väčšinou neprihliada na stav ciev dolných končatín, mieru tekutín v tretích priestoroch, aktuálny subjektívny stav pacienta, aktuálny psychický stav pacienta, diabetu ako faktoru stupňujúcemu smäd, nehovoriac o zániku av fistúl. Cielená postupnosť ultrafiltrácie (s výnimkou akútnych stavov) je zriedkavejší proces je ako sa zdá. Skutočnosť, že nie každý pacient môže byť v každom období ultrafiltrovaný podľa guideline, je prehliadaná alebo len vynútená okolnosťami. 33

34 MIERA A SPÔSOB INDIVIDUALIZÁCIE HYDRATÁCIE DIALYZOVA- NÉHO PACIENTA S OHĽADOM NA VEK A KARDIOVASKULÁRNY STATUS Z. Straussová, M. Bezák FMC dialyzačné služby, Nitra Úvod. K/DOQI guidelines v stati pre adekvátnosť dialýzy odporúčajú na úrovni dôkazov A optimalizáciu ultrafiltrácie hemodialyzovaného pacienta s cieľom dosiahnuť euvolémiu a normotenziu. Liečebné opatrenia by mali zároveň zahŕňať aj edukáciu pacienta a reštrikciu sodíka (nie viac ako 5g NaCl/deň) a tekutín a použitie diuretík. Metódy. Autori analyzujú súbor 47 pacientov dialyzačného strediska, z toho 17 žien a 30 mužov priemerného veku 61,4roka <25,85>. U každého pacienta bola stanovená suchá hmotnosť pomocou BCM alebo empiricky (fyzikálne vyšetrenie, TK, USG).Každý pacient bol preukázateľne poučený o nutnosti dodržiavať reštrikciu NaCl a vody. V priebehu mesiacov jún august 2011 bola vykonaná prierezová analýza so zameraním na dosahovanie stanoveného cieľa. Výsledky. 51% pacientov bez problémov dosiahlo po dialýze stanovenú hodnotu suchej hmotnosti. 49% pacientov má problém - buď pre permanentne vysoké medzidialyzačné prírastky alebo pri nastavenej ultrafiltrácii mali pacienti významné objektívne alebo subjektívne udávané klinické ťažkosti. Autori súbor pacientov analyzujú z hľadiska prítomnosti rôznych aj viacerých kardiovaskulárnych rizikových faktorov (poruchy rytmu, nízka EF ĽK, chlopňová chyba, ICHS NYHA II-IV alebo prítomnosť stentu, trvalá arteriálna hypotenzia, amputácia DK kvôli AS ischémii,diabetes mellitus). Ukázalo sa, že vek pacienta nie je z pohľadu miery ultrafiltrácie rizikovým faktorom (5 pacienti nad 80 rokov). Z pohľadu tolerancie dosahovania stanovenej suchej hmotnosti je okrem prítomnosti KV komorbidity podstatným faktorom hlavne veľkosť medzidialyzačného prírastku tekutiny. V skupine pacientov s prítomným aspoň jedným KV rizikovým faktorom, ktorí objektívne netolerovali nastavenú UF, malo až 79% z nich medzidialyzačné prírastky tekutiny vyššie ako 5% telesnej hmotnosti u 50% dialýz. Záver. K/DOQI guidelines pripúšťajú, že exaktné stanovenie suchej hmotnosti nie je možné u každého pacienta. Existuje skupina pacientov, u ktorej napriek správne stanovenej suchej hmotnosti je jej dosiahnutie problematické až nemožné. Snaha dosiahnuť euvolémiu je potom spojená so znížením kvality života takéhoto pacienta a s obavou podstúpiť dialyzačnú procedúru (8,5% pacientov sledovaného súboru). 34

35 DIAGNOSTIKA OPTIMÁLNEJ HYDRATÁCIE DIALYZOVANÉHO PACIENTA J. Rosenberger 1, M. Majerníková 1, H. Vargová 2, M. Michrinová 1, K. Kopčáková 1 1 Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius Košice, 2 VÚSCH Košice Úvod. Okrem tradičných vyšetrovacích metód je dnes možné na určenie optimálnej hmotnosti dialyzovaného pacienta použiť viacero pomocných vyšetrení, z ktorých má najväčší prognostický význam echokardiografia (ECHOkg) a Body Composition Monitor (BCM). Cieľom práce je preskúmať, či stav hydratácie meraný prístrojom BCM dokáže predpovedať mortalitu hemodialyzovaných pacientov. Metódy. Prístrojom BCM bol od apríla 2009 pravidelne sledovaný stav hydratácie pacientov v dialyzačnom programe. Celkovo bolo vyšetrených 72 pacientov (34 žien, priemerný vek 57±17 rokov). Coxovou regresnou analýzou bolo skúmané, či dehydratácia (relatívna hydratácia pod 0%), mierna hyperhydratácia (relatívna hydratácia medzi 15% a 25%) a závažná hyperhydratácia (relatívna hydratácia nad 25%) predikujú smrť pacienta. Sledované parametre ECHOkg: hypertrofia a dilatácia ĽK, EF. Výsledky. Dehydratácia zistená BCM je spojená so 16,1-násobne vyšším rizikom smrti (95%CI 1,6-157,9), mierna hyperhydratácia s 13,4-násobne vyšším rizikom smrti (95%CI 1,6-110,6) a závažná hyperhydratácia so 16-násobne vyšším rizikom smrti (95%CI 1,8-140,1) v porovnaní s normálne hydratovanými pacientmi. Hyperhydratácia bola spojená s ECHOkg zistenou hypertrofiou ĽK. Záver. Dehydratácia a hyperhydratácia dialyzovaného pacienta diagnostikovaná BCM je spojená s výrazne zvýšeným rizikom smrti. Na hypertrofii ĽK sa podieľa hyperhydratácia aj hypertenzia, dilatácia ĽK je spôsobená hyperhydratáciou, a to aj bez prítomnosti ICHS, resp. poklesu EF. 35

36 POROVNANIE OPTIMÁLNEHO POSTUPU HYDRATÁCIE U PERI- TONEÁLNE DIALYZOVANÉHO A HEMODIALYZOVANÉHO PACIENTA J. Šváč II. Interná klinika SZU, FNsP FDR, Banská Bystrica Optimálna hydratácia peritoneálne dialyzovaného pacienta má v porovnaní s hemodialyzovaným pacientom niekoľko zásadných odlišností: 1. Je principiálne závislá na schopnosti pacienta určiť stav hydratácie vlastného organizmu, a jeho znalosti na tento stav reagovať pomocou dostupných prostriedkov. 2. Semipermeabilnou membránou je peritoneum a možnosti regulácie transportu tekutín sú determinované najmä jeho fyzikálnymi a biologickými vlastnosťami. 3. Stav peritonea sa mení v dôsledku používania peritoneálnych roztokov, ochorení postihujúcich peritioneum a celkového stavu organizmu. 4. Na reguláciu transportu tekutín je využívaný najmä osmotický, resp. onkotický tlak dialyzačného roztoku. Možnosti regulovať transport zmenami hydrostatického tlaku sú pri peritoneálnej dialýze takmer nulové. 5. Hydratáciu organizmu je možno regulovať kontinuálne. Autor sa v prednáške bližšie zaoberá jednotlivými horemenovanými rozdielmi. Porovnáva výhody a nevýhody kontinuálneho (PD) a intermitentného (HD) prístupu. Popisuje najčastejšie ochorenia peritonea vedúce k poruche transportu tekutín spolu s možnosťami ich prevencie a liečby. Jednotlivé prípady sú doložené kazuistikami. 36

37 NORMOTENZIA U DIALYZOVANÉHO PACIENTA ÚLOHA PACIENTA A LEKÁRA PRI DOSIAHNUTÍ TOHTO CIEĽA J. Boldizsár, A. Gyuríková FMC-dialyzačné služby, Nové Zámky Hypertenzia vyskytujúca sa u % dialyzovaných pacientov je spôsobená viacerými faktormi. Jedným z najvýznamnejších je hypervolémia (približne u 2/3 pacientov). Okrem zvýšeného intravaskulárneho objemu, zvýšeného srdcového výdaja, sa na hypertenzii podieľa zvýšená systémová cievna rezistencia. Niektoré faktory sú ovplyvniteľné lekárom, niektoré pacientom, v každom prípade je však najdôležitejšia ich súčinnosť pri zvolenom liečebnom postupe s cieľom dosiahnuť normotenziu. Autori uvádzajú schému liečby hypertenzie, vrátane kombinácie antihypertenzív, sústreďujú sa na podiel úpravy optimálnej hmotnosti pri jej zvládnutí v súbore hypertenzných pacientov svojho pracoviska. Empirickým dôkazom významu zníženia tekutinovej záťaže sú situácie, kedy pacient pre rôzne komplikácie má znížený intravaskulárny objem, nedokáže dočasne porušovať tekutinový režim a dosiahne normotenziu. 37

38 POSITIVE EFFECT OF EXERCISE TRAINING ON ENDOTHELIAL PRO- GENITOR CELLS AND MUSCLE FAT AFTER RENAL TRANSPLANTATION V. Teplan 1, I. Králová-Lesná 2, A. Mahrová 3, J. Racek 4, M. Hájek 5, M. Štollová 1 1 Dept of Nephrol, Transplant Centre, Inst Clin Exp Medicine, Prague, 2 Cardiovascular research centre, Prague, Czech Republic, 3 Faculty of Physical Educ and Sport, Charles Univ Prague, 4 Dept of Biochem, Charles Univ Pilsen, Czech Republic, 5 Dept of Computed Tomography and Magnetic Resonance, Inst Clin Exp Medicine, Prague, Czech Republic Cardiovascular complications are the leading cause in death of kidney transplant recipients related to endothelial dysfunction with reduced circulating endothelial progenitor cells (EPC). EPC will be defined as mononuclear CD34+/CD45low+/KDR+ cells with determination of surface antigen expression (Beckman Coulter). The aim of prospective cohort study was to asses the relationship between peripheral EPC, plasma ADMA and fat in muscle mass examined by magnetic resonance (MRI and MRS) in renal transplant patients after resistance aerobic exercise training. For a period of 12 months we monitored 128pts (M 66/ F62, aged yrs, BMI > 27,5 kg/m 2 ) after transplantation. Intervention involved controlled exercise regimen (Rikli Jones, SF-36, Intervention) and standard immunosuppression was used. EPC count in peripheral blood and MRI and MRS were performed at month 1. and at month 12. than after. Control group consisted of 120 non-exercising Tx pts. After this period, significant differences were found in plasma (month 1. vs month 12., t- test, ANOVA): EPC 1.150±660cells/ml vs 4.500±860cells/ml. ADMA 3.82 ±0.42 vs 2.15±0.31 mmol/l, adiponectin 12.2 ±4.7 vs 24.5±7.2 mmol/ml, all p < MRI and MRS examinations confirmed reducing of muscle fat from 43% ±11% to 24%±7% in calf area, p<0.01. Renal function was stabilized (GFR 65±14mL/min) and BMI was not significantly changed. In conclusion, early exercise was associated with increase of EPC and adiponectin, decrease of ADMA and reducing of fat in muscles. This regimen may decrease the cardiovascular risk after renal transplantation. The study was supported by Grant IGA MS /

39 FUNKČNÍ ADAPTACE TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY K. Matoušovic 1,2, J. Špatenka 2, J. Dušek 3, K. Vondrák 3, J. Janda 3, T. Seeman 3 1 Interní klinika, 2 Transplantační centrum FN Motol a 3 Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha, Česká republika Východisko. Význam množství transplantovaného (TPL) parenchymu ledviny na vývoj funkce není dostatečně znám. Předpokládá se, že čím větší množství parenchymu transplantujeme, tím vyšší bude funkce TPL ledviny. V klinické transplantaci nevíme, kolik nefronů transplantujeme. Vyházíme tedy z předpokladu, že funkční zdatnost ledvinového parenchymu je úměrná jeho objemu či hmotnosti. Cíl. V retrospektivní studii u 57 transplantovaných dětí ve věku 3,1 až 18,9 roků (12,5±3,9; průměr±sd), o tělesné hmotnosti 12,9 až 85,0 kg (37,1±15,4) jsme pomocí Schwartzovy formule spočetli odhadnutou (egfr) a absolutní (absgfr) glomerulární filtraci, a to při propuštění z nemocnice po TPL, za 1 rok po TPL a při poslední kontrole (1,5 až 11,7 roků po TPL; 5,42±2,42)). egfr i absgfr jsme korelovali s indexem: hmotnost dárce dělená hmotností příjemce (D/P; poměr činil 0,64 až 5,23), s hmotností dárce a s hmotností, tělesným povrchem a věkem příjemce. Vycházeli jsme z poznatku o přímé korelaci mezi hmotností jedince a hmotností ledviny. Věk dárců byl 11 až 52 roků (31,3±11,9). Výsledky. Prokázali jsme významnou korelaci mezi D/P a egfr ve všech sledovaných časových obdobích (r = 0,6064, P<0,001 při propuštění; r = 0,5599, P<0,001 za 1 rok po TPL; r = 0,3048, P<0,05 na konci sledování). Za použití mnohotné lineární regrese jsme však zjistili, že tento vztah byl ve všech sledovaných obdobích významně ovlivněn jen hmotností příjemce, ale jen nepatrně až zanedbatelně hmotností dárce. Dominantní vliv tělesné velikosti příjemce na úroveň funkce TPL ledviny byl prokázán i úrovní absgfr, která nekorelovala s indexem D/R ani s hmotností dárce, ale korelovala s tělesným povrchem, hmotností a věkem příjemce. Dále jsme pozorovali tendenci k nižší GFR s vyšším věkem dárce při propuštění a za 1 rok po TPL; statistické významnosti však tento vztah nabyl až na konci sledování (P<0,05). Závěr. Poměr D/R není užitečným parametrem pro vývoj funkce TPL ledviny u dětí. Ta je ovlivněna především velikostí (a tudíž metabolickými nároky) organizmu dítěte. Ukázali jsme, že i při dárcovství od osob středního věku byla egfr v nepřímém vztahu k věku. Podpořeno Výzkumným záměrem MSM

40 REKURENCIA GLOMERULONEFRITÍD PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY Z. Žilinská 1, M. Chrastina 1, Z. Kizeková 1, B. Rychlý 2, P. Talarčík 2, O. Nyitrayová 2 1 Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek UNB, 2 Cytopathos s.r.o., Bratislava Úvod. Glomerulonefritída (GN) je primárnou príčinou terminálneho zlyhania obličiek u viac ako 50% pac. liečených transplantáciou obličky (TO). Rekurencia GN (r-gn) postihnuje 6,0-19,4% pac. po TO. Rekurencia GN je spojená s vyšším rizikom zlyhania štepu. Pacienti a metódy. Sledovali sme výskyt r-gn a odpoveď na liečbu u pacientov, ktorí úspešne podstúpili TO v období od do V diagnostike r-gn sme vychádzali z anamnézy, močového nálezu, vyšetrenia autoprotilátok a biopsie štepu. Výsledky. Z celkového počtu 173 pac. sme biopticky potvrdili GN u 9 pac. (5,2%). 4x išlo o pravú rekurenciu, u 5 pac. bol v anamnéze údaj o inej príčine renálneho zlyhania (2x biopticky TIN kombinovaná s možnou GN, 3x iná príčina biopticky neoverená). U ďalších 4 pac. (2,3%) predpokladáme GN v štepe na základe pozitívneho močového nálezu (mikroskopická hematúria) po vylúčení infekcie a urologickej príčiny. Najčastejšou biopticky dokázanou GN v štepe bola IgA nefropatia (5 pac.), u 3 pac. sme zistili rekurenciu FSGS, 1x rekurenciu Wegenerovej granulomatózy v štepe. Základom liečby boli ACE-I a/alebo blokátory AT2 receptorov, podľa typu GN, výšky proteinúrie a funkcie štepu aj bolusy kortikosteroidov, imunoglobulíny, výmeny plazmy a rituximab. Zlyhanie štepu sme zaznamenali u 1 pac. so skorou rekurenciou FSGS s proteinúriou 15 g/zber už v 1. týždni po TO. Záver. V našom súbore korešponduje prevalencia r-gn s údajmi v literatúre. Za kľúčové považujeme rozpoznanie skutočnej príčiny zlyhania natívnych obličiek, rýchlu diagnostiku ochorenia po TO a adekvátnu liečbu. V prípade zlyhania štepu v dôsledku r-gn je pravdepodobnosť rekurencie GN po retransplantácii vyššia, ako pri prvej TO a je obvykle spojená s horšou prognózou. 40

41 PRVÉ SKÚSENOSTI S METODIKOU ELISpot PRI HODNOTENÍ IMUNIT- NÉHO STAVU PACIENTA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY B. Grandtnerová 1, N. Mäčková 2, K. Macháleková 3 1 Transplantačné centrum, Univerzitná nemocnica Martin, 2 Martinské centrum imunológie, 3 BB Biocyt ELISpot (Enzyme Linked Immunosorbent Spot assay) je metodika umožňujúca stanoviť aj nízke početnosti cytokíny produkujúcich T lymfocytov, v našom prípade interferónu (IFN) gama. Metodika. Lymfocyty príjemcu sme napipetovali na ELISpotovú platničku, ako stimulačné bunky sme použili uchované lymfocyty darcu alebo tretej strany inkubované s mitomycínom C. Počas následnej spoločnej inkubácie sa cytokíny produkované jednotlivými bunkami naviazali na primárne protilátky na platničke. Po zviditeľnení reakcie sme odčítali jednotlivé spoty, v našom prípade manuálne pod mikroskopom. Vyšetrenie sa obvykle robilo v tripletoch až kvadrupletoch. Celá metodika trvala do 48 hod. Súbor. Spolu bolo vyhodnotených 15 pacientov po transplantácii obličky, z toho 8 so stabilnou funkciou štepu, 4 s akútnou biopticky verifikovanou T bunkovou rejekciou a traja s BK nefropatiou. Rozdiely medzi mediánmi počtu spotov boli porovnávané neparametrickým Kruskal- Wallisovým a Mann Whitneyho testom. Výsledky. Počet spotov pre IFN gama zreteľne odlíšil skupinu pacientov s BK vírusovou nefropatiou (medián 5, rozsah 2-12), pacientov so stabilnou funkciou štepu (medián 16, rozsah 11-47) a pacientov s akútnou T bunkovou rejekciou (medián 135, rozsah ), p < 0,01. Závery. Informácia získaná vyšetrením lymfocytov príjemcu stimulovanými lymfocytmi darcu pomocou ELISPOTu pre IFN gama umožnila odlíšiť skupinu pacientov s adekvátnou imunosupresiou (stabilná funkcia štepu), nedostatočnou imunosupresiou (skupina akútnej T bunkovej rejekcie) a nadmernou imunosupresiou (skupina BK nefropatie). Po ďalšom validovaní na väčšom počte pacientov môže ELSIPOT pre IFN gama predstavovať dôležitý surrogate marker intenzity a adekvátnosti imunosupresie. Vyšetrenie bolo podporené grantom MZ č. 2006/04-MFN-02 41

42 ODLIŠNÁ REGULÁCIA DRÁHY PRE NF-KAPPAB PO INDUKCII KRÁLIČÍMI ANTITHYMOCYTÁRNYMI GLOBULÍNMI PO TRANSPLAN- TÁCII OBLIČKY M. Wohlfahrtová 1,2, I. Brabcová 2, E. Girmanová 2, O. Viklický 1,2 1 Klinika nefrologie, Transplantcentrum, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká republika, 2 Transplantační laboratoř, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká republika Úvod. Indukčná liečba je spojená s výbornými krátkodobými výsledkami transplantácie obličky. Cieľom našej práce bolo vyšetriť transkriptom štepu obličky po úspešnej indukčnej liečbe 2 rôznymi králičími antithymocytárnymi globulínmi. Metodológia. Metódou kvantitatívnej real-time RT-PCR (2 -ssct ) sme vyšetrili expresiu 376 génov, ktoré sa zúčastňujú tolerancie, zápalu, T a B lymfocytárnej imunitnej odpovede a apoptózy v štepe obličky so stabilnou renálnou funkciou a normálnym nálezom v protokolárnej biopsii. Pacienti vo vysokom imunologickom riziku (PRA > 50%) dostali indukčnú liečbu Thymoglobulinom (n=10) alebo ATG-Fresenius (n=5). Pacienti s nízkym imunologickým rizikom (PRA < 20%) nedostali indukčnú liečbu a slúžili ako kontrolná skupina (n=9). Výsledky. Transkripčný profil vyšetrených génov v transplantovanej obličke po indukcii Thymoglobulinom sa líšil od ATG-F v 18 génoch. V skupine po indukcii Thymoglobulinom sme pozorovali nižšiu aktivitu dráhy pre NF-kappaB (TLR4, MYD88, CD209), nižšiu expresiu génov zúčastňujúcich sa kostimulácie (CD80, CTLA4), apoptózy (NLRP1), chemoatrakcie (CCR10), and funkcie dendritických buniek (CLEC4C). Hierarchická klastrová analýza ukázala, že transkripčný profil Thymoglobulinovej skupiny sa líši od ATG-F a je podobný kontrolnej skupine bez indukcie. Záver. Aj napriek normálnej morfológii v protokolárnej biopsii 3 mesiace po transplantácii obličky je intrarenálny transkriptom po indukcii rôznymi antithymocytárnymi globulínmi odlišný. U vysokorizikových pacientov po indukcii Thymoglobulinom sme našli transkriptom identický s nízkorizikovou skupinou bez indukcie. Nižšia aktivita dráhy pre NF-KB po indukcii Thymoglobulinom in vivo by mohla vysvetľovať klinický úspech tejto liečby. 42

43 VČASNÉ POTRANSPLANTAČNÉ OBDOBIE U STARŠÍCH RECIPIENTOV - ANALÝZA CENTRA T. Baltesová, Ľ. Beňa, A. Jurčina, J. Rosenberger, E. Barlová, S. Pitková, M. Dankovčíková, D. Ševcová, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, R. Roland, B. Grejtovská Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice Úvod. Transplantácia obličky (KTx) je dostupná pacientom bez vekového obmedzenia. Podľa publikovaných štúdií majú príjemcovia obličky starší ako 60 rokov vyššiu pooperačnú mortalitu v porovnaní s mladšími pacientmi, avšak registrujeme u nich zároveň lepšie dlhodobé prežívanie v porovnaní s pacienti staršími ako 60 rokov na čakacej listine a to aj v prípade KTx od darcu s rozšírenými kritériami (ECD). Komplikácie v potransplantačnom období predikujú najmä komorbidity príjemcov. Autori predkladajú analýzu včasného potransplantačného priebehu u 49 recipientov starších ako 60 rokov transplantovaných v Transplantačnom centre UNLP Košice v období rokov a porovnanie nástupu funkcie štepu a výskytu akútnych rejekcií s ich výskytom u príjemcov mladších vekových skupín. Porovnanie základných charakteristík je v tabuľke. nástup funkcie štepu vek / počet ECD akútne rejekcie včasný oneskorený afunkcia r. n=81 72% 25% 3% 12% 27% r. n=170 67% 28% 5% 23% 34% 60 r. n=49 59% 39% 2% 35% 22% Výsledky. Perioperačné komplikácie sa vyskytli u 22% pacientov vo všetkých skupinách. Do 3 mesiacov po KTx zomreli s funkčným štepom 6 pacienti starší ako 60 r. a 4 pacienti vo veku r., najčastejšie z kardiovaskulárnych príčin. Priemerná doba čakania na KTx nebola v sledovanej skupine dlhšia - 37,2 mesiacov vs. 45,8 (príjemcovia r.) resp. 32,3 mesiacov (príjemcovia r.). Záver. Výskyt komplikácií včasného potransplantačného obdobia je porovnateľný s literárnymi údajmi, riziko včasného úmrtia možno ovplyvniť starostlivejšou prípravou príjemcov. 43

44 HYPERTENZIA A NEFROPATIA PRI STENÓZE RENÁLNEJ ARTÉRIE: KONZERVATÍVNA ALEBO INTERVENČNÁ LIEČBA? A. Okša LF SZU, Bratislava V predchádzajúcich randomizovaných štúdiách u pacientov s aterosklerotickou stenózou renálnej artérie (ARAS) sa väčšinou nenašli významné rozdiely medzi renoangioplastikou (bez stentu) a medikamentóznou liečbou v účinku na krvný tlak a glomerulovú filtráciu (GF). Ani nedávno publikované výsledky štúdií STAR a ASTRAL, v ktorých sa použila technika stentu, však nepotvrdili predpokladané výhody revaskularizácie: tempo poklesu GF a kontrola krvného tlaku boli v intervenčnej aj konzervatívne liečenej skupine (antihypertenzíva + statíny) porovnateľné. Na druhej strane boli obe sledovania podrobené kritike pre viaceré metodické nedostatky, najmä zaradenie pacientov s hemodynamicky nevýznamnou unilaterálnou stenózou a/alebo normálnou GF, u ktorých intervencia situáciu veľmi pravdepodobne nezlepší, resp. medikamentózna liečba nezhorší. V predikcii zlepšenia GF po revaskularizácii nepriniesli tieto štúdie zásadne nové poznatky: jednoduchý neinvazívny test, ktorý by spoľahlivo odlíšil potenciálne reverzibilné ischemické poškodenie obličky za stenózou od neischemického, stále chýba. Výber pacientov na revaskularizáciu musí byť preto prísne individualizovaný, najlepšie v úzkej spolupráci nefrológa a intervencionistu. Kým nebudú známe výsledky metodicky lepšie pripravených randomizovaných štúdií (CORAL), možno vychádzať z odporúčaní American College of Cardiology/American Heart Association (2006), ktoré predpokladajú benefit intervenčného riešenia len u pacientov s hemodynamicky významnou (>70%) ARAS a súčasne prítomnou 1) progresiou CKD pri bilaterálnej stenóze, resp. stenóze solitárnej obličky, 2) rezistentnou, akcelerovanou alebo malígnou hypertenziou, alebo 3) inak nevysvetleným chronickým srdcovým zlyhávaním, resp. akútnym pľúcnym edémom. 44

45 ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA POSTUPUJEME PRI LIEČBE SPRÁVNE? M. Demeš I. interná klinika SZU, UN Bratislava Úvod. Čo bolo skôr, vajce alebo sliepka? Podobnú otázku si môžeme klásť pri poškodení funkcie obličiek hypertenziou. Poškodila hypertenzia obličkovú funkciu, alebo artériová hypertenzia (AH) je vyvolaná nefropatiou? O čom nie sú pochybnosti je fakt, že AH patrí ku najpotentnejším faktorom progresie chronickej obličkovej choroby (CKD). Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje takmer u 80-90% pacientov začínajúcich dialyzačnú liečbu a väčšinou je už sprevádzaná orgánovým poškodením. V 3. až 5. štádiu CKD je výskyt artériovej hypertenzie takmer pravidlom. Z týchto pacientov menej ako tretina má AH dobre kontrolovanú. Nedostatočne kontrolovaná artériová hypertenzia je hlavnou príčinou hypertrofie ľavej komory a kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Pacienti s CKD majú asi 3,5-krát vyššie riziko úmrtia v porovnaní s pacientmi rovnakého veku bez CKD. Vlastná práca. V rámci vlastného pozorovania neselektovanej populácie bolo vyšetrených 6655 náhodných respondentov. Za štandardných podmienok im bol odmeraný TK. Z celého súboru iba 23% malo TK normálny. Z ostatných respondentov 39% malo TK zvýšený, 28% tlak vysoký a 10% veľmi vysoký. V práci dávame odporúčania na stratifikáciu pacientov s podozrením na sekundárny pôvod AH a diagnostické postupy na jej zatriedenie. V prípade už začatej antihypertenzívnej liečby odporúčané pravidlá a prípravu správnej diagnostiky sekundárnej AH. Záver. Správna a včasná diagnostika sekundárnych foriem AH môže pripraviť dobré podmienky na kauzálnu liečbu. Odstránením príčiny AH sa môže TK upraviť k norme, prípadne sa významne zredukuje antihypertenzívna liečba. 45

46 ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA U CHRONICKY HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTOV P. Ponťuch 1, K. Bobocká 1, D. Eisnerová 2, A. Lehotská 2 1 IV. interná klinika LFUK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, 2 Dialyzačné stredisko - Fresenius Medical Care, Petržalka, Bratislava Artériová hypertenzia je veľmi častá u pacientov s chronickými obličkovými chorobami v 5. štádiu liečených hemodialýzou (HD). V patogenéze hypertenzie sa tu uplatňujú viaceré mechanizmy: zväčšenie extracelulárneho objemu pri nadbytku nátria a vody, zvýšená aktivita vazokonstriktorov (sympatikus, angiotenzín II, endotelín), znížená aktivita vazodilatátorov (oxid dusnatý, kiníny, atriálny nátriuretický peptid), štrukturálne zmeny (arterioloskleróza, zvýšená tuhosť artérií) a liečba erytropoetínom. Počas HD sa krvný tlak (TK) môže výrazne znížiť pri hemodynamickej nestabilite, alebo výrazne zvýšiť pri hypertenznej reakcii. V štúdii HEMO sa zistil vzťah medzi ultrafiltráciou (UF) nad 2,5 kg a zvýšeným TKs, TKd pred HD a vzťah medzi ultrafiltráciou pod 2,5 kg a zvýšeným TKs, TKd po HD. Rizikovými faktormi pre zvýšený TKs pred a po HD boli diabetes a vyšší vek, kým pre zvýšený TKd pred a po HD to bol nižší vek. Súbor chronicky HD pacientov sme rozdelili na skupinu A so vstupným stredným tlakom <100 mmhg (n=25) a skupinu B so vstupným stredným tlakom 100 mmhg (n=25). V normotenznej skupine A bol významný vzťah medzi UF a rozdielom TKs od začiatku po koniec HD (p<0,05). 24-hodinovým ambulantným monitorovaním TK (ABPM) sa dajú zistiť v medzidialyzačných obdobiach zmeny TK poukazujúce na vyššie kardiovaskulárne riziko: neprimerane vysoký alebo nízky TK, neprítomnosť poklesu TK počas spánku alebo nočná hypertenzia. Počas ABPM sme zistili pokles TKs v noci v oboch skupinách, pritom v skupine B sa aj v noci udržiaval vyšší TKs ako v skupine A (p<0,01). V skupine A bol TKd pomerne stabilný cez deň i v noci, kým v skupine B sa TKd v noci významne znížil (p<0,01) a dosiahol hodnoty porovnateľné so skupinou A. Na základe výsledkov sme zintenzívnili antihypertenznú liečbu u 32% pacientov. 46

47 REZISTENTNÁ HYPERTENZIA U DIALYZOVANÝCH PACIENTOV SO ZAMERANÍM NA MINOXIDIL P. Makovický, A. Ježíková, A. Klimentová, M. Mokáň I. interná klinika UNM, Martin Rezistentná hypertenzia je u dialyzovaných pacientov definovaná ako situácia, pri ktorej napriek trojkombinácii antihypertenzív pri dosiahnutí suchej váhy a vylúčení iných príčin neboli dosiahnuté cieľové tlaky (menej ako 140/90 pred dialýzou a menej ako 130/80 po dialýze). V prednáške podávame literárny prehľad doporučených postupov pri spomínanej situácii. Ďalej prezentujeme súbor siedmych dialyzovaných pacientov s rezistentnou hypertenziou, úspešne liečených minoxidilom. 47

48 LIEČBA VENÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU U PACIENTOV S OCHO- RENIAMI OBLIČIEK E. Hirnerová, M. Kučera II. interná klinika UN a LFUK Bratislava, Staré Mesto Úvod. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) sa ukázali byť bezpečnejšie a minimálne rovnako účinné ako štandardný nefrakcionovaný heparín (ŠH) v prevencii a liečbe venózneho tromboembolizmu vo všeobecnej populácii. Nie je však jasné, či si HNMH zachovávajú svoje výhody aj v tak špecifickej skupine pacientov, akú predstavujú pacienti s ochoreniami obličiek. Na rozdiel od ŠH sa HNMH vylučujú v prevažnej miere obličkami a u pacientov s renálnou isnfucienciou (RI) môže tak dôjsť k ich kumulácii a k zvýšeniu rizika krvácavých komplikácií. Je potrebné odpovedať na otázky, akú liečbu venózneho tromboembolizmu v tejto skupine pacientov zvoliť a aké dávky použiť. Na tieto otázky sa pokúsili zodpovedať viaceré klinické štúdie. Dalteparin má vyššiu molekulovú hmotnosť a je v menšej miere vylučovaný obličkami ako iné HNMH. Shprecher a kol. ukázali na súbore 22 pacientov liečených dalteparínom, že priemerná anti-xa aktivita bola ekvivalentná medzi skupinou pacientov s normálnymi funkciami obličiek a skupinou s RI a že zníženie terapeutickej dávky dalteparínu u pacientov s RI nebolo potrebné. V štúdii DIRECT u kriticky chorých pacientov s RI prevencia dalteparinom nebola spojená s bioakumuláciou, incidencia hlbokej venóznej trombózy a závažného krvácania nesúvisela s nedostatočným alebo naopak zvýšeným antikoagulačným efektom dalteparínu. Klinické štúdie s Enoxaprínom ukázali vyššiu hladinu anti Xa a vyššie riziko krvácania u pacientov liečených Enoxaparínom, ak bol použitý v neredukovanej dávke. Zaujímavé sú aj výsledky štúdií, ktoré porovnávali liečbu HNMH so ŠH u pacientov s RI. Výsledky týchto štúdií nie sú homogénne, niektoré však ukázali tendenciu k vyššej mortalite u pacientov liečených ŠH a trend k nižšej mortalite a menšiemu výskytu krvácavých komplikácií u pacientov liečených HNMH. Závery. 1. V doteraz zrealizovaných klinických štúdiách nebola zistená kumulácia anti-xa pri preventívnych ani terapeutických dávkach dalteparínu u pacientov s RI, úprava dávkovania dalteparínu nebola potrebná. 2. Pri liečbe inými HNMH u pacientov s RI je potrebná redukcia dávky. 3. Monitorovanie anti Xa aktivity nie je všeobecne nutné pri liečbe HNMH. Možno ho však odporučiť v niektorých špecifických skupinách pacientov, jednou z nich sú aj pacienti s ochoreniami obličiek. 48

49 NEFROGÉNNA SYSTÉMOVÁ FIBRÓZA STRATÉGIE NA ZNÍŽENIE RIZIKA POUŽITIA GBCA PRI ROZŠÍRENOM MRI S POUŽITÍM KONTRASTNEJ LÁTKY V NEFROLOGICKEJ PRAXI Ľ. Polaščín, J. Šedá, J. Fekete FMC dialyzačné služby, s.r.o., Bratislava Ružinov Nefrogénna systémová fibróza (NSF) je zriedkavým ochorením, ktoré je známe približne 14 rokov (prvé prípady v južnej Kalifornii v USA v roku 1997) a väčšia pozornosť sa mu začala venovať až od roku 2006, no prináša so sebou závažné medicínske a právne dôsledky pre rádiológov, nefrológov, ostatných klinických lekárov a pacientov s ochorením obličiek pri indikovaní a vykonávaní vyšetrení rozšíreného zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) s použitím kontrastnej látky na báze gadolínia (GBCA) [Gadolinium-Based Contrast Agent]. NSF je systémové fibrotizujúce ochorenie s predominantným postihnutím kože. U mnohých pacientov sa manifestuje ako rýchlo progredujúce ochorenie obmedzujúce chôdzu a pohyb, ktoré sa podobá na sklerodermiu. NSF je spojená s významnou morbiditou a v najvážnejších prípadoch zvyšuje mortalitu. Najvýznamnejším rizikovým faktorom je podanie GBCA v podmienkach zníženej funkcie obličiek. Vzhľadom nato, že v súčasnosti neexistuje spoľahlivá liečba NSF, kľúčovou úlohou je prevencia jej vzniku. Stratégie prevencie vzniku NSF sa opierajú o definíciu a identifikáciu rizikovej populácie v praxi a následnú minimalizáciu rizika u tejto ohrozenej populácie. Za rizikových sa dnes považujú pacienti vo 4. a 5.štádiu CKD podľa NKF-K/DOQI. Najväčšími skupinami rizikových pacientov sú pacienti na dialýze a pacienti s akútnym zlyhaním obličiek. Riziko môže zvyšovať koincidencia infekcie alebo zápalu a zvyšuje sa pri zvyšovaní dávky GBCA. Žiadna GBCA nie je bez rizika, no bezpečnejšími sa javia makrocyklické zlúčeniny gadolínia. Promptná hemodialýza môže hypoteticky znížiť riziko NSF, preto sa odporúča. Doposiaľ však neexistujú spoľahlivé údaje na podporu tejto praxe, preto sa hemodialýza nemôže považovať za kompletnú ochranu. Cieľom nášho príspevku je priniesť do širšieho povedomia odbornej komunity nefrológov informácie o tejto problematike. 49

50 ALTERNATÍVNA LIEČBA MEMBRÁNOVEJ NEFROPATIE SO ZÁVAŽNÝM NEFROTICKÝM SYNDRÓMOM KAZUISTIKA B. Grandtnerová 1, R. Michalová 2, M. Horáková 2, I. Sámel 2 a B. Škapcová 2 1 Transplantačné centrum, 2 Klinika gastroenterológie, Univerzitná nemocnica Martin Membránová nefropatia (MN) patrí medzi najčastejšie príčiny nefrotického syndrómu u ne-diabetických dospelých. Až ¼ prípadov MN patrí medzi sekundárne formy. U pacientov so stredne a vysokým rizikom progresie je indikovaná imunosupresívna liečba: cytotoxická liečba + glukokortikoidy alebo inhibítory kalcineurínu. V sekundárnom slede sa skúša rituximab, mykofenolát mofetilu (MMF) alebo syntetický adrenokortikotropný hormón. U sekundárnych foriem vedie k remisii odstránenie vyvolávajúceho agens. Kazuistika sa týka 31-ročného pacienta s ulceróznou pankolitídou liečeného v období 11/07-1/09 Humirou, s dg nefrotického sy od 2/09, KVP opakovane do 60g/dU, jednorázovo až 72,9 g/du, s poklesom albuminéme na 13,4 g/l. Pacient podstúpil intenzívnu imunosupresiu opakované pulzy metylprednizolónu s následným prednizónom mg/deň, 3-týždňovú liečbu cyklosporínom A (ukončenú počas septického stavu), 2 pulzy cyklofosfamidu iv a opakované plazmaferézy (canca pozit). 5/09 konzultovaný ohľadom bilaterálnej nefrektómie a následnej transplantácie obličky. KVP stále 29 g/du, keď bola z biopsie stanovená dg membránovej nefropatie. Zasahujúc súčasne na ulceróznu kolitídu sme 6/09 zvolili ako imunosupresívnu liečbu takrolimus (cieľové hladiny 10 ng/ml), doplnený z nefrologickej indikácie o MMF v dávke 2x750 mg a ponechali Prednison 15 mg. Po 4 týždňoch liečby klesla KVP pod 3g/dU, po 6 mes pod 0,5g/dU a po roku do fyziologického rozpätia. Dva roky od nasadenia, po úspešnom zvládnutí totálnej endoprotézy bedrových kĺbov bilat (aseptická nekróza a MRSA koxitída) sme začali po dohore s GEA postupnú redukciu všetkých 3 zložiek imunosupresie. Posledný klírens kreatinínu bol 1,59 ml/s, zvažované chirurgické riešenie pankolitídy nebolo potrebné. Záver. Kazuistika dokumentuje účinnosť alternatívnej liečby závažného nefrotického syndrómu na podklade MN (takrolimus, MMF). Zvládnutie početných komplikácií bolo možné len vďaka optimálnej multidisciplinárnej spolupráci. 50

51 REKURENCIA WEGENEROVEJ GRANULOMATÓZY 7 ROKOV PO TRANSPLANTÁCII EN- BLOCK OBLIČIEK J. Slatinská 1, J. Malušková 2, M. Bürgelová 1 a O. Viklický 1 1 Klinika nefrologie, IKEM, 2 Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM, Praha, Česká republika Úvod. Wegenerova granulomatóza (WG) patrí medzi rýchlo progredujúce glomerulonefritídy, ktoré môžu zapríčiniť zlyhanie funkcie obličiek. Transplantácia obličky predstavuje najlepšiu možnosť liečby renálneho zlyhania pri klinickej remisii tohoto ochorenia. Cieľ. Zhodnotenie účinnosti liečby rekurencie WG u pacienta 7 rokov po transplantácii kadaveróznych obličiek en- block pomocou pulznej liečby cyklofosfamidom (CPA) a kortikosteroidmi. Metódy. Diagnostika rekurencie WG bola založená klinickom obraze a na histologickej verifikácii so súčasným stanovením aktivity ochorenia pomocou stanovenia canca protilátok. Pôvodná imunosupresia (MMF, TAC, P) bola vysadená a de novo sme zahájili liečbu pulzmi CPA (celkom 6x v dávke 1mg/kg t.hm.) spolu s kortikoterapiou (v úvode pulzy methylprednisolonu 1,5g i.v. s pokračovaním p.o. v dávke 1mg/ kg t. hm. s postupnou redukciou). Udržovacia liečba bola azathioprin a kortikoidy s profylaktickým zabezpečením trimethoprimom. Výsledky. Pacient po transplantácii obličiek mal dlhodobo výbornú funkciu s hodnotou sérového kreatinínu (Cr) okolo 90 µmol/l. Rekurencia WG bola diagnostikovaná pri hodnote Cr 325 µmol/l. Po roku od dg WG napriek intenzívnej imunosupresívnej liečbe došlo k zlyhaniu funkcie transplantovaných obličiek na hodnotu 554 µmol/l s nutnosťou zahájenia hemodialýzy. Záver. Rekurencia WG po transplantácii obličky môže zapríčiniť zlyhanie funkcie transplantovaného orgánu. Retransplantácia obličky bude možná až po dosiahnutí klinickej a laboratórnej remisie. 51

52 LIEČBA HYPERLIPIDÉMIE U DIALYZOVANÝCH PACIENTOV VO SVETLE NAJNOVŠÍCH ŠTÚDIÍ T. Pasminka NDC Logman a.s., Bojnice Témou príspevku je problematika liečby hyperlipidémie u pacientov s chronickou chorobou obličiek (chronic kidney disease - CKD) s osobitným dôrazom na štádium CKD 5D, najmä vo svetle významných štúdií publikovaných v ostatných 7 rokoch. Podľa autorov Foley a spol. je riziko úmrtia u ročných dialyzovaných pacientov na kardiovaskulárnu príčinu rovnako vysoké, ako riziko úmrtia na kardiovaskulárnu príčinu u 85-ročných ľudí v bežnej populácii. U rizikových skupín pacientov sa na zníženie koncentrácie cholesterolu všeobecne odporúča liečba statínmi. Majú teda statíny svoje miesto aj v liečbe dialyzovaných pacientov? Dnes sú známe výsledky troch randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií, v ktorých sa zisťoval efekt liečby troma rôznymi statínmi u dialyzovaných pacientov. Je to štúdia 4D, štúdia AURORA a štúdia SHARP. Všetky tri štúdie sa zhodujú v tom, že statíny hrajú len veľmi limitovanú rolu v prevencii kardiovaskulárnych príhod u dialyzovaných pacientov. Ak pacient užíval statíny pred začatím dialyzačnej liečby, niektorí autori odporúčajú v liečbe pokračovať, iní však na základe výsledkov vyššie uvedených štúdií odporúčajú liečbu ukončiť. Ukazuje sa, že liečba statínmi je indikovaná len u malej časti dialyzovaných pacientov u tých, ktorí majú veľmi vysokú koncentráciu LDLcholesterolu (nad 4,9 mmol/l). Iná situácia je v skupine pacientov v nižších štádiách CKD. U nich sa odporúča začať liečbu statínmi, aj keď nemajú inú indikáciu (napr. chorobu koronárnych artérií). Toto odporúčanie sa zakladá na dôkaze z randomizovaných štúdií, že liečba statínmi znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod u pacientov s CKD. Pokiaľ ide o liečbu hypertriglyceridémie u CKD pacientov, celkový benefit takejto liečby je neistý. Neexistuje konsenzus, či majú byť CKD pacienti s hypertriglyceridémiou liečení fibrátmi alebo nie. 52

53 ZVÝŠENÉ RIZIKO TERMINÁLNEHO ZLYHANIA OBLIČIEK U RÓMOV NA SLOVENSKU G. Koľvek 1, K. Rosičová 2, J. Rosenberger 3, Ľ. Podracká Klinika detí a dorastu DFN a UPJŠ Košice, 2 Košický samosprávny kraj, Odbor regionálneho rozvoja a plánovania, 3 Fresenius Medical Care Košice Úvod. Etnické rozdiely vo výskyte terminálneho zlyhania obličiek (ESRD) u ľudí sa opakovane preukázali a referovali z rôznych končín sveta. Aká je situácia v rómskej populácii nie je známe. Cieľom retrospektívnej štúdie bolo porovnať výskyt ESRD medzi Rómami a majoritnou populáciou na Slovensku a vypočítať relatívne riziko ESRD u Rómov. Metódy. Etnickú príslušnosť a podiel Rómov sme analyzovali v súbore 1407 pacientov dialyzovaných v 17-tich Fresenius centrách a vo všetkých pediatrických dialyzačných centrách na území Slovenska v rokoch V obidvoch populáciách sme porovnali zastúpenie dialyzovaných pacientov a vypočítali relatívne riziko pre ESRD u Rómov. Po štandardizácii oboch populácií bolo RR vypočítané opätovne. Výsledky. V sledovanej kohorte bolo 146 Rómov (78 mužov) priemerného veku 51,2 (±14,7) rokov, čo predstavovalo 11,6% všetkých dialyzovaných pacientov. Relatívne riziko (RR) ESRD pre Rómov bolo 1,34-krát vyššie v porovnaní s väčšinovou populáciou a po štandardizácii stúplo až na 2,85. Záver. Naša retrospektívna štúdia ukazuje, že Rómovia majú výrazne vyššie riziko chronického zlyhania obličiek ako majoritná populácia, čo čiastočne vysvetľuje genetická predispozícia Rómov k renálnemu zlyhaniu. K zvýšenému riziku prispieva tiež signifikantne vyšší výskyt diabetickej nefropatie u Rómov na Slovensku. Je pravdepodobné, že dôležitú úlohu zohrávajú aj nepriaznivé socio-ekonomické podmienky. 53

54 NOVÁ ADJUVANTNÍ VAKCÍNA PROTI VHB PRO DIALYZOVANÉ PACIENTY J. Beran Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II., Hradec Králové, Subkatedra tropické a cestovní medicíny IPVZ v Praze, Česká republika Úvod. Běžně dostupné a používané očkovací látky proti virové hepatitidě B (VHB), zajišťují v populaci séroprotekci (anti-hbs 10 miu/ml) u přibližně 95 % očkovaných osob. U určitých skupin pacientů ale toto očkování selhává. Mezi ně patří také dialyzovaní pacienti, kteří velmi špatně odpovídají na očkování proti VHB standardní vakcínou aplikovanou v konvenčním schématu. Proto se u nich používají speciální 4-dávková schémata a dvojnásobná dávka vakcíny. Důvodem snížení imunitní odpovědi je nižší tvorba interleukinu-2, porušená funkce dendritických buněk a snížená prezentace vakcinálního antigenu T-lymfocytům. Proto byla vyvinuta nová adjuvantní vakcína proti VHB. Součástí adjuvantního prostředku AS04 je monofosforyl lipid (MPL). Protože pochází z patogenní baktérie, je pro lidský organismus patogenním vzorem (PAMP- Pathogen-associated molecular patterns) a tak uvedené tři důvody nižší odpovědi na vakcinaci proti VHB může překonat. Studie. V roce 1999 bylo ve třech zemích (Malajsie, Španělsko a ČR) v celkem 6 centrech zařazeno do klinické studie 165 pacientů pro zjištění bezpečnosti, imunogenity a reaktogenity. 82 pacientů obdrželo novou adjuvantní vakcínu a 83 standardní vakcínu ve dvojnásobné dávce proti VHB. Obě vakcíny byly aplikovány ve shodném schématu - měsíc 0, 1, 2 a 6. Charakteristika pacientů. Ve skupinách bylo 46 % a 51 % dialyzovaných s průměrem 15 a 22 měsíců od zařazení do dialýzy s počtem 2, 9 a 2,8 dialýz/týden. V pre-hemodialýze bylo tedy 54 % a 49 % pacientů. Průměrný věk v obou skupinách byl shodný (58,7 let), BMI 25, muži:ženy (1:0,75), kuřáci 4,9 a 8,4 %. Sledování. Pacienti byli sledováni až do měsíce 36 (měsíc 1, 2, 3, 6, 7, 12, 24, 30, 36). Pokud nebylo v určitém časovém bodu po měsíci 7 dosaženo séroprotekce byli pacienti přeočkováni patřičnou vakcínou. Poté byli v měsíci 42 ti pacienti, kteří opět nedosahovali séroprotekce očkováni již jen nově adjuvantní vakcínou. Na základě těchto studií (základní studie do M-7, Follow-up do M=36 a studie přeočkování v M-42) byla nově adjuvantní vakcína zaregistrována v únoru 2005 u EMEA. Výsledky. Z tabulky, která shrnuje jen první dvě studie, je patrné, že nová adjuvantní vakcína je výrazně imunogenější; navozuje rychlejší nástup imunitní odpovědi (viz M1-M3), vyšší geometrické titry protilátek (2-4x vyšší v závislosti na časovém bodu) a za 3 roky ochrání o 20 % více očkovaných subjektů. Tak navíc šetří další dávky přeočkování, protože u dialyzovaných nesmí klesnout hladina anti-hbs pod 10/100 miu/ml. Vakcínu je možné použít i pro přeočkování pacientů již očkovaných standardní vakcínou. Nová adjuvantní vakcína je velmi dobře tolerovaná. Závěr. Na rozdíl od běžné vakcíny proti VHB vytváří nová adjuvantní vakcína bezpečnou, rychlejší a mohutnější imunitní odpověď s důrazem na celulární složku, především paměťových a cytotoxických T-lymfocytů. Na Slovensku je nově adjuvantní vakcína již k dispozici. 54

55 Porovnání imunogenity dvou vakcín proti VHB u hemodialyzovaných pacientů. Nová adjuvantní vakcína Standardní vakcína proti VHB Čas % > 10 miu/ml % > 100 miu/ml GMT % > 10 miu/ml % > 100 miu/ml GMT M1 17,5 5,0 36,1 4,8 2,4 28,7 M2 48,7 16,7 74,5 21,7 7,2 55,8 M3 74,4 41,0 223,0 52,4 15,9 50,1 M6 81,8 61,0 247,9 66,2 35,1 89,5 M7 90,9 83,1 3559,2 84,4 67,5 933,0 M12 85,9 73,2 907,6 77,1 54,3 320,8 M24 80,6 61,3 334,3 70,2 47,4 253,8 M30 76,7 58,3 205,7 60,4 37,7 111,9 M36 72,9 54,2 173,4 52,0 36,0 99,6 Vysvětlivky: M1-M36 jednotlivé měsíce sledování; měsíc 1 až měsíc 36, % > 10 miu/ml Procento subjektů s titrem protilátek anti-hbs vyšším jak 10 miu/ml, % > 100 miu/ml Procento subjektů s titrem protilátek anti-hbs vyšším jak 100 miu/ml 55

56 LIEČBA RENÁLNEJ ANÉMIE METOXYPOLYETYLÉNGLYKOLOM EPOETÍNOM BETA U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTOV V SR - VÝSLEDKY KLINICKEJ ŠTÚDIE ML P. Makovický 1. Interná klinika, Univerzitná nemocnica Martin Cieľ práce. Posúdenie účinnosti a bezpečnosti metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta pri udržia-vaní stabilných koncentrácií hemoglobínu u hemodialyzovaných CKD pacientov v dennej praxi na Slovensku. Metódy a pacienti. Do otvorenej, prospektívnej, neintervenčnej klinickej štúdie fázy IV bolo zaradených 70 hemodialyzovaných CKD pacientov s renálnou anémiou v 11 dialyzačných centrách Slovenskej republiky. Plánovaná dĺžka sledovania každého pacienta bola 1 rok. Primárne sledovaným parametrom bolo zhodnotiť účinnosť metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta podávaného 1 x mesačne i.v. pri udržiavaní stabilnej hladiny hemoglobínu v každodennej praxi. Tento terapeutický efekt sme vyjadrili priemerným počtom týždňov z roku, kedy každý z pacientov mal koncentráciu hemoglobínu v rozmedzí g/l. Sekundárne sledovanými parametrami boli: priemerná dĺžka obdobia titrácie do dosiahnutia relatívne stabilnej dávky metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta; priemerný počet zmien v jeho dávkovaní potrebný počas sledovaného obdobia; zistenie, ktoré dávky metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta sú používané v dennej praxi a jeho bezpečnosť. Výsledky. Zo 70 zaradených pacientov 64 ukončilo 1 ročné sledovanie. U 35 (50%) z nich bola základným ochorením chronická intersticiálna nefritída nasledovaná chronickou glomerulonefritídou 16 (22,86%) a diabetickou nefropatiou 16 (22,86%) pacientov. Každý zo 70 pacientov mal hodnotu Hb v cieľovom rozpätí g/l v priemere 36,41 týždňa z roka (primárne sledovaný parameter). Priemerné mesačné koncentrácie Hb všetkých pacientov sa pohybovali počas 1 ročného sledovania v rozmedzí 106,5-111,2 g/l. Priemerná mesačná dávka metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta kolísala počas 1 ročného sledovania v rozmedzí 140,4ug -189,8ug, v druhom polroku sledovania ( dávka) v rozmedzí 174,4-189,8ug. Celkovo bolo počas 1-ročného klinického sledovania podaných všetkým pacientom 742 dávok (vrátane nulových dávok). V 1. polroku sledovania (1.-6. dávka) bolo potrebných v priemere 2,93 zmien dávky/1 pacienta, ktorý absolvoval návštevu, v 2. polroku sledovania ( dávka) v priemere 2,71 zmien v dávkovaní na 1 pacienta, ktorý absolvoval návštevu. Rozpätie použitých dávok metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta bolo ug. 75% dávok bolo v rozmedzí ug. Z hľadiska bezpečnosti sme u sledovaného liečiva nezachytili žiadny nový bezpečnostný signál. Počas štúdie zomreli 4(5,71%) zo 70 pacientov. Ani v jednom prípade nebolo investigátorom úmrtie dávané do súvisu so študovaným liečivom. Záver. Táto neintervenčná klinická štúdia ukázala vysokú účinnosť metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta pri udržiavaní stabilných koncentrácií hemoglobínu u hemodialyzovaných CKD pacientov v dennej praxi na Slovensku. Až 70% dní z roku mal každý zo sledovaných hemodialyzovaných pacientov koncentráciu Hb v cieľovom rozmedzí g/l. V priemere nízky počet potrebných zmien dávok a dávkovací interval 1 x mesačne predstavujú ďalší benefit pre pacienta aj pre ošetrujúci personál. 56

57 TESTOVANIE NEFROTOXICITY I.V. PODANÝCH KYSELINOU OLEJOVOU POKRYTÝCH NANOČASTÍC Fe 3 O 4 NA POTKANOCH K. Šebeková 1,2, K. Simon Klenovics 1,2, T. Kebis 2, R. Kollárová 1,2, B. Izrael Vlková 1, P. Celec 1, J. Hodosy 1, K. Volkovová 2 1 Lekárska fakulta UK, Bratislava, 2 Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Fyzikálne-chemické vlastnosti nanomateriálov sa výrazne líšia od vlastností materiálov väčších rozmerov. Doposiaľ nie sú stanovené Štandardné operačné postupy testovania toxicity nanomateriálov. Z uvedených dôvodov je súčasnosti nutné in vitro získaný toxikologický profil nanočastíc validovať experimentálnymi štúdiami použitím in vivo modelov zameraných na rovnaké toxikologické ciele a orgány. Testovali sme toxicitu nanočastíc Fe 3 O 4, nakoľko tieto majú v medicine využitie v diagnostike (kontrastná látka pri NMR), i v terapii (cielená terapia nádorov hypertermiou). Sledovali sme nefrotoxické účinky jednorázovo i.v. podaných nanočastíc Fe 3 O 4 u samíc potkanov kmeňa Wistar. Podávali sme im nanočastice Fe 3 O 4 s bimodálnou 31/122 nm distribúciou, v dávke 0,1; 1,0 a 10,0 % stanovenej LD 50 (LD 50 Fe 3 O 4 NP = 36,42 mg/kg), v suspenzii 10 % potkanieho séra v 0,9 % NaCl. Kontrolným potkaniciam sme podávali uvedené vehikulum. Potkanky sme usmrtili po 24 h, a 7, 14 a 28 dní po podaní nanočastíc (n=9-10/skupina). V porovnaní s kontrolným súborom, podanie nanočastíc Fe 3 O 4 neovplyvnilo významne hmotnosť obličiek, ani ich funkciu (koncentrácia kreatinínu a močoviny v plazme, ich klírens, proteinúria). Nepozorovali sme významné rozdiely v koncentráciách cirkulujúcich uremických toxínov (karboxymetyllyzín, ADMA), markerov oxidačného stresu (malondialdehyd, celková antioxidačná kapacita plazmy), ani v renálnej exkrécii markerov poškodenia proximálneho alebo distálneho tubulu (KIM-1, calbindin). V kôre obličiek sa expresia génov kódujúcich profibrotické a prozápalové molekuly (TGF-b1, kolagén IV, TNF-a) nemenila. Jednorázové i.v. podanie kyselinou olejovou pokrytých nanočastíc Fe 3 O 4 v uvedených dávkach nespôsobilo v sledovaných časových intervaloch významné zmeny v nami sledovaných ukazovateľoch nefrotoxicity. 57

58 AKÚTNA A CHRONICKÁ INTOXIKÁCIA LÍTIOM G. Bernasovská 1, A. Karaman 1, M. Demeš 1, A. Farkašová 1, M.Chrastina 2, Š. Hrušovský interná klinika SZU, 2 Urologická klinika s centrom pre transplantácie obličiek UN, Bratislava Úvod. Lítium (Li+)sa používa na udžiavaciu liečbu bipolárnej poruchy. Vzhľadom na úzke terapeutické rozmedzie 0,6-1,2 mmol/l pacienti predisponujú ku intoxikácii Li+. Porucha vylučovania Li+ obličkami a zvýšenie intracelulárnej koncentrácie Li+ zapríčiňujú akútnu intoxikáciu. Prítomná býva rabdomyolýza, akútne zlyhanie obličiek, bezvedomie až smrť. Ambulantných pacientov delíme na tri skupiny: s pravidelne monitorovanou [Li+], s akútnou intoxikáciou Li+ a s akútnou intoxikáciou na pozadí chronickej intoxikácie Li+. Podávame správu o intoxikácii Li+, kde vyzdvihujeme klinické stavy a lieky, ktoré znižujú vylučovanie Li+ a zvyšujú hromadenie Li+ v bunkách. Opis 1. prípadu. 64 r. pacientka s DM 2. typu, s mániodepresívnou psychózou, 30 rokov liečená Li+ 600 mg/d, prijatá pre akútne zlyhanie obličiek s oligoanúriou. Sonograficky obličky boli zmenšené na 75 mm. Tretí deň sa prejavilo bezvedomie a kvadruparéza, [Li+] v sére bola 2,17 mmol/l, [Na+] v sére bola 153,9 mmol/l. Vynechali sme všetky antipsychotiká, podávali izotonický roztok NaCl a vykonali 3 hemodialyzačné (HD) sedenia. [Li+] v sére sa znížila na 0,14 mmol/l. Toxickú encefalopatiu sme vyliečili. Funkcia obličiek sa mierne zlepšila. Opis 2. prípadu. 69 r. pacientku po CMP v r. 2000, s akútnou respiračnou infekciou, so schizoafektívnou poruchou na udržiavacej liečbe Li+ 900mg/d sme prijali z Pinelovej nemocnice pre akútnu intoxikáciu Li+ 3,2 mmol/l. Pacientka bola v kóme, mala akútne poškodenie obličiek. [Na+] v sére bola 154,8 mmol/l. Priebeh sa komplikoval jatrogénnym pneumotoraxom, zlyhaním cirkulácie a infekciou MRSA. Štyri HD sedenia znížili [Li+] na 0,63 mmol/l. Počas 37 dní sme infekciu vyliečili, hrudný dreň odstránili a toxickú encefalopatiu upravili. V stabilizovanom stave sme pacientku preložili na interné oddelenie v mieste bydliska. Záver. Tažká intoxikácia Li+ koreluje s [Li+] a príznakmi zo strany CNS. Metódou voľby je intermitentná HD. Diskusia. Lítiová nefrotoxicita sa delí na 3 skupiny: nefrogénny diabetes insipidus, akútna intoxikácia Li+ a chronická obličková choroba. Za rizikové faktory akútnej intoxikácie Li+ podkladáme zníženú funkciu obličiek, hyponatriémiu, nefrogénny diabetes insipidus, dehydratáciu, nesteroidné antiflogistiká a diuretiká. Niektoré antidepresíva a neuroleptiká zvyšujú intracelulárnu [Li+] a jeho toxicitu. 58

59 ALBUMÍNOVÁ DIALÝZA V LIEČBE HEPATORENÁLNEHO SYNDRÓMU I. Topoľský, K. Furková, M. Šašinka Katedra pediatrie SZU, Bratislava Hepatorenálny syndróm predstavuje poškodenie obličiek v priamej súvislosti s portálnou hypertenziou. Ročne postihuje asi 15-20% cirhotikov s ascitom. Rozoznávame 2 typy HRS: 1. typ s rýchlou progresiou, kreatinínom >350 mmol/l, a 2. typ združený s tenzným ascitom, s pomalou progresiou, kreatinínom<180 mol/l. Neliečený HRS 1. typu má mortalitu počas 10 týždňov viac ako 90%, pri HRS typ II. je priebeh miernejší. Niekedy sa pozoruje prechod z HRS typ I. do HRS typu II. Vznik HRS sa vysvetľuje uplatnením teórie renálnej vazokonstrikcie, zníženou tvorbou renálnych vazodilatátorov, resp. zníženým uvoľňovaním renálnych vazodilatátorov. Diagnostické kritériá HRS (International Ascites Club): sa delia na hlavné (chronické alebo akútne ochorenie pečene s pokročilým zlyhaním pečene a portálnou hypertenziou, sérový kreatinín > 123 mmol/l alebo glomerulová filtrácia < 0,66 ml/s, proteinúria < 500 mg/24 hodín, neprítomnosť šoku, baktériovej infekcie, obštrukčnej uropatie a súčasnej alebo nedávnej liečby nefrotoxickými liekmi, neprítomnosť väčších strát tekutín zo zažívacieho traktu - opakované zvracanie alebo intenzívna hnačka, neprítomnosť väčších strát tekutín obličkami - strata na hmotnosti > 500 g denne v priebehu niekoľkých dní u pacienta s ascitom bez periférnych opuchov dolných končatín alebo> 1000 g u pacientov s periférnymi opuchmi dolných končatín, žiadne znaky obštrukčnej uropatie alebo parenchýmového ochorenia obličiek, nezlepšenie obličkových funkcií po podaní 1500 ml tekutín ) a doplňujúce kritériá: (natriuréza < 10 mmol/l, sodík v sére < 130 mmol/l, diuréza za 24 hodín < 500 ml, neprítomnosť erytrocytúrie v močovom sedimente, osmolalita moča > osmolalita plazmy) V liečbe sa zameriavame na úpravu splanchnickej cirkulácie ( podávanie plazmaexpanderov - albumín, vazokonstriktorov terlipresin, midodrin, event. zavedenie TIPSu ). Účinnú liečbu predstavuje tiež transplantácia pečene. Vzhľadom na dysfunkciu oboch orgánov zodpovedných za odstraňovanie toxických metabolitov z organizmu je na mieste úvaha o použití eliminačnej metódy, schopnej účinne detoxikovať celé spektrum škodlivých látok. Jednou z dostupných metód je molekulárny adsorbčný recirkulačný systém (MARS) pracujúci na princípe albumínovej dialýzy. Jeho použitie pri HRS je však zatiaľ podľa dostupných údajov kontroverzné (Mitzner, 2000; Wong, 2010); v každom prípade predstavuje možnú alternatívu, resp. možnosť doplnenia liečby hepatorenálneho syndrómu. 59

60 LIEČBA AKÚTNEJ PERITONITÍDY U DETÍ S PERITONEÁLNOU DIALÝZOU M. Brndiarová, M. Antonyová, P. Bánovčin Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzity Komenského v Martine, Univerzitná nemocnica Martin Peritonitída je najčastejšou a svojimi možnými následkami najobávanejšou komplikáciou peritoneálnej dialýzy. Je to najčastejšia komplikácia vedúca k ukončeniu peritoneálnej dialýzy a nastavenia pacienta na hemodialýzu. Dôležitou podmienkou správnej liečby peritonitídy je odber dialyzátu na mikrobiologické a biochemické vyšetrenie ešte pred jej zahájením. Pri bakteriálnej peritonitíde sa antibiotiká aplikujú parenterálne a intraperitoneálne, v indikovaných prípadoch aj perorálne. Intraperitoneálne podanie antibiotík je výhodnejšie, ich hladina je vyrovnaná. Antibiotiká sa podávajú kontinuálne do každej výmeny dialyzačného roztoku alebo do jednej dlhej výmeny pri intermitentom podávaní. Pri intermitentom podávaní by dĺžka najdlhšej výmeny, počas ktorej sa aplikujú antibiotiká mala trvať minimálne 6 hodín, aby sa zabezpečila adekvátna absorpcia do systémovej cirkulácie. Pokiaľ nie je známy vyvolávajúci patogén používa sa dvojkombinácia antibiotík s pokrytím G negatívnej a G pozitívnej bakteriálnej mikroflóry (cefalosporín III. generácie a aminoglykozidy a cefalosporín I. generácie a vankomycín). Ako prevencia následnej mykotickej peritonitídy sa k antibiotikám pridávajú antimykotiká. Pri známom patogéne sa antibiotiká používajú ciele po stanovení minimálnej inhibičnej citlivosti. Dĺžka trvania liečby je od 14 do 21 dní. Indikácie extrakcie dialyzačného katétra sú pseudomonádová, špecifická (TBC), relabujúca, refraktérna peritonidída a refrektérna infekcia peritoneálneho dialyzačného katétra. Pri pseudomonádovej peritonitíde sa odporúča extrahovať katéter čo najskôr. Mykotická peritonitída je veľmi závažná komplikácia peritoneálnej dialýzy. V porovnaní s peritonitídami vyvolanými inými mikrorganizmami je mykotická peritonitída najčastejšie asociovaná s extrakciou peritoneálneho dialyzačného katétra, prechodom na hemodialýzu a často aj smrťou pacienta. Ako iniciálna liečba sa odporúča podávať amfotericín B a flucytosin, ktorý zosilňuje účinok amfotericínu. Intraperitoneálne podávanie amfotericínu môže byť príčinou chemickej peritonitídy a bolesti pri napúšťaní dialyzačného roztoku. Podľa citlivosti používame aj ostatné antimykotiká a to flukonazol, vorikonazol a intrakonazol. Pri mykotickej peritonitíde treba v čo najkratšom čase extrahovať dialyzačný katéter. Autori v prednáške prinášajú liečbu peritonitídy podľa odporučení International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) z roku

61 KRITÉRIÁ VIABILITY OBLIČKY NA TRANSPLANTÁCIU Ľ. Beňa, T. Baltesová, A. Jurčina, J. Rosenberger, J. Firment, J. Capková, M. Popovič, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, V. Gomboš, R. Roland, B. Grejtovská Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice Nedostatok darcov orgánov na transplantácie je globálnym problémom transplantačnej medicíny. V dôsledku toho sa stáva štandardom používanie obličiek od mŕtvych darcov s rozšírenými kritériami. Aj keď tieto orgány predstavujú možnosť rozšírenia poolu darcov, jednoznačné a objektívne posúdenie vhodnosti ostáva nejasné. Cieľom tejto prehľadovej práce je zosumarizovanie aktuálnych možností posúdenia vhodnosti obličky z aspektu funkčného na transplantáciu ešte pred odberom a počas prezervácie. Autori porovnávajú dostupné literárne údaje týkajúce sa Diseased Donor Score (DDS) a status Extended Criteria Donor (ECD) vo vzťahu k funkcii transplantovanej obličky z krátkodobého i dlhodobého hľadiska. Uvedené informácie sú analyzované aj z aspektu spôsobu prezervácie do transplantácie CS (cold storage) vs. MP (machine perfusion). Základnou tézou predkladaného prehľadu je potvrdenie alebo vyvrátenie záveru analýzy UNOS (United Network of Organ Sharing) u pacientov po transplantácii obličky od mŕtvych darcov, podľa ktorého je pri transplantovaných obličkách od mŕtvych darcov s DDS > 20 b. bez ohľadu na status ECD v prípade prezervácie MP (machine perfusion) zjavný benefit v zmysle zlepšenej včasnej funkcie a tendencie k zlepšenému dlhodobému prežívaniu obličky. 61

62 OBLIČKY, KTORÉ NIKTO NECHCE? M. Chrastina 1, Z. Žilinská 1, B. Rychlý 2, P. Talarčík 2, J. Breza st. 1 1 Urologická klinika s centrom pre transplantácie obličiek UN Bratislava, 2 Cytopathos, spol. s r.o., Bratislava Úvod. Celosvetový nedostatok orgánov vhodných na transplantáciu spôsobuje zvýšenú akceptáciu štepov od tzv. hraničných darcov, resp. darcov s rozšírenými kritériami. Metódy. Na našom pracovisku hodnotíme vhodnosť obličky na transplantačné účely podľa viacerých kritérii. Zohľadňujeme vek darcu, pridružené komorbidity, GF pri prijatí darcu do nemocnice, USG nález na obličkách a ostatných orgánoch, prítomnosť chronických orgánových zmien, makroskopický vzhľad štepu počas odberu a histologické vyšetrenie podľa Remuzziho skórovacieho systému (RS: 1-12 bodov). Od 1/2007 do 7/2011 bolo na našom pracovisku realizovaných celkovo 216 transplantácii od mŕtvych darcov, z toho 29 (13.04 %) od darcov s rozšírenými kritériami. Prežívanie štepov od uvedených darcov sa pritom významnejšie nelíšilo od darcov bez medicínskeho rizika. V našom súbore prezentujeme 3 prípady transplantácii obličiek od marginálnych darcov, ktoré považujeme za najzaujímavejšie. V prvom prípade bola darkyňou 70 ročná pacientka s ICHS, po IM, s chronickou FiP na dlhodobej antikoagulačnej liečbe, vysokým krvným tlakom (ESC/ESH 1) Príčinou smrti bolo intracerebrálne krvácanie. Hodnota s-krea v čase odberu bola 76 umol/l. Makroskopicky boli obličky s miernou AS renálnych tepien, histologicky bez nálezu chronickej nefropatie, z 21 vyšetrených glomerulov bolo 0 sklerotických (RS: 1/12) Recipientom bol 61 ročný diabetik, nástup funkcie bol spomalený, s potrebou 2 hemodialýz. 21 dní po transplantácii bola hodnota s-krea recipienta 105 mmol/l, diuréza 2600 ml/deň, pacient bol v dobrom stave prepustený do domáceho ošetrenia. V druhom prípade bola darkyňou 71 ročná žena s vysokým krvným tlakom, počas odberu zistený AS plát v renálnych artériách. Histologicky bolo zistené RS: 5 a 6/12, obličky boli teda vhodné iba na duálnu transplantáciu. Recipientom bol 60 ročný, 4 roky v čakacej listine. Nástup funkcie štepu bol primárny, pooperačný priebeh komplikovaný vytvorením lymfokély, s potrebou operačnej liečby. 4 roky po transplantácii sa pacient cítil dobre, s-krea má hodnotu 129 mmol/l. V treťom prípade bol darcom 17 ročný chlapec, so závažnou polytraumou, hemoragickým šokom a následnou protrahovanou hypotenziou s potrebou 3 kombinácie vazopresorov. Pred odberom bol TK darcu 50/30 torrov, s-krea: 351 mmol/l. Pátraním v dokumentácii u praktického lekára sme chronickú nefropatiu nezistili, histol. vyšetrenie štepu ukázalo ATN stredne ťažkého stupňa. Recipientom bol 42 ročný muž, nástup funkcie primárny s polyúriou a rýchlym pokles N-látok v sére (9.pooperačný deň s-krea:87 mmol/l). Záver. Podľa dostupnej literatúry je transplantácia obličiek od marginálnych darcov spojená s horším prežívaním štepov, v porovnaní s transplantáciou od darcu bez medicínskeho rizika, ako aj vyššou incidenciou rejekcie. Na druhej strane zostáva jedným zo spôsobov, ako zvýšiť počet orgánov na transplantačné účely. 62

63